Спящий синус что такое
Синдром молчащего синуса
Синдром молчащего синуса (СМС) включает в себя безболезненную инволюцию верхнечелюстной пазухи (ВЧП), вследствие окклюзии решетчатой воронки (образование латеральной стенки носа, относится к переднему отделу решетчатой кости), сопровождающуюся энофтальмом, в отличие от простого ателектаза верхнечелюстной пазухи. В литературе описано не более 100 наблюдений.
Различают первичный (спонтанный) и вторичный СМС.
Симптомы синдрома молчащего синуса
Симптомом является только постепенное развитие энофтальма (углубление глазного яблока) с одной стороны. Развивается, как правило, длительно. Первичный, или спонтанный СМС, возникает в зрелом возрасте, первые симптомы проявляются в течение нескольких месяцев или лет. Причинами развития вторичного СМС являются травмы лица, хронический риносинусит, функциональные эндоскопические эндоназальные вмешательства.
Диагностика
Золотым стандартом в диагностике СМС является КТ околоносовых пазух, что обеспечивает высокую детализацию костных структур, в отличие от МРТ. Однако и на стандартной рентгенограмме околоносовых пазух можно определить затемнение и уменьшение в объеме верхнечелюстной пазухи, что даст нам основания для дальнейшего обследования.
Лечение синдрома молчащего синуса
Только хирургическое. Заключается в создании устойчивого сообщения между пазухой и полостью носа. Операция возможно только с использованием эндоскопической техники и микроинструментария. При проведении операции важна квалификация хирурга – ввиду опущения глазничной стенки меняются анатомические взаимоотношения и очень легко повредить орбиту. При восстановлении воздухообмена, как правило происходит регресс энофтальма. При недостаточном эффекте, вторым этапом производят пластику нижней стенки орбиты.
Видео операции по поводу синдрома молчащего синуса, выполненная нашим хирургом
Синдром «молчащего» синуса (клиническое наблюдение)
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Синдром «молчащего» синуса (СМС) включает в себя безболезненную инволюцию верхнечелюстной пазухи (ВЧП) вследствие окклюзии решетчатой воронки (РВ) (образование латеральной стенки носа, относится к переднему отделу решетчатой кости). СМС сопровождается энофтальмом в отличие от простого ателектаза ВЧП [1, 2] (рис. 1, 2). Впервые эти клинические симптомы были описаны профессором Гарвардской медицинской школы W.W. Montgomery в 1964 г. [3].
Сам термин «синдром ”молчащего” синуса» был предложен Soparkar et al. в 1994 г. [4]. С тех пор в литературе описано не более 100 наблюдений [5]. В большинстве случаев поражается ВЧП, однако в зарубежной и отечественной литературе есть описания СМС решетчатого лабиринта и лобной пазухи [6–9]. Первичный, или спонтанный, СМС, возникает в зрелом возрасте, первые симптомы его могут проявляться в течение нескольких месяцев или лет. Причинами развития вторичного СМС являются травмы лица, хронический риносинусит, функциональные эндоскопические эндоназальные вмешательства, а также декомпрессия орбиты у пациентов с эндокринной офтальмопатией (менее чем в 1% случаев) [10]. В клиническом наблюдении C.G. Hobbs et al. СМС развился вследствие введения назогастрального зонда. Как известно, назальная интубация может вызывать развитие острого синусита [11]. Посттравматические случаи СМС встречаются гораздо реже спонтанных, хотя имеют схожую патофизиологию. В зарубежной литературе описано всего 3 таких случая после травмы орбиты. Причем 1 пациент прожил с СМС 30 лет после момента травмы [12].
По мнению большинства авторов, в основе развития СМС лежит длительная гиповентиляция ВЧП, которая развивается по причине анатомических нарушений структур остиомеатального комплекса, в частности крючковидного отростка [4, 9, 13–16]. Аномалии строения крючковидного отростка (гипер- или гипоплазия, парадоксальный изгиб) при дыхании способствуют изменению его положения на вдохе и на выдохе по типу клапанного механизма, а затем и хроническому понижению давления в ВЧП. Со временем гиповентиляция приводит к резорбции газов и секреции. Вследствие этого пазухи заполняются транссудатом, который в дальнейшем преобразуется в густую слизь. Таким образом развивается вялотекущее хроническое воспаление слизистой оболочки. Поскольку давление в пазухе остается пониженным, стенки ее начинают истончаться и втягиваться в просвет – развивается ателектаз ВЧП. Указанная теория считается наиболее приемлемой и подтверждена в исследованиях на животных и людях [9]. VanderMeer et al. предложили различные возможные этиологические факторы блока соустья ВЧП: блок за счет густой слизи, латерализации РВ или средней носовой раковины, назальных полипов, воспаления слизистой оболочки пазухи, гипоплазии ВЧП, наличия клетки Галлера [16].
Согласно классификации Kass, существуют 3 стадии развития ателектаза ВЧП:
1-я стадия, или деформация мембраны, характеризуется латерализацией фонтанеллы;
2-я – костная деформация – втяжением одной или нескольких стенок пазухи;
при 3-й стадии, или стадии клинических проявлений, появляются энофтальм, асимметрия лица [17].
В клиническом наблюдении I. Yiotakis et al. СМС развился у пациента, занимающегося дайвингом в течение 10 лет, максимальная глубина погружения составляла 15 м, при этом больной испытывал неприятные ощущения в проекции левой ВЧП [18].
«Золотым стандартом» диагностики СМС является компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух (ОНП), что обеспечивает высокую детализацию костных структур, в отличие от магнитно-резонансной томографии [19]. Однако и на стандартной рентгенограмме ОНП можно определить затемнение и уменьшение в объеме ВЧП. При подозрении на СМС необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как диффузная липодистрофия, линейная склеродермия, синдром Парри–Ромберга, или прогрессирующая гемиатрофия лица (болезнь неясной этиологии, проявляющаяся в детском или юношеском возрасте односторонней атрофией кожи, подкожной клетчатки и мышц лица, языка, голосовой складки и гортани, выпадением волос, ресниц и бровей, синдромом Горнера, атрофией костей лицевого черепа) [20], врожденная асимметрия лица, различные виды опухолей [21].
Выделяют 2 этапа лечения СМС: санация пазухи для создания нормальной аэрации при помощи эндоскопической операции и реконструкция нижней стенки орбиты при сохранении энофтальма [22]. В большинстве случаев достаточно выполнения только первого этапа для достижения аэрации и регресса энофтальма. Так, в исследовании R.D. Thomas et al. в послеоперационном периоде было отмечено уменьшение энофтальма на 1–2 мм, а на повторной КТ ОНП через 9 мес. объем ВЧП увеличился на 16% [23].
Нами был проведен ретро- и проспективный анализ частоты встречаемости СМС у пациентов с латерализацией РВ. В исследование вошли 35 пациентов, оперированных в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Среди них было 67% женщин (21 пациентка) и 33% мужчин (14 пациентов) в возрасте от 19 до 73 лет (средний возраст – 44±3 года). В ходе исследования по данным КТ ОНП у 14 больных помимо затемнения ВЧП было выявлено уменьшение ее в размерах за счет втяжения костных стенок. Всем пациентам выполнена эндоскопическая операция на ВЧП. Четверым пациентам через 1 год после эндоскопической операции повторно выполнена КТ ОНП – у всех отмечено увеличение объема пазухи на 20%. Исходя из этого можно сделать вывод, что латерализация РВ или всей фонтанеллы является одним из прогностических факторов развития СМС.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная Т., 24 г. При поступлении в УКБ № 1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова предъявляла жалобы на боли в области глазного дна справа, дискомфорт при движении правого глазного яблока, косметический дефект со стороны правого глаза. Данные жалобы возникли в январе 2013 г. на фоне относительного здоровья. При осмотре: энофтальм со стороны правого глаза. При передней риноскопии: носовое дыхание не затруднено, слизистая оболочка розовая, влажная, перегородка носа существенно не искривлена, нижние носовые раковины не отечные, отделяемого в полости носа нет. Остальные ЛОР-органы без особенностей. При эндоскопическом осмотре отмечалась выраженная латерализация РВ. На КТ ОНП: затемнение ВЧП и уменьшение ее в размерах за счет втяжения костных стенок (рис. 3). Пациентка консультирована офтальмологом, рекомендована санация хронического очага воспаления. Была проведена эндоскопическая операция на правой ВЧП. Под контролем торцевого эндоскопа осмотрена полость носа справа, проведена медиапозиция средней носовой раковины, РВ латерализована, при помощи обратного выкусывателя резецирован нижний отдел крючковидного отростка, идентифицировано естественное соустье, расширено при помощи щипцов Блексли до 1,5 см. Из пазухи аспирирован густой муцин, отмечено выраженное нависание нижней стенки орбиты. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводились туалет полости носа, промывание правой ВЧП через расширенное естественное соустье раствором хлоргексидина, симптоматическая терапия. На фоне проведенного лечения больная отметила исчезновение боли в области глазного дна справа, дискомфорта при движении правого глазного яблока. На повторном КТ ОНП через 1 год отмечалась пневматизация всех ОНП, объем правой ВЧП увеличился на 20% (рис. 4). Также отмечено уменьшение энофтальма.
У данной больной, как и у всех 35 пациентов, удалось добиться достаточного расширения соустья и полной санации пазухи. Ни одному из них не потребовалось проведения реконструкции нижней стенки орбиты.
Только для зарегистрированных пользователей
Синдром молчащего синуса
Синдром молчащего синуса – это патология верхней челюсти, при которой наблюдается комбинация деформаций стенок и коллапс гайморовой пазухи. Клинические проявления – односторонний энофтальм и гипофтальм, асимметрия лица, нарушение зрения, сглаженность скуловой дуги и ретракция века на фоне отсутствия болевого и интоксикационного синдромов. Диагностика основывается на результатах визуального осмотра, эндоскопии носовой полости, КТ и МРТ придаточных синусов. Лечение оперативное, заключается в обеспечении оттока содержимого из гайморовой пазухи и восстановлении нижней стенки глазницы.
Общие сведения
Синдром молчащего синуса (СМС), или ателектаз верхнечелюстной пазухи – относительно редкое заболевание в оториноларингологии. В медицинской практике данный термин используется с 1994 года. Впервые сочетание клинических проявлений, характерных для этого синдрома, было описано в 1964 году профессором Гарвардской школы медицины В. В. Монтгомери. Чаще всего СМС развивается у лиц старше 45-50 лет. Патология встречается повсеместно, с одинаковой частотой обнаруживается среди представителей мужского и женского пола. Более чем в 70-85% случаев после качественно проведенного оперативного лечения наблюдается обратное развитие всех симптомов болезни.
Причины синдрома молчащего синуса
Точная причина заболевания неизвестна. Большинство специалистов отводят ведущую роль в этиологии нарушению вентиляции пазухи. Данное состояние может быть обусловлено различными факторами: острыми или хроническими воспалительными поражениями носовой полости, механической закупоркой естественного входного отверстия верхнечелюстного синуса. Таким образом, основными причинами возникновения СМС принято считать:
Патогенез
Механизм развития заболевания основывается на продолжительной гиповентиляции верхнечелюстной пазухи, спровоцированной нарушением ее анатомических характеристик. Существенную роль играют деформации крючковидного отростка, при которых данное анатомическое образование в процессе дыхания изменяет свое положение по типу клапана. В результате внутри пазухи образуется среда пониженного давления, сопровождающаяся резорбцией газов и повышенной секрецией. Полость синуса постепенно заполняется транссудатом, жидкость через некоторое время трансформируется в густые слизистые массы, поддерживающие хроническое вялотекущее воспаление. На фоне этих процессов и низкого давления происходит истончение и втягивание внутрь стенок пазухи – коллапс синуса.
Классификация
При диагностике ателектаза гайморового синуса в отоларингологии руководствуются рентгенологической классификацией Kass. С учетом этой классификации можно выделить несколько степеней развития заболевания, что позволяет корректировать тактику лечения и обоснованно решить вопрос о характере оперативного вмешательства. В классификацию включены три стадии СМС:
Симптомы синдрома молчащего синуса
Патология развивается постепенно, длительно. С момента воздействия этиологического фактора до возникновения первых значимых проявлений проходит от 2-4 месяцев до нескольких лет. Наиболее частым первичным симптомом патологии является односторонняя деформация лицевого скелета в области верхней челюсти и энофтальм – более глубокое, смещенное внутрь орбиты глазное яблоко. Большинство пациентов жалуются на «западение» щеки и гипофтальм – опущение нижнего края глазницы. Реже появляется дискомфорт при движении глаза на больной стороне, углубление моляров и ретракция верхней губы.
При дальнейшем прогрессировании ателектаза верхнечелюстной пазухи наблюдается одностороннее ухудшение зрительной функции – снижается острота зрения, возникает вертикальная диплопия, усиливающаяся при взгляде вверх. Прогрессирует ретракция верхнего века и асимметрия лица, уплощается скуловая дуга с пораженной стороны. Характерная особенность СМС – отсутствие явных клинических признаков острого воспаления гайморового синуса: болевого синдрома, повышения температуры тела, катаральных или гнойных выделений из носа, ухудшения носового дыхания и т. д.
Диагностика
Постановка диагноза требует от отоларинголога тщательного анализа анамнестических данных, результатов внешнего осмотра, данных аппаратных методов визуализации. Лабораторные тесты имеют низкую диагностическую ценность. При опросе больного обращают внимание на предшествующее заболевания придаточных синусов носа, перенесенные травмы и оперативные вмешательства, а также динамику развития текущих изменений. Проводятся:
Изменения при СМС дифференцируют с диффузной липодистрофией, линейной склеродермией, синдромом Парри-Ромберга. В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с доброкачественными и злокачественными опухолями этой локализации и врожденными аномалиями развития верхнечелюстной пазухи.
Лечение синдрома молчащего синуса
Основная лечебная тактика при СМС – хирургическая, включающая в себя два последовательных этапа. Суть первого заключается в эндоскопической санации полости пазухи и обеспечении нормальной аэрации синуса. Далее проводится контроль эффективности выполненных манипуляций и оценка регресса энофтальма. Зачастую первого этапа достаточно для купирования всех проявлений заболевания. В случае сохранения зрительных нарушений и дистопии глазного яблока на протяжении 6-9 месяцев с момента первичного вмешательства при отсутствии положительной динамики прибегают ко второму этапу – реконструкции нижней стенки орбиты. Дополнительно производится коррекция сопутствующих деформаций носовой полости, лечение имеющихся инфекционных заболеваний околоносовых пазух.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни и здоровья при синдроме молчащего синуса благоприятный. Своевременно проведенное оперативное вмешательство позволяет восстановить до 20% объема верхнечелюстной пазухи и купировать все офтальмологические нарушения. Специфическая профилактика СМС не разработана. Неспецифические превентивные мероприятия нацелены на предотвращение воздействия потенциальных этиологических факторов, включают ранее лечение инфекционных и онкологических заболеваний носовой полости и придаточных синусов, коррекцию врожденных аномалий развития этой области, предотвращение травматических повреждений.
Спящий синус что такое
Впервые клинические симптомы были описаны профессором Гарвардской медицинской школы W. W. Montgomery в 1964 году, однако сам термин «синдром молчащего синуса» был предложен Soparkar et al. лишь в 1994 году.
По данным авторов многих публикаций, в основе развития СМС лежит длительная гиповентиляция пазухи, которая развивается вследствие анатомических нарушений структур остиомеатального комплекса, в частности крючковидного отростка (гипер- или гипоплазия, парадоксальный изгиб), в результате чего при дыхании он действует как клапан и блокирует аэрацию через естественное соустье синуса, что неизменно ведет к хроническому снижению давления в пазухе.
Из-за причин, вызывающих подобные изменения, принято различать первичный и вторичный СМС. Первичный (спонтанный) встречается чаще, возникает обычно в зрелом возрасте. Существует несколько теорий его развития, некоторые из них частично подтверждены, другие представлены в виде гипотез. Вторичный СМС встречается реже, однако его причины более явны: например, хронический риносинусит, травмы лица, ортогнатическое хирургическое лечение, функциональные эндоскопические эндоназальные вмешательства. Независимо от причины СМС, с течением времени гиповентиляция приводит к резорбции газов и секреции, синус заполняется транссудатом, который в дальнейшем преобразуется в густую слизь, развивается вялотекущее хроническое воспаление слизистой оболочки и ателектаз.
Рассмотрен случай пациента, обратившегося к ортодонту с жалобами на асимметрию лица после множественных этапов неудачного ортодонтического лечения в прошлом. Он направлен в диагностический центр с целью получить заключение рентгенолога о состоянии лицевого черепа. Отметим основные рентгенологические критерии классического синдрома молчащего синуса.
Метод диагностики: на плоскостном суммационном рентгеновском снимке возможно заподозрить СМС — определяется однородное затемнение и уменьшение в объеме одного из верхнечелюстных синусов.
Синдром «молчащего» синуса
Синдром «молчащего» синуса включает в себя безболезненное уменьшение в размерах верхнечелюстной пазухи (ВЧП), субтотальным (тотальным) затемнением ВЧП и энофтальмом. Впервые эти клинические симптомы были описаны профессором Гарвардской медицинской школы W.W. Montgomery в 1964 г.
При поступлении предъявил жалобы: на дискомфорт при движении правого глазного яблока.
Из анамнеза известно, что данные жалобы возникли в марте 2016 г. на фоне полного здоровья. В анамнезе острый правосторонний гайморит около 30-ти лет назад. Лечился стационарно – пункции правой верхнечелюстной пазухи, антибактериальная терапия – с положительным эффектом.
Результаты клинико-диагностического обследования (обследование выполнено амбулаторно):
Общий анализ крови, свертываемость крови, общий анализ мочи – в пределах нормы.
Местный статус: Форма наружного носа не изменена. Пальпация и перкуссия передних стенок лобных пазух; пальпация передних стенок в/ч пазух, мест выхода 1-ой, 2-ой ветви тройничного нерва безболезненна. Перегородка носа незначительно искривлена вправо. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. В носовых ходах патологического отделяемого нет. Нижние носовые раковины не увеличены.
Носоглотка: свод свободен.
Ротоглотка: небные дужки по краю гиперемированы, спаяны с миндалинами. Нёбные миндалины не увеличены, налетов нет, паратонзиллярная область не изменена. Задняя стенка глотки розовая.
Гортаноглотка: Слизистая вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, надготанника розовая, голосовая щель широкая. Голосовые складки перламутровые, подвижные, при фонации смыкаются полностью.
AD: ушная раковина без особенностей. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество ушной серы, стенки наружного слухового прохода обычной окраски. Барабанная перепонка: перламутровая, опознавательные знаки четкие, ш. р. 6 м
AS: ушная раковина без особенностей. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество ушной серы, стенки наружного слухового прохода обычной окраски. Барабанная перепонка: перламутровая, опознавательные знаки четкие, ш. р. 6 м.
Пальпация и перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна с двух сторон.
Эндоскопическое исследование полости носа: слизистая оболочка полости носа розовая. Средняя носовая раковина не изменена. В области среднего носового хода визуализируется не выраженный крючковидный отросток.
На КТ ОНП: тотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи, уменьшение её в размерах за счет втяжения костных стенок, опущение нижней стенки орбиты (2-я стадия ателектаза верхнечелюстной пазухи по классификации Kass).
Пациент консультирован офтальмологом (амбулаторно), патологии не выявлено. Рекомендована санация хронического очага воспаления.
Было проведено хирургическое лечение: Эндоскопическая операция на правой верхнечелюстной пазухе. Интраоперационно под контролем эндоскопа отмечено: выраженное нависание нижней стенки орбиты, уменьшение пазухи в размерах. Из пазухи удалена густая слизь. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводился ежедневный туалет полости носа, промывание правой верхнечелюстной пазухи под контролем эндоскопа с помощью тонкой канюли через расширенное соустье. Проведён курс антибактериальной терапии.
Состояние при выписке: на фоне проведенного лечения больной отметил исчезновение дискомфорта при движении правого глазного яблока.
При выписке пациенту рекомендована контрольная КТ ОНП через 6 месяцев для оценки состояния ОНП в динамике.