Сопли попадают в горло и вызывают кашель что делать
Синдром постназального затека
Если сопли стекают по задней стенке горла, это состояние называют постназальным затеком или синдромом постназального затекания. Почему возникает это состояние и какие бывают осложнения?
В норме в носоглотке постоянно присутствует небольшое количество слизи, которая вырабатывается экзокринными железами. Слизь смешивается со слюной и дальше движется в пищеварительный тракт. Слизь необходима для увлажнения и очистки носовой полости, носоглотки от посторонних веществ, которые попадают в дыхательные пути с воздухом. Этот процесс абсолютно физиологичен и не доставляет неудобств. Дискомфорт возникает, когда количество слизи увеличивается и меняется ее вязкость. Синдром постназального затека является патологическим состоянием и требует внимания со стороны специалиста.
Почему сопли стекают по задней стенке горла
Патология сопутствует ряду ЛОР-заболеваний. Возможными причинами, по которым сопли стекают по задней стенке горла, являются:
С появлением соплей в горле могут сталкиваться женщины во время беременности. Аналогичная ситуация возникает у людей, работающих на вредном производстве или проживающих в регионах с плохой экологией, курильщиков. Химические испарения, табачный дым, попадание в дыхательные пути частиц средств бытовой химии приводит к раздражению слизистой, поэтому выработка слизи увеличивается и сопли стекают в горло.
Проблема затекания появляется на фоне приема определенных лекарств. В частности, подобная ситуация может быть связана с бесконтрольным применением сосудосуживающих капель для носа. Пока пациент применяет данные медикаменты, наблюдается постназальное стекание слизи. После отмены препарата выработка слизи нормализуется и неприятные симптомы исчезают.
У некоторых людей сопли текут в горло при изменении температуры и влажности воздуха. При нормализации микроклимата состояние человека улучшается.
В ряде случаев появления постназального затека у взрослых и детей никак не связано с ЛОР-заболеваниями. Причиной становится патология органов пищеварения, которая сопровождается гастроэзофагеальным рефлюксом. Содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод, что вызывает отрыжку, боли в горле, раздражение слизистой. По этой причине усиливается выработка слизи и появляется постназальное стекание.
У некоторых пациентов данным симптомом сопровождаются эндокринные патологии, приводящие к гормональному дисбалансу.
Симптомы постназального затека
Осложнения синдрома
Как снять ночные стекания слизи
В дневное время клинические проявления заболевания менее выражены, так как тело находится в вертикальном положении. Основную часть выделений человек просто проглатывает. В ночное время, когда тело пребывает в положении «лежа», слизь стекает к рефлексогенным участкам гортаноглотки. Это вызывает их раздражение и приводит к сильному кашлю. По этой причине ночные стекания слизи доставляют серьезный дискомфорт, мешают нормальному отдыху.
Чтобы избавиться от проблемы, нужно выявить ее причину, обратившись к специалисту. Врач может назначить промывание носовой полости, орошение носа спреем с ионами серебра, ингаляции паром. Также в спальном помещении необходимо поддерживать уровень влажности и употреблять много жидкости, чтобы облегчить ночной постназальный затек.
Лечение соплей в горле у ребенка
При возникновении постназального затека у ребенка требуется консультация ЛОР-врача. Специалист оценивает состояние верхних дыхательных путей, собирает сведения о недавно перенесенных заболеваниях, врожденных или приобретенных аномалиях развития верхних отделов дыхательной системы. Из аппаратных диагностических процедур проводятся: риноскопия, мезофарингоскопия, рентгенография или КТ. Это позволяет выявить причину, которая спровоцировала затекание слизи в горло, и определить, как лечить постназальный затек. При выявлении воспалительного процесса важно определить его причину. В этом помогает общий анализ крови. При бактериальных инфекциях наблюдается лейкоцитоз с повышенным СОЭ. Вирусные инфекции приводят к нейтропении и лимфоцитозу. Аллергическим реакциям способствует эозинофилия.
В большинстве случаев патологию можно устранить при помощи консервативной терапии. Если причиной является ринит или синусит, важно установить природу ринита. При бактериальных инфекциях показан прием антибиотиков. Если воспалительный процесс вызван вирусом или аллергеном, используют симптоматическое лечение. Если сопли стекают по задней стенке горла, для лечения могут также применяться антигистаминные препараты и кортикостероиды. Они помогают снять отек слизистой и тем самым облегчить симптомы.
При сильном кашле назначаются противокашлевые препараты: отхаркивающие и другие средства.
Лечение соплей в горле у взрослого
Синдромом постназального затекания страдают люди любого возраста. Чтобы узнать, как избавиться от соплей в горле, взрослому пациенту также требуется консультация ЛОР-врача. Специалист назначит комплекс обследований для выявления причины патологии и соответствующее лечение.
Что делать, если сопли в горле не проходят после применения лекарств? Такая ситуация может быть вызвана неправильно подобранной терапией или аномалиями строения внутриносовых структур и околоносовых пазух. В этом случае врач может выбрать другую схему консервативной терапии или порекомендовать хирургическое лечение.
Пациентам с искривленной носовой перегородкой выполняется септопластика. Это эндоскопическая операция, которая направлена на устранение деформации носовой перегородки без изменения формы наружного носа. Благодаря такой процедуре восстанавливается носовое дыхание и устраняется одна из основных причин ринитов и синуситов, которые и провоцируют постназальный затек.
Без проведения обследования нельзя сказать, чем лечить сопли в горле, поэтому данная ситуация требует обязательного внимания со стороны специалистов.
Синдром постназального затека ( Постназальный синдром )
Синдром постназального затека – это сочетание клинических симптомов, вызванных раздражением слизистых оболочек задней стенки глотки и гортани катаральными или гнойными выделениями из носовой полости или придаточных синусов. Проявления включают кашель, обостряющийся ночью и сразу после пробуждения, ощущение «комка», сухости и жжения в задней части носа, изменения голоса. Диагностика базируется на результатах визуального осмотра глотки и носовой полости, лабораторных исследований, рентгенографии или компьютерной томографии. Лечение заключается в ликвидации первичного очага воспаления медикаментозным или хирургическим способом.
МКБ-10
Общие сведения
Синдром постназального затека (СПЗ) – очень распространенное патологическое состояние. По мнению многих специалистов, он является одной из самых частых причин возникновения кашля. Заболевание встречается повсеместно вне зависимости от социально-экономических показателей и климатических характеристик региона проживания. Более чем в 35% случаев СПЗ обусловлен острыми и хроническими ринитами, еще в 20-25% – различными формами синуситов. Сопутствующие пороки развития полости носоглотки и носа присутствуют у 15-25% больных. Осложнения в виде воспалительных поражений гортани и трахеобронхиального дерева выявляются сравнительно часто – у 20% пациентов.
Причины
Данный синдром является результатом заболеваний ЛОР-органов, при которых нарушается работа региональных экзокринных желез, продуцирующих слизь. В нормальных условиях они обеспечивают увлажнение и очистку носовой полости, носоглотки, придаточных синусов от вдыхаемых веществ. Дисфункция этих желез и избыточный синтез слизи могут быть обусловлены следующими факторами:
Выделяют ряд факторов, не вызывающих СПЗ напрямую, но способствующих развитию уже имеющихся нарушений. В их список входят табакокурение, неблагоприятная экологическая обстановка, работа с летучими химикатами или в условиях повышенной сухости воздуха, гормональный дисбаланс различного происхождения, длительный или бесконтрольный прием некоторых системных фармакотерапевтических средств и сосудосуживающих носовых капель.
Патогенез
Заболевание развивается на фоне воспалительного поражения верхних дыхательных путей. В результате местного повышения проницаемости кровеносных сосудов и экссудации выделяются гнойные или слизистые патологические массы, усиливается работа слизистых желез. Накапливаясь, выделения стекают по задней стенке глотки в вестибулярный отдел гортани. В данной области происходит механическое раздражение нервных окончаний афферентной части дуги кашлевого рефлекса, что провоцирует кашель. В дневное время суток клиника менее выражена. Это обусловлено тем, что значительную часть выделений пациент проглатывает, из-за чего они не попадают на кашлевые зоны – слизистые оболочки надгортанника и голосовые складки. Ночью, когда тело пребывает в горизонтальном положении, слизь или гной свободно протекают к рефлексогенным участкам гортаноглотки, стимулируя кашель.
Симптомы постназального синдрома
В клинической картине преобладают неспецифические симптомы, характерные для острой респираторной вирусной инфекции. Зачастую ведущее место занимают проявления первичного заболевания – ринита, синусита и других. Это могут быть нарушения носового дыхания, чувство заложенности, сухости или жжения в носу, гнусавость, головная боль, общая слабость, недомогание, субфебрильная температура тела. На формирование СПЗ указывает дискомфорт и ощущение скопления слизи в задних отделах носоглотки, реже – боль в этой области. Пациенты описывают это состояние как «комок», который не исчезает при глотании и незначительно уменьшается при покашливании. Возникает сухой кашель, который наблюдается в первой половине дня, особенно – утром. В тяжелых случаях больные откашливают слизистые сгустки бледно-оранжевого или оранжево-желтого цвета, ночью испытывают сильные приступы кашля.
Осложнения
Осложнения синдрома постназального затека связаны с распространением воспалительного процесса в нижерасположенные отделы дыхательных путей. При отсутствии своевременного лечения основной патологии формируются рецидивирующие или хронические фарингиты и ларинготрахеиты. При длительном течении и синтезе большого количества патологических масс могут возникать затяжные, сложно поддающиеся лечению бронхиты и пневмонии. Реже выделения проникают в пищевод, становясь причиной эзофагитов.
Диагностика
Постановка диагноза постназального синдрома основывается на результатах объективного осмотра, анамнестических данных, жалоб пациента. Лабораторные и инструментальные методы носят вспомогательный характер, нацелены на выявление первопричины патологии, выбора наиболее целесообразной лечебной тактики. При опросе больного врач-отоларинголог акцентирует внимание на недавно перенесенных заболеваниях и имеющихся аномалиях развития верхних отделов дыхательной системы, усилении симптомов в определенное время суток. Дальнейшая диагностическая программа состоит из:
Лечение постназального синдрома
Терапевтическая тактика зависит от характера и этиологии заболевания. В большинстве случаев достаточно консервативной терапии. К оперативным вмешательствам прибегают только при невозможности ликвидировать очаг воспаления медикаментозными средствами. Перечень возможных лечебных мероприятий включает:
Прогноз и профилактика
Прогноз для здоровья в случае своевременного выявления и соответствующей коррекции основного этиологического фактора – благоприятный. Устранение патологического процесса в первичном очаге воспаления приводит к полному исчезновению симптомов заболевания. Специфических превентивных мероприятий в отношении данного синдрома не разработано. Неспецифическая профилактика основывается на раннем лечении бактериальных, вирусных и грибковых поражений ЛОР-органов, которые могут сопровождаться гиперсекрецией слизи или образованием гнойных масс. Важную роль играет коррекция врожденных и приобретенных аномалий носовой полости и глотки, купирование сезонных аллергических реакций.
Сопли текут по задней стенке горла
Насморк доставляет массу неудобств, особенно если нормальный отток слизи нарушен, и сопли текут по задней стенке горла. Такое неприятное явление может провоцировать у человека:
Начинать лечение такой проблемы необходимо с выяснения причины ее возникновения. Справиться с этим может только опытный отоларинголог после прохождения пациентом диагностических обследований.
Плохо ли, когда сопли текут в горло?
Секреция из носа скапливается в горле из-за гиперактивности слизистой оболочки. Вследствие этого нарушается нормальный отток выделений. Многие спрашивают, плохо ли, когда сопли текут в горло. Эта проблема может негативно повлиять на здоровье человека. Слизь содержит в себе микробы, которые могут нанести вред всему организму. В медицине такая проблема называется «синдромом постназального затекания». Из-за попадания слизи в пищеварительную систему происходит нарушение нормального функционирования желудочно-кишечного тракта.
Какие заболевания к этому приводят?
Провоцировать скапливание соплей в горле могут следующие заболевания:
Иногда слизь стекает в глотку из-за анатомических дефектов в строении носа, например, из-за искривления перегородки. Также способствуют развитию такой проблемы аэрозоли от насморка. Под воздействием препаратов слизистая оболочка набухает и воспаляется. Из-за этого могут возникать застойные явления в носоглотке. Синдром постназального затекания проявляется чаще всего утром сразу после пробуждения.
Что такое назофарингит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Зайцев В. М., ЛОРа со стажем в 22 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Назофарингит («nasus» — нос, «pharynx» — глотка) — это воспаление слизистой оболочки верхнего отдела глотки (носоглотки), которое сопровождается её отёком и покраснением. При назофарингите человеку трудно дышать носом из-за отёка слизистой и выделений, которые скапливаются в носу. Также его беспокоит дискомфорт и боль в горле.
Назофарингит — это полноценное самостоятельное заболевание, которое сочетает в себе признаки двух болезней: ринита (воспаления слизистой носа) и фарингита (воспаления слизистой глотки). Без лечения назофарингит может привести к риносинуситу с воспалением околоносовых пазух, хроническому фарингиту и гаймориту.
В медицинской литературе встречаются другие названия этого диагноза: «ринофарингит», «риноназофарингит», «эпифарингит», «риновирусная инфекция». В быту говорят «простуда» или «насморк». На самом деле простудой могут называть многие состояние, например вирус герпеса (простуда на губе) и острый ринит (когда течёт из носа).
Распространённость
Причины назофарингита
Предрасполагающие факторы:
Симптомы назофарингита
Болезнь начинается с зуда в носу, чихания, першения и саднения в горле. Затем из носа начинают течь жидкие прозрачные выделения. Через 2 – 3 дня они становятся густыми и приобретают зеленоватый или жёлтый оттенок.
Из-за отёчности слизистой носа появляется заложенность, становится труднее дышать носом. Больной перестаёт различать запахи (состояние аносмии). Кашель при назофарингите обычно сухой, поверхностный, без выделения мокроты. Часто наблюдается храп, особенно у маленьких детей с большими аденоидами.
Симптомы назофарингита сохраняются около недели, затем человек выздоравливает. В течение недели после выздоровления пациента может беспокоить остаточный кашель, так как в это время ещё остаётся сильная чувствительность гортаноглотки к различным раздражителям.
При неправильном лечении или его отсутствии болезнь из острого состояния переходит в подострое, а затем в хроническое. Хроническое воспаление протекает не так ярко, как острое: выделения из носа густые, боль в горле не так выражена, но дискомфорт и першение сохраняются. У больного часто болит голова, так как носовое дыхание нарушено и головной мозг не насыщается кислородом. Из-за проблем с дыханием нарушается сон. Температура тела при этом не повышается.
Патогенез назофарингита
Болезнетворные микроорганизмы попадают в организм воздушно-капельным путём. Если человек вдохнул инфекцию носом, то сначала воспаляется слизистая оболочка носа, затем процесс спускается в глотку. Если инфекция попадает через рот, то в первую очередь воспалятся горло, после этого воспаление поднимается наверх в носоглотку и нос.
Воспаление протекает в три фазы:
Фаза экссудации. Под воздействием цитокинов кровеносные сосуды расширяются и увеличивается проницаемость их стенок. Жидкая часть крови выходит через сосудистую стенку в очаг воспаления. За счёт этого лейкоциты быстрее добираются к месту воспаления. Пропитывание тканей лейкоцитами и воспалительным экссудатом приводит к тому, что слизистая оболочка носоглотки отекает и через сутки-трое после инфицирования появляются первые признаки назофарингита.
Фаза пролиферации. Это завершающий этап воспалительного процесса, при котором происходит восстановление повреждённой ткани.
Классификация и стадии развития назофарингита
В зависимости от возбудителя выделяют:
По длительности и характеру воспалительного процесса выделяют две формы назофарингита:
Хроническое воспаление в зависимости от характера развивающихся в слизистой оболочке изменений делится на три типа:
Стадии острого назофарингита:
Осложнения назофарингита
Сам по себе назофарингит не опасен. Осложнения развиваются нечасто. Но если игнорировать первые симптомы, лечить болезнь неправильно или вообще не лечить, воспаление может перейти на другие ткани и органы с присоединением бактериальной инфекции. В этом случае развиваются новые заболевания:
Чаще всего назофарингит осложняется синуситом, ларингитом и тубоотитом. Это связано с тем, что околоносовые пазухи, гортань и слуховые трубы расположены ближе всего к воспалённой носоглотке.
Диагностика назофарингита
Диагноз «назофарингит» ставит врач-оториноларинголог на основании сбора анамнеза, выяснения жалоб больного, физикального осмотра и результатов лабораторных исследований.
Сбор анамнеза и осмотр
Сначала ЛОР-врач выясняет жалобы больного, спрашивает, когда и при каких обстоятельствах появились первые симптомы, проводилось ли самостоятельно лечение, есть ли у больного аллергия.
Затем врач проводит осмотр ЛОР-органов:
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
Инструментальные исследования проводятся, если врач подозревает развитие осложнений. В этом случае могут потребоваться рентген или компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух, рентген органов грудной клетки, отоскопия (осмотр полости уха) или эндоскопическое исследование носоглотки.
Дифференциальная диагностика
В некоторых случаях может потребоваться консультация врачей смежных специальностей: инфекциониста, педиатра или аллерголога. Если ЛОР-врач подозревает, что в организме пациента высокая концентрация инфекционного возбудителя, то к лечению подключается врач-инфекционист.
Помощь педиатра нужна в том случае, если у ребёнка на фоне назофарингита поднялась высокая температура, появился кашель, слабость, вялость или адинамия.
Консультация аллерголога нужна, если есть подозрение на аллергический ринит. На него могут указывать прозрачные выделения из носа и обильное слизетечение. Контролировать уровень аллергии и выполнять аллергопробы должен врач-аллерголог.
Лечение назофарингита
Назофарингит чаще всего развивается из-за вирусов, поэтому некоторые врачи назначают пациентам противовирусные препараты. Но их эффективность не доказана, т. е. они не влияют на скорость выздоровления. Причина скорее в самих вирусах: они быстро мутируют, поэтому находить эффективные противовирусные препараты достаточно сложно.
При лечении назофарингита показана симптоматическая терапия, которая включает:
Помимо медикаментозной терапии необходимо создать больному условия для выздоровления. Пациенту необходимо:
Что нельзя делать при назофарингите:
Прогноз. Профилактика
Если появились первые признаки простуды, лучше сразу обратиться к врачу. При своевременном обращении к доктору и выполнении всех его рекомендаций прогноз благоприятный: пациент выздоравливает в течение 1–2 недель, болезнь не переходит в хроническую форму и не развиваются осложнения.
Профилактика
Для профилактики назофарингита нужно соблюдать ряд простых рекомендаций:
Вакцинация от гриппа и других вирусов, а также от гемофильной палочки снижает риск развития назофарингита. После введения вакцины в организме появляются антитела. После введения вакцины в организме появляются антитела, которые уничтожают вирус и не дают болезни развиться.
Сопли попадают в горло и вызывают кашель что делать
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344000
Кашель как проявление синдрома постназального затека
Журнал: Российская ринология. 2020;28(1): 10-14
Киселев В. В., Лукашевич М. Г. Кашель как проявление синдрома постназального затека. Российская ринология. 2020;28(1):10-14.
Kiselev V V, Lukashevich M G. Cough as a sign of post-nasal drip syndrome. Russian Rhinology. 2020;28(1):10-14.
https://doi.org/10.17116/rosrino20202801110
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Введение. Кашель является основным симптомом патологии дыхательных путей у детей и наиболее частой причиной обращения к педиатру. Хронический аденоидит и связанная с ним симптоматика, в том числе синдром постназального затека (СПНЗ), — одна из распространенных причин обращения к лор-врачу. Изучение связи между аденоидитом и патологическим кашлем необходимо для обоснования участия лор-врача в обследовании и лечении ребенка. Накопление клинических исследований в этом направлении, возможно, приведет к введению лор-обследования в стандарт обследования и лечения ребенка с кашлем. Цель исследования — изучение причинно-следственной связи между длительным кашлем и СПНЗ у детей. Материал и методы. Обследованы 300 детей со средней длительностью кашля 27±2,3 сут. Всем пациентам проводили пульмонологическое исследование для исключения заболеваний нижних дыхательных путей, иммунологическое исследование для выявления оппортунистических вирусных инфекций как причины аденоидов и хронического аденоидита, а также исследование лор-органов. Результаты. В возрастной группе до 7 лет признаки хронической вирусной инфекции Эпштейна-Барр выявлены в 67,6% случаев, в том числе обострения хронического аденоидита — в 51,9%. Во второй возрастной группе частота герпесвирусной инфекции составила 13,1%, СПНЗ — 26,2%, из них аденоиды имели место у 87% детей. Лечение аденоидов и хронического аденоидита включало ирригацию полости носа, перемещение лекарственных препаратов, применение топических противовоспалительных препаратов и кортикостероидов. Перечисленные лечебные мероприятия привели к прекращению кашля или уменьшению его интенсивности до незначительной у всех детей с аденоидами. Заключение. Таким образом, в комплекс обследования и лечения детей с длительным кашлем необходимо включать исследование ЛОР-органов для исключения СПНЗ как причины кашля и дополнять лечение у пульмонолога и педиатра лечением аденоидита.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344000
В процессе филогенеза организм человека приобрел целый ряд механизмов, защищающих его от внешних воздействий и направленных на сохранение устойчивого постоянства внутренней среды. Для дыхательной системы такими механизмами являются мукоцилиарный клиренс, чихание и кашель. Мукоцилиарный клиренс обеспечивает фиксацию пыли, мелких пылевидных частиц на поверхности слизи и их эвакуацию за пределы дыхательных путей.
Кашель и чихание являются безусловными рефлексами, центры которых локализуются в продолговатом мозге. Они предназначены для эвакуации более крупных частиц и инородных тел, которые не могут быть удалены с помощью мукоцилиарного транспорта. Возникает кашель при раздражении кашлевых рецепторов (окончания языкоглоточного, блуждающего и тройничного нервов), расположенных в слизистой оболочке задней стенки глотки, гортани, трахеи, бронхов, плевры, носа, среднего уха, перикарда, пищевода, под влиянием различных факторов.
Кашлевые рецепторы подразделяются на быстро адаптирующиеся (ирритантные), которые реагируют на механические, термические, химические раздражители, и C-рецепторы, которые стимулируются медиаторами воспаления: простагландинами, брадикинином, субстанцией P (нейропептид, который оказывает стимулирующее действие на секрецию слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами, усиливает проницаемость микрососудов, транссудацию плазмы в просвет дыхательных путей, увеличивает выраженность воспалительного отека в слизистой бронхов, усиливает дегрануляцию тучных клеток, что ведет к высвобождению биологически активных веществ, обладающих провоспалительным эффектом) и др. [1, 2]. Импульс, возникший при раздражении рецепторов, передается через афферентные волокна блуждающего нерва в «кашлевой» центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, сокращение которых приводит к резкому повышению давления в грудной полости.
С точки зрения биомеханики кашель представляет собой резкий выдох при закрытой голосовой щели. Когда давление в трахеобронхиальном дереве становится выше силы смыкания голосовых складок — голосовая щель открывается, при этом содержимое дыхательных путей выбрасывается наружу. Давление падает, голосовая щель вновь смыкается. Редкие кашлевые толчки представляют собой нормальное явление. Дети 8—12 лет кашляют в среднем 11,3 раза в день [3, 4]
Кашель возникает при стимуляции рефлексогенных зон гортани, трахеи, бронхов воспалительным процессом или инородным телом. Кашель, по данным большинства авторов, является наиболее частой причиной обращения к врачу и наиболее частым симптомом заболевания дыхательных путей в детском возрасте [3].
К сожалению, на сегодняшний день в доступной литературе отсутствуют четкие критерии, позволяющие классифицировать кашель по продолжительности, поскольку национальный согласительный документ по кашлю — клинические рекомендации Российского педиатрического респираторного общества — находится в активной разработке.
В настоящее время выделяют три главные причины длительного кашля [5—7]:
1) синдром постназального затекания (СПНЗ);
2) гастроэзофагеальный рефлюкс;
3) воспалительные процессы в нижних дыхательных путях.
Однако причиной кашля могут быть не только патология нижних дыхательных путей и СПНЗ, но и воспаление в зоне кашлевых рецепторов верхних дыхательных путей. Бесспорно, перечисленные факторы не охватывают все возможные причины кашля, хотя и являются одними из наиболее важных.
СПНЗ, по данным ряда авторов, является причиной хронического кашля в 20—34% случаев [6]. СПНЗ не является нозологической единицей, он представляет собой совокупность клинических ситуаций, которые характеризуются стеканием слизи или экссудата по задней стенке глотки. Слизь является физиологическим продуктом слизистой оболочки, поэтому она постоянно стекает по задней стенке глотки незаметно для человека. При увеличении количества слизи она превращается в раздражающий фактор, проявляющийся СПНЗ. С клинической точки зрения при этом возникает сухой кашель, который наблюдается в основном ночью и утром и носит затяжной характер [8].
Одной из причин СПНЗ у детей, по данным литературы, является хронический аденоидит — хроническое воспаление гипертрофированной глоточной миндалины [9].
Цель исследования — изучение причинно-следственной связи между длительным кашлем и СПНЗ у детей.
Пациенты и методы
Обследовали 300 детей в возрасте от 2,2 года до 14 лет, обратившихся к пульмонологу с жалобами на кашель длительностью более 3 нед: 178 (59,3%) мальчиков, 122 (40,6%) девочки. Средняя продолжительность кашля составила 27±2,3 сут. Все пациенты были разделены на две возрастные группы: в 1-ю группу вошли 216 (72%) детей в возрасте от 2 до 7 лет, во 2-ю — 84 (28%) пациента возрасте от 7 до 14 лет.
Обследование включало: сбор анамнеза, анализ медицинской документации (форма 112/у, 026/у), физикальное исследование, стандартный осмотр ЛОР-органов, у детей 2-й группы проводили заднюю риноскопию, у детей 1-й группы при необходимости — эндоскопическое исследование носоглотки.
Лабораторные обследования включали:
— исследование крови на наличие маркеров оппортунистических инфекций (цитомегаловирус — ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирус герпеса (ВГ) 1-го, 2-го, 6-го типов) методом иммуноферментного анализа (ИФА), антигенов ЦМВ, ВЭБ в мазке со слизистой оболочки ротоглотки;
— оценку данных риноцитограммы;
— определение времени мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ) по методике З.С. Пискунова, Л.Н. Ерофеевой;
— определение общего иммуноглобулина (Ig) Е.
Детям старше 6 лет осуществляли исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и пробу с бронхолитиками. Все пациенты были обследованы на наличие паразитарных инфекций и глистных инвазий (серологические анализы и исследование кала).
По показаниям проводились обследование на микоплазменную и хламидийную инфекции, коклюш и паракоклюш, определение с-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина, компьютерная томография органов грудной клетки.
Для статистической обработки полученных результатов применяли интегрированный пакет прикладных программ Statistica for Windows 6,0. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.
Результаты
При анализе преморбидных факторов была выявлена высокая частота (45,8% — в 1-й группе, 35,7% — во 2-й группе в анамнезе) лимфатическо-гипопластической аномалии конституции (ЛГАК). У большинства детей 1-й группы ЛГАК сочеталась с паратрофией. Реже наблюдалась гематологическая картина анемии легкой степени во всех группах (27 и 25% соответственно). У 117 (54,2%) детей обращение к пульмонологу по поводу длительного кашля совпало с первым годом посещения детского дошкольного учреждения.
В 1-й группе наиболее часто выявлялись признаки персистирующих вирусных инфекций. При серологическом обследовании у 146 (67,6%) детей были обнаружены маркеры хронической Эпштейна—Барр вирусной инфекции (ХЭБВИ): IgG к ядерному антигену ВЭБ (EBNA).
Признаки обострения хронического аденоидита были обнаружены у 112 (51,9%) детей с ХЭБВИ, из них у 76 (67,8%) обострение аденоидита сопровождалось стадией типичной и атипичной реактивации: IgM к антигену оболочки ВЭБ (VCA) определялись у 100% детей, IgG к раннему антигену ВЭБ (EA) — у 89,3%. При обследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в 1-й группе у 92% больных в стадии обострения аденоидита была определена ДНК ВЭБ, в том числе в плазме крови — у 61,9%, в слизи носоглотки — у 75% детей.
У 56,7% детей отмечались признаки сочетанной герпесвирусной инфекции: сочетание ХЭБВ с ВГ 1-го и 2-го типа — у 39,3%, сочетание ХЭБВ с инфекцией ВГ 6-го типа — у 17,4% детей.
Положительный результат ведения больных 1-й группы в дальнейшем был достигнут совместной работой оториноларинголога, пульмонолога, и аллерголога–иммунолога. Косвенные признаки паразитарных инфекций (определение коэффициента позитивности антител класса IgG более 1,0) были выявлены у 12 (5,6%) пациентов: аскаридоз — у 5, лямблиоз — у 4, описторхоз — у 3. Все они были отправлены к паразитологу для дальнейшего обследования и лечения.
У 3 (1,4%) детей в последующем был подтвержден диагноз коклюш при сочетании ПЦР (обнаружение антигена в гортанно-глоточном смыве с задней стенки глотки) и метода ИФА (выявление специфических антител).
Таким образом, у подавляющего большинства больных 1-й группы (возраст до 7 лет) была определена инфекционная причина длительного кашля. Кроме того, у 27 (12%) пациентов 1-й группы при обследовании был зарегистрирован высокий уровень общего IgE (264±28,2 кЕд/л), в том числе у 14 (64,4%) определялись и специфические IgE, преимущественно к ингаляционным аллергенам. Интересно, что, несмотря на отягощенный семейный и личный аллергоанамнезы, у этих детей не было указаний на повторные эпизоды бронхиальной обструкции на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Состояние было расценено как аллергический ларинготрахеит. Проведение элиминационных мероприятий, включение в лечение монтелукаста, обратных агонистов Н1 рецепторов 2-го поколения дало положительный результат.
У 28 (13%) детей убедительную причину продолжительного кашля определить не удалось, при этом 3 (10,7%) пациентам клинически был поставлен диагноз гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (в силу раннего возраста невозможно проведение инструментальных методов подтверждения). У остальных состояние было расценено как кашлевой шлейф или постинфекционный кашель на фоне рекуррентных ОРВИ. Ведение таких пациентов подразумевает профилактику повторных ОРВИ с использованием бактериальных лизатов, пидотимода.
Всем пациентам 1-й группы при наличии косвенных признаков аденоидов, а также объективных признаков хронического аденоидита (стекание слизи или слизисто-гнойного экссудата по задней стенке глотки) лечение проводил оториноларинголог. При этом эндоскопическое исследование носоглотки объективно было необходимым у 24 (21,4%) больных. У остальных детей косвенные клинические признаки аденоидов были достаточно выражены для постановки диагноза. Проводились следующие лечебные мероприятия: ирригация полости носа физиологическим раствором, перемещения лекарственных препаратов противовоспалительного характера, применение топических противовоспалительных препаратов (изофра). После проведенного лечения кашель прекратился или его интенсивность снизилась до незначительной у всех больных. 71 пациенту (63,4%) рекомендована аденотомия в плановом порядке.
Во 2-й группе у детей в возрасте от 7 до 14 лет СПНЗ имел место у 26,2%. СПНЗ характеризовался ощущением щекотания, першения в горле, появлением кашля во время разговора, усилением кашля в первые 20—30 мин после принятия горизонтального положения, характерным «влажным» кашлем с отхождением «мокроты» (слизи из носоглотки) и отсутствием физикальных изменений в легких. Практически у всех пациентов при осмотре ротоглотки можно было увидеть стекающую по задней стенке глотки слизь, гипертрофию задней стенки по типу «булыжной мостовой». При задней риноскопии у 87% детей с СПНЗ определялись аденоиды I или II степени.
Достаточно интересные данные были получены при анализе риноцитограмм детей этой группы. Было зарегистрировано одномоментное значительное увеличение как количества нейтрофилов (от 75 до 85%), так и эозинофилов (от 10 до 19%). Объяснение этому явлению было найдено в работе М.З. Саидова и соавт. [10], где эозинофилия в тканях аденоидных вегетаций расценивается как признак хронического воспалительного процесса. Примечательно, что эти изменения отмечались даже при отсутствии признаков гиперплазии глоточной миндалины. В описанном случае лечение также проводилось совместно оториноларингологом и пульмонологом.
В связи с тем, что бронхиальная астма (БА) традиционно рассматривается как основная причина длительного кашля у детей этой возрастной группы [7], всем пациентам 2-й группы были проведены определение общего IgE и оценка функции внешнего дыхания. Клинически значимое повышение уровня общего IgE было выявлено у 17 (20,2%) детей, из них чаще встречались пациенты с аллергическим ринитом (АР) и риноларинготрахеитом (64,7%). У 2 (11,8%) пациентов впервые была диагностирована БА, кашлевой вариант, при этом отмечалось достоверное снижение показателей форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (67±3,5%), соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ (0,76±0,05), суточная вариабельность ПСВ по данным ПФМ — 23,7±0,5% (показатель более 20% свидетельствует о гиперреактивности дыхательных путей). У 4 (23,5%) пациентов с длительным кашлем впервые было выявлено сочетание БА и А.Р. Назначение монтелукаста позволило существенно снизить частоту и интенсивность кашля.
Всем детям этой группы проводилось лечение аденоидов и хронического аденоидита. При незначительно выраженной симптоматике и аденоидах первой степени лечение ограничивалось ирригацией полости носа спреями «Аква Марис», а также «Аква Марис лейка», а также применением местных иммунокорректоров (деринат в виде капель или ингаляций). При аденоидах второй степени, а также выраженной симптоматике обострения хронического аденоидита лечение дополнялось перемещением противовоспалительных лекарственных препаратов, топических антибактериальных препаратов, после купирования обострения – топических кортикостероидов. 40 пациентам (47,6%) рекомендована аденотомия в плановом порядке.
В отличие от опубликованных ранее исследований [8] о высокой встречаемости инфекционных причин хронического кашля (микоплазменная инфекция — 43,9%, герпесвирусная инфекция — 42,2%, пневмоцистная инфекция 21,4%, хламидийная 6,25% в виде моно- или микст-инфекций), у пациентов 2-й группы были получены более скромные результаты. Так, частота микоплазменной инфекции (подтвержденной ПЦР и ИФА) составила 11,9%, хламидийной — 3,5%, герпесвирусной (преимущественно герпес 6-го типа) — 13,1%.
Неожиданной была высокая частота встречаемости (у 25,1% детей) синдрома вегетативной дисфункции с пароксизмами кашля. Кашель в этом случае был звонким, поверхностным (подкашливание), усиливался при эмоциональном возбуждении, прекращался ночью и при резком переключении внимания ребенка. Диагноз ставился после исключения других причин и подтверждался методом кардиоинтервалографии. Совместное лечение с неврологами и психологами, обязательное включение вегетокорректоров позволило добиться хороших результатов без использования препаратов, традиционно применяемых для лечения кашля.
Заключение
Таким образом, в патогенезе кашля важную роль играет СПНЗ, обусловленный хроническим воспалительным процессом в глоточной миндалине. В связи с этим после исключения других причин кашля целенаправленная терапия СПНЗ должна предусматривать ирригацию полости носа физиологическим раствором (носовой душ), применение местных противовоспалительных препаратов (изофра), местных иммуномодуляторов (деринат в виде ингаляций или вливания в нос), модифицированного метода перемещения, топических кортикостероидов после купирования обострения.
Концепция и дизайн исследования: В. К
Сбор и обработка материала: М.Л., В.К.
Статистическая обработка данных: М.Л.
Написание текста: М.Л., В.К.
Редактирование: М.Л., В.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.