Синдром Вернера-Моррисона
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
Причины синдрома Вернера-Моррисона
Картина заболевания впервые описана Morrison в 1958 г. В большинстве случаев (90%) синдром обусловлен гормонпродуцирующей опухолью поджелудочной железы, в 5-10% опухоль имеет внепанкреатическую локализацию. При экстрапанкреатическом расположении опухоль представляет преимущественно гормонпродуцирующую ганглионеврому или ганглионейробластому. Несколько чаще (60%) встречаются доброкачественные опухоли.
Приблизительно у 80% больных в ткани опухоли и в плазме находят высокие концентрации ВИПа. В этих случаях опухоль называют также випомой. У 20% больных синдром Вернера-Моррисона обусловлен продукцией апудомой не ВИПа, а ПП или также простагландина Е, спектр дейстия которых очень сходен с эффектами ВИПа.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Симптомы синдрома Вернера-Моррисона
В качестве сопутствующего симптома могут возникать нарушение толерантности к глюкозе (ВИП усиливает гликогенолиз и секрецию глюкагона) и гипомагниемия, которая, несмотря на одновременно наблюдающуюся гиперкальциемию, может приводить к тетании.
У каждого пятого больного развиваются рецидивирующие приступы приливов (пептид, вырабатываемый опухолью, является ва-зодилататорной субстанцией, за что и получил свое название). Возникающая эритема частично имеет характер уртикарий.
В связи с выраженным эксикозом и электролитными сдвигами могут наступать изменения, эквивалентные психозу.
Диагностика синдрома Вернера-Моррисона
Синдром Вернера-Моррисона следует заподозрить при наличии диареи по крайней мере в течение 3 нед и при ежедневном объеме стула не менее 0,7 л (или массе 0,7 кг). Проба с голоданием в течение 3 дней (все это время потеря воды и электролитов возмещается парентеральным введением их) не приводит к снижению суточного объема стула ниже 0,5 л. Гипо- или ахлоргидрия доказывается путем исследования желудочной секреции. Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении повышенного содержания ВИПа в плазме. Нормальная концентрация ВИПа требует исключения повышенного уровня в плазме ПП и простагландина Е.
Распространена диарея у больных, злоупотребляющих слабительными и диуретиками. Сывороточные уровни ВИПа у них нормальны.
Клиническая картина, характерная для синдрома Вернера-Моррисона, может наблюдаться не только при панкреатической опухоли, но и при дффузной гиперплазии инсулоцитов.
[11]
Випома
Випома – опухоль, происходящая из островковых клеток поджелудочной железы. Обычно локализуется в хвосте или в теле поджелудочной железы, реже располагается в области симпатического ствола. Более чем в половине случаев носит злокачественный характер. Проявляется массивной диареей, разлитыми болями в животе, тяжелыми нарушениями водно-солевого обмена, гипотонией, судорогами и почечной недостаточностью, обусловленными потерей солей и жидкости. Диагноз випомы устанавливается на основании симптомов, результатов анализов, данных УЗИ, КТ, МРТ и других исследований. Лечение – медикаментозная терапия, хирургическое вмешательство.
Общие сведения
Випома (синдром Вернера-Моррисона или панкреатическая холера) – новообразование, продуцирующее большое количество вазоактивного интерстициального пептида (ВИП). Входит в группу опухолевых заболеваний системы АПУД – нейроэндокринных клеток, расположенных в различных органах и объединенных определенными общими свойствами. 50-75% випом на момент обнаружения имеют признаки злокачественного новообразования, во многих случаях в процессе диагностики выявляются метастазы в другие органы (обычно – в печень). Випома является очень редким заболеванием. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гастроэнтерологии.
Симптомы випомы
Основным клиническим проявлением випомы является массивная длительная диарея. Суточный объем стула на фоне голодания составляет около 1 литра, на фоне приема пищи может увеличиваться до 3-4 и более литров. 50% пациентов с випомой страдают от диареи постоянно, у остальных наблюдается волнообразное течение. Из-за значительных потерь жидкости и микроэлементов возникают дегидратация, ацидоз, гипокалиемия и сильная слабость. Возможны судороги, обусловленные потерями магния.
Больные випомой теряют в весе. Отмечается склонность к понижению артериального давления. Развивается почечная недостаточность. Появляются нарушения психики. Пациенты с випомой могут предъявлять жалобы на боли в животе неопределенной локализации. Может увеличиваться желчный пузырь, возрастает вероятность образования камней желчного пузыря. Снижается уровень секреции желудочного сока. В 20-30% случаев возникают приливы. У каждого третьего больного випомой обнаруживается гипергликемия, обусловленная усиленной продукцией глюкагона и интенсивным разрушением гликогена. При проведении дополнительных исследований выявляется опухолевидное образование в области поджелудочной железы или симпатического ствола. Диаметр випомы может достигать 7 и более сантиметров.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений, результатов анализов и данных дополнительных исследований. В процессе диагностики исключают другие возможные причины длительной диареи (инфекционные заболевания, мастоцитоз, ворсинчатую аденому, прием слабительных препаратов и т. д.). Больным с подозрением на випому назначают общие анализы крови и мочи, анализ крови для определения уровня ВИП, копроцитограмму и биохимический анализ крови для определения уровня солей, белка и аминотрансфераз. Измеряют суточный объем стула при приеме пищи и после трехдневного голодания.
План инструментального обследования при випоме включает в себя ФГДС, УЗИ поджелудочной железы, КТ или МРТ поджелудочной железы. Диагностическими критериями випомы являются диарея продолжительностью более 3 недель при суточном объеме стула более 700 мл; суточный объем стула более 500 мл на фоне трехдневного голодания; высокий уровень ВИП в крови; наличие опухолевидного образования в области поджелудочной железы (в 90% случаев) или в области симпатического ствола (в 10% случаев) по результатам УЗИ, КТ или МРТ.
Дифференциальный диагноз випомы проводят с синдромом Золлингера-Эллисона (гастриномой). В отличие от данного синдрома, при випоме не возникают рецидивирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдается более выраженная водянистая диарея, отсутствует стеаторея. По данным лабораторных исследований при випоме обнаруживаются гипо- или ахлоргидрия желудочного сока, резкое увеличение уровня ВИП, снижение уровня натрия и калия в крови. При гастриноме выявляются гиперхлоргидрия желудочного сока и нормальный уровень ВИП. Уровень натрия и калия обычно в норме, но может снижаться при обильной рвоте.
Лечение випомы
Первоочередной задачей при лечении випомы является коррекция грубых нарушений водно-солевого обмена. Осуществляют внутривенные инфузии бикарбоната. По мере регидратации объем стула увеличивается, поэтому постоянное адекватное восполнение потерянной жидкости может представлять определенные затруднения. Для уменьшения суточного объема стула вводят преднизон или стрептозоцин в сочетании с 5-фторурацилом. Для подавления секреции ВИП назначают октреотид. Препарат также способствует уменьшению диареи и иногда сокращает размеры випомы. Октреотид также подавляет панкреатическую секрецию, поэтому при необходимости применяют панкреатин.
Наиболее эффективным методом лечения випомы является радикальное хирургическое вмешательство. После удаления опухоли полное выздоровление наблюдается у 50% больных. При наличии метастазов осуществляют паллиативные операции по удалению выявленных очагов для уменьшения выраженности симптомов и облегчения состояния пациента, страдающего випомой. Одновременно назначают стрептозоцин в сочетании с фторурацилом или доксорубицином. Паллиативные хирургические вмешательства в сочетании с химиотерапией не позволяют добиться полного выздоровления, но обеспечивают частичную ремиссию и улучшают качество жизни больных.
Диагностика и лечение випомы (синдрома Вернера-Моррисона) в Израиле
История исследования заболевания
Впервые доктором Моррисоном и доктором Вернером в 1958 году был описан синдром водной диареи у пациента, который страдал небетаклеточной опухолью поджелудочной железы. Ранее данную патологию считали вариантом синдрома Эллисона-Золлингера, а точнее его безъязвенной атипичной формой с выраженной гипокалиемией.
Этиология и последствия випомы
Болезнь также носит название панкреатической холеры или WDHA-синдром (по первым буквам слов в английском варианте названия: водная диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия).
В 70% случаев возникновения злокачественных випом часть из них уже имеет метастазы в печени на момент постановки диагноза. Клиническая картина у 20% больных может развиваться на фоне гиперплазии островковых клеток.
В итоге у больного снижается уровень калия, магния и бикарбонатов, что в свою очередь вызывает развитие выраженной слабости, ацидоза и судорог. В результате гипокалиемической нефропатии и дегидратации возникает азотемия. В половине случаев также проявляется а- и гипохлоргидрия, иногда отмечают гипергликемию и гиперкальциемию, которая с повышенным уровнем паратгормона никак не связана.
Патология протекает с периодами обострения и ремиссии. Уровень в крови ВИП свыше 80 пмоль/л является тревожным сигналом, который может свидетельствовать об опухолевой природе болезни.
Симптомы
Главными признаками заболевания являются:
У 50% больных диарея не прекращается и имеет постоянный характер. В остальных случаях ее выраженность колеблется. 25% пациентов страдали диареей дольше 5 лет до момента постановки диагноза, в 33% случаев длительность симптома составляла меньше, чем 1 год. Часто также отмечают мышечную слабость, летаргию, рвоту, тошноту, боли в животе спастического характера. У 20% больных в момент приступов диареи наблюдается гиперемия лица как при карциноидном синдроме.
Основные клинические симптомы випомы:
Диагностика
Обследование проводится при наличии секреторной диареи. В анализах обнаруживается, что осмолярность стула практически равна осмолярности плазмы, данный показатель определяет также двойная сумма концентрации калия и натрия. При этом необходимо исключить другие причины, которые могли вызвать секреторную диарею (злоупотребление слабительным). Пациентам обязательно проводится измерение уровня ВИП сыворотки в течение диареи.
Повышение ВИП в значительном количестве позволяет диагностировать випому. Увеличение в умеренном количестве наблюдается при заболеваниях воспалительного характера и синдроме короткой кишки. С целью определения локализации опухоли и наличия метастазов у пациентов с повышенным уровнем ВИП проводят эндоскопическое УЗИ, артериографию и сцинтиграфию с октреотидом.
Также назначается общий анализ крови и определяются электролиты. Повышение уровня глюкозы и снижение толерантности к ней, как и гиперкальциемия, отмечается в 50% случаев.
Критерии, которые подтверждают диагноз випомы:
План обследования
Программа лечения
В первую очередь проводят переливание электролитов и жидкостей. Для профилактики развития ацидоза необходимо восполнить бикарбонат, так как он теряется со стулом. Из-за того, что у больного отмечается значительная потеря электролитов и воды с калом, регидратация в виде непрерывных парентеральных инфузий может быть затруднительной. Диареей обычно управляет октреотид, но иногда требуется введение препарата в больших дозах. Положительный эффект от введения октреотида пролонгированного действия отмечается в дозе по 20-30 мг в/м 1 раз в 30 дней. Пациентам, которым назначен октреотид, дополнительно также прописывают панкреатические ферменты, так как эти вещества подавляют секрецию ферментов поджелудочной железы.
Если опухолевый процесс локализован, то удаление новообразования эффективно у 50% больных. Если имеется метастазирование, то резекция может принести облегчение выраженности клинических симптомов болезни. В 50-60% случаев назначение доксорубицина и стрептозоцина в комбинации может уменьшить выраженность диареи, а также и размеры образования, если наблюдается тенденция к объективному улучшению. Химиотерапия является неэффективной.
Медикаментозная терапия и предоперационная подготовка включает в себя массивное переливание электролитов и жидкости, в некоторых случаях с глюкокортикоидами. Химиотерапия в случае злокачественной випомы с метастазированием проводится на основе применения стрептозотоцина. Этот препарат вызывает ремиссию опухолевого процесса у 50% пациентов.
Эффективность хирургического лечения достигается только при радикальном удалении всей части функционирующей опухолевой ткани, что удается не всегда. В случае, если образование отсутствует, а клинико-лабораторные признаки заболевания выражены, рекомендуется проводить дистальную резекцию поджелудочной железы.
Лечение Синдрома Вернера-Моррисона (Випомы)
О болезни
Синдром Вернера-Моррисона — очень редкая опухоль нейроэндокринной системы. Ее также называют випомой, так как она чрезмерно вырабатывает гормон ВИП (вазоактивный интестинальный пептид). Этот гормон состоит из 28 аминокислот и служит нейромедиатором в центральной нервной системе. Он обеспечивает релаксацию гладкой мускулатуры многих органов: бронхов, дыхательных путей, желудка и кишечника. Одновременно он является важным вазодилатором, отвечая за расширение сосудов.
В 90% случаев рак поражает поджелудочную железу. В оставшихся 10% опухоль располагается в симпатическом стволе спинного мозга, надпочечниках или бронхах.
Причины заболевания
Причины возникновения Синдрома Вернера-Моррисона малоизвестны. При этом происходит злокачественное перерождение D1-клеток поджелудочной железы. Именно клетки D1 вырабатывают ВИП-гормон. У здорового человека его синтез регулируется гормональными механизмами. Однако опухоль начинает вырабатывать гормон независимо и автономно от этих механизмов, нарушая, кроме прочего, баланс выделения жидкости через кишечник. В экстремальных случаях пациент может терять до 20 литров жидкости, как следствие развивается обезвоживание и тяжелый дефицит калия.
Симптомы Випомы
Характерным симптомом является массивная упорная диарея, появляющаяся, как при холере (в связи с чем болезнь называют панкреатической холерой). Большая потеря жидкости и гипокалиемия, кроме диареи, вызывают абдоминальные колики и спутанность сознания.
Симптомами Синдрома Вернера-Моррисона являются также:
При тяжелом течении Випомы могут развиваться метастазы.
Диагностика и течение болезни
Диагностировать Синдром Вернера-Моррисона нелегко: заболевание это довольно редкое и в большинстве случаев его не подозревают. Однако в случаях упорной массивной диареи, которая длится больше трех недель, следует подумать о наличии данного отклонения. В подобном случае выполняются:
Когда следует обратиться к врачу
В случае длительной водянистой диареи, независимо от приемов пищи и причин, которую не получается остановить обычными медикаментами, следует немедленно обратиться к врачу. Течение Випомы напрямую зависит от того, как быстро диагностирована болезнь, даны клинические рекомендации и начато лечение.
Лечение Синдрома Вернера-Моррисона в Германии
Терапия при Випоме зависит от состояния опухоли. Если она обнаруживается на ранней стадии развития, полного исцеления можно достичь с помощью ее хирургического удаления. В случае метастазирования, рассматривается также химиотерапия и медикаментозное регулирование гормонального баланса.
Специалисты клиники «Нордвест» в Германии гарантируют вам профессиональный подход к изучению и устранению заболевания. На сегодняшний день мы имеем богатый опыт работы с нейроэндокринными опухолями и даем хорошие прогнозы нашим пациентам. На первичной консультации вы сможете узнать об особенностях диагностики и лечения в Германии, а также о том, как проходит подготовка и сопровождение клиентов клиники после обращения.
ВИПома
(синдром Вернера-Моррисона)
, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University
Симптомы и признаки випомы
Часто развиваются заторможенность, мышечная слабость, тошнота, рвота и схваткообразные боли в животе.
Диагностика ВИПомы
Подтверждение наличия секреторной диареи
Уровни сывороточного вазоактивного интестинального пептида (ВИП)
Эндоскопическое УЗИ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) либо сцинтиграфия помогают установить локализацию опухоли
Для диагностики випомы требуется подтверждение наличия секреторной диареи (осмолярность стула близка осмолярности плазмы, и удвоенная сумма концентраций натрия и калия в стуле практически равна общей осмолярности кала). Следует исключить другие причины секреторной диареи и в особенности передозировку слабительных (см. обследование при диарее Обследование Каловые массы содержат 60–90% воды. Для жителей западных стран типичная масса стула/день составляет 100–200 г у взрослых и 10 г/кг массы тела у детей, в зависимости от количества потребляемых. Прочитайте дополнительные сведения ). В таких случаях необходимо исследовать содержание ВИП в сыворотке крови (наиболее оптимально – в период обострения диареи). Существенное повышение его уровня подтверждает диагноз, небольшое повышение может наблюдаться при синдроме короткой кишки и воспалительных заболеваниях. Пациентам с повышением содержания ВИП показано проведение исследований для выявления очага опухолевого роста, таких как эндоскопическое УЗИ, ПЭТ, а также сцинтиграфии с октреотидом, либо артериографии для визуализации метастазов.
Лечение ВИПомы
Заместительное введение жидкости и электролитов
Хирургическая резекция локального поражения
Первоначально необходимо провести коррекцию расстройств водно-солевого обмена. Показано введение бикарбоната для замещения его потери с каловыми массами и предотвращения ацидоза. Вследствие того, что по мере достижения регидратации потеря жидкости и электролитов с калом усиливается, постоянное внутривенное замещение может вызвать затруднения.
Октреотид в большинстве случаев эффективен в купировании диареи, однако может потребоваться введение больших доз. При хорошем эффекте октреотида целесообразно назначать препарат длительного действия в дозе 20–30 мг внутримышечно 1 раз в месяц. На фоне применения пациентами октреотида может возникать необходимость дополнительного приема ферментов панкреатина, т. к. октреотид подавляет их секрецию.
Резекция местнораспространенной опухоли приводит к излечению в 50% случаев. При метастазирующей опухоли резекция всех выявленных очагов может привести к временному облегчению симптомов. Лечение комбинацией стрептозоцина и доксорубицина, если подтверждается объективный ответ (в 50–60% случаев) способствует уменьшению проявлений диареи и объема опухоли. Проводится изучение действия современных схем химиотерапии, включающих эверолимус, препараты на основе темозоломида или сунитиниб, на ВИПому. Химиотерапия не приводит к полному излечению.
Ключевые моменты относительно випомы
Более чем в половине случаве ВИПомы злокачественные.
Типична профузная водная диарея (часто в объеме 1-3 л/день), нередко приводящая к электролитным расстройствам и/или дегидратации.
У пациентов с водной диареей необходимо исследовать уровень вазоактивного интестинального пептида (ВИП) в сыворотке (наиболее оптимально – в период нарастания диареи).
Локализацию опухоли определяют с помощью эндоскопического УЗИ, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или сцинтиграфии с октреотидом либо артериографии.
При возможности проводят хирургическое удаление очагов опухолевого роста и подавление диареи с помощью октреотида.