Медицинская энциклопедия (сводная)
Синдром мелкой передней камеры
Синдром мелкой передней камеры
Циклохрусталиковый блок, который может развиваться как в процессе антиглаукомных операций, так и в послеоперационном периоде у больных с закрытоугольной глаукомой (Глаукома), возникает из-за ущемления хрусталика в короне отростков ресничного тела. В результате внутриглазная жидкость, продуцируемая ими, попадает в захрусталиковое пространство и стекловидное тело, что сопровождается повышением внутриглазного давления (Внутриглазное давление), которое, в свою очередь, усугубляется витреальным блоком, обусловленным увеличением объема стекловидного тела. В послеоперационном периоде циклохрусталиковый блок, как правило, ведет к полному исчезновению передней камеры, набуханию и быстрому помутнению хрусталика. Лечебная тактика должна быть направлена на раннее удаление хрусталика. Назначение мидриатических средств, например препаратов атропина, отсасывание стекловидного тела водят лишь к временному незначительному углублению передней камеры.
Относительный зрачковый блок развивается в послеоперационном периоде вследствие затруднения перехода внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю через зрачок или периферическую колобому радужки, произведенную во время операции. Причиной этого может служить тесный контакт зрачкового края или краев периферической колобомы радужки с передней поверхностью хрусталика (после антиглаукомных операций) или с передней гиалоидной мембраной стекловидного тела (после интракапсулярной экстракции катаракты). Эти явления часто усугубляются за заполнением передней камеры стерильным воздухом под давлением при завершении операции. Разобщение камер ведет к скапливанию внутриглазной глазной жидкости в задней камере и в пространстве за хрусталиком, уменьшению глубины передней камеры и смещению вперед радужки хрусталика. При затянувшемся зрачковом блоке пространство передней камеры иногда полностью исчезает. В результате может появиться эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, вторичная глаукома, что иногда приводит к слепоте (Слепота).
Лечебные мероприятия направлены на ослабление контакта зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика или стекловидным телом. Это достигается с помощью инстилляции мидриатических средств с преимущественным воздействием на мышцу, расширяющую зрачок. При сформировавшихся задних синехиях показана лазерная или оперативная иридэктомия.
Цилиохориоидальная отслойка развивается после полостных операций на глазном яблоке; сопровождающихся наружной фильтрацией внутриглазной жидкости между швами (экстракция катаракты, сквозные пересадки роговицы) или под конъюнктиву, а также при образовании фистул (после антиглаукомных операций). Дефицит внутриглазной жидкости приводит, в свою очередь, к ее выходу из стекловидного тела. В результате под склерой образуется относительный вакуум, ресничное тело и сосудистая оболочка отслаиваются от нее. В это пространство через фенестры сосудов ресничного тела выходит транссудат, количество которого увеличивается по мере потери жидкости стекловидным телом и уменьшения глубины передней камеры глазного яблока. Контакт радужки с задним эпителием роговицы также как и при циклохрусталиковом и относительном зрачковом блоках, может привести к эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, сращениям в радужно-роговичном углу, вторичному повышению внутриглазного давления и к слепоте. Поэтому во время операции необходимо контролировать герметичность шва с помощью флюоресценновой пробы (см. Глаз) в свете кобальтового фильтра осветителя операционного микроскопа, обнаружении наружной фильтрации между швами следует наложить дополнительные швы. После антиглаукомных операций целесообразно прикрыть фистулу в коньюктиве силиконовой лентой или пломбой, фиксируя их с помощью супрамидного шва к эписклеральной пластинке в стороне от фильтрационной подушки. Одновременно проводят патогенетическую лекарственную терапию, включающую подъконъюнктивные инъекции раствора кофеина, аппликации с 0,1% раствором адреналина, прием внутрь этамзилата (дицинона), сосудорасширяющих препаратов (кавинтона, пентоксифиллина, циннаризина). В случае отсутствия положительного эффекта показана супрацилиарная склеротомия. При завершении эвакуации субсклерной жидкости переднюю камеру глазного яблока восстанавливают путем введения стерильного изотонического раствора хлорида натрия через предварительно произведенный роговичный прокол.
Библиогр.: Краснов М.М. Микрохирургия глауком, М., 1974; Микрохирургия глаза, под ред. М.М. Краснова, с. 20, М., 1976; Руководство по глазной хирургии, под ред. М.Л. Краснова, с. 200, М., 1976.
Синдром мелкой передней камеры
Это осложнение развивающееся после некоторых операций на глазном яблоке, характеризующееся прогрессирующим уменьшением пространства между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки, гипотензией или гипертензией глазного яблока.
В его основе обычно лежит циклохрусталиковый блок (так называемая злокачественная глаукома), относительный зрачковый блок или цилиохориоидальная отслойка.
Циклохрусталиковый блок, который может развиваться как в процессе антиглаукомных операций, так и в послеоперационном периоде у больных с закрытоугольной глаукомой, возникает из-за ущемления хрусталика в короне отростков ресничного тела. В результате внутриглазная жидкость, продуцируемая ими, попадает в захрусталиковое пространство и стекловидное тело, что сопровождается повышением внутриглазного давления, которое, в свою очередь, усугубляется витреальным блоком, обусловленным увеличением объема стекловидного тела.
В послеоперационном периоде циклохрусталиковый блок, как правило, ведет к полному исчезновению передней камеры, набуханию и быстрому помутнению хрусталика. Лечебная тактика должна быть направлена на раннее удаление хрусталика. Назначение мидриатических средств, например препаратов атропина, отсасывание стекловидного тела приводят лишь к временному незначительному углублению передней
камеры.
Относительный зрачковый блок развивается в послеоперационном периоде вследствие затруднения перехода внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю через зрачок или периферическую колобому радужки, произведенную во время операции.
Причиной этого может служить тесный контакт зрачкового края или краев периферической колобомы радужки с передней поверхностью хрусталика (после антиглаукомных операций) или с передней гиалоидной мембраной стекловидного тела (после интракапсулярной экстракции катаракты). Эти явления часто усугубляются заполнением передней камеры стерильным воздухом под давлением при завершении операции. Разобщение камер ведет к скапливанию внутриглазной глазной жидкости в задней камере и в пространстве за хрусталиком, уменьшению глубины передней камеры и смещению вперед радужки хрусталика.
При затянувшемся зрачковом блоке пространство передней камеры иногда полностью исчезает. В результате может появиться эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, вторичная глаукома, что иногда приводит к слепоте.
Лечебные мероприятия направлены на ослабление контакта зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика или стекловидным телом. Это достигается с помощью инстилляции мидриатических средств с преимущественным воздействием на мышцу, расширяющую зрачок. При сформировавшихся задних синехиях показана лазерная или оперативная иридэктомия.
Цилиохориоидальная отслойка развивается после полостных операций на глазном яблоке, сопровождающихся наружной фильтрацией ВГЖ между швами (экстракция катаракты, сквозные пересадки роговицы) или под конъюнктиву, а также при образовании фистул (после антиглаукомных операций).
Дефицит внутриглазной жидкости приводит, в свою очередь, к ее выходу из стекловидного тела. В результате под склерой образуется относительный вакуум, ресничное тело и сосудистая оболочка отслаиваются от нее. В это пространство через фенестры сосудов ресничного тела выходит транссудат, количество которого
увеличивается по мере потери жидкости стекловидным телом и уменьшения глубины передней камеры глазного яблока.
Контакт радужки с задним эпителием роговицы также как и при циклохрусталиковом и относительном зрачковом блоках, может привести к эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, сращениям в радужно-роговичном углу, вторичному повышению ВГД и к слепоте.
Поэтому во время операции необходимо контролировать герметичность шва с помощью флюоресценновой пробы в свете кобальтового фильтра осветителя операционного микроскопа, обнаружении наружной фильтрации между швами следует наложить дополнительные швы. После антиглаукомных операций целесообразно прикрыть фистулу в коньюктиве силиконовой лентой или пломбой, фиксируя их с помощью супрамидного шва к эписклеральной пластинке в стороне от фильтрационной подушки. Одновременно проводят патогенетическую лекарственную терапию, включающую подъконъюнктивные инъекции раствора кофеина, аппликации с 0,1% раствором адреналина, прием внутрь этамзилата (дицинона), сосудорасширяющих
препаратов (кавинтона, пентоксифиллина, циннаризина).
В случае отсутствия положительного эффекта показана супрацилиарная склеротомия. При завершении эвакуации субсклерной жидкости переднюю камеру глазного яблока восстанавливают путем введения
стерильного изотонического раствора хлорида натрия через предварительно произведенный роговичный прокол.
СИНДРОМ МЕЛКОЙ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ
СИНДРОМ МЕЛКОЙ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ — осложнение, развивающееся чаще в послеоперационном периоде после нек-рых операций на глазном яблоке и характеризующееся прогрессирующим уменьшением пространства между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки, гипотензией или гипертензией глазного яблока.
Синдром мелкой передней камеры может быть результатом циклохрусталикового блока (так наз. злокачественная глаукома), относительного зрачкового блока, цилиохориоидальной отслойки.
Циклохрусталиковый блок может развиваться как во время выполнения антиглаукома-тозных операций, так и в нослеопе-рационном периоде у больных с закрытоугольной глаукомой (см.). Блок возникает из-за ущемления хрусталика в короне отростков ресничного тела. При этом отростки ресничного тела, продуцирующие внутриглазную жидкость (водянистая влага, Т.), оказываются позади хрусталика, в результате чего внутриглазная жидкость попадает в захрусталиковое пространство и стекловидное тело, что сопровождается повышением внутриглазного давления (см.). При этом циклохрусталиковый блок усиливается в связи с витреальным блоком (увеличением объема стекловидного тела). В послеоперационном периоде (см.) циклохрусталиковый блок, как правило, ведет к полному исчезновению передней камеры, набуханию и быстрому помутнению хрусталика (см.) и отсутствию тенденции к снижению внутриглазного давления. Назначение мидриатиков, напр, р-ра атропина, отсасывание стекловидного тела приводят лишь к временному незначительному углублению передней камеры. Леч. тактика при циклохрусталиковом блоке должна быть направлена на раннее удаление хрусталика (см. Катаракта).
Относительный зрачковый блок может развиться в послеоперационном периоде вследствие затруднения перехода внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю через зрачок или периферическую колобому радужки (см. Колобома), произведенную во время операции. При этом повышается внутриглазное давление, как следствие тесного контакта зрачкового края или краев периферической колобомы радужки с передней поверхностью хрусталика (после антиглаукоматозных операций) или с передней гиалоидной мембраной стекловидного тела (после интракап-сулярной экстракции катаракты). Эти явления часто усугубляются заполнением передней камеры стерильным воздухом под давлением при завершении операции. Такое разобщение камер ведет к тому, что внутриглазная жидкость скапливается в задней камере и в пространстве за хрусталиком. По мере рассасывания воздуха или небольшого количества жидкости передняя камера суживается, в результате чего смещаются вперед радужка и хрусталик, а при его отсутствии— только радужка. При затянувшемся зрачковом блоке пространство передней камеры может полностью исчезнуть. В результате этого развивается эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, вторичная глаукома, что может привести к слепоте (см.). Относительный зрачковый блок имеет место и при циклохрусталиковом блоке.
Леч. мероприятия при относительном зрачковом блоке должны быть направлены на ослабление контакта зрачкового края радужки с тканями хрусталика или стекловидного тела путем инстилляций мидриатиков с преимущественным воздействием на дилататор радужки. При невозможности расширить зрачок из-за сформировавшихся задних си-нехий показана лазерная, а в ряде случаев и дополнительная микрохирургическая иридэктомия (см.).
Образованная при этом периферическая колобома радужки позволяет восстановить циркуляцию жидкости из задней камеры в переднюю и нормализовать офтальмотонус и гидродинамику глаза (см.), после чего радужка и хрусталик принимают нормальное анатомическое положение.
Цилиохориоидальная отслойка развивается после полостных операций на глазном яблоке, сопровождающихся наружной фильтрацией между швами (экстракция катаракты, сквозные пересадки роговицы) или усиленной фильтрацией внутриглазной жидкости под конъюнктиву, образованием фистул между разрывами конъюнктивы и неадаптированными краями разреза конъюнктивы после антиглауко-матозных операций. Наружная или усиленная подконъюнктиваль-ная фильтрация ведут к дефициту внутриглазной жидкости, что сопровождается также потерей жидкости и стекловидным телом. В свою очередь, уменьшение объема внутреннего содержимого глаза при ригидной склере ведет к возникновению под ней относительного вакуума, поскольку ресничное тело и сосудистая оболочка не имеют со склерой прочных связей и легко отслаиваются от нее. В это пространство через фенестры сосудов ресничного тела выходит транссудат и развивается цилиохориоидальная отслойка, к-рая увеличивается по мере потери жидкости стекловидным телом и уменьшения глубины передней камеры глазного яблока.
При цилиохориоидальной отслойке развивается гипотония глазного яблока, в результате чего передняя камера глазного яблока становится мельче и даже может полностью исчезнуть. Контакт радужки с задним эпителием роговицы, так же как и при циклохрусталиковом блоке и относительном зрачковом блоке, может привести к эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, сращениям в углу передней камеры (радужно-роговичном углу, Т.), вторичному повышению офтальмотонуса и в конечном итоге — к слепоте.
При обнаружении наружной фильтрации между швами после экстракции катаракты или после сквозной пересадки роговицы необходимо наложение дополнительных швов. Во время операции нужно контролировать герметичность шва с помощью флюоресцеиновой пробы (см.) в свете кобальтового фильтра осветителя операционного микроскопа. После антиглаукоматозных операций целесообразно прикрыть фистулу в конъюнктиве силиконовой лентой или пломбой, фиксируя их с помощью супрамидного шва к эписклере (эписклеральной пластинке, Т.) в стороне от фильтрационной подушки. Под контролем флюоресцеиновой пробы решают вопрос о сроках снятия швов. Одновременно целесообразно проводить комплексную патогенетическую медикаментозную терапию, включающую подконъюнктивные инъекции 10% р-ра кофеина, аппликации с 0,1% р-ром адреналина, прием внутрь дицинона (этамзилата), сосудорасширяющих препаратов (кавинтон, трентал, стугерон).
В случае отсутствия положительного эффекта от указанных мероприятий показана супрацилиарная склеротомия с предварительным роговичным тангенциальным проколом ножом-иглой. Супрацилиарную склеротомию целесообразно производить в нижненаружном квадранте глазного яблока после разреза конъюнктивы и теноновой фасции (влагалище глазного яблока, Т.) на расстоянии 4—5 мм от лимба. Из одной точки делают сквозной разрез склеры, образуя лоскут в виде уголка со стороной 1,5—2 мм. При завершении эвакуации субсклерной жидкости переднюю камеру глазного яблока восстанавливают путем введения стерильного изотонического р-ра хлорида натрия через роговичный прокол. На конъюнктиву и те-нонову фасцию накладывают непрерывный шелковый шов. Под конъюнктиву с профилактической целью вводят антибиотики и кортикостероиды. Леч. тактика в послеоперационном периоде такая же, как и при других полостных операциях на глазном яблоке (см. Послеоперационный период).
Библиография: Алексеев Б. Н. Цпкло-хрусталиковый блок при глаукоме, Вести, офтальм., № 3, с. 32, 1972; Краснов М. М. Микрохирургия глауком, М., 1974; Микрохирургия глаза, под ред. М. М. Краснова, с. 20, М., 1976; Руководство по глазной хирургии, под ред. М. Л. Краснова, с. 200, М., 1976.
Закрытоугольная глаукома
Встречаемость первичной закрытоугольной глаукомы в России составляет около 15-40%, однако у пациентов восточного происхождения этот показатель превышает 80%. У женщин заболевание диагностируют в три раза чаще.
При закрытоугольном типе глаукомы большое значение имеет особенность анатомического строения переднего отрезка глаза. Структура угла передней камеры глаза связана с большим размером хрусталика, в результате чего происходит смещение радужки кпереди, то есть ближе к роговице. Препятствие для оттока водянистой влаги возникает при узком, закрытом или клювовидном угле. В связи с нарушением проникновения жидкости к дренажной системе, происходит увеличение ее внутриглазного объема, что является причиной повышения давления внутри глаза.
Начальные этапы заболевания протекают незаметно для пациента. Чаще всего человек узнает о наличии у него глаукомы после первого острого приступа внутриглазной гипертензии. Предвестниками приступа могут быть такие симптомы, как появление радужных кругов во время взгляда на точечные источники света, кратковременные болевые ощущения в глазу, в области виска и надбровья. При каждом приступе внутриглазной гипертензии происходит ухудшение состояния зрительного нерва, что приводит к сужению периферической границы поля зрения.
В периоды между приступами уровень внутриглазного давления остается на нормальном уровне. После приступа происходит формирование спаек в зоне угла передней камеры, что снижает фильтрацию водянистой влаги к дренажной сети. В этом случае базовое внутриглазное давление также повышается.
Факторы риска
К факторам риска развития закрытоугольной глаукомы относят:
К развитию закрытоугольной глаукомы предрасполагают некоторые особенности строения переднего угла глаза. Если угол узкий или закрытый, а хрусталик относительно большого размера, то пространство, образованное задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика, сужается. При этом замедляется фильтрация внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю. Давление в задней камере глаза увеличивается, а корень радужки начинает выбухать вперед. Такие изменения приводят к формированию так называемого зрачкового блока, которые затрудняет циркуляцию жидкости между задней и передней камерами глазного яблока.
При прогрессировании зрачкового блока происходит примыкание корня радужки к поверхности роговицы, что блокирует уже и переднюю камеру глаза. При этом отток жидкости через угол передней камеры нарушается и возникает острый приступ глаукомы. Этот механизм нарушения фильтрации жидкости реализуется в большинстве случаев (70-80%) у пациентов с закрытоугольной глаукомой.
Даже обычное длительное расширение зрачкового отверстия может привести к нарушению оттока жидкости из задней камеры в переднюю. Таким изменениям способствуют некоторые анатомические особенности, например, синдром плоской радужки, когда корень радужки прикрепляется таким образом к цилиарному телу, что располагается в непосредственной близости от дренажной сети. Пациенты с таким строением глаза после использования препаратов (психотропные) и глазных капель, расширяющих зрачок, или длительного пребывания в темноте испытывают симптомы острого повышения внутриглазного давления. То есть у них возникает острый приступ глаукомы.
Довольно редко закрытоугольная глаукома протекает по первичному хроническому пути, в результате чего формируются спайки между передней стенкой угла глаза и периферической зоной радужки. В результате постепенно развивается полное заращение или облитерация дренажной сети. Это приводит к стойкому нарушению фильтрации жидкости и постоянному повышению внутриглазного давления.
Крайне редко причиной развития закрытоугольной глаукомы является смещение хрусталика и стекловидного тела кпереди, что связано со скоплением жидкости в задних отделах глазного яблока. Чаще всего это является осложнением оперативного лечения глаукому при анатомически узком угле передней камеры глазного яблока.
Другими причинами, вызывающими нарушение оттока водянистой влаги через передний угол, являются: внутриглазные опухолевые новообразования, результат воспалительных изменений. При этом глаукома возникает как вторичный процесс, в связи с чем усилия врачей должны быть направлены на устранение первопричины, а также снижения уровня внутриглазного давления всеми доступными способами.
Острый приступ глаукомы
Развивается острый приступ глаукомы обычно на фоне общего благополучия. Точную причину развития приступа установить довольно сложно. Способствовать развитию заболевания могут стресс, эмоциональная перегрузка, длительное пребывание в темном помещении, использование капель для расширения зрачка.
Важно отметить, что при остром приступе глаукомы счет идет на часы, в противном случае пациент может безвозвратно потерять зрение.
При остром приступе глаукомы у пациента возникает внезапная сильная боль в глазу, зрение затуманивается, острота его значительно снижается. Также присоединяется покраснение глаза, боль в голове, неврологические проявления в виде рвоты и тошноты. Из-за выбухания радужки закрываются пути оттока внутриглазной жидкости, поэтому возникает стойкое, резкое и выраженное повышение внутриглазного давления. Гипертензия, в свою очередь, вызывает необратимое повреждение волокон зрительного нерва, поэтому необходимо снизить давление как можно скорее. Если вовремя не обратиться за специализированной помощью, то полная потеря зрения гарантирована. Лечение проводят в офтальмологическом стационаре.
Для устранения внутриглазной гипертензии используют капли, инъекции, таблетки и даже гирудотерапию. Если острый приступ глаукомы связан с развитием зрачкового блока, то эффективной будет выполнение лазерной иридэктомии. При недостаточной эффективности лазерного лечения или лекарственной терапии, проводят хирургическое вмешательство.
Диагностика и лечение закрытоугольной глаукомы
Даже при отсутствии симптомов можно заподозрить закрытоугольную глаукому по результатам офтальмоскопии с гониоскопией. Для того, чтобы более четко оценить строение передней камеры глаза и ее угла, потребуется выполнение оптической когерентной томографии и ультразвуковой биомикроскопии глазного яблока. Эти методики также помогут оценить размер хрусталика, его соотношение с окружающими структурами.
Если у пациента когда-либо был диагностирован узкий угол передней камеры глаза, то у него возрастает риск развития острого приступа глаукомы. В связи с этим необходимо объяснить таким пациентам важность регулярного посещения офтальмолога и выполнения профилактических мероприятий.
Чтобы снизить вероятность полной необратимой слепоты и связанной с этим инвалидности, следует выполнять профилактику острого приступа глаукомы.
Для раннего выявления склонности к глаукоме, то есть анатомически узкого угла передней камеры глаза, необходимо регулярно проводить профилактические осмотры офтальмолога, в особенности пациентам старше 40 лет.
Лекарственную терапию узкоугольной или закрытоугольной глаукомы начинают с препаратов, которые суживают зрачок. К ним относят фотил, пилокарпин. Чаще всего они помогают контролировать уровень внутриглазного давления и предотвращают развитие острого приступа внутриглазной гипертензии. При этом длительное применение пилокарпина не рекомендуется, так как при этом возникает вялотекущее воспаление цилиарного тела, образуются спайки между радужкой и хрусталиком, прогрессируют симптомы катаракты. В дальнейшем эти изменения могут значительно затруднить проведение операции по удалению хрусталика, измененного катарактой.
При зрачковом блоке закрытоугольную глаукому можно вылечить путем проведения лазерной иридэктомии. В результате операции улучшается фильтрация водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю, что приводит к снижению внутриглазного давления и может считаться профилактикой развития острого приступа глаукомы. Если этой операции оказалось не достаточно, то дополнительно используют глазные капли с бета-блокатором, простагландинами или Азопт. Большинство врачей считает, что после выполнения лазерной иридотомии дальнейшее назначение миотиков ялвяется нецелесообразным. Примерно у 15% пациентов лазерная иридэктомия не приводит к разрешению зрачкового блока. Одной из причин этого может быть синдром плоской радужки и большая толщина хрусталика в экваториальной зоне. Если на фоне лазерного лечения и медикаментозной терапии не удалось достичь адекватного снижения внутриглазного давления, то следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении глаукомы.
В связи с тем, что одной из причин повышения внутриглазного давления является большой хрусталик, который нарушает нормальный отток водянистой влаги, при малейшем снижении его прозрачности, многие врачи рекомендуют провести раннюю экстракцию катаракты (факоэмульсификацию) и последующую имплантацию искусственной интраокулярной линзы. В результате этой операции происходит открытие угла передней камеры глаза, а отток внутриглазной жидкости улучшается. После удаления хрусталика вероятность развития острого приступа глаукомы ничтожно мала, поэтому нет необходимости использовать лекарства для уменьшения диаметра зрачкового отверстия.