Синдром фанкони что это у взрослых
Публикации в СМИ
Синдром Фанкони
Синдром Фанкони — врождённая или приобретённая диффузная дисфункция проксимальных извитых почечных канальцев в сочетании с генерализованной гипераминоацидурией, глюкозурией, гиперфосфатурией, а также потерей бикарбоната и воды с мочой (на фоне резистентности к АДГ).
Этиология • Наследуемый синдром Фанкони с цистинозом (*134600, Â ) или без него (*227700, *227800, оба r ) •• Синдром Лоу •• Болезнь Уилсона • Тирозинемия •• Галактоземия •• Гликогенозы •• Непереносимость фруктозы (недостаточность альдолазы В, 229600, 9q22, дефект гена ALDOB) •• Синдром Дента (почечный синдром Фанкони с нефролитиазом, #300009, Xp11.22, дефекты генов хлорного канала CLCN5, CLCK2, NPHL2, DENTS, À рецессивное). Лабораторно: гиперкальциурия, фосфатурия, микроглобулинурия • Приобретённый синдром Фанкони •• Множественная миелома •• Амилоидоз •• Синдром Шёгрена •• Интерстициальный нефрит •• Нефротический синдром •• Дисфункция трансплантата почки •• Гиповитаминоз D •• Отравление тяжёлыми металлами (свинец, ртуть, кадмий, стронций) •• Гиперпаратиреоз •• Гипокалиемия •• Приём просроченных тетрациклинов.
Патоморфология • Дистрофия или некроз канальцевого эпителия проксимальных канальцев • Дистрофия и атрофия канальцевого эпителия, деформация канальцев по типу «лебединой шеи», возможно отсутствие щёточной каймы.
Клиническая картина • D-резистентный рахит, деформация скелета, боли в костях, особенно в позвоночнике, переломы, диффузная остеомаляция, низкорослость • Клинические проявления потери воды и электролитов •• Полиурия •• Жажда •• Мышечная слабость (гипокалиемия) •• Судороги (гипокальциемия). Естественное течение синдрома Фанкони существенно зависит от тяжести и прогноза основного заболевания или заболеваний.
Лабораторные данные • В крови •• Снижение рН (метаболический гиперхлоремический ацидоз) •• Гипокалиемия •• Гипокальциемия •• Гипоурикемия • В моче •• Фосфатурия •• Гиперкальциурия •• Гипераминоацидурия •• Глюкозурия •• Гиперурикозурия •• Гиперфосфатурия •• Бикарбонатурия •• Полиурия •• b 2-Микроглобулинурия •• Щелочная реакция мочи • Уремия (при развитии ХПН).
Инструметальные данные • Денситометрия — остеопороз • Исследования для выявления причин вторичного синдрома Фанкони: стернальная пункция при подозрении на миеломную болезнь и др. • УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, цитология, биопсия и др. (поиск онкологической патологии) • Исследования печени при циррозах (гликогеноз и др.) • Исследование обмена меди при болезни Уилсона–Коновалова и др.
Особенности течения у детей • При начале болезни в первый год жизни дети отстают в умственном и физическом развитии • Снижена сопротивляемость к инфекциям — рецидивирующие вирусные заболевания, пнвмонии, отиты • D-резистентный рахит • Низкорослость • Тошнота, рвота, лихорадка • Гипокалиемические параличи • Увеличение печени при гликогенозе, галактоземии, тирозинемии, болезни Уилсона–Коновалова.
Лечение • Обильное питьё • Лечение проксимального почечного ацидоза • Коррекция электролитных нарушений (калий, кальций и др.) • Заместительная терапия при рахите, остеомаляции (фосфаты, эргокальциферол) • Коррекция основного заболевания.
Течение и прогноз • Естественное течение синдрома Фанкони существенно зависит от тяжести и прогноза основного заболевания или заболеваний • При радикальном удалении причины (опухоль) возможно обратное развитие • При прогрессировании болезни могут развиться артериальная гипертензия, почечная недостаточность.
МКБ-10 • E72.0 Нарушения транспорта аминокислот
Код вставки на сайт
Синдром Фанкони
Синдром Фанкони — врождённая или приобретённая диффузная дисфункция проксимальных извитых почечных канальцев в сочетании с генерализованной гипераминоацидурией, глюкозурией, гиперфосфатурией, а также потерей бикарбоната и воды с мочой (на фоне резистентности к АДГ).
Этиология • Наследуемый синдром Фанкони с цистинозом (*134600, Â ) или без него (*227700, *227800, оба r ) •• Синдром Лоу •• Болезнь Уилсона • Тирозинемия •• Галактоземия •• Гликогенозы •• Непереносимость фруктозы (недостаточность альдолазы В, 229600, 9q22, дефект гена ALDOB) •• Синдром Дента (почечный синдром Фанкони с нефролитиазом, #300009, Xp11.22, дефекты генов хлорного канала CLCN5, CLCK2, NPHL2, DENTS, À рецессивное). Лабораторно: гиперкальциурия, фосфатурия, микроглобулинурия • Приобретённый синдром Фанкони •• Множественная миелома •• Амилоидоз •• Синдром Шёгрена •• Интерстициальный нефрит •• Нефротический синдром •• Дисфункция трансплантата почки •• Гиповитаминоз D •• Отравление тяжёлыми металлами (свинец, ртуть, кадмий, стронций) •• Гиперпаратиреоз •• Гипокалиемия •• Приём просроченных тетрациклинов.
Патоморфология • Дистрофия или некроз канальцевого эпителия проксимальных канальцев • Дистрофия и атрофия канальцевого эпителия, деформация канальцев по типу «лебединой шеи», возможно отсутствие щёточной каймы.
Клиническая картина • D-резистентный рахит, деформация скелета, боли в костях, особенно в позвоночнике, переломы, диффузная остеомаляция, низкорослость • Клинические проявления потери воды и электролитов •• Полиурия •• Жажда •• Мышечная слабость (гипокалиемия) •• Судороги (гипокальциемия). Естественное течение синдрома Фанкони существенно зависит от тяжести и прогноза основного заболевания или заболеваний.
Лабораторные данные • В крови •• Снижение рН (метаболический гиперхлоремический ацидоз) •• Гипокалиемия •• Гипокальциемия •• Гипоурикемия • В моче •• Фосфатурия •• Гиперкальциурия •• Гипераминоацидурия •• Глюкозурия •• Гиперурикозурия •• Гиперфосфатурия •• Бикарбонатурия •• Полиурия •• b 2-Микроглобулинурия •• Щелочная реакция мочи • Уремия (при развитии ХПН).
Инструметальные данные • Денситометрия — остеопороз • Исследования для выявления причин вторичного синдрома Фанкони: стернальная пункция при подозрении на миеломную болезнь и др. • УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, цитология, биопсия и др. (поиск онкологической патологии) • Исследования печени при циррозах (гликогеноз и др.) • Исследование обмена меди при болезни Уилсона–Коновалова и др.
Особенности течения у детей • При начале болезни в первый год жизни дети отстают в умственном и физическом развитии • Снижена сопротивляемость к инфекциям — рецидивирующие вирусные заболевания, пнвмонии, отиты • D-резистентный рахит • Низкорослость • Тошнота, рвота, лихорадка • Гипокалиемические параличи • Увеличение печени при гликогенозе, галактоземии, тирозинемии, болезни Уилсона–Коновалова.
Лечение • Обильное питьё • Лечение проксимального почечного ацидоза • Коррекция электролитных нарушений (калий, кальций и др.) • Заместительная терапия при рахите, остеомаляции (фосфаты, эргокальциферол) • Коррекция основного заболевания.
Течение и прогноз • Естественное течение синдрома Фанкони существенно зависит от тяжести и прогноза основного заболевания или заболеваний • При радикальном удалении причины (опухоль) возможно обратное развитие • При прогрессировании болезни могут развиться артериальная гипертензия, почечная недостаточность.
МКБ-10 • E72.0 Нарушения транспорта аминокислот
Синдром фанкони что это у взрослых
Основные функции почечных канальцев заключаются в том, чтобы реабсорбировать большую часть отфильтровавшейся жидкости, с одной стороны, и поддерживать нормальное содержание компонентов крови (включая воду) — с другой. У взрослого почки должны обеспечивать точное соответствие между поступлением различных веществ в кровь и их выведением. Напротив, у ребенка надо поддерживать положительный баланс многих необходимых для роста веществ. Тубулопатии делятся на первичные, вызванные врожденными дефектами отвечающих за транспорт воды и других веществ белков, и вторичные, связанные с врожденными или приобретенными заболеваниями, вызывающими повреждение канальцев. В зависимости от характера дефекта тубулопатии могут быть как легкими и даже бессимптомными, так и угрожающими жизни.
В проксимальных канальцах полностью реабсорбируются глюкоза, аминокислоты, около 80% бикарбоната и столько же фосфата. По сути, клубочковый фильтрат, попадающий в проксимальные канальцы, — это безбелковая часть плазмы. Большинство растворенных в нем веществ реабсорбируются через апикальную мембрану путем котранспорта с натрием, электрохимический градиент для которого создается Na+,К+-АТФазой базолатеральной мембраны. В результате реабсорбции органических веществ, бикарбоната и фосфата их концентрация в канальцевой жидкости становится ниже, чем в перитубулярных капиллярах, а концентрация хлора — возрастает. Реабсорбция может происходить и межклеточным путем, по концентрационным градиентам, создаваемым активным транспортом.
Синдром Фанкони — это общее нарушение проксимального канальцевого транспорта, приводящее к гипофосфатемии, гипокалиемии и гиперхлоремическому метаболическому ацидозу. При исследовании мочи выявляют глюкозурию, аминоацидурию и фосфатурию (экскретируемая фракция фосфата превышает 15%). Такое генерализованное снижение проксимальной канальцевой реабсорбции может быть обусловлено:
1) дефектом Nа+,К+-АТФазы;
2) снижением внутриклеточных запасов АТФ, необходимого для работы Na+,K+-АТФазы;
3) увеличением проницаемости межклеточных контактов.
Хотя в большинстве случаев клеточные нарушения, вызывающие синдром Фанкони, остаются неизвестными, во многих исследованиях показано, что нарушение проксимальной канальцевой реабсорбции связано со снижением внутриклеточных запасов АТФ.
Причины синдрома Фанкони перечислены ниже. Самая частая из причин врожденного синдрома Фанкони — цистиноз. Это аутосомно-рецессивное заболевание, при котором нарушен активный транспорт цистина из лизосом в цитоплазму; цистин накапливается в лизосомах, что в конечном счете приводит к нарушению функции клетки.
Диагноз подтверждается при обнаружении увеличенного содержания цистина в лейкоцитах или кристаллов цистина в роговице у детей старше года.
Рахит при синдроме Фанкони
Причины синдрома Фанкони
1. Наследственные болезни:
Первичный синдром Фанкони
Цистиноз
Галактоземия
Гликогенозы
Тирозинемия
Непереносимость фруктозы
Болезнь Вильсона
Синдром Лоу
Синдром Дента
Метахроматическая лейкодистрофия
Недостаточность пируваткарбоксилазы
Недостаточность митохондриальной фосфоенолпируваткарбоксикиназы
2. Токсические вещества:
Ифосфамид
Аминогликозиды
Тяжелые металлы
Просроченные тетрациклины
3. Приобретенные заболевания:
Синдром Шегрена
Диспротеинемии
Дефицит витамина D
Амилоидоз
Миеломная болезнь
При детской форме цистиноза первые 6 мес жизни дети, как правило, здоровы, но затем у них появляются полидипсия, полиурия, запоры, необъяснимые подъемы температуры тела и задержка роста. Из-за потерь фосфата с мочой развивается гипофосфатемический рахит.
Эти первые признаки заболевания вызваны потерями минеральных веществ в результате синдрома Фанкони. Со временем возникает почечная недостаточность, которая без лечения меркаптамином нарастает и в течение 10 лет переходит в терминальную стадию. Из-за отложения кристаллов цистина в роговице возникают болезненные язвы и светобоязнь. У пожилых больных возможно развитие ретинопатии и поражений ЦНС, вплоть до атрофии коры головного мозга.
У детей старшего возраста и взрослых возможны эндокринные (гипотиреоз, сахарный диабет и пр.) и желудочно-кишечные (дисфагия и пр.) нарушения.
По сравнению с описанной выше детской формой цистиноза ювенильная форма проявляется позднее, и поражение почек прогрессирует медленнее. Существует и взрослая (доброкачественная) форма цистиноза, при которой исследование со щелевой лампой выявляет отложение кристаллов цистина в роговице, но другие проявления болезни отсутствуют.
Назначение меркаптамина значительно замедляет развитие почечной недостаточности и приводит к ускорению роста. Меркаптамин и цистин образуют смешанный дисульфид, который выводится из лизосом с помощью белка — переносчика лизина. Глазные капли с меркаптамином хорошо растворяют отложения цистина в роговице. Однако лечение меркаптамином не позволяет предотвратить развитие синдрома Фанкони или уменьшить его тяжесть.
Лечение синдрома Фанкони сводится к лечению основного заболевания. При галактоземии, тирозинемии или непереносимости фруктозы исключение из диеты соответствующих углеводов или аминокислот уменьшает нарушение проксимального канальцевого транспорта. Если поражение вызвано токсическим веществом, следует устранить контакт с ним. При отравлении тяжелыми металлами или болезни Вильсона показано лечение комплексобразующими соединениями.
Если терапия основного заболевания не приносит успеха, то лечение сводится к возмещению тех веществ, которые теряются с мочой. Гипофосфатемия и рахит хорошо лечатся приемом внутрь фосфата и кальцитриола. Лечение проксимальноканальцевого ацидоза обсуждается ниже. Потери веществ, которые необходимо возмещать, определяются степенью поражения проксимальных канальцев и канальцевой нагрузкой этими веществами (то есть количеством веществ, поступающих в проксимальные канальцы с клубочковым фильтратом).
Поэтому при тяжелом поражении проксимальных канальцев уменьшение СКФ с помощью индометацина или тиазидных диуретиков позволяет уменьшить потери и, следовательно, количество веществ, которые необходимо восполнять.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Синдром Фанкони: симптомы, причины, лечение
Синдром Фанкони — это состояние, которое поражает проксимальные почечные канальцы в почках и ухудшает способность органа всасывать жидкости из полостей и полых анатомических структур организма, прежде чем они выводятся с мочой.
Синдром Фанкони вызывает различные виды осложнений
Проксимальная трубочка обрабатывает жидкость после того, как она была отфильтрована через структуру, называемую клубочком. В здоровой почке каналец реабсорбирует такие вещества, как
Однако при синдроме Фанкони эти молекулы сразу выводятся из организма с мочой. Синдром Фанкони может возникать как наследственное или приобретенное заболевание, вызванное приемом некоторых лекарств или тяжелых металлов.
В зависимости от того какая функция проксимального канальца нарушена, синдром Фанкони вызывает различные виды осложнений. Например, потеря бикарбоната в моче приводит к состоянию, называемому типом 2 или проксимальному ацидозу почечных канальцев. Если фосфат теряется, может развиться рахит — болезнь костей, потому что этот минерал необходим для развития скелета.
Синдром Фанкони назван в честь швейцарского педиатра Гвидо Фанкони, который впервые отметил, как симптомы этого заболевания возникают вместе. Тем не менее это заболевание не следует путать с анемией Фанкони, генетическим состоянием, которое часто приводит к лейкемии и недостаточности костного мозга.
Симптомы синдрома Фанкони
Симптомы проксимального ацидоза почечных канальцев обычно включают в себя следующие состояния:
Симптомы генерализованной дисфункции проксимальных почечных канальцев, наблюдаемые при синдроме Фанкони, включают следующее:
Причины синдрома Фанкони
Цистиноз является наиболее распространенным генетическим заболеванием, вызывающим синдром Фанкони у детей. Другие примеры включают:
У взрослых синдром Фанкони может быть вызван различными факторами, которые повреждают почки, такими как:
Лечение синдрома Фанкони
Синдром Фанкони управляется путем замены веществ в организме, которые выводятся с мочой. Поскольку синдром Фанкони может быть вызван многими различными состояниями, необходимо установить основную причину и соответствующим образом устранить любые симптомы, связанные с ним.
Фото превью: kotikit. ru
Отказ от ответственности: этот контент, включая советы, предоставляет только общую информацию. Это никоим образом не заменяет квалифицированное медицинское заключение. Для получения дополнительной информации всегда консультируйтесь со специалистом или вашим лечащим врачом.
Добавьте «Правду.Ру» в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google, либо Яндекс.Дзен
Быстрые новости в Telegram-канале Правды.Ру. Не забудьте подписаться, чтоб быть в курсе событий.
Публикации в СМИ
Ацидоз почечный канальцевый
Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) — синдром, характеризующийся метаболическим ацидозом, развивающимся вследствие нарушения подкисления мочи почками в отсутствие выраженного снижения функции клубочкового аппарата (нарушение секреции ионов водорода в дистальных или реабсорбции бикарбонатов в проксимальных отделах канальцев почек, что приводит к хроническому метаболическому ацидозу, гипокалиемии, нефрокальцинозу и развитию рахита или остеомаляции).
Классификация. Выделяют два типа ПКА • Проксимальный ПКА формируется вследствие снижения способности проксимальных почечных канальцев реабсорбировать профильтровавшиеся бикарбонаты • Дистальный ПКА •• Гипокалиемический (классический) — развивается вследствие нарушения секреции водородных ионов дистальными канальцами •• Гиперкалиемический — развивается вследствие первичного или вторичного дефицита альдостерона или резистентности к нему.
Статистические данные. Точных данных о распространённости нет. Проксимальный и дистальный гипокалиемический ПКА возникают преимущественно у детей, гиперкалиемический ПКА — у взрослых.
Этиология. ПКА может быть наследственным, развиваться при токсическом, лекарственном повреждении канальцев, при общем или системном заболевании • Проксимальный ПКА •• Лекарственный (тетрациклин, ацетазоламид, сульфаниламиды, соли тяжёлых металлов) •• Наследственный (при синдроме Фанкони, болезни Уилсона, синдроме Лоу) •• Амилоидоз •• Множественная миелома •• Дефицит витамина D • Дистальный классический ПКА •• Лекарственный (амфотерицин B, препараты лития, НПВС) •• Наследственный •• Состояние после трансплантации почки •• Синдром Шёгрена •• Криоглобулинемия •• Фиброзирующий альвеолит •• Хронический активный гепатит •• СКВ •• Первичный билиарный цирроз печени •• Первичный гиперпаратиреоз •• Отравление витамином D •• Гипертиреоз •• Медуллярная губчатая почка •• Пиелонефрит •• Обструкция мочевых путей • Гиперкалиемический ПКА •• Волчаночная нефропатия •• Диабетическая нефропатия •• Гипоальдостеронизм •• Нефросклероз вследствие артериальной гипертензии •• Тубуло-интерстициальные нефропатии •• Болезнь Аддисона •• Острая надпочечниковая недостаточность.
Патогенез • Проксимальный ПКА формируется при выраженном снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать профильтровавшиеся бикарбонаты; ацидоз редко бывает изолированным, чаще сочетается с другими канальцевыми дисфункциями. Характерна гипокалиемия вследствие гиперальдостеронизма • При дистальном ПКА нарушена секреция водородных ионов дистальными канальцами: при гипокалиемическом синтез альдостерона сохранён, при гиперкалиемическом — нарушен (либо повышена резистентность канальцев к альдостерону).
Патоморфология. При изолированном ПКА изменения могут отсутствовать. При вторичном ПКА или синдроме Фанкони — дистрофия и атрофия канальцевого эпителия.
Клинические проявления • При изолированном проксимальном ПКА клинические проявления могут отсутствовать; у детей возможны задержка роста, гипорефлексия, мышечная слабость; изменения обмена кальция минимальны и компенсированы • При первичном (наследственном) дистальном ПКА первые признаки болезни могут появиться в возрасте 2–3 лет •• Отставание в росте •• Мышечная слабость, рвота, снижение рефлексов, вплоть до параличей, связаны с хроническим метаболическим ацидозом и гипокалиемией •• Одновременное увеличение мобилизации кальция из кости и гиперкальциурия приводят к остеопении, болям в костях, затруднениям при ходьбе •• Формирующийся нефрокальциноз сопровождается развитием пиелонефрита и формированием ХПН. Для развёрнутой картины заболевания характерны полиурия и гипоизостенурия • При синдроме Фанкони •• У детей ••• Полиурия, жажда, дегидратация, иногда судороги (гипокальциемия) ••• Мышечная слабость (потеря калия) ••• Отставание в физическом, иногда в умственном развитии; рахит ••• Инфекции •• При начале болезни во взрослом возрасте ••• Полиурия ••• Мышечная слабость ••• Боли в костях, переломы ••• При прогрессировании — артериальная гипертензия, ХПН.
Сопутствующая патология • Дистальный ПКА у детей: рахит, нефрокальциноз и нефролитиаз • Дистальный ПКА у взрослых: аутоиммунные заболевания (например, синдром Шёгрена) • Проксимальный ПКА: синдром Фанкони.
Лабораторные исследования • Снижение рН крови: метаболический ацидоз • Повышение рН мочи • Снижение концентрации бикарбонатов в крови • Бикарбонатурия при проксимальном ПКА • Гипокалиемия при проксимальном и дистальном классическом ПКА, гиперкалиемия при дистальном (реже) • Гипохлоремия при дистальном и гиперхлоремия при проксимальном ПКА • Гипокальциемия, гиперкальциурия при дистальном ПКА • Рахитоподобные изменения в костях из-за потери кальция при дистальном ПКА • Остеомаляция из-за системного ацидоза • Уровни ренина и альдостерона при проксимальном ПКА повышены, при дистальном — увеличены или снижены • Азот мочевины крови и креатинин: для исключения почечной недостаточности • Бактериологическое исследование мочи: для исключения инфицирования мочевыводящих путей микробами, расщепляющими мочевину.
Специальные исследования необходимы для исключения потенциальных осложнений • Внутривенная пиелография: нефрокальциноз, нефролитиаз, врождённые заболевания почек • УЗИ для оценки размеров почек или выявления камней • Рентгенография костей: остеомаляция.
Особенности течения у детей. Возможны задержка роста, отставание в умственном развитии при синдроме Фанкони.
Диагностическая тактика • Диагноз проксимального ПКА ставят на основании выявления гиперхлоремического ацидоза, бикарбонатурии, щелочной реакции мочи; при нагрузке хлоридом аммония рН мочи становится ниже 6,0, т.к. сохраняется способность дистальных канальцев к подкислению мочи • Диагноз проксимального ПКА ставят на основании выявления метаболического ацидоза, щелочной реакции мочи, однако при нагрузке хлоридом аммония или хлоридом кальция рН мочи не становится ниже 6,0.
Дифференциальная диагностика • Метаболический ацидоз иной этиологии •• Диарея с потерей бикарбоната с калом •• Ацидоз при ХПН •• Респираторный ацидоз • Мочекаменная болезнь • Инфицирование мочевых путей микробами- щелочеобразователями (протей и др.).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Адекватная медикаментозная коррекция ацидоза • Ограничение поваренной соли •• У детей ограничение поступления поваренной соли необходимо в любом случае • Изолированный ПКА у взрослых не требует ограничения соли.
Лекарственная терапия • Проксимальный ПКА •• Натрия гидрокарбонат до 1 г/кг/сут (до 10 ммоль/кг/сут) внутрь в 2–3 приёма •• Калия бикарбонат при гипокалиемии •• Цитратные смеси (поглощают Н + ) •• Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид 25–50 мг/сут) повышают реабсорбцию бикарбонатов • Дистальный ПКА •• Натрия гидрокарбонат в дозе 0,2 г/кг/сут (1–3 ммоль/кг/сут) в 4–6 приёмов •• При гипокалиемии препараты калия, при гиперкалиемии фуросемид •• Дезоксикортон (2,5–5 мг через день) — при недостаточности минералокортикоидов или резистентности к ним.
Профилактика вторичного ПКА — лечение основного заболевания
Течение и прогноз • При изолированном дефекте прогноз благоприятный • При наследственных синдромах и возникновении заболевания в детском возрасте — прогноз серьёзный • При вторичном ПКА прогноз зависит от основного заболевания • При вторичном синдроме Фанкони и дистальном ПКА возможно прогрессирование заболевания почек с развитием артериальной гипертензии и ХПН.
Возможные осложнения • Нефрокальциноз • Пиелонефрит • Нефролитиаз • Рахит у детей, остеомаляция у взрослых • ХПН.
Сокращение. ПКА — почечный канальцевый ацидоз.
МКБ-10. N25.8 Другие нарушения, обусловленные дисфункцией почечных канальцев
Код вставки на сайт
Ацидоз почечный канальцевый
Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) — синдром, характеризующийся метаболическим ацидозом, развивающимся вследствие нарушения подкисления мочи почками в отсутствие выраженного снижения функции клубочкового аппарата (нарушение секреции ионов водорода в дистальных или реабсорбции бикарбонатов в проксимальных отделах канальцев почек, что приводит к хроническому метаболическому ацидозу, гипокалиемии, нефрокальцинозу и развитию рахита или остеомаляции).
Классификация. Выделяют два типа ПКА • Проксимальный ПКА формируется вследствие снижения способности проксимальных почечных канальцев реабсорбировать профильтровавшиеся бикарбонаты • Дистальный ПКА •• Гипокалиемический (классический) — развивается вследствие нарушения секреции водородных ионов дистальными канальцами •• Гиперкалиемический — развивается вследствие первичного или вторичного дефицита альдостерона или резистентности к нему.
Статистические данные. Точных данных о распространённости нет. Проксимальный и дистальный гипокалиемический ПКА возникают преимущественно у детей, гиперкалиемический ПКА — у взрослых.
Этиология. ПКА может быть наследственным, развиваться при токсическом, лекарственном повреждении канальцев, при общем или системном заболевании • Проксимальный ПКА •• Лекарственный (тетрациклин, ацетазоламид, сульфаниламиды, соли тяжёлых металлов) •• Наследственный (при синдроме Фанкони, болезни Уилсона, синдроме Лоу) •• Амилоидоз •• Множественная миелома •• Дефицит витамина D • Дистальный классический ПКА •• Лекарственный (амфотерицин B, препараты лития, НПВС) •• Наследственный •• Состояние после трансплантации почки •• Синдром Шёгрена •• Криоглобулинемия •• Фиброзирующий альвеолит •• Хронический активный гепатит •• СКВ •• Первичный билиарный цирроз печени •• Первичный гиперпаратиреоз •• Отравление витамином D •• Гипертиреоз •• Медуллярная губчатая почка •• Пиелонефрит •• Обструкция мочевых путей • Гиперкалиемический ПКА •• Волчаночная нефропатия •• Диабетическая нефропатия •• Гипоальдостеронизм •• Нефросклероз вследствие артериальной гипертензии •• Тубуло-интерстициальные нефропатии •• Болезнь Аддисона •• Острая надпочечниковая недостаточность.
Патогенез • Проксимальный ПКА формируется при выраженном снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать профильтровавшиеся бикарбонаты; ацидоз редко бывает изолированным, чаще сочетается с другими канальцевыми дисфункциями. Характерна гипокалиемия вследствие гиперальдостеронизма • При дистальном ПКА нарушена секреция водородных ионов дистальными канальцами: при гипокалиемическом синтез альдостерона сохранён, при гиперкалиемическом — нарушен (либо повышена резистентность канальцев к альдостерону).
Патоморфология. При изолированном ПКА изменения могут отсутствовать. При вторичном ПКА или синдроме Фанкони — дистрофия и атрофия канальцевого эпителия.
Клинические проявления • При изолированном проксимальном ПКА клинические проявления могут отсутствовать; у детей возможны задержка роста, гипорефлексия, мышечная слабость; изменения обмена кальция минимальны и компенсированы • При первичном (наследственном) дистальном ПКА первые признаки болезни могут появиться в возрасте 2–3 лет •• Отставание в росте •• Мышечная слабость, рвота, снижение рефлексов, вплоть до параличей, связаны с хроническим метаболическим ацидозом и гипокалиемией •• Одновременное увеличение мобилизации кальция из кости и гиперкальциурия приводят к остеопении, болям в костях, затруднениям при ходьбе •• Формирующийся нефрокальциноз сопровождается развитием пиелонефрита и формированием ХПН. Для развёрнутой картины заболевания характерны полиурия и гипоизостенурия • При синдроме Фанкони •• У детей ••• Полиурия, жажда, дегидратация, иногда судороги (гипокальциемия) ••• Мышечная слабость (потеря калия) ••• Отставание в физическом, иногда в умственном развитии; рахит ••• Инфекции •• При начале болезни во взрослом возрасте ••• Полиурия ••• Мышечная слабость ••• Боли в костях, переломы ••• При прогрессировании — артериальная гипертензия, ХПН.
Сопутствующая патология • Дистальный ПКА у детей: рахит, нефрокальциноз и нефролитиаз • Дистальный ПКА у взрослых: аутоиммунные заболевания (например, синдром Шёгрена) • Проксимальный ПКА: синдром Фанкони.
Лабораторные исследования • Снижение рН крови: метаболический ацидоз • Повышение рН мочи • Снижение концентрации бикарбонатов в крови • Бикарбонатурия при проксимальном ПКА • Гипокалиемия при проксимальном и дистальном классическом ПКА, гиперкалиемия при дистальном (реже) • Гипохлоремия при дистальном и гиперхлоремия при проксимальном ПКА • Гипокальциемия, гиперкальциурия при дистальном ПКА • Рахитоподобные изменения в костях из-за потери кальция при дистальном ПКА • Остеомаляция из-за системного ацидоза • Уровни ренина и альдостерона при проксимальном ПКА повышены, при дистальном — увеличены или снижены • Азот мочевины крови и креатинин: для исключения почечной недостаточности • Бактериологическое исследование мочи: для исключения инфицирования мочевыводящих путей микробами, расщепляющими мочевину.
Специальные исследования необходимы для исключения потенциальных осложнений • Внутривенная пиелография: нефрокальциноз, нефролитиаз, врождённые заболевания почек • УЗИ для оценки размеров почек или выявления камней • Рентгенография костей: остеомаляция.
Особенности течения у детей. Возможны задержка роста, отставание в умственном развитии при синдроме Фанкони.
Диагностическая тактика • Диагноз проксимального ПКА ставят на основании выявления гиперхлоремического ацидоза, бикарбонатурии, щелочной реакции мочи; при нагрузке хлоридом аммония рН мочи становится ниже 6,0, т.к. сохраняется способность дистальных канальцев к подкислению мочи • Диагноз проксимального ПКА ставят на основании выявления метаболического ацидоза, щелочной реакции мочи, однако при нагрузке хлоридом аммония или хлоридом кальция рН мочи не становится ниже 6,0.
Дифференциальная диагностика • Метаболический ацидоз иной этиологии •• Диарея с потерей бикарбоната с калом •• Ацидоз при ХПН •• Респираторный ацидоз • Мочекаменная болезнь • Инфицирование мочевых путей микробами- щелочеобразователями (протей и др.).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Адекватная медикаментозная коррекция ацидоза • Ограничение поваренной соли •• У детей ограничение поступления поваренной соли необходимо в любом случае • Изолированный ПКА у взрослых не требует ограничения соли.
Лекарственная терапия • Проксимальный ПКА •• Натрия гидрокарбонат до 1 г/кг/сут (до 10 ммоль/кг/сут) внутрь в 2–3 приёма •• Калия бикарбонат при гипокалиемии •• Цитратные смеси (поглощают Н + ) •• Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид 25–50 мг/сут) повышают реабсорбцию бикарбонатов • Дистальный ПКА •• Натрия гидрокарбонат в дозе 0,2 г/кг/сут (1–3 ммоль/кг/сут) в 4–6 приёмов •• При гипокалиемии препараты калия, при гиперкалиемии фуросемид •• Дезоксикортон (2,5–5 мг через день) — при недостаточности минералокортикоидов или резистентности к ним.
Профилактика вторичного ПКА — лечение основного заболевания
Течение и прогноз • При изолированном дефекте прогноз благоприятный • При наследственных синдромах и возникновении заболевания в детском возрасте — прогноз серьёзный • При вторичном ПКА прогноз зависит от основного заболевания • При вторичном синдроме Фанкони и дистальном ПКА возможно прогрессирование заболевания почек с развитием артериальной гипертензии и ХПН.
Возможные осложнения • Нефрокальциноз • Пиелонефрит • Нефролитиаз • Рахит у детей, остеомаляция у взрослых • ХПН.
Сокращение. ПКА — почечный канальцевый ацидоз.
МКБ-10. N25.8 Другие нарушения, обусловленные дисфункцией почечных канальцев