Резорциненный зуб
Резорциненный или резорцированный зуб – что это такое и как можно его перелечить?
Известные даже за рубежом так называемые «советские» или «русские» зубы красного, розового или коричневого цвета – это и есть те самые резорциненные зубы, неприятное наследие советской стоматологии.
Сам по себе резорциненный зуб – это не заболевание. Учитывая распространенность этого явления в России, давайте будем его считать «условной патологией».
Откуда же взялась эта условная патология? Конечно, из далекого прошлого!
Резорцин-формалиновый метод лечения зубов
В 1912 году немецкий врач-стоматолог из Франкфуркта-на-Майне Юлиус Альбрехт предложил для лечения осложнённого кариеса резорцин-формалиновую пасту. Состав лечебной смеси включал всего два компонента: резорцин и формалин.
Резорцин-формалиновый метод не является патологией, но является устаревшим методом лечения зубов с «кучей» побочных эффектов. В той же Германии, прародительнице метода, материал Резорцин сняли с производства более 50 лет назад.
Метод основан на бактерицидных и мумифицирующих свойствах данной смеси, благодаря чему приостанавливается распад не полностью удаленной пульпы, на которую наносится эта смесь. Смесь медленно застывает в каналах зуба, что, как считалось, герметизирует их.
Закупоривая зубные каналы, эта смесь отвердевала и становилась стекловидной. Метод оказался дешевым, простым в применении и получил широкое распространение за счет того, что не требовал от специалистов особых навыков.
Но через какое-то время пролеченный таким образом зуб приобретал красноватый оттенок, становился хрупким и часто доставлял проблемы пациенту. Потому и приходилось и приходится в подавляющем большинстве случаев перелечивать резорциненный зуб. Фактически это оказалось некачественным и недолговечным терапевтическим решением.
Резорцин и формалин – опасны для здоровья
Резорцин и формалин обладают токсическими и канцерогенными свойствами. Проникая из зубного канала в кровь, формальдегид попадает в жизненно важные системы органов и негативно воздействует на них. Существуют данные, что под его влиянием могут возникнуть необратимые последствия, вплоть до развития онкологии. Практически во всех странах мира этот метод запрещен к применению уже более полувека.
Импрегнационные методы обработки содержимого корневого канала
Резорцин-формалиновый метод пломбирования корневого канала
Проведение этого метода предусматривает превращение пульпы или ее распада в непроходимой части корневого канала в пластмассоподобный асептический тяж, не подверженный растворению или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости.
Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают эндодонтический доступ. После этого определяют проходимость корневых каналов. Хорошо проходимые каналы механически и медикаментозно обрабатывают и пломбируют.
Ипрегнацию резорцин-формалиновой смесью проводят в три-четыре посещения. При проведении резорцин-формалинового метода содержимое корневого канала пропитывается резорцин-формалиновой смесью, которая после использования катализатора полимеризуется в фенол-формальдегидную пластмассу. В результате пульпа вместе с микроорганизмами оказывается как бы замурованной в этой стеклоподобной, не подвергающейся распаду, массе. В процессе полимеризации эта масса дает усадку, отходя от стенок канала и апикального отверстия, поэтому резорцин-формалиновый метод не гарантирует герметизации просвета канала. Чтобы уменьшить усадку, проходимая часть канала должна быть допломбирована резорцин-формалиновой пастой.
Зуб после проведения резорцин-формалинового метода окрашивается в розовый цвет, при проникновении за апикальное отверстие резорцин-формалиновая смесь вызывает раздражение тканей периодонта.
Метод серебрения пломбирования корневого канала
Проведение метода серебрения предусматривает пропитывание непроходимой части корневого канала нитратом серебра. После восстановления серебра, на стенках микро- и макроканалов осаждается тонкая пленка металлического серебра («реакция серебряного зеркала»), «замуровывающая» микрофлору в толще дентина. В результате взаимодействия серебра с белками пульпы образуются альбуминаты серебра, которые «консервируют» пульпу, превращая ее в асептический тяж, не подверженный гнилостному распаду. Кроме того, присутствие в канале серебра, обладающего длительным антисептическим (точнее, олигодинамическим) действием, препятствует росту микрофлоры и развитию воспалительных осложнений со стороны апикального периодонта.
Импрегнация методом серебрения также проводится в 3-4 посещения.
Сочетание метода серебрения и резорцин-формалинового метода
Чтобы повысить эффективность и надежность импрегнационных методов, было предложено сочетать метод серебрения и резорцин-формалиновый метод. При этом сначала проводится метод серебрения, при котором стенки микро- и макроканалов покрываются пленкой металлического серебра. Затем проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью, в результате чего пульпа в непроходимой части корневого канала превращается в асептический пластмассоподобный тяж, не подверженный растворению или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости.
Мумификация содержимого непроходимой части корневого канала
Под термином «мумификация» в стоматологии понимают предотвращение микробного разложения пульпы путем пропитывания ее сильнодействующими антисептиками (тимол, камфора, йодоформ, крезол, парахлорфенол и т.д.). С этой целью в полость зуба на устья корневых каналов помещают ватный тампон, смоченный сильнодействующими, медленно рассасывающимися антисептиками, либо пасту, содержащую мумифицирующие вещества, а зуб пломбируют. Данный метод в настоящее время практически не применяют в виду низкой эффективности.
Зуб под микроскопом
Да на что там смотреть, спросите вы, да еще и под микроскопом? Сколько лет лечили зубы по принципу: врач сделал укол (были времена, когда больные нервы мышьяком «убивали»), посверлил, удалил нервы, обработал каналы, поставил пломбу, и пациент довольный и счастливый побежал дальше. Но на самом деле все не так просто! На сегодняшний день, если врач не знает, что такое лечить каналы под микроскопом, то он не может проконтролировать качество лечения на всех его этапах, считает заведующая терапевтическим отделением Рузанна Самвеловна Бабаджанян.
Вам знакома эта жуткая, пульсирующая боль, которая особенно досаждает по ночам? Причина этой боли – «банальный» пульпит. Именно он заставляет нас обратиться за помощью к эндодонтисту (это доктор, который лечит каналы зубов), а врача – взяться за… микроскоп.
Я лечу минимум 11 каналов в день и могу с уверенностью сказать: не бывает одинаковых каналов! Каждый канал индивидуален, это всегда – отдельная история, отдельная победа. И поверьте мне на слово, берясь за работу, я должна найти к каждому зубу и каждому каналу индивидуальный, «эксклюзивный» подход, чтобы лечение прошло на высочайшем уровне.
— Рузанна Самвеловна, так что же на самом деле вы так внимательно разглядываете в микроскоп?
Вообще, чтобы получить доступ к каналам, мы должны открыть зуб, убрать пульпарную камеру, где располагается нерв (который не давал вам спать по ночам), и только после этого мы получаем доступ ко входу в канал.
Оговорюсь сразу, прежде чем начать лечение каналов зуба, его необходимо защитить. Для этого мы используем коффердам. Поверьте, без него нормальная, качественная работа в стоматологии на сегодня невозможна. Прежде всего, он изолирует зуб от полости рта, где живут 400 видов микробов. Стоит один раз случайно закрыть рот – и слюна попадает на зуб при открытых каналах. Тут же вся эта «гвардия» моментально проникает в каналы и инфицирует их. А там уже никакие, даже самые агрессивные, растворы эту флору не победят. Раньше проблема попадания слюны в каналы решалась с помощью ваты. Но это далеко не самый эффективный способ изоляции зуба. Да и вспомните, сколько неудобств и дискомфорта она доставляла пациентам, особенно тем, у кого повышен рвотный рефлекс.
Итак, открыли мы каналы. А теперь представьте себе, что их может быть от одного до четырех-пяти, а иногда и 6. И важно знать, где эти каналы искать. Невооруженным глазом разглядеть их невозможно. Именно, микроскоп и позволяет нам найти и качественно пролечить все каналы. Только в этом случае зуб проживет столько же, сколько и обычный, здоровый. Собственно такой подход называется качественной эндодонтией.
В советской стоматологии считалось, что каналов у зуба может быть только три, в редких случаях – четыре. И такие зубы считались «сложными». На самом деле зубы с четырьмя каналами встречаются в 78% случаев. Иногда число каналов может достигать шести.
— Получается, что главное предназначение микроскопа – это найти «хорошо запрятанный» канал?
Конечно, нет! Итак, под микроскопом мы увидели все каналы, каждый из которых имеет диаметр меньше миллиметра. Идем дальше. Теперь их необходимо пройти супертонкими файлами (это инструменты, которые измеряют глубину канала), затем очистить, промыть и запломбировать. Нам на помощь приходит ирригация (или орошение): в канал под высоким давлением подается очень агрессивный раствор – гипохлорид натрия (3,25%), который растворяет органические ткани в микроканальцах. Кстати, и тут без коффердама работать невозможно. Гипохлорид натрия при попадании на слизистую рта может вызвать сильнейший химический ожог. Многие доктора попросту боятся этих так называемых гипохлоридовых аварий и не работают с этими растворами, что, как вы понимаете, сказывается на качестве лечения, и, к сожалению, не в лучшую сторону.
Сегодня на смену ручным файлам пришли машинные. Они позволили значительно улучшить качество прохождения и очистки канала за счет его расширения. Сейчас также появились самоадаптирующиеся файлы (SAF), вместе с которыми автоматически подается гипохлорид натрия. Они проникают глубоко в канал, а посредством шлифовки удаляются опилки. Это позволяет практически идеально вычистить канал. Кстати, этими новыми технологиями в стоматологии пользуются далеко не везде. К счастью, в нашей клинике мы можем себе это позволить.
Но как бы тщательно мы ни работали, без микроскопа добиться безупречного качества все равно очень сложно. Ведь мы же не видим, что происходит внутри канала: достаточно ли мы вычистили нерв и опилки, которые образовались во время лечения.
— Значит, микроскоп необходим на всех этапах лечения.
Еще бы, ведь под микроскопом хорошо открытый канал мы видим буквально как на ладошке. Только благодаря микроскопу мы можем видеть, насколько качественно этот канал пройден и очищен. Во время ирригации мы можем отчетливо наблюдать, тщательно ли мы промываем этот канал, какую конусность мы ему создаем, какие у канала есть углубления, неровности, есть ли внутренняя резорбция корня (внутреннее разрушение тканей зуба по типу кариеса).
В сложных случаях под микроскопом приходится работать весь период лечения. В остальных с помощью микроскопа проводится только контроль качества лечения и пломбировка.
Составляющие качественной эндодонтии:
— Для каких еще целей в стоматологии используется микроскоп?
Если говорить про эндодонтию, то помимо лечения пульпита без микроскопа в большинстве случаев не обойтись при удалении инструментов из каналов (а это эндофайлы, каналонаполнители, никель-титановые файлы). А это довольно частая проблема (15% пациентов), с которой мне приходится сталкиваться. Если инородное тело находится на поверхности, то каких-либо затруднений эта операция не представляет. А вот если оно оказалось на изгибе канала (а у нас 90% корней с изгибами), то, чтобы достать обломок инструмента, канал нужно перерасширить. Однако это может привести к его трещине. К сожалению, микроскоп не всегда показывает нам эти изгибы. Тогда работа идет на тактильных ощущениях и интуиции. У меня огромный опыт в этой области, и именно благодаря ему сегодня мне удается удалять инструменты без перерасширения канала. Кроме того, когда мы удаляем инородное тело, мы должны оценивать риски: насколько вообще необходимо его удалять. Иногда мы можем его обойти, используя технику «бай-пасс», и запломбировать канал, не удаляя инородное тело.
Также вмешательства под микроскопом требует распломбировку зацементированных, или так называемых резорцинформалиновых («красных») зубов. В случаях, когда врач не мог найти и пролечить каналы зуба, а боль надо было снять, корень «заливали» резорцинформалином. Эта чудо-смесь мумифицировала нервы, буквально превращая все внутри каналов в стекло. А заодно окрашивала зубы… в серо-буро-малиновый цвет. Этот метод был популярен на протяжении многих лет и используется до сих пор. Он является «визитной карточкой» исключительно российской стоматологии, так как больше ни в одной стране мира никогда не применялся. На Западе же пролеченные по этой «методике» зубы получили соответствующее название – Red Russian Tooth.
Лечение таких зубов крайне затруднительно. Во-первых, как мы уже говорили, зуб приобретает красный оттенок, а это значит, что отличить мумифицированные («стеклянные») ткани от живых очень сложно, причем даже под микроскопом. Во-вторых, даже когда удалось найти канал, есть риск направить инструмент на долю миллиметра не в ту сторону, что может привести к перфорации зуба. Если под рукой нет специальных препаратов для закрытия перфораций и микроскопа, который поможет нам обнаружить точное место, зуб подлежит удалению. В микрохирургии под микроскопом, в частности, проводятся парадонтологические операции – это операции на слизистой оболочке рта: закрытия рецессий (оголенных корней передних зубов), пластика уздечек и т.д.
Я также использую микроскоп при удалении зубов, особенно когда речь идет о «восьмерках». У этих зубов очень сложные, зачастую искривленные корни, и такой корешок может сломаться. Поэтому их удобнее удалять под микроскопом. Кроме того, я пользуюсь микроскопом при установке пломб. Это, как говорится, «нештатное» использование, но я люблю, чтобы зубик после лечения выглядел как новенький. Микроскоп в данном случае помогает избежать трещин.
— Может ли использование микроскопа вызвать какой-либо дискомфорт во время лечения у пациента?
Нет, абсолютно. Вот представьте. Человек практически лежит в стоматологическом кресле. Врач находится у него за головой – как мы говорим, сидит на 12 часах по отношению к пациенту. Микроскоп находится у него перед лицом больного, на уровне носа. Специальный световод подает свет на нужный зуб. Врач направляет зеркало под таким углом, чтобы хорошо видеть участок, где проводится лечение. То, что отражает зеркало, мы и видим в микроскоп. Таким образом, никаких лишних предметов в ротовую полость пациента не попадает.
— Использование микроскопа в стоматологии значительно повышает стоимость лечения? Почему?
Да, и в первую очередь потому, что в своей работе мы используем высокотехнологичное дорогостоящее немецкое оборудование, которое позволяет нам идеально сделать свою работу и проконтролировать ее качество на каждом из этапов. И конечно, немалая стоимость обусловлена сложностью и длительностью самого процесса лечения.
— Значит, без микроскопа в современной стоматологии – никуда?
Ну. почти. Я хочу подчеркнуть, что микроскоп – это не «панацея». Он ни в коем случае не является альтернативой чувствительным и профессиональным рукам врача, он никогда не заменит знания анатомии, топографии и, конечно, современных подходов к лечению. Если врач владеет всеми этими знаниями, обладает необходимыми навыками, о которых мы говорили выше, и на вооружении у него есть микроскоп – 95% качественной эндодонтии вам обеспечено!
Только все эти слагаемые в сумме и приводят в итоге к успеху в лечении и выздоровлению.
Мумификационный метод
Мумификация пульпы была предложена в качестве метода, дополняющего, в частности, частичную пульпэктомию. Не веря в возможность полной экстирпации корневой пульпы или будучи вынужденным no техническим условиям оставлять пульпу в корневом канале, оператор предпринимал меры к обезвреживанию культи. Для этой цели стали применять медикаменты, которые, наряду со стерилизацией корневой пульпы, оказывают мумифицирующее действие. Основное условие мумификации — полная обезвоженность ткани. Мумифицированная ткань представляет собой высушенный, вяленый, не разлагающийся тканевый тяж с фиксированной структурой. Мумификация живой ткани трудно достижима.
К мумифицирующим веществам, применяющимся для обработки пульпарной культи, предъявляется пять основных требований: 1) быстро проникать в корневой тяж пульпы и стерилизовать ткани; 2) свертывать тканевые белки, уплотнять некротизируемую ткань и стойко предотвращать распад; 3) не окрашивать и не обесцвечивать зубы; 4) длительно сохранять антисептическое действие — образовывать — «антисептическое депо»; 5) не вызывать деструкции тканей периодонтальной щели.
Начиная с 80-х годов прошлого столетия, для обезвреживания и мумификации культи пульпы, оставляемой в канале, применялись разнообразнейшие антисептические вещества: бура (евгенол) и бура, сулема и тимол; таннин и креозот; таннин, фенол, формальдегид, хлоркремневая кислота (радизан) и др. Эти средства применялись порознь или в различных комбинациях. Многие из них были через некоторое время отвергнуты как не оправдавшие себя.
Бура, даже взятая в чистом виде, оказалась слишком слабым антисептиком. Евгенол вместе с бурой мог быть применен лишь при серозных формах пульпита, так как при наличии в пульпе гнойников это соединение вызывает резкую воспалительную реакцию со стороны периодонта.
Наложение сулемы и тимола (в пропорции 0,003:0,005), несмотря на высокую дезинфицирующую силу, оказалось непригодным, так как сопровождалось значительной реакцией со стороны периодонта и вызывало сильное зеленовато-серое окрашивание шейки леченных зубов.
При гнойных пульпитах был предложен таннин с креозотом, которые, однако, вскоре были оставлены. Таннин, так же как и сулема, вызывает окрашивание зуба. Наибольшее распространение получило применение формальдегида. Это вещество применяется и до настоящего времени.
Кроме высоких антисептических свойств, формальдегид обладает свойством быстро диффундировать через пульпу. Введенный в пульпарную полость после ампутации пульпы, он через короткое время (минимум 10, максимум 12—24 часа) может быть обнаружен у верхушки корня; формальдегид, действуя на живую ткань, соединяется с альбумином клеток пульпы, образуя формальдегид-альбуминат, стерилизуя ткань и уплотняя ее. Соединения формалина с белками являются прочными. В то же время формальдегид-альбуминат остается проницаемым для формальдегида. Поэтому в случае необходимости повторного воздействия формальдегида свернувшийся белок не является препятствием для продолжения лечения. Формальдегид выгодно отличается от сулемы, фенола и других антисептиков. Как будет далее указано, мы придаем большое значение так называемым моторным свойствам медикаментов, применяемых в зуболечении.
Однако формальдегид не лишен крупного недостатка. Неоднократно было отмечено возникновение резких токсических периодонтитов при применении водного раствора формальдегида — формалина. Этот факт был доказан Г. Л. Фельдманом, проводившим экспериментальные исследования на собаках.
Ε. М. Гофунг исследовал действие и широко рекомендовал применение следующей пасты, известной в практике под названием ТРИО (1889): трикрезол 2,5, креолин 5,0, глицерин 1,0, триоксиметилен 5,0, оки-сь цинка 15,0. Триоксиметилен оказывает мумифицирующее действие, свойственное формальдегиду, трикрезол и креолин — дезинфицирующее действие, свойственное фенолу.
Применяющийся в практике асфалин также представляет формалиновый препарат: он содержит параформальдегид с прибавлением тимола; оказывает вредное действие на периодонт.
Крезолы содержатся в каменноугольном дегте. Из крезо-лов (общая формула: C6H4 ОН CH3) метасоединения (метакрезол) обладают максимальной дезинфицирующей силой. Наиболее слабо действуют ортосоединения —ортокрезол. Смесь трех крезолов (пара-, мета-, ортокрезол)—трикрезол— действует сильнее, чем раствор одного из крезолов соответствующей концентрации.
Действие крезолов в два раза сильнее действия фенола. Теоретической предпосылкой для применения смеси трикрезола и формалина в равных частях явилось предположение об особом действии этого препарата на распад пульпы. Трикре-зол-формалин будто бы обезвреживает жиры и углеводы и продукты их дальнейшего распада. Свободные жирные кислоты, а также другие продукты распада пульпы и образующиеся при этом газы (аммиак, сероводород) обезвреживаются трикрезолом. Однако это предположение впоследствии не получило ни практического, ни теоретического подтверждения. Хотя фенол и его производные, в том числе крезолы, как органические дезинфицирующие вещества обладают способностью растворять липоиды (жиры), тем не менее до сих пор нет данных для проведения параллели между их свойством растворять жиры и бактерицидностью. Мы склонны расценивать прибавление трикрезола к формалину как разведение сильнодействующей концентрации водного раствора формальдегида с помощью антисептического вещества феноловой группы.
Трикрезол-формалин в присутствии щелочей превращается в нерастворимую массу — бакелит. Поэтому трикрезол-формалин в соединении с едкой щелочью (едкий натр, антиформин) можно применять для импрегнации культи пульпы вместо резорцин-формалиновой массы.
Креолин получается при смешении сырого крезола со смоляным мылом путем нагревания древесной смолы с едкой щелочью.
Как указывалось в прописи триопасты, формальдегид (триоксиметилен) относится к другим составным частям, как 1:6с лишним.
Широко внедрилась в практику резорцин-формалиновая масса, которая представляет собой насыщенный раствор резорцина в формалине. Хотя формалин в данном случае применяется в качестве растворителя, все же формальдегид остается основным действующим ингредиентом массы, а введение резорцина только уменьшает концентрацию формальдегида в ней.
Импрегнирование корневой пульпы после частичной пульпэктомии фенол-резорциновой массой с добавлением антиформина и асбеста рекомендовано А. И. Евдокимовым.
Таким образом, первоначальное представление о необходимости высокой концентрации формальдегида для успешной мумификации корневой пульпы претерпело существенные изменения. Как показали практические наблюдения, концентрацию формальдегида можно снизить в несколько раз без ущерба для терапевтической активности препарата. Экспериментальные наблюдения установили эффективность применения 5—10% раствора формалина. В этой концентрации формальдегид не раздражает периодонта и оказывает достаточное антисептическое и мумифицирующее действие. Наше предложение применять менее концентрированные растворы не противоречат теоретическому представлению о характере действия формалина. Формалин, вступая в химическое соединение с веществом клетки, всегда связывается в строго определенном количестве, независимо от концентрации.
Необходимо тщательное хранение формалина, чтобы не допустить улетучивания формальдегида. Формалин хранится в хорошо закупоренной стеклянной посуде в отапливаемых помещениях; при температуре ниже 10° вскоре начинается полимеризация с образованием осадка параформальдегида.
Лечение пульпита (эндодонтическое лечение)
Что такое пульпит?
Причины воспаления зубного нерва
Попадание инфекции в пульпу.
Чаще всего это случается в результате осложнения нелеченого кариеса. Кариозная полость расширяется, бактерии проникают в пульпу и ее инфицируют. Так же инфекция может попасть в пульпу через верхушку корня зуба из глубоких зубодесневых карманов при заболеваниях десен или через кровь из других очагов ифекции.
Травма зуба с повреждением пульповой камеры, бруксизм.
Даже небольшая трещина в эмали зуба может привести к тому, что через нее бактерии из полости рта проникнут в пульпу и вызовут воспаление. Поэтому любая, даже незначительная, травма зуба требует консультации стоматолога и последующего наблюдения, если есть подозрение на вскрытие пульповой камеры. В случае, если наблюдается открытая пульпа – зубу необходимо срочное эндодонтическое лечение.
Ошибки врача.
Формы и симптомы пульпита
Обычно пациенты думают, что главный признак пульпита – боль и большая кариозная полость в зубе, но это не совсем так.
Различают острую и хроническую форму пульпита, в зависимости от силы воспалительного процесса, затронувшего пульпу. Сильная боль, которую часто не снимают обезболивающие препараты характерна для острой формы заболевания. Но, если дело дошло до хронической – боль утихает и уже практически не беспокоит.
Что касается больших «дыр» в больном зубе, то больной может их не видеть. Пульпит бывает и в следствие скрытого под тонким слоем эмали кариеса и под установленной ранее пломбой. Пульпа может воспалиться и в зубе без кариеса, хоть и случается это гораздо реже, из-за занесенной в зуб с кровью инфекции.
Острый пульпит
Острый пульпит, как мы уже сказали, характеризуется сильными зубными болями, которые возникают БЕЗ причины, и усиливаются ночью. Главное симптоматическое отличие острого пульпита от кариеса в том, что боли при глубоком кариесе всегда связаны с раздражителем, и прекращаются, когда действие раздражителя прервано. Боли при пульпите пульсирующие, не связаны с воздействием на зуб, плохо снимаются таблетками, отдают в ухо, челюсть, висок. Больному сложно определить, какой именно зуб болит, обычно он жалуется на то, что болит половина челюсти.
Различают несколько форм острого пульпита, в зависимости от локализации и проявлений воспалительного процесса:
| Формы острого пульпита | Чем отличается? | Характер боли |
|---|---|---|
