Наружная терапия атопического дерматита: взгляд на проблему с позиции педиатра
Атопический дерматит (АД) занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у детей, особенно у детей первых лет жизни. АД чаще начинается в раннем детском возрасте и имеет рецидивирующее течение.
Атопический дерматит (АД) занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у детей, особенно у детей первых лет жизни. АД чаще начинается в раннем детском возрасте и имеет рецидивирующее течение. Как правило, АД является самым ранним проявлением атопии, а у части детей — и началом «аллергического марша». Безусловно, АД существенно снижает качество жизни ребенка, поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость.
Высокая частота встречаемости заболевания, его волнообразное течение, частые рецидивы болезни приводят к тому, что именно практикующий педиатр, как правило, решает тактические задачи терапии АД у ребенка. В то же время вопросы, связанные с диагностикой и определением стратегии лечения, в каждом конкретном случае должен решать специалист-аллерголог.
Важность роли педиатра в наблюдении и лечении больных с АД подчеркивается и в основополагающих национальных документах по диагностике и лечению атопического дерматита у детей. Так, например, согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России носит название «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра».
Очевидно, что распределение детей с АД в разных группах медицинского наблюдения различно. Так, по данным аллергологического отделения ДКБ №38 ФУ «Медбиоэкстрем», дети с атопическим дерматитом составили 29,5% всех пациентов, госпитализированных в отделение за 3 года. Из них подавляющее большинство детей были в возрасте до 7 лет — 78, 6%. Распространенная форма АД отмечалась у 62% наблюдаемых детей, диффузная форма — у 15,6%, тяжелое течение АД диагностировалось у 31% пациентов. Вторичное инфицирование кожи было выявлено у 35,7% пациентов.
Несколько иной оказалась структура распределения АД по формам и тяжести течения в педиатрическом боксированном отделении (ПБО), для пациентов которого диагноз АД в качестве основного не характерен (дети с АД, как правило, госпитализируются в аллергологическое отделение). В качестве сопутствующего диагноза атопический дерматит был отмечен более чем у 1/4 госпитализированных в ПБО детей, при этом подавляющее большинство пациентов с АД также оказались младше 7 лет. Однако легкое течение АД отмечалось у 1/3 пациентов, течение средней тяжести — у 2/3. Причем преобладали локальные и реже распространенные формы. Диффузная форма с тяжелым течением АД у детей, наблюдаемых в боксированном отделении, диагностировалась крайне редко.
В амбулаторной практике участкового педиатра АД встречается часто: приблизительно каждый третий ребенок в возрасте до 3 лет имеет проявления АД, но преимущественно речь идет о локальных формах легкого и среднетяжелого течения, в то время как дети с тяжелым и осложненным течением АД наблюдаются у аллерголога. Поэтому внедрение алгоритмов терапии АД у детей является одной из актуальных задач современной педиатрии.
Лечение АД, безусловно, должно быть комплексным, индивидуальным и зависеть от возраста ребенка, формы и стадии заболевания.
Общие принципы лечения АД включают:
Наружная (местная) терапия является обязательной составляющей комплексного лечения АД. Основные направления местной терапии:
Известно, что основой патогенеза АД является аллергическое воспаление кожи. Следовательно, все больные с АД нуждаются в проведении противовоспалительной терапии, преимущественно наружной. Назначение противовоспалительных средств наружного действия является основным методом лечения детей с АД и не зависит от причин его возникновения. Однако характер наружной терапии должен определяться стадией активности кожного воспаления и его клиническими симптомами.
Противовоспалительные наружные средства можно разделить на две основные группы: топические глюкокортикостероиды (ГКС) и противовоспалительные препараты, не содержащие глюкокортикостероидов.
Эффективность ГКС наружного применения у пациентов с АД доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. В настоящее время ГКС являются, безусловно, самыми эффективными противовоспалительными препаратами. Однако до недавнего времени как у врачей, так и у пациентов отмечалась стойкая «кортикостероидофобия», что объяснялось наличием побочных эффектов у ГКС предыдущего поколения (фторированных), вследствие чего эти препараты не были разрешены к использованию у детей раннего возраста. В настоящее время созданы и прошли контролируемые клинические испытания в педиатрической практике наружные ГКС «повышенной безопасности»: метилпреднизолона ацепонат (адвантан), мометазона фуроат (элоком), алклометазона дипропионат (афлодерм), гидрокортизона 17-бутират (локоид). Разрешены к применению у детей уже с 6-месячного возраста адвантан (эмульсия, крем, мазь и жирная мазь), афлодерм (крем и мазь) и локоид (мазь), а с 2-х лет — элоком (лосьон, мазь, крем).
Оценка эффективности и безопасности наружных ГКС наиболее важна именно для педиатрической практики. Дело в том, что кожа детей имеет анатомо-физиологические особенности, которые увеличивают риск возникновения побочных эффектов при использовании топических ГКС. Кожа детей более чувствительна к воздействию ГКС: препараты в большем количестве всасываются в кровоток, в связи с чем возрастает опасность повышения их концентрации в крови, а также развития местных побочных эффектов, связанных с угнетением синтеза коллагена и эластина в коже, митоза клеток. Поэтому так важно при назначении препаратов принимать во внимание возрастные ограничения, а длительность терапии следует определять в соответствии с инструкцией по применению данного лекарственного средства (во всех случаях она не должна превышать одного месяца при ежедневном использовании препарата). Кроме того, никогда не следует превышать рекомендованные дозировки (частоту нанесения на кожу). Так, адвантан и элоком достаточно использовать 1 раз в сут.
Учитывая длительное хроническое течение АД и необходимость в длительной наружной терапии, вопросы применения группы, всегда находились в центре внимания педиатров. На протяжении многих лет для лечения хронической и подострой стадии дерматита использовали такие средства, как препараты АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, дерматола, ихтиола. Эффективность этих средств невелика, кроме того, большинство из них имеют резкий запах, загрязняют одежду. В настоящее время эти препараты используются все реже.
Самым последним достижением в области клинического применения наружных противовоспалительных препаратов, не содержащих стероиды, стало появление ингибитора кальциневрина — пимекролимуса (1% крем элидел). По механизму противовоспалительного действия пимекролимус представляет собой селективный ингибитор провоспалительных цитокинов. Принципиальное свойство пимекролимуса — липофильность, вследствие чего он распределяется в коже и не проникает в системный кровоток. Клиническое значение этого свойства — отсутствие системного действия и кумуляции, что позволяет использовать препарат достаточно продолжительное время. При раннем начале применения, с появлением первых признаков воспаления, элидел предотвращает развитие обострений и обеспечивает длительный контроль над заболеванием. Элидел хорошо переносится пациентами всех возрастных групп и может безопасно применяться на всех участках тела, включая чувствительные области — лицо, шею и кожные складки. Этот препарат прошел все необходимые контролируемые клинические испытания, подтвердившие его высокую эффективность и безопасность при лечении АД у детей начиная с 3-месячного возраста. Проведенное нами исследование также показало высокую эффективность и хорошую переносимость препарата у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом легкого и среднетяжелого течения без выраженных клинических признаков вторичного инфицирования.
Препарат наносится на кожу 2 раза в сут (при необходимости его можно наносить на обширные поверхности кожи), в сочетании с увлажняющими средствами, которые можно использовать сразу после применения препарата. Исключением является использование пимекролимуса сразу после купания, когда его наносят на кожу после увлажняющего средства.
При назначении наружного противовоспалительного лечения ребенку с АД исключительно важно правильно выбрать препарат, в зависимости от стадии АД и тяжести течения заболевания. Базисная противовоспалительная терапия в настоящее время проводится с использованием двух классов противовоспалительных препаратов: ГКС и пимекролимуса. При наличии у пациента тяжелого атопического дерматита терапию всегда следует начинать с назначения наружного ГКС. При легком и среднетяжелом АД выбор препарата определяется стадией заболевания и проводившейся ранее терапией: при обострении назначается пимекролимус, при отсутствии эффекта в течение 5 дней назначают наружный ГКС. При достижении положительной динамики можно перейти на терапию пимекролимусом, при необходимости — длительную, до года.
Таким образом, терапию наружными ГКС, по меткому выражению профессора Г. А. Самсыгиной, можно назвать «терапией пожара», в то время как при стихании воспаления или при умеренно выраженных воспалительных явлениях целесообразно использовать пимекролимус или другие противовоспалительные нестероидные наружные средства.
Инфекции кожи у пациентов с АД, особенно вызванные золотистым стафилококком (St. aureus), существенно осложняют течение атопического дерматита и ухудшают прогноз заболевания. При этом в ряде случаев наблюдаются как пиодермии, так и аллергические реакции на микрофлору кожи, а St. aureus может выступать в роли суперантигена. В случае неосложненной локализованной инфекции кожи ребенку можно назначить фукорцин, водный раствор метиленового синего и другие подобные антисептические средства. При недостаточной эффективности такого лечения используют мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, линкомициновая мази), противогрибковые мази (клотримазол, низорал) или препараты комбинированного действия, в состав которых входят антибактериальное, противогрибковое средство и наружный глюкокортикостероид (пимафукорт, тридерм и др.).
При назначении наружных противовоспалительных препаратов всегда следует помнить о необходимости максимально частого использования увлажняющих/смягчающих средств. По мере наступления ремиссии ни в коем случае нельзя уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, так как сухость кожи сама по себе может провоцировать зуд и служить фактором развития обострения. Необходимо отметить, что для восстановления барьерной функции кожи нужно провести ее увлажнение (гидратацию, насыщение водой), а также восстановить ее липидный слой с помощью смягчающих средств. Многие современные препараты для наружного применения сочетают в себе оба эти свойства, что делает их применение более эффективным. Однако увлажняюще-смягчающие средства для ухода за кожей детей с АД не должны содержать стабилизаторов, отдушек, алкоголя. Минеральные масла, вазелин, ланолин также способны спровоцировать обострение АД, так как они ухудшают синтез липидов в коже. Хорошо зарекомендовали себя такие средства, как крем трикзера, атодерм, липикар, топикрем, мустела. Увлажняюще-смягчающее средство необходимо наносить достаточно часто, иногда 5–10 раз в сутки, чтобы кожа не оставалась сухой. После купания средство наносится сразу — на чуть влажную кожу.
Выбор оптимальной лекарственной формы препарата для наружного применения также имеет важное значение. Так, при остром воспалении с мокнутием наиболее эффективны примочки, аэрозоли, лосьоны, эмульсии; при остром воспалении без мокнутия — водные болтушки, аэрозоли, кремы, пасты; если воспаление носит подострый характер — кремы, мази; при хроническом воспалении — мази, жирные мази, а в очагах лихенизации — мази с кератолитическими свойствами.
Таким образом, только дифференцированный подход к терапии АД у детей может обеспечить стойкую ремиссию заболевания. Наружная терапия АД у детей включает использование противовоспалительных местных препаратов в сочетании с увлажняюще-смягчающими средствами и, при необходимости, антисептическими, антибактериальными и антимикотическими препаратами для местного применения. В период обострения заболевания наиболее важно рационально определить тактику противовоспалительной терапии.
При тяжелом течении АД назначают местные ГКС, при легком и среднетяжелом — сначала используют противовоспалительные препараты, не содержащие стероидов, а при отсутствии эффекта в течение 5 дней переходят на ГКС; при стихании острого воспаления вновь возвращаются к нестероидным препаратам, которые используют до достижения ремиссии АД. В период ремиссии можно ограничиться увлажняюще-смягчающими средствами, применяемыми «по потребности» (рис. 1). Такая стратегия наружной терапии АД несколько напоминает «ступенчатый подход» к базисной терапии бронхиальной астмы, когда врач определяет оптимальный выбор препаратов в зависимости от тяжести течения и степени контроля над симптомами заболевания. Весьма образно можно сравнить такой подход к наружной терапии АД с сигналами светофора (рис. 2): «красный» — тяжелое обострение, показаны ГКС, «желтый» — противовоспалительные средства, не содержащие стероидов, «зеленый» — увлажняюще-смягчающие средства. В Научно-практической программе Союза педиатров России «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика» подчеркивается, что «только своевременное и адекватное лечение детей с атопическим дерматитом обеспечивает стойкую клиническую ремиссию заболевания».
О. В. Зайцева, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва
Детский крем для лица взрослого
Каждый из нас в свое время пользовался детским кремом. А что будет, если делать это и сейчас? Как отреагирует кожа взрослого на крем для детей? Мы попытались ответить на эти вопросы, а также собрали небольшую коллекцию средств для лица, которые подходят пользователям всех возрастов.
Александр Прокофьев Дерматолог
Особенности состава и действия кремов для детей
Особенности, состав и текстура кремов для детей несколько отличаются от средств, которые создаются для взрослой кожи.
Дело в том, что детская кожа находится в стадии формирования.
Барьер эпидермиса несовершенен, и кожа более проницаема, поэтому могут развиваться сухость и раздражение.
Кожа легче впитывает влагу, но так же легко ее теряет.
Сальные железы у ребенка функционируют очень слабо.
В большинстве случаев кремы с пометкой «детский» более густые и жирные, чем кремы для взрослых. В качестве основы могут использоваться:
пчелиный и растительные воски;
глицерин и масла (кокосовое, карите, авокадо, соевое, оливковое).
Конечно же, все эти вещества могут присутствовать и в креме для взрослых, но в его формуле акценты будут расставлены несколько иначе.
Кожа ребенка нуждается в усиленной защите и увлажнении. © Getty Images
Поскольку кожа ребенка только к 6-летнему возрасту приближается к коже взрослого человека и часто обладает повышенной чувствительностью и легко раздражается, в составе детских кремов нередко встречаются успокаивающие компоненты (экстракты календулы, ромашки, пантенол, аллантоин, ниацинамид), а также жирорастворимый витамин Е.
Основные достоинства крема из детской линии
У малышей кожный барьер еще не до конца развит, то есть кожа чрезвычайно уязвима, значит, крем должен отвечать определенным требованиям.
Защищать — эту функцию выполняют липидные компоненты, способные имитировать кожный барьер и оберегать кожу малыша.
Быть максимально безопасным. Детские кремы проходят серьезную проверку, а на упаковке можно прочитать: «гипоаллергенно» или «протестировано под педиатрическим и дерматологическим контролем». Формулы, как правило, не содержат спирта и отдушек.
Увлажнять. Кожа ребенка в силу своей беззащитности быстро теряет воду, поэтому детские кремы содержат и увлажняющие компоненты, и пленкообразующие (эмоленты), способные удержать влагу.
Можно ли взрослым использовать детский крем для лица?
Кажется, что в детских кремах есть все необходимое для ухода за кожей. Почему бы и взрослому не воспользоваться? Однако медицинский эксперт La Roche-Posay Александр Прокофьев считает, что применение крема для детей на постоянной основе — не лучший вариант.
Может ли детский крем быть вреден для кожи взрослых?
Считается, что раз контроль безопасности детских кремов выше, то они куда эффективнее, чем косметика для взрослых. Значит ли это, что детский крем можно использовать и взрослому? Нет, не значит: регулярное применение крема для малышей может дать не положительный, а отрицательный эффект. Почему детский крем может быть вреден для взрослой кожи? Спросим у эксперта.
Какую пользу может принести детский крем для взрослой кожи?
Все же иногда и взрослый может воспользоваться детским кремом, но в определенных случаях:
когда нужно восстановить защитный барьер кожи;
при сильной сухости и шелушении вследствие низких температур или пересушенного воздуха.
Впрочем, существуют особые формулы, которые рекомендованы и взрослым, и детям, и младенцам. Обычно такие средств обладают липидовосстанавливающим, смягчающим и успокаивающим действием и предназначены для чувствительной, сухой и очень сухой кожи, в том числе с явлениями атопии.
Обзор эффективных детских кремов для лица, подходящих и взрослым
В нашем обзоре собрана небольшая коллекция средств для лица, которые могут применяться как взрослыми, так и при уходе за детской кожей.
Увлажняющие и успокаивающие
Молочко для лица и тела Lipikar Lait, La Roche-Posay
Средство достаточно питательное, чтобы защитить кожу малыша, но также прекрасно подходит для кожи взрослых. Формула на 60% состоит из термальной воды с добавлением ниацинамида, масла карите и колд-крема.
Гель-уход, ускоряющий восстановление кожного барьера, Cicaplast Gel B5, La Roche-Posay
В семейной аптечке нужно иметь успокаивающий гель — пригодится, если коже потребуется специальный восстанавливающий уход, например, после эстетических процедур. В составе — вода La Roche-Posay, богатая селеном, пантенол, минералы и гиалуроновая кислота.
Питательные
Бальзам липидовосполняющий тройного действия для лица и тела Lipikar Baume AP+М, La Roche-Posay
Подходит для ухода за кожей, склонной к атопии. Формула, включающая комплекс ингредиентов AP+M (Aqua Posae + Microrésyl), способствует питанию кожи и в сочетании с термальной водой и ниацинамидом оказывает успокаивающее действие, способствуя уменьшению зуда.
Детский питательный крем для лица и тела Nurturing Baby Cream for Face and Body, Kiehl’s
Прекрасный состав, в котором есть необходимые компоненты для ухода за нежной кожей ребенка: глицерин и набор питательных масел. Можно и взрослому воспользоваться в случае необходимости, если кожа сильно шелушится.
Бесплатная видеоконсультация с экспертом Lancôme
Хотите пройти углубленное тестирование кожи?
«Если вам 30 — это не значит, что нужно купить крем от морщин под глазами!» Дерматолог о правильном уходе
Что должно и чего не должно быть в креме для области вокруг глаз? С помощью каких средств можно снизить количество морщин в этой деликатной зоне? Почему для здоровья и свежести кожи под глазами нужны солнечные очки и неяркий монитор? На эти и другие вопросы отвечает врач-дерматовенеролог Светлана Якубовская.
Прежде чем покупать знакомую косметику, лучше еще раз изучить состав
— Люди чаще всего приходят на прием с контактными дерматитами. Нередко это реакция кожи на неправильно подобранные тоники, молочко или средства для умывания. Иногда обращаются девушки с раздражением кожи вокруг глаз.
Причина появившихся сложностей в том, что производители косметики порою добавляют в продукт другой ингредиент или в целом немного меняют состав. Мы же как пользователи это не всегда замечаем и продолжаем приобретать нужный нам тюбик. В итоге те, у кого чувствительная кожа, потом страдают от раздражений.
— Поэтому прежде чем покупать знакомый бренд, нелишним будет еще раз изучить состав косметического средства.
Если нет проблем с кожей, то специальный крем для области вокруг глаз не нужен
— Если у девушки нет проблем с кожей, думаю, особенный крем для области вокруг глаз не нужен. В таком случае подойдет обычное дневное средство желательно легкой текстуры. Никакой сверхуход не требуется. Единственное, о чем следует помнить: жирный питательный крем для этой области точно выбирать не стоит.
Если же проблемы есть (мешки или круги под глазами, припухлости, раздражение), то отдельный крем для ухода за кожей вокруг глаз лучше все же приобрести.
— У обладательниц слишком нежной кожи могут возникать аллергические реакции на косметику. В таком случае необходимо выбирать средства для чувствительной кожи. Причем не имеет значения, что это будет, средство масс-маркета или аптечная косметика. Все качественные бренды тестируются и дерматологами, и офтальмологами.
— Чего не должно быть в средствах для кожи вокруг глаз?
— Желательно, чтобы в составе не было эфирных и минеральных масел. Это миф, что последнее особенно опасно для жирной кожи и забивает поры. Однако для использования вокруг глаз этот компонент в креме тяжеловат.
— Когда сама выбираю крем для зоны вокруг глаз, то обращаю внимание на наличие в нем витамина С. Этот компонент хорошо справится с тем, чтобы убрать лишнюю пигментацию на коже. Отлично, если в составе крема будет койевая кислота. Неплохо, если есть кофеин. Однако думать, что именно он справится с мешками под глазами, не стоит. Данную проблему могут решить, в том числе, хороший сон и правильное питание.
Специалист объясняет: если есть морщинки, желательно выбирать крем с ретиноидами (в составе средств: ретинол, ретинальдегид). Их эффективность уже доказана.
— Отлично, если все полезные вещества, о которых я сказала, будут прописаны в креме до слова «парфюм». Потому как все, что прописано после, имеет низкий процент содержания.
Об уходе за кожей вокруг глаз в разном возрасте
— В уходе за кожей вокруг глаз нельзя забывать о возрасте. Со временем кожа теряет свою упругость. Также из-за неправильного режима дня или ухода синяки под глазами могут стать более заметными. Одним сном помочь себе сложно. Есть предположения ученых о том, что средства с витамином К помогают справиться с этой проблемой. Но пока их мало, и они вряд ли представлены в Беларуси.
Дерматолог объясняет, что доступными средствами от синяков под глазами на сегодня все же пока считаются консилеры и корректоры, а также филеры, которые требуют совместной работы только с врачом-косметологом.
— С другой стороны, нельзя думать, что если сегодня вам исполнилось 25 или 30 лет, значит нужно скупить все тюбики в соответствии с возрастом и пользоваться ими. Все зависит от потребностей кожи. Некоторым и в 30 лет особенный уход не нужен.
Кроме крема, можно использовать для зоны вокруг глаз сыворотки и патчи
По желанию и необходимости, кроме крема, можно использовать для области вокруг глаз сыворотки. Они позволяют придать уставшей коже свежесть и даже помочь решить некоторые проблемы.
— Желательно, чтобы курс таких процедур длился в течение 2-3 месяцев и повторялся около 2 раз в год. По эффективности мне также нравится работа гелевых патчей. Такое решение актуально для тех, кто страдает от припухлостей с утра и мешков под глазами.
— Как правильно выбирать средства для снятия макияжа?
— Думаю, лучше выбирать средство, на котором написано, что оно подходит для снятия макияжа с области вокруг глаз. Если это просто надпись «демакияж» без уточнения области применения, то и использовать его лучше для лица, но никак не для деликатной кожи под глазами.
— В уходе за зоной вокруг глаз нет понятия типа кожи. Поэтому нужно подбирать то средство, которое нравится именно вам. Кроме того, важно всегда смывать макияж перед сном, даже если бы планируете спать всего 2 часа и потом вам опять нужен мейк-ап.
Чтобы не было морщин вокруг глаз, нужно носить солнечные очки уже в марте
— Поэтому предпочтительнее носить солнечные очки, причем начинать нужно уже с марта.
Тем, кто часто работает за компьютером, дерматолог рекомендует уменьшать яркость экрана. Ведь слишком яркий экран заставляет нас щуриться, а это также со временем приводит к появлению морщин.