можно ли лечится дома с видом
Если у вас коронавирус: отвечаем на 10 главных вопросов о правах пациентов при заражении COVID-19
Вместе с экспертами по ОМС мы изучили действующие рекомендации для врачей и органов здравоохранения.
Количество заразившихся коронавирусом растет, число запросов о ковиде в поисковых системах увеличивается, а получить достоверные ответы на некоторые вопросы не так-то просто.
На этой неделе нехваткой доступной информации о лечении COVID-19 возмутилась на своей странице в соцсетях главный редактор телеканала Russia Today Маргарита Симоньян. Тут же последовал ответ замминистра здравоохранения Олега Салагая. Представитель Минздрава пояснил, что все подробности о диагностике, терапии, реабилитации после ковида и т.д. можно найти в соответствующих рекомендациях ведомства. Однако документ это объемный, сложный, предназначенный в первую очередь для медиков и органов здравоохранения.
Мы изучили обновленную версию методички Минздрава вместе с кандидатом медицинским наук, экспертом по обязательному медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Сергеем Шкитиным. В этом материале вы найдете ответы на 10 главных вопросов, которые чаще всего возникают у заразившихся коронавирусом и их близких.
1. При каких симптомах к пациенту на дом обязан прийти врач из районной поликлиники?
Врача на дом можно вызвать, если есть повышение температуры — выше 37,2 градуса и/или признаки ОРВИ: кашель, заложенность носа, затрудненное дыхание, одышка, боли в груди, слабость, головная боль, потеря обоняния.
Кроме того, есть условия, когда вызов врача на дом при таких симптомахне просто желателен, а строго необходим. Это:
! Обязательно сообщите об этих фактах, вызывая врача.
2. В течение какого времени должен прийти участковый терапевт из «районки»?
По законодательству врач, вызванный на дом, должен прийти в течение 24 часов.
3. Когда звонить в «скорую»?
Сегодня диспетчеры службы скорой медицинской помощи (СМП) занимаются распределением вызовов. Поэтому сюда можно звонить, если чувствуете, что состояние ухудшается, а ждать врача на дом еще долго. Либо сразу при появлении тяжелых симптомов: температура выше 38,5 градусов, боли в груди, чувство нехватки воздуха и т.д.
При поступлении вызова на пульт СМП оператор проводит опрос позвонившего. Кроме жалоб важно сразу назвать свой возраст, сопутствующие болезни и сообщить, если были контакты с зараженными коронавирусом. По итогам опроса принимается одно из трех решений:
4. Что должны сделать прибывшие медики?
По правилам осмотр пациента включает:
5. Когда и у кого должны взять мазок из носоглотки на коронавирус?
В Методических рекомендациях Минздрава сказано, что подозрительным на COVID-19 считается случай, когда у пациента температура выше 37,5 °C и есть один или более из следующих признаков: кашель (сухой или со скудной мокротой), одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, уровень кислорода в крови ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа, нарушение или потеря обоняния, конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь – при отсутствии других известных причин для таких симптомов (скажем, отравления, обострения давней хронической болезни и т.п.).
Кроме того, по правилам обязательно должны брать мазок на коронавирус:
Забор анализа проводит выездная бригада медицинской организации. Либо врач поликлиники при первичном осмотре, если есть подозрения на covid- инфекцию (см. выше).
Результаты анализа должны сообщить пациенту в разумный срок, ориентировочно в течении 2-3 суток.
6. Когда и как сдается анализ крови?
Необходимость проведения лабораторных исследований крови определяется врачом. В методичке Минздрава сказано, что при легком течении COVID-19 и лечении пациента на дому, как правило, не требуются ни анализ крови, ни лучевая диагностика (рентген, компьютерная томография, УЗИ). Если пациента госпитализируют — в основном, начиная со среднетяжелого состояния, то при госпитализации должны сделать общий анализ крови и биохимический анализ крови.
Если больного оставляют лечиться на дому, сажают на режим изоляции и врач считает необходимым лабораторное исследование крови (в частности, при сопутствующих хронических болезнях), то для забора анализа должна прибыть выездная бригада поликлиники.
Как определяется степень тяжести COVID-19
! Легкое течение
— частота дыхания > 22/мин
— одышка при физических нагрузках
— изменения при КТ/рентгенографии: объем поражения минимальный или средний (КТ 1-2)
— уровень С-реактивного белка в крови >10 мг/л
! Тяжелое течение
— частота дыхания > 30/мин
— нестабильная гемодинамика: систолическое (верхнее) артериальное давление менее 90 мм рт.ст. или диастолическое (нижнее) давление менее 60 мм рт.ст.)
— объем поражения легких значительный или субтотальный (КТ 3-4)
— снижение уровня сознания, ажитация.
7. Как решается вопрос о проведении компьютерной томографии легких?
Необходимость такого обследования определяет врач. При этом должны учитываться возраст пациента, наличие сопутствующих хронических болезней, жалобы, объективное состояние и клиническая картина развития пневмонии (по итогам «прослушивания» легких, измерения сатурации, частоты дыхания и т.д.).
Методичка Минздрава рекомендует назначать КТ, если есть признаки среднетяжелой формы COVID-19 (см. выше «Справку «КП»). Порядок и сроки проведения КТ определяются возможностями региональной системы здравоохранения, говорится в документе.
8. При каких симптомах больного должны госпитализировать?
Согласно Рекомендациям Минздрава, если больному поставлен диагноз COVID-19 и он лечится дома, ему полагается госпитализация при сохранении температуры ≥ 38,5 °C в течение 3 дней.
Также должны госпитализировать пациентов в состоянии средней тяжести, у которых есть любые два из следующих показателей:
* признаки пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов КТ легких).
Кроме того, госпитализируются вне зависимости от тяжести ковида пациенты, относящиеся к группе риска, а именно:
* с сопутствующими заболеваниями и состояниями: артериальной гипертензией; хронической сердечной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом; острым коронарным синдромом; сахарным диабетом; болезнью двигательного нейрона; циррозом печени; длительным приемом ГК и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника; ревматоидным артритом; пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ; иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии; получающие химиотерапию);
* пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
9. В каком порядке госпитализируют больных с коронавирусом и можно ли выбрать больницу?
Госпитализация происходит по направлению участкового врача или врача «скорой». Медик запрашивает по телефону наличие свободных мест в ближайших ковидных стационарах и принимает решение, куда направить больного. Права выбора у пациента в данном случае нет.
Человека с подозрением на коронавирус или подтвержденной covid-инфекцией должны везти в больницу на машине Скорой или специальным медицинским транспортом (если направление дает участковый).
10. Что делать, если нарушаются перечисленные правила?
Можно звонить на единую «горячую линию» по коронавирусу: 8-800-2000-112; на «горячие линии», работающие в каждом регионе.
В то же время, как показывает практика, один из наиболее действенных способов – обращение к своему страховому представителю по ОМС. Напомним, страховые компании, выдающие нам полисы ОМС, занимаются бесплатным консультированием и защитой прав пациентов. Сейчас работа страховых представителей «заточена» на помощь больным, столкнувшимся с проблемами при заражении коронавирусом, рассказали «КП» во Всероссийском союзе страховщиков. Звонить в свою страховую медицинскую организацию можно в любое время суток, телефон найдете на полисе или через поиск в Интернете по названию компании.
В каких случаях COVID-19 можно лечить в домашних условиях
Решение понятное: количество ежедневно регистрируемых новых случаев велико, а избытка коек в специализированных стационарах не наблюдается. COVID-19 лечится долго, несколько недель, даже если обошлось без серьезных осложнений. Поэтому неправильно занимать место в больничной палате, когда пациент явно пошел на поправку, ведь оно может понадобиться тяжелому больному.
При этом сразу встает вопрос: как четко разграничить, когда больного должны везти в стационар под круглосуточное наблюдение медиков, когда его выписывают из больницы и когда он с самого начала остается лечиться дома?
Когда ехать в больницу
Когда оставаться дома
Сергей Багненко, главный внештатный специалист по скорой помощи Минздрава России, академик РАН:
Я считаю, что нам нужно разъяснять все это людям. И призываю не вызывать «скорую» по неоправданным поводам.
Несколько простых вопросов о лечении дома
Нужен ли мне пульсоксиметр?
Могу ли я сам попить какие-нибудь лекарства?
А что с витаминами?
Как лечить COVID-19 дома: информация для лиц, осуществляющих уход
В этом материале приводится информация о том, что следует делать дома, если вы ухаживаете за человеком, у которого есть или может быть коронавирусная инфекция COVID-19. Слово «пациент» в тексте этого материала означает человека, за которым вы ухаживаете.
Не ухаживайте за человеком, больным COVID-19, если у вас есть хронические заболевания, или ваша иммунная система ослаблена. Если у вас есть вопросы по поводу того, следует ли вам ухаживать за человеком, у которого есть или может быть COVID-19, обратитесь к своему медицинскому сотруднику.
Помогите пациенту справиться с симптомами
Вы можете помочь пациенту справиться с симптомами, давая ему безрецептурные лекарства от простуды, легкую пищу и много жидкости. Вам также нужно следить за тем, чтобы его температура измерялась 2 раза в день. Для получения дополнительной информации о том, как справиться с симптомами COVID-19, ознакомьтесь с материалом Как лечить COVID-19 дома.
Убедитесь в том, что вы знаете, как связаться с медицинским сотрудником пациента. Немедленно позвоните его медицинскому сотруднику, если:
Предотвращайте распространение COVID-19
COVID-19 легко передается от одного человека к другому. Он может распространяться воздушно-капельным путем или оставаться на поверхностях после того, как на них кашлянул или чихнул больной человек. Кроме того, он может передаваться в случаях, когда кто-то контактирует с больным человеком, а потом касается глаз, носа или рта.
Следуйте инструкциям, приведенным в этом разделе, чтобы предотвратить распространение COVID-19 среди ваших домочадцев или соседей.
Виды тестов на наличие COVID-19
В настоящее время для диагностики COVID-19 применяют два вида тестов.
При обоих видах тестов пациент получает либо положительный, либо отрицательный результат. Положительный результат означает, что пациент болен COVID-19. Отрицательный результат означает, что пациент не болен COVID-19.
Когда следует соблюдать эти инструкции
При повторном возникновении у пациента каких-либо симптомов, напоминающих начало заболевания, немедленно начните следовать этим инструкциям и позвоните медицинскому сотруднику.
Пациенту можно принимать aspirin в низкой дозировке (81 мг в сутки) после получения соответствующего указания от медицинского сотрудника. Если ему кажется, что дозу нужно увеличить, для начала обратитесь к медицинскому сотруднику.
Старайтесь, насколько это возможно, не контактировать с пациентом
Часто мойте руки
Надевайте маску, перчатки или и то, и другое
Не используйте одноразовые маски или перчатки повторно. Кладите использованные маски, перчатки и другие отходы в мусорное ведро с пакетом для мусора и крышкой.
Проводите очистку и дезинфекцию
Советы, помогающие справиться со стрессом
Волноваться по поводу COVID-19 — это нормально, особенно если больны вы сами или близкий вам человек. Чтобы сохранить свое душевное спокойствие, вы можете:
Как лечить COVID-19 дома. Рассказывает инфекционист
Как правильно лечить коронавирусную инфекцию дома? Когда нужно сбивать температуру? Сколько необходимо выпивать жидкости? Почему следует быть острожным со сладкими напитками? И когда не обойтись без госпитализации, если болен COVID-19?
Об этом рассказала доцент кафедры инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат медицинских наук Наталья Климович.
Лечение COVID-19 дома
Кому при инфицировании COVID-19 можно лечиться дома?
Все очень индивидуально, считает эксперт и во многом зависит от клинической картины заболевания. Например, если пациент жалуется на лихорадку (до 39ºС), хорошо поддающуюся действию жаропонижающих препаратов, кашель в первые дни заболевания, у него нет затруднений с дыханием, нормальная сатурация, без одышки, болей за грудиной, то такому человеку можно предложить лечиться амбулаторно.
Если пациент преклонного возраста, имеющий сопутствующую патологию (сахарный диабет, артериальную гипертензию, перенесший в прошлом инфаркт миокарда, инсульт и др.), с одышкой, то он однозначно должен быть госпитализирован.
Пациенты из группы риска должны динамически наблюдаться, что трудно выполнимо в амбулаторных условиях. Поэтому лечение лучше проводить в стационаре.
Тяжелее переносят коронавирусную инфекцию люди с нарушением жирового обмена, страдающие ожирением. Причем возрастной фактор в этом случае не имеет значения. Как правило, если есть лишний вес (индекс массы тела свыше 25), высока вероятность нарушения толерантности к глюкозе, возможны заболевания щитовидной железы и др. состояния, которые будут повышать риск тромбоэмболических осложнений (микротромбозов).
Если у пациентов коронавирусная инфекция протекает с выраженным интоксикационным синдромом (лихорадка ≥39ºС, плохо снижаемая приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, мышечные боли, резкая слабость, тахикардия), такому человеку также показана госпитализация независимо от возраста и наличия сопутствующей патологии.
Специалисты советуют много пить жидкости. Есть ли нюансы?
В среднем в день для взрослого человека в норме физиологическая потребность в воде составляет около 2-3 л литров.
В случае лихорадки, интоксикационного синдрома потребление жидкости нужно увеличивать с учетом объема текущих патологических потерь (дополнительно 10-30 мл/кг/сут), что составит в общей сложности до 3-4 литров в день. Это может быть вода, компоты, зеленый чай, морсы, чай с лимоном, ромашкой, мятой, но с небольшим содержанием сахара или без сахара.
Потребление большого количество сладких напитков может привести к колебанию уровня глюкозы в крови. Особенно это нежелательно для людей с избыточной массой тела.
Очень хорошо подходят компоты из сухофруктов (сушеные яблоки, изюм, курага), так как содержат много калия, который полезен для сердечно-сосудистой системы, морсы (витамины).
При отсутствии вкуса (агезия) пациенты отмечают, что у них отсутствует аппетит, им трудно много пить. Способность восполнять свою патологическую потребность будет также решающей при принятии решения оставлять человека дома или рекомендовать госпитализацию.
Когда необходимо сбивать температуру
Как отметила Наталья Климович, не каждую температуру нужно сбивать, многое зависит от самого человека. Некоторые пациенты спокойно переносят температуру 39 о С, другие будут плохо себя чувствовать и при 37,8 о С.
Для снижения температуры можно использовать жаропонижающие лекарственные средства (например, парацетомол, ибупрофен). Вместе с тем прием этих препаратов имеет ограничения (для парацетамола суточная доза не более 4 г, для ибупрофена для взрослого человека 1200-1800 мг/сут).
Если беспокоит сильная ломота в суставах и боль в мышцах, головная боль, можно принять нестероидные противовоспалительные препараты.
Нужны ли антибиотики? Иммуномодуляторы?
Антибактериальная терапия на амбулаторном этапе – это препараты выбора. Такие лекарственные средства показаны, если есть высокий риск присоединения бактериальной инфекции (против вируса данные препараты не эффективны). Например, у человека есть хронические заболевания лор-органов, рецидивирующие синуситы или стоматологическая патология и т.д. В любом случае к назначению антибактериальной терапии следует подходить дифференцировано и ни в коем случае не заниматься самолечением. Показания для назначения антибактериальной терапии определяет врач.
В стационаре, как правило, перед назначением антибактериальных препаратов исследуют уровень прокальцитонина. Если он низкий, прием антибиотиков не целесообразен. Но бывают и исключения.
Наталья Климович: «Что касается иммуномодуляторов, мнения совершенно разные. Например, ни один европейский протокол лечения СOVID-19 инфекции не включает в схему подобные препараты. Российские коллеги активно используют данные лекарственные средства. В протокол лечения СOVID-19 в Беларуси также не включены иммуномодулирующие препараты, поэтому в своей практике я их при данном заболевании не назначаю».
Принимать ли препараты, разжижающие кровь, для профилактики тромбозов? Например, аспирин?
Все очень индивидуально. Тот же аспирин противопоказан детям. Взрослым, кому этот препарат был назначен для терапии основного заболевания, например, при сердечно-сосудистой патологии, должны принимать его постоянно, даже в случае инфицирования коронавирусом.
Если нет больших рисков тромбоэмоболических осложнений (молодой возраст, отсутствие сахарного диабета, артериальной гипертензии, достаточный объем потребляемой жидкости), при нормальных значениях показателей в коагулограмме, то такой пациент в антикоагулянтной терапии не нуждается. Когда же есть изменения в коагулограмме, сопутствующая патология, показано назначение таких препаратов в профилактической дозе. Если изменения значительные – пациенты должны госпитализироваться. В любом случае решение принимается лечащим врачом!
Наталья Климович: «При выписке мы рекомендуем принимать антикоагулянты (согласно протоколу), причем сроки приема и доза варьируются в зависимости от ситуации. Сейчас мы также рекомендуем повторять амбулаторно коагулограмму (как минимум через 1-2 недели после лечения в стационаре), что помогает определиться с длительностью приема препарата дальше. Обязательно такое исследование показано тем, кто болен сахарным диабетом, артериальной гипертензией, страдает избыточной массой тела. Иногда тромбоэмболические осложнения мы видим и через 3-4 недели после выписки. В моей практике были пациенты, у которых через 3 недели после начала COVID-19-инфекции при ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей были обнаружены тромбозы глубоких и поверхностных вен, причем у людей молодого возраста с нетяжелым течением коронавирусной инфекции».
Необходимо ли пить лекарственные средства от кашля
Такие препараты следует использовать с осторожностью и в свое время. В начале заболевания, как правило, кашель сухой и не доставляет сильного беспокойства. При сильном, навязчивом кашле, особенно при появлении крови, надо думать о более серьезных осложнениях (такие пациенты дома оставаться не должны).
Наталья Климович: «У коллег пульмонологов есть хороший опыт ведения пациентов после ИВЛ, при подозрении на формирование фиброза в легочной ткани, которые длительный период остаются кислородозависимыми, с использованием определенных доз АЦЦ и глюкокортикостероидов».
Как следует питаться во время коронавирусной инфекции и стоит ли пить витамины
При лихорадочно-интоксикационном синдроме, когда есть изменения вкуса и обоняния, у многих пациентов пропадает аппетит. Иногда это может длиться несколько дней. Не стоит заставлять есть. Тем не менее обязательно нужно пить много жидкости.
Главное условие – еда должна быть легкоусвояемой и разнообразной, с достаточным содержанием белка. Избегать следует продуктов, которые могут спровоцировать обострение заболеваний, например, гастрит. Не стоит вводить в рацион новые продукты или сидеть на диете.
Наталья Климович: «С приемом витаминных комплексов следует быть аккуратными. Принимать их можно только в рекомендуемых врачом дозировках. Лечебная доза витамина назначается при подтверждении его дефицита (в первую очередь это касается витамина Д). Также важны витамины группы В. При коронавирусной инфекции в патологический процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт, витамины этой группы необходимы для нормального функционирования данной системы. Помимо этого витамины группы В полезны для кроветворной системы, участвуют в белковом обмене, хорошо себя зарекомендовали при неврологических процессах».
Опасные симптомы COVID-19
Обязательно следует вызвать скорую медицинскую помощь, если:
Истина в воде
Вадим Покровский: Да, это совершенно понятная мера. Меры изоляции эффективны против любого заболевания, которое передается воздушно-капельным путем. То есть это практически все ОРЗ, включая и коронавирусную инфекцию.
Конечно, людям с симптомами острых респираторных заболеваний надо стараться не заражать других, в том числе и близких. Если у вас признаки ОРЗ, надо носить маску и максимально сократить контакты. На данном этапе это внесет лепту в снижение распространения коронавируса.
Понятно, что перегружать «скорую» ложными вызовами не стоит. Но, с другой стороны, нам говорят: заболевание коварное, состояние может резко ухудшиться и начать лечение нужно как можно раньше. Какие симптомы указывают на то, что вызвать врача необходимо?
Сейчас у людей без симптомов есть возможность вызвать курьера и сдать платный тест на COVID. Имеет это смысл или нет?
Если есть простуда, но угрожающих симптомов нет, как лечиться?
Конечно, важно соблюдать меры предосторожности, чтобы не заразить окружающих: носить маску, если есть возможность, находиться в отдельной комнате.
Минздрав выпустил уже несколько временных рекомендаций по лечению COVID. И хотя там подчеркивается, что препаратов с доказанной эффективностью против COVID-19 нет, тем не менее ряд лекарств назван. И многие начинают принимать таблетки «на всякий случай».
Вадим Покровский: Препараты, которые сегодня применяют против COVID-19, используются для лечения ВИЧ-инфекции или малярии, они должны применяться строго по назначению и под контролем врача. Что касается других, иммуномодуляторов, честно говоря, с точки зрения доказательной медицины достаточных подтверждений их эффективности нет. Но на многих людей эти препараты оказывают хороший плацебо-эффект. То есть, когда человек принимает их, ему становится лучше. Поэтому это тоже лежит в области психологии.
Важно помнить, что нет препаратов, безвредных для организма.
Переболевшие COVID рассказывают, что даже при почти полном отсутствии симптомов и неплохом самочувствии КТ показывало у них изменения в легких. Это опасно? Может, сейчас нужно делать томографию всем людям с простудой?
Сколько нужно оставаться дома и соблюдать меры предосторожности после выздоровления, если человек не знает, была у него банальная простуда или он все же перенес COVID?
Вадим Покровский: Думаю, надо ориентироваться на рекомендации для пациентов, переболевших коронавирусной инфекцией. Даже после полного исчезновения симптомов человек может продолжать оставаться опасным для окружающих в течение 14 дней. Поэтому ориентироваться нужно на продолжение изоляции еще на две недели.
Сберечь себя и ребенка
Насколько опасен COVID-19 для женщины и будущего ребенка?
Если говорить конкретно о беременных, то, конечно, они уязвимы для инфекции в первую очередь. Иммунитет во время беременности перестраивается, ведь женщине предстоит выносить наполовину чужеродный плод так, чтобы не было отторжения. При этом происходит снижение физиологического иммунитета. Поэтому женщины во время беременности особенно подвержены всевозможным инфекциям и должны внимательно и осторожно себя вести, чтобы не заразиться.
Если мама все-таки заболела, это угрожает будущему ребенку и новорожденному?
Сейчас очень многие боятся заразиться. Женщины с маленьким сроком беременности спрашивают: может быть, не стоит рисковать и сделать аборт, а ребенка запланировать, когда эпидемия закончится?
Сейчас беременным рекомендовано отказаться от плановых посещений женской консультации и обращаться к врачу только если возникнут проблемы. Это оправданно?
Евгений Кира: Да, оправданно. Сейчас важнее для здоровья будущей матери и ребенка соблюдать режим изоляции. Плановые визиты в нынешней ситуации могут подождать. Что касается неотложной помощи, в том числе и в связи с беременностью, она оказывается в обычном порядке: вызов «скорой» и госпитализация по показаниям.
И все-таки: что делать женщине, если она чувствует признаки респираторной инфекции? Она же не может знать, COVID у нее или банальная простуда?
Что касается использования комбинации лопинавир + ритонавир (вообще это лекарство против ВИЧ), были опубликованы данные о применении препарата у более 5 тысяч беременных. Но все-таки любые противовирусные лекарства запрещены в первом триместре беременности, когда идет формирование внутренних органов у ребенка. Тут мы всегда максимально избегаем воздействия лекарств.
Любое медикаментозное лечение врач назначает, оценивая соотношение риска и пользы организму пациентки и ее будущему ребенку.
Хорошо, женщина ждет ребенка, соблюдает изоляцию, откладывает визиты в женскую консультацию. Есть какие-то возможности самостоятельно убедиться, что беременность протекает нормально?
Евгений Кира: Если все нормально с самочувствием, если последние лабораторные анализы тоже были благополучны, не нужно беспокоиться. Можно спокойно перенести визит в консультацию на более поздний срок.
При этом замечу, что многие осложнения при беременности (замирание развитие плода или выкидыш, например) связаны с нарушениями влагалищного биоценоза.