Жизнь без антибиотиков. Что поможет не умереть от инфекции, когда привычные лекарства перестанут работать?
Все об антибиотикорезистентности: от причин до способов борьбы
В 2014 году премьер-министр Великобритании Дэвид Кэмерон заказал у британского экономиста и финансиста Джима О’Нила отчет по росту устойчивости патогенных возбудителей: бактерий, вирусов, грибов и других паразитов — к противомикробным препаратам. Опасения премьер-министра оказались не напрасны. Когда отчет был готов, он показал: к 2050 году, если тренд сохранится, инфекционные заболевания будут забирать 10 млн жизней в год. Для сравнения: от ишемической болезни сердца, самой частой причины смерти, в прошлом году умерли 8,8 млн человек, а от коронавируса — 1,8 млн.
Что же произойдет? Инфекции станут неизлечимы из-за устойчивости — или резистентности, как ее еще называют, — патогенных бактерий к антибиотикам. И тогда, как и до XX века, мы будем умирать из-за незначительных травм, от осложнений после операций, туберкулеза и пневмонии. Всемирная организация здравоохранения называет резистентность бактерий к антибиотикам самой серьезной угрозой здоровью человечества.
Почему же антибиотики теряют эффективность? И как иначе ученые предлагают убивать бактерии — чтобы бактерии не убивали нас?
От золотой эры антибиотиков — к эре разочарования в них
Открытие антибиотиков началось с ошибки. В 1928 году будущий нобелевский лауреат Александр Флеминг начал серию экспериментов с патогенной бактерией Staphylococcus aureus. Бактерию он выращивал в чашке Петри. Однажды Флеминг оставил чашу непокрытой у окна. По правилам работы в лаборатории, так, конечно же, делать нельзя. Но ошибка оказалась судьбоносной. В питательную среду, где выращивалась Staphylococcus aureus, попали споры плесени.
Можно было бы выбросить чашку, но Флеминг заметил: бактерии не росли около колонии плесневых грибов. Ученому удалось выделить и идентифицировать плесень — это оказался представитель рода Penicillium. Флеминг обнаружил, что плесень убивает многие бактерии: возбудителей скарлатины, пневмонии, гонореи, менингита и дифтерии, и догадался, что плесень вырабатывает какой-то «сок», эффективный против бактерий. Этот «сок» Флеминг назвал пенициллином. Но, увы, не смог выделить вещество, а тем более — запустить лекарство в массовое производство. Это удалось сделать только во время Второй мировой войны уже другим ученым, Говарду Флори и Эрнсту Чейну.
Но открытия сопровождали сообщения об устойчивости бактерий к антибиотикам. Тетрациклин ввели в практику в 1950 году, а в 1959-м ученые нашли резистентные к нему штаммы бактерий. К эритромицину, который стали применять в 1953 году, бактерии выработали резистентность в 1968-м. Метициллин 1960-го был новостью для бактериального сообщества всего лишь два года. Та же судьба ждала и другие антибиотики, стоило внедрить их в клиническую практику. А устойчивость бактерий к первому антибиотику, пенициллину, обнаружили еще в 1940 году, аж за три года до введения его в массы.
Некоторые ученые замечали тревожные сигналы еще тогда. Александр Флеминг, например, в 1945 году предупреждал, что злоупотребление пенициллином и другими антибиотиками приведет к росту резистентности к ним бактерий, — и лекарства просто перестанут действовать. Медицинское сообщество не принимало предупреждение всерьез вплоть до 1980-х, когда в больницах начались эпидемии, вызванные резистентными бактериями.
С тех пор потребление антибиотиков только возросло, как и резистентность бактерий. Прежде всего она угрожает жизням людей, которые находятся в больнице и иммунитет которых ослаблен. Сегодня они умирают из-за инфекций кровотока и пневмонии, вызванных Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacteriaceae: болезни практически не лечатся. Но смертоносными становятся и патогены, поражающие здоровых. Например — банальная Salmonella, причина пищевых отравлений и гонореи, стремительно приспосабливается к сегодняшнему лечению.
При этом открыть новый антибиотик все сложнее. Вещества, которые можно легко и быстро выделить из микроорганизмов и превратить в лекарства, уже выделили и использовали. Если новый антибиотик все же вводился в практику, то в течение пары лет бактерии приспосабливались и к нему — и нужно было разрабатывать еще более новый. Разработка антибиотиков стала просто нерентабельной, и в 1990-х годах половина крупных фармацевтических компаний США и Японии сократили ее финансирование. На создание нового лекарства и прохождение всех этапов тестирования и регистрации нужно потратить миллиарды долларов — при этом продавать антибиотики экономически не так выгодно, как, например, статины или антидепрессанты, которые пациенты принимают месяцами или даже всю жизнь: типичный курс антибактериального препарата длится всего неделю-две. Наступила эра разочарования в антибиотиках.
Почему бактерии победили антибиотики?
Бактерии — специалисты по приспособлению. Об этом говорит хотя бы тот факт, что в их арсенале — целых два вида резистентности: естественная и приобретенная. Естественная — та, которой бактерии обладают изначально, вне зависимости от знакомства с нашими лекарствами. Естественная резистентность бывает внутренней или индуцированной. Внутреннюю бактерии демонстрируют 24/7. Это как полиция, которая все время бдит. А вот индуцированная больше похожа на спецназ: обычно — в спящем режиме, но при воздействии критического количества антибиотика активируется. И тогда бактерия либо уменьшает проницаемость своей внешней мембраны (если такая имеется), чтобы не пустить молекулы антибиотика, либо повышает производство специальных белков-насосов, откачивающих антибиотик, либо запускает синтез веществ, разрушающих антибиотик.
У бактерий есть суперспособность — трансформация: они поглощают чужую ДНК и используют ее. Для этого у них есть специальные рецепторы, которые вылавливают ДНК из внешней среды и втягивают внутрь бактерии. Затем чужую ДНК подхватывают специальные белки, которые встраивают ее в хромосому бактерии — ее жесткий диск, на котором хранится инструкция, как действовать. Когда чужая ДНК встроена, бактерия считывает с нее информацию как с собственной. А если чужеродная ДНК содержит информацию о резистентности, например — о структуре молекулы, разрушающей антибиотики, бактерия сможет ее построить.
Бактерии, как люди, страдают от вирусов. Более того, вирусы, собственно, и появились на Земле как фрагменты органической жизни, атакующей бактерии, — их война идет уже миллиарды лет. Вирусы бактерий называются бактериофагами. При переходе от одной бактерии к другой бактериофаг может случайно занести генетический материал предыдущего хозяина, в том числе такого, который умеет бороться с антибиотиками. Этот процесс называется трансдукция.
Конъюгация — это когда одна бактерия непосредственно передает ДНК другой через физический контакт. Такое происходит часто, причем между бактериями совершенно разных видов. Представьте: есть бактерия, которая несет в себе информацию об устойчивости к антибиотику. Но записана эта информация не в крупной неподвижной хромосоме, а в плазмиде, маленькой порции ДНК. Если хромосома — жесткий диск, плазмида — флешка. Итак, бактерия-донор с плазмидой антибиотикорезистентности находит бактерию-реципиента и стыкуется с ней при помощи специальных структур на поверхности — своей и реципиента. Между бактериями образуется канал, через который бактерия-донор передает плазмиду. Так абсолютно безвредная, но стойкая бактерия может одарить резистентностью к антибиотику менее удачливого, но патогенного собрата.
Бактерии умеют приспособиться так хорошо, что перестают работать даже «антибиотики последней надежды», которые врачи используют редко, только если пациент страдает от инфекции, вызванной мультирезистентными бактериями. Так произошло с карбапенемами. Их применяли с 1980 года — исключительно в отделениях реанимации. Но в 2000-е годы исследовали все равно обнаружили слабую резистентность к карбапенемам у бактерии Klebsiella pneumoniae, которая убивает половину инфицированных ею пожилых людей. Klebsiella pneumoniae научилась синтезировать особую молекулу, фермент карбапенемазу, которая разрушает карбапенемы. Причем информацию о карбапенемазе бактерия хранила в плазмиде, удобной для конъюгации. К 2003 году резистентность распространилась на 21% бактерий рода Klebsiella в нью-йоркских больницах. В 2005 году — достигла Израиля, Италии, Колумбии, Великобритании и Швеции, а в 2014 году — и России.
Антибиотики — проблема без решения?
Использование антибиотиков увеличивает давление отбора на популяцию бактерий: выживают только самые устойчивые, которые к тому же охотно делятся генами со всем бактериальным сообществом. Мы убиваем их — они становятся сильнее.
Ситуацию радикально ухудшает бесконтрольное использование антибиотиков. В половине случаев, когда люди применяют их, они вовсе не нужны. Антибиотики эффективны только против бактерий — но многие пытаются ими лечить вирусы. Коронавирус, например. А еще лекарство неправильно подбирают. Пациенту, которому подошли бы антибиотики узкого спектра, нацеленные на конкретные возбудители, выписывают антибиотики более широкого спектра действия, то есть направленные на многие виды бактерий. Сразу многим видам бактерий приходится бороться и вырабатывать устойчивость, шанс, что они станут резистентными и передадут свойство собратьям, — выше.
Чтобы замедлить скорость распространения резистентности, ВОЗ составила классификацию антибиотиков «AWaRE» — Access («доступ»), Watch («наблюдение») and Reserve («резерв»). Группа «доступа» — антибиотики широкого спектра действия, к которым бактерии сложнее выработать резистентность. Антибиотики под «наблюдением» устаревают быстрее, поэтому применять их нужно редко, только по назначению врача и при определенных симптомах. В группе «резерва» — антибиотики против бактерий с множественной резистентностью, они же «антибиотики последней надежды». Это ценный и невозобновляемый ресурс. По планам ВОЗ, к 2023 году 60% антибиотиков на рынке должны относиться к группе «доступа». Но реально ли это? Исследователи подсчитали: с 2000 по 2015 год глобальное потребление антибиотиков группы «наблюдения» выросло на 90,9%. Если тенденция сохранится, цель ВОЗ просто невыполнима.
Медицина — не единственный рассадник мультирезистентных бактерий. Антибиотики используют при выращивании растений, разведении рыбы, на животных фермах. В Чили, во втором по величине производителе лосося в мире, скормили 382 тонны антибиотиков лососю в течение 2016 года. Предприятия выращивают много рыбы в тесных условиях, единственный способ сохранить ее здоровье и фертильность — антибиотики. То же и с растениеводством, и с животноводством. В 2010 году животным скормили 63 000 тонн антибиотиков. К 2030 году эта цифра вырастет на 67% — потому что спрос на мясо растет, и предприятия продолжают выращивать большое количество животных при плотной посадке и используют антибиотики, некоторые типы которых еще и стимулируют рост.
К чему это приводит? Куча антибиотиков попадает в кишечник животного — и взаимодействует с местными бактериями, которые учатся выживать. Затем антибиотик выходит вместе с экскрементами, выбрасывается в среду — и образуются целые резервуары мультирезистентных бактерий. Потом эти хорошо обученные защищаться бактерии возвращаются к человеку, когда тот гладит животное, ест его мясо или просто пьет воду. А от человека — к другим людям.
Как еще можно бороться с бактериями?
Способность бактерий быстро эволюционировать подталкивает ученых искать новые способы борьбы с ними — и вспоминать полузабытые старые.
Фаговая терапия
Вообще-то бактериофаги обнаружили раньше антибиотиков, еще в 1915 году — а спустя два года уже использовали для лечения бактериальных инфекций домашнего скота. В 1910–1920-х даже были получены бактериофаги, облегчающие симптомы холеры у человека. Но с открытием антибиотиков — простых в производстве, стабильных, с большим спектром действий — внимание переключилось на них. Сейчас интерес вернулся.
Большой плюс бактериофагов как лекарства — их селективность, способность убивать только определенные бактерии. При применении же антибиотиков страдают не только патогены, но и родные, полезные бактерии человека — комменсальные бактерии.
Организм человека реагирует на бактериофаги как на вторжение и вырабатывает иммунитет. Это значит, что вылечить бактериофагами пациента можно будет только один раз. В следующий раз иммунитет эффективно очистит организм от бактериофагов еще до того, как они успеют расправиться с патогенными бактериями.
Есть опасения, что при лизисе, то есть разрушении бактерии, из бактерии будут выделяться эндотоксины, которые могут привести к сепсису.
Зафиксированы случаи резистентности бактерий и к бактериофагам. Пока сложно сказать, насколько это серьезно и как повлияет на фаговую терапию будущего.
Антимикробные пептиды и бактериоцины
И антимикробные пептиды, и бактериоцины разрушают мембрану бактерий. Бактериоцин турицин CD из почвенной бактерии Bacillus thuringiensis, например, таким образом убивает бактерию Clostridium difficile. Инфекции, вызванные ей, развиваются из-за антибиотиков. Почему же антибиотик вызывает инфекцию, а бактериоцин ее вылечивает? Бактерия Clostridium difficile — условно патогенный житель нашего кишечника, который не вредит нам, пока его не слишком много. Антибиотики широкого спектра действия нарушают микробиоту кишечника, убивают полезные для человека комменсальные бактерии освобождают место для резистентной Clostridium difficile. Она разрастается и вызывает инфекцию. Турицин CD селективно убивает Clostridium difficile — и не вредит микробиоте.
Как и антибиотики, антимикробные пептиды убивают все бактерии. Зато бактериоцины более селективны.
Есть данные о резистентности бактерий к антимикробным пептидам и бактериоцинам. Для борьбы бактерии могут выпускать из себя молекулы, разрушающие антимикробные пептиды и бактериоцины, или модифицировать свою мембрану. Как и в случае с бактериофагами, ученые указывают на необходимость подробного изучения механизмов резистентности. Но уже сейчас можно сказать, что частота возникновения устойчивости бактерий к антимикробным пептидам и бактериоцинам ниже, чем к антибиотикам. Почему — пока неизвестно.
Изменение микробиоты кишечника
Пробиотики — препараты, которые содержат полезные для человека бактерии, а фекальная трансплантация — введение микробиома здорового донора в больной кишечник. Цель одна: заселить кишечник комменсальными бактериями, то есть бактериями, полезными для человека. А комменсальные бактерии могут воздействовать на патогены следующим образом:
Колонизируют просвет кишечника и конкурируют с патогенами за место и ресурсы.
Синтезируют антибактериальные вещества.
Усиливают ответ иммунной системы. Например, некоторые стимулируют эпителиальные клетки кишечника, позволяя секретировать антибактериальный пептид RegIIIγ. Потеря бактерий, стимулирующих выброс RegIIIγ, приводит к восприимчивости к возбудителям Salmonella typhimurium и к патогенам из рода Enterococcus.
И пробиотики, и фекальная трансплантация уже сейчас успешно используются для лечения инфекций, вызванных C. difficile (особенно опасны для людей старше 65 лет: умирает каждый одиннадцатый). Но такая терапия помогает только при инфекциях желудочно-кишечного тракта.
Бактерии-хищники
В отличие от антибиотиков, B. bacteriovorus полностью избавляются от цели, поэтому внутренние токсины умершей клетки не вызывают воспаления у хозяина. Они почти не вызывают иммунную реакцию и, по-видимому, нетоксичны. В исследованиях на животных бактерия-хищник смогла уменьшить количество патогенов, вызывающих пневмонию и сальмонеллез. Но пока данных слишком мало, чтобы B. bacteriovorus начали лечить людей.
Система CRISP/Cas9
CRISP/Cas9 система — нашумевшая технология, которую используют для редактирования генома высших организмов, — подходит и для бактерий. Идея следующая: мы вводим в бактерию плазмиду, маленькую порцию ДНК, с сюрпризом. Бактерия считывает ее как свою собственную — и синтезирует гидовую молекулу и белок cas9, потому что в плазмиде написано: «нужно синтезировать именно это». Гидовая молекула взаимодействует с определенным участком ДНК бактерии и говорит белку cas9: «вот этот участок ты должен порезать». Нужная нам гидовая молекула прикажет cas9 порезать ДНК бактерии так, чтобы отключить определенные гены. Например — те, что отвечают за устойчивость к антибиотикам, развитие биопленок, секрецию факторов вирулентности. Идея красивая, верно? Но пока нет методики для доставки подобных плазмид в бактерии, живущие внутри животных или человека.
«Оживление» старых антибиотиков
На самом деле есть и способ сделать старые антибиотики снова эффективными. Для этого антибиотики используют в тандеме со специальными веществами, которые мешают патогенам защищаться и облегчают работу антибиотикам. Процесс называется потенциацией антибиотиков, а сами вещества-помощники — потенциаторами.
Какие минусы? Во-первых, как в случае любой комбинированной терапии, есть опасность вредного для человека взаимодействия между лекарствами. Во-вторых, даже если комбинация потенциатора и антибиотика успешна против патогена, у лекарств могут быть несовместимые фармакологические свойства. Например, если молекула-помощник быстро выводится из организма, а антибиотику, наоборот, нужно время, чтобы достичь бактерии в организме, то воздействовать сообща они не смогут.
Что делать с резистентностью сейчас?
Пока альтернативные способы борьбы в процессе развития. Но есть очень простые действия, которые может сделать каждый из нас, чтобы защитить себя и близких, замедлить темпы роста антибиотикорезистентности и дождаться лучшего лекарства. Согласно рекомендациям ВОЗ, стоит:
ОРЗ у детей
Содержание статьи
Чаще всего путь заражения – воздушно-капельный от уже больного человека. Также дети заражаются, касаясь предметов, на которые осели частицы слюны заболевшего, когда тот чихнул или кашлянул.
Согласно статистике, дети в разных странах переносят до 8 эпизодов ОРЗ в год. Этот показатель ниже для жителей сельских местностей. Городские же жители могут болеть даже до 12 раз в год. Если дети мало болеют в раннем детстве в связи с ограничением контактов с источниками инфекции, то в начальной школе заболеваемость повышается.
Почему дети так часто болеют?
Столь частые, по сравнению со взрослыми, случаи ОРЗ среди детей, особенно в первые 3 года жизни, объясняются их недостаточно окрепшим иммунитетом. На этапе внутриутробного развития плод получает нужные антитела через плаценту, а кроме того, в этот период исключен контакт с бактериями, вирусами и грибами. Когда же малыш рождается, он сталкивается с очень большим количеством вредоносных микроорганизмов, при этом не имея достаточно сильной защиты от них. Еще один пик заболеваемости – возраст 4-5-ти лет, когда начинается распад иммуноглобулинов, полученных из организма матери. Вырабатываемые же самостоятельно иммуноглобулины еще не имеют достаточной силы для защиты от инфекций.
Отличие ОРЗ от ОРВИ, простуды и гриппа
Можно выделить несколько ключевых различий:
Симптомы и признаки ОРЗ у детей
Симптоматика различается, в зависимости от локализации воспалительного процесса:
В связи с особенностью анатомии дыхательных путей (у детей они более узкие) и высокой предрасположенностью слизистых оболочек к отечности, часто появляются симптомы нарушения проходимости, заложенность.
Сколько дней у детей держится температура при ОРЗ?
Повышение температуры тела – это признак инфекционного процесса в организме и реакции на воспаление. Это защитная функция – так организм борется с инфекцией. При повышенной температуре стимулируются иммунные реакции.
То, сколько дней у ребенка при ОРЗ будет держаться температура, зависит от правильности лечения и общего состояния здоровья. Вместе с ней обычно появляются мышечные боли, общая слабость, головная боль, болезненность глазных яблок, редко – рвота и обмороки.
Температура до 37° с небольшим может наблюдаться у ребенка и после ОРЗ. Поводов для беспокойства в этом случае нет, если сохраняется хорошее самочувствие, в норме анализы крови, мочи и кала, а врачебный осмотр не выявил патологии.
Диагностика
Диагноз ставят на основе дифференциальной диагностики, осмотра педиатром, лабораторных анализов. Принимаются во внимание клинико-эпидемиологические данные. Обследование включает: общий анализ мочи, клинический анализ крови, иммунофлюоресценцию (для выявления специфических антигенов в носу и ротоглотке), при необходимости – коагулограмму, биохимию крови, рентгенографию, УЗИ, БАК-посев из ротоглотки, мочи, крови, ликвора.
Лечение ОРЗ у детей, эффективное снятие симптомов
Рекомендации по тому, как лечить ОРЗ у детей, направлены на то, чтобы снять клинические проявления, связанные с воспалительной реакцией.
Рекомендации по тому, как лечить ОРЗ у детей, направлены на то, чтобы снять клинические проявления, связанные с воспалительной реакцией.
Местно симптомы снимаются следующими средствами:
Также могут назначаться ингаляции и физиопроцедуры.
Лечение антибиотиками при остром респираторном заболевании назначается детям тогда, когда возбудитель – бактериальная инфекция, давать клинические рекомендации, подбирать препарат и дозировку должен только врач. Если ребенку назначают антибиотик при гриппе, значит это нужно, чтобы снять осложнения, возникшие на фоне поражения бактериями (например, пневмония). В целом антибактериальные препараты бессильны против вирусов.
Врачи рекомендуют отказываться от антибиотиков при неосложненной респираторно-вирусной инфекции. Их применение не оправданно даже при слизисто-гнойном насморке, длящемся менее 2-х недель. Источник:
Seto W.H., Conly J.M., Pessoa-Silva C.L. et al
Infection prevention and control measures for acute respiratory infections in healthcare settings: an update
// East Mediterr Health J., 2013, i9 (Suppl. i), p. 39-47
Признаки бактериальной инфекции, при которых показаны антибиотики:
Ребенку обязательно показан постельный режим, пока не нормализуется температура тела, сбалансированное питание, прием поливитаминов. Можно полоскать горло отварами лекарственных трав, настоями, растворами антисептиков. Если температура тела нормальная, то будут полезны: сухое тепло на поясницу и стопы, горячие ванночки для ног.
Профилактика ОРЗ и ОРВИ у детей
Профилактика ОРЗ должна включать у детей в первую очередь ограждение от источников заражения острыми респираторными заболеваниями, в периоды эпидемии в детском саду и школе рекомендуется носить медицинскую маску. Кроме этого, необходимо:
Рациональная антибактериальная терапия острой инфекции верхних дыхательных путей (риносинусит)
Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) включают поражение слизистой оболочки респираторного тракта от полости носа до трахеобронхиального дерева, за исключением терминальных бронхиол и альвеол. В связи с тем, что большинство
Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) включают поражение слизистой оболочки респираторного тракта от полости носа до трахеобронхиального дерева, за исключением терминальных бронхиол и альвеол. В связи с тем, что большинство ИВДП изначально имеют вирусную природу, потенциал применения антибактериальных препаратов (АП) ограничен. Каждый случай назначения АП должен рассматриваться индивидуально. Подобный подход предполагает выделение случаев заболевания, при которых эффект антибактериальной терапии (АТ) преобладает над еe неблагоприятными последствиями.
Острый синусит — частое осложнение острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Обследование пациентов с симптомами острого респираторного заболевания длительностью > 48 ч показало наличие рентгенологических признаков синусита в 87% случаев. Неизменно сопутствующий ринит делает предпочтительным использование термина «риносинусит». ОРВИ осложняются бактериальным риносинуситом в 0,5–2% случаев у взрослых и в 5–10% случаев у детей. В России, по расчетным данным, острый риносинусит ежегодно переносят около 10 млн человек, в то время как в США — около 31 млн.
Диагностика
Большинство пациентов с острым риносинуситом проходит лечение в амбулаторных условиях (исключение составляют случаи воспаления сфеноидальных пазух, поскольку возможен тромбоз кавернозных синусов). Отличительным диагностическим признаком бактериальных риносинуситов от ОРВИ, сопровождающейся экссудацией в синусах, является длительность симптоматики > 10 сут (но 10 мм/ч. При наличии трех из четырех симптомов специфичность теста составила 81% при чувствительности 66%. В то же время для такого признака, как перимаксиллярный отeк, характерна специфичность 99%. Большинство же других симптомов, выявляемых при осмотре, характеризуются низкой прогностической ценностью.
Диагностика риносинусита строится преимущественно на клинических, анамнестических и лабораторных данных. В то же время частое выявление рентгенологических признаков риносинусита при ОРВИ ограничивает возможности лучевых методов исследования. Именно поэтому рентгенография исключена из перечня рутинных методов диагностики неосложнeнных форм риносинусита. Применение лучевых методов исследования в подавляющем большинстве нецелесообразно и по причине необоснованного повышения стоимости лечения.
Классификация
Согласно методическим рекомендациям, утверждeнным комиссией по антибиотической политике при Министерстве здравоохранения РФ и Российской академией медицинских наук, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, принята классификация, выделяющая:
В целях оптимизации лечебной тактики можно также предложить выделение следующих форм риносинуситов:
Вышеприведенные замечания к классификации были представлены в согласительных рекомендациях Американской академии оториноларингологии, Фонда хирургии головы и шеи, а также некоторых других обществ. Синусит подразделяется на четыре категории: острый (бактериальный) риносинусит, хронический риносинусит без полипов, хронический риносинусит с полипами и аллергический грибковый синусит. По мнению зарубежных специалистов, обновлeнная классификация позволяет более прицельно осуществлять лечение заболевания, однако обсуждение еe преимуществ выходит за рамки настоящей статьи.
Тактика АТ риносинусита, как и других инфекций респираторного тракта, зависит от тяжести течения заболевания и осложнений. Степень тяжести оценивается по совокупности симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжeлое, независимо от выраженности других симптомов.
По тяжести течения выделяют:
Стандартом этиологической диагностики риносинусита является бактериологическое исследование аспирата, полученного при пункции синуса. Диагностически значимый титр составляет 10 5 КОЕ/мл. Возбудителя удаeтся выделить в 60% случаев; по некоторым данным, в 20–30% случаев определяется полимикробная этиология. Последняя более свойственна подострому и хроническому течению заболевания.
Имеется тесная зависимость роли возбудителей от варианта течения заболевания: при остром риносинусите и обострении хронического риносинусита основное значение имеют Streptococcus (Str.) pneumoniae (20–35%) и aemophilus (H.) influenzae (нетипируемые штаммы, 6–26%). Более тяжeлые случаи заболевания чаще связаны со Str. pneumoniae. Гораздо реже причиной риносинусита являются Moraxella (M.) catarrhalis (и другие грамотрицательные бациллы, 0–24%), Str. pyogenes (1–3%; до 20% у детей), Staphylococcus (S.) аureus (0–8%), анаэробы (0–10%). Роль грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter) при остром синусите минимальна, но возрастает при нозокомиальном инфицировании, а также у лиц с иммуносупрессией (нейтропения, СПИД) и лиц, получавших повторные курсы антибактериальной терапии. Возбудителями одонтогенного (5–10% от всех случаев гайморита) верхнечелюстного синусита являются: H. influenzae, реже Str. pneumoniae, энтеробактерии и неспорообразующие анаэробы.
Терапия
АП в сочетании с назальными и/или системными противоотeчными средствами, в том числе и интраназальными стероидами и орошением слизистой носа физиологическим раствором, занимают основное место в терапии острого, а также при обострении хронического, риносинусита. Применяются антихолинергические препараты: ипратропия бромид; местные деконгестанты: оксиметазолина гидрохлорид; системные деконгестанты: фенилпропаноламина гидрохлорид; комбинация псевдоэфедрина гидрохлорид + ацетаминофен. По показаниям (например, в целях этиологической диагностики, особенно при неэффективности терапии на 3-и сутки, подозрении на микоз; при выраженном болевом синдроме, требующем декомпрессии синуса и т. д.) применяются пункция синусов и другие методы лечения.
Заблуждением является назначение (при отсутствии явных признаков аллергического риносинусита) антигистаминных препаратов, способствующих увеличению вязкости секрета и затруднению дренажа пазух. Ещe одна ошибка заключается в профилактическом назначении АП пациентам с ОРВИ в первые сутки манифестации риносинусита. Попытка предотвращения бактериальных осложнений, в том числе и со стороны синусов, лишена смысла.
Антибактериальная терапия. Главная цель АТ состоит:
В первые дни болезни, когда наиболее вероятной причиной заболевания являются вирусы, в частности респираторно-синцитиальный вирус, назначения АП не требуется. При сохранении симптомов риносинусита > 7–10 сут, у 60% пациентов можно предполагать наличие бактериальной инфекции. Именно в пределах данной группы целесообразно проведение АТ. Последняя может начинаться и раньше. Основанием для этого служит лихорадка и цефалгия, плохо поддающиеся действию анальгетиков.
При лeгком и среднетяжeлом течении острого риносинусита терапия одинаковая. Препаратом выбора является амоксициллин. Учитывая вариабельность всасывания препарата, для обеспечения качественного лечения представляется целесообразным применение микроионизированной формы, обеспечивающей постоянство абсорбции на уровне 93% (солютаб). Длительность терапии — 7–14 сут. В случае эпидемиологической значимости (предлагается > 5% от выделяемых штаммов) пенициллиноустойчивых Str. pneumoniae минимальная подавляющая концентрация (МПК) пенициллина — 0,12–2,0 мг/л, доза амоксициллина составляет 3 г/сут. В этом случае преимущество высокоадсорбируемой растворимой формы очевидно.
Если в большинстве случаев амоксициллин является адекватным средством терапии острого риносинусита, то в случае подострого течения, как и при наличии нижеперечисленных признаков, требуется применение ингибиторозащищeнных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат).
К факторам, требующим применения ингибиторозащищeнных аминопенициллинов, относятся:
К альтернативным, не менее эффективным препаратам, применяемым при непереносимости аминопенициллинов, относят:
Относительно роли цефалоспоринов необходимо отметить следующее. Накапливается всe больше данных о взаимосвязи между уровнем потребления АП и уровнем резистентности микроорганизмов. В аналитическом обзоре J. Granizo продемонстрировано неблагоприятное влияние оральных цефалоспоринов на распространение резистентных к пенициллину штаммов Str. pneumoniae. Поэтому их применение, при наличии амоксициллина (амоксициллина/клавуланата) и современных макролидов, следует ограничивать случаями неэффективности АТ макролидами и непереносимости амоксициллина.
Особого внимания при планировании АТ острого риносинусита заслуживают макролиды, в частности азитромицин. Если учитывать сниженную комплаентность пациентов к препаратам, применяемым более 1 раза в сутки и сроком более 5 сут, а также относительно высокую частоту нежелательных реакций при применении ингибиторозащищeнных аминопенициллинов, препарат является средством выбора при респираторных инфекциях. Эффективность и безопасноть АТ большинства случаев «амбулаторного» риносинусита как у детей, так и у взрослых подтверждена клинической практикой. В частности, продемонстрирована одинаковая эффективность однократного (!) приема микросферической формы препарата (2,0 г) и 10-дневного курса АТ левофлоксацином. Сравнима и эффективность 3-дневного курса АТ азитромицином (500 мг/сут) и 10-дневного приeма амоксициллина/клавуланата (625 мг 3 раза в сутки). В ряде исследований показано, что азитромицин способствовал более раннему наступлению клинического улучшения и снижению стоимости лечения, что неудивительно, если учитывать наличие противовоспалительного эффекта у макролидов.
Препараты, применяемые при тяжелом течении риносинусита, вводятся внутривенно. При появлении признаков улучшения, наблюдаемого на 3–5-е сутки, практикуется переход на пероральную форму того же препарата (или амоксициллина/клавуланата при применении цефалоспоринов III поколения). Ступенчатая терапия эффективна, безопасна и позволяет сократить стоимость лечения.
Основными препаратами для лечения тяжeлых форм риносинусита являются:
При развитии осложнений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) следует отдавать предпочтение цефтриаксону (2–4 г/сут в 2 приема) или цефотаксиму (12 г/сут в 4 приема). При развитии менингита, вызванного резистентными Str. pneumoniae (МПК ≥ 0,12 мкг/мл), дополнительно вводится ванкомицин (2 г/сут в 4 приема). Не исключено применение моксифлоксацина, однако данных, подтверждающих безопасность его применения, недостаточно.
Препараты, применяемые при неэффективности АТ
В последнее время большие надежды в лечении синуситов, вызванных пенициллиноустойчивыми (МПК > 4 мг/л) пневмококками, возлагаются на респираторные фторхинолоны (гемифлоксацин, моксифлоксацин). Активность препаратов распространяется на пенициллиноустойчивые штаммы Str. pneumoniae, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, M. catarrhalis, а также на атипичные и анаэробные микроорганизмы.
Как видно, спектр применяемых в лечении синуситов АП представлен весьма широко, и достаточно сложно найти ту грань, когда оправдано применение аминопенициллинов, а когда следует выбрать их ингибиторозащищeнные формы, цефалоспорины или фторхинолоны. Существенную помощь в разрешении этой проблемы могут оказать выводы контролируемых исследований и метаанализов.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
И. А. Гучев, кандидат медицинских наук
А. А. Колосов
421-й военный госпиталь МВО МО РФ, Смоленск