Аппендицит: симптомы, диагностика, операция, восстановление
Аппендицит – острое воспаление слепой кишки, поражающее ее червеобразный отросток (аппендикс). Этот анатомический орган не является рудиментом, как считалось раньше. Он несет иммунную функцию и участвует в формировании кишечной микробиоты, поэтому недавняя «мода» на профилактическую аппендэктомию не имела под собой реальной клинической почвы. Тем не менее при воспалении аппендикса с ним необходимо расставаться хирургическим путем.
Заболевание имеет инфекционное происхождение, развивается быстро и требует неотложной хирургической помощи. Острый аппендицит находится в группе 7 нозологических форм, объединенных в симптомокомплекс «Острый живот», занимая в его структуре долю в 27,7% [1]. Частота встречаемости острого аппендицита в Европе составляет 12 случаев на 100 человек, ежегодно в России проводится более 220000 операций, а летальность составляет 0,13% [2].
Аппендицит может случиться с человеком любого возраста и пола, ранее преимущественно у лиц от 10 до 19 лет, но в последние годы заболеваемость аппендицитом увеличилась в возрастной группе от 30 до 69 лет [1].
Острый аппендицит может быть катаральным (простым, без осложнений), гангренозным, флегмонозным, с эмпиемой аппендикса, первичным или вторичным.
Причины аппендицита
Воспалительный процесс обычно связан с наличием инфекции, преимущественно бактериального происхождения.
Симптомы аппендицита
Наибольшую проблему представляют атипичные формы аппендицита. Около трети случаев протекают без традиционных признаков аппендицита, маскирующегося под иные заболевания, что особенно актуально для женщин фертильного возраста. Могут присоединяться расстройства мочеиспускания, заболевания желчного пузыря, понос, очень высокая температура тела, гинекологические заболевания.
Отсутствие лечения также приводит к летальному исходу, сам по себе аппендицит пройти не может. Увеличивает риск смерти и позднее обращение. В Санкт-Петербурге, например, в первые сутки обращаются к врачу лишь 67% больных с аппендицитом [1].
Аппендицит у детей
Наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 9 до 12 лет, а в целом острый аппендицит случается у 3-6 из 1000 детей [3]. Аппендицит у детей старше 3 лет протекает практически так же, как и у взрослых.
Диагностика аппендицита
Анализы при аппендиците
Лечение аппендицита
В подавляющем большинстве случаев при остром аппендиците необходима операция. Лишь при аппендикулярном инфильтрате и иногда при беременности начинают с консервативной терапии, то есть внутривенного введения антибиотиков (амоксиклав или цефотаксим с метронидазолом, тигециклин, эртапенем) в течение 2-х суток.
Перед операцией проводят медикаментозную подготовку (устраняют водно-электролитные нарушения, проводят антибиотикотерапию, снимают интоксикацию и боль, проводят профилактику тромбоза).
Удаление аппендицита – аппендэктомия – выполняется как полостная или лапароскопическая операция.
При осложненном течении антибиотики назначают и в послеоперационном периоде, при катаральном аппендиците этого не требуется. В первые сутки дают лишь жидкую протертую пищу. Пациент выписывается из стационара на 3-4-е сутки, на 5-8-е сутки снимаются швы.
Восстановление после удаления аппендицита
При неосложненном аппендиците восстановление происходит быстро, осложнения предполагают больший срок госпитализации и более длительный период послеоперационной реабилитации.
Факторы, способствующие раннему восстановлению: ранняя диагностика и своевременная операция, отсутствие сопутствующих заболеваний, молодой возраст, отсутствие осложнений.
Факторы риска: поздняя госпитализация, ожирение, пожилой и старческий возраст, перитонит, сепсис, множественные сопутствующие заболевания.
Аппендицит — болезнь «хамелеон»
Острый аппендицит — одно из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения. В Морозовской детской больнице ежегодно выполняется порядка 600 аппендэктомий — операций по удалению червеобразного отростка слепой кишки. Почти в 10% случаев заболевание имеет осложненную форму (перитонит, периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс).
Как правило, осложнения возникают из-за несвоевременного обращения за специализированной медицинской помощью, ведь симптомы аппендицита могут маскироваться под ряд других болезней. Как вовремя распознать заболевание, какие методики лечения наиболее эффективны рассказал заведующий хирургическим отделением Морозовской детской больницы, врач-колопроктолог, врач-детский хирург высшей категории, кандидат медицинских наук, обладатель статуса «Московский врач» Михаил Козлов.
Как часто детям ставят диагноз «острый аппендицит»?
Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Общая заболеваемость составляет от 3 до 6 на 1 000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. Может возникнуть в любом возрасте, в том числе у новорожденных. До 3 лет частота возникновения не превышает 8%. Пик заболеваемости приходится на детей в возрасте 9 — 12 лет. Причем, у детей аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых.
Почему возникает заболевание?
Острый аппендицит является энтерогенной аутоинфекцией. Болезнь вызывает собственная условно-патогенная микробная флора — группа микроорганизмов, которые постоянно присутствуют на слизистых оболочках и в кишечнике человека, мирно сосуществуя с организмом. При неблагоприятных условиях, например, при ослаблении иммунитета или вирусной инфекции, количество условно патогенных микробов достигает концентрации, вызывающей развитие заболевания. В червеобразном отростке возникает воспаление. Просвет отростка отекает и секрет слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается и инфицируется.
Как проявляется заболевание у детей? На что родителям обратить внимание?
Основные симптомы заболевания — боль в области живота, повышение температуры. Но клиническая картина аппендицита может быть разнообразной. В зависимости от расположения червеобразного отростка, степень выраженности и характер боли могут значительно отличаться. Если аппендикс имеет особую локализацию, что бывает примерно в половине случаев, клинические проявления болезни нетипичные. Например, если аппендикс находится глубоко в малом тазу, то при пальпации живота боли может не быть. При этом необходимо обращать внимание на характер стула, позывы к дефекации, частоту мочеиспускания. Такое расположение аппендикса у девочек пубертатного периода может имитировать воспаление придатков.
Если отросток располагается вверху под печенью, то при пальпации живота через верхнюю брюшную стенку болевой синдром также будет не выражен. Если аппендицит имитирует почечную колику — пациент будет жаловаться на боль в пояснице. В том случае, когда аппендикс расположен медиально в центре живота, ребенок будет чувствовать выраженную боль в пупке. При расположении отростка на прямой кишке, пациент может жаловаться на учащенный стул.
Сложности при диагностике заболевания на раннем этапе связаны еще и с тем, что симптомы, характерные острому аппендициту, могут наблюдаться при многих других заболеваниях. К примеру, ОРВИ часто протекает с абдоминальным синдромом. Достоверно определить заболевание может только врач-хирург с учетом осмотра пациента и исследований. В некоторых случаях рекомендовано динамическое наблюдение.
Какие виды диагностики наиболее информативны?
Чаще всего для подтверждения диагноза достаточно осмотра врача-хирурга и выполнения общего анализа крови. При неясной клинической картине рекомендовано УЗИ органов брюшной полости. Аппараты УЗИ экспертного класса, которыми оснащена Морозовская больница, позволяют точно визуализировать ткани и провести дифференцировку червеобразного отростка. Также вспомогательные виды диагностики имеют огромное значение при установке диагноза новорожденным и детям до года. В год мы оперируем 10 — 15 малышей с острым аппендицитом.
Как лечат аппендицит?
Лечение аппендицита подразумевает удаление червеобразного отростка слепой кишки. В последние несколько лет выполняются, как правило, только лапароскопические операции. У нас накоплен огромный опыт проведения малоинвазивного вмешательства при данной патологии — еще в Измайловской больнице мы одними из первых начали проводить малотравматичные аппендэктомии. При такой операции доступ осуществляется через небольшие проколы передней брюшной полости. При типично расположенном не осложненном аппендиците операция длится около 15-20 минут. Ребенок быстро восстанавливается и уже на 2-3 сутки выписывается из стационара.
Чем опасно несвоевременное обращение за медицинской помощью?
Через сутки-двое с начала заболевания воспаление с червеобразного отростка слепой кишки начинает распространяться на окружающие ткани: мочеточник, придатки, мочевой пузырь, прямую кишку. Аппендицит осложняется перитонитом. Если ребенок поступает через 10 дней с момента заболевания или более — аппендикс фрагментируется и мы фиксируем разлитой каловый перитонит. Это очень тяжелое состояние, при котором, в крайне редком случае, ребенку может потребоваться выполнение полостной операции, с установлением на некоторое время стомы. Повторная санация проводится только после полного очищения и устранения воспалительного процесса.
Можно ли удалять аппендикс с профилактической целью?
Хирургическое вмешательство в брюшную полость без медицинских показаний недопустимо.
Консервативное лечение острого аппендицита (перевод)
Резюме
Острый аппендицит – наиболее распространённое заболевание в неотложной хирургии. Первичное лечение состоит традиционно в аппендэктомии. Антибиотики вводят до операции и продолжат после неё, по мере необходимости.
Методы. Исследование выполнено в медицинском институте, Сринагар, Кашмир, Индия для определения роли антибиотиков, как единственного метода лечения острого аппендицита (ОА) в сочетании с аналгетиками, по необходимости. Всего обследовано 80 пациентов с абдоминальной болью продолжительностью менее 72 часов. Из них 40 больных лечили в/в введением антибиотиков в течении двух дней с последующим пероральным их продолжением на протяжении 7 дней. Остальные 40 больных, группа контроля, перенесли аппендэктомию.
Результаты. Больные после консервативной терапии выписаны через 3 дня, исключая двух, которым выполнена операция через 12 и 24 часа после поступления, соответственно, из-за признаков перитонита на фоне перфоративного аппендицита. Диагностическая точность в прооперированной группе составила 90%. Двое больных имели перфоративный аппендицит на операции.
Заключение. Наше мнение состоит в том, что консервативное лечение ОА антибиотиками весьма эффективно, в основном, они могут обойтись без операции. Больные, лечённые исключительно антибиотиками, меньше страдают от боли, требуют меньше обезболивающих, но имеют высокую частоту рецидивов – 10%.
Введение
McBurney первым сообщил о 8 пациентах с острым аппендицитом, лечённых ранней аппендэктомией в 1889г [1]. Coldrey в 1959 лечил 471 специально не отобранных больных консервативно с низкой летальностью и малым числом осложнений [2], но идея спорна и сегодня. Anonymous из 500 больных с подозрением на острый аппендицит, 425 лечил консервативно с использованием традиционной китайской медицины и антибиотиков [3]. Однако, у 7 из 100 обследованных позже наблюдали рецидив ОА. Во всех случаях оценивали клинику заболевания и его историю. Лечение оценивали без стандартизации и последующего осмотра. Предоперационное назначение антибиотиков использовали, как средство задержки операции в ночные часы. В то же время, частота перфораций, осложнений и продолжительности госпитализации у больных, оперированных до 6 часов, сходна с теми, кто оперирован в промежутке от 6 до 18 часов после поступления [4].
Консервативное лечение ОА защищали успешно многие авторы 8. Хотя некоторые рекомендовали «отсроченную» аппендэктомию 6 при подозрении на опухоль слепой кишки или рецидив аппендицита. Консервативное лечение рекомендовали на американских подводных лодках [12] и советских кораблях в море – 247 больных [13]. Было выполнено лишь несколько проспективных рандоминизированных исследований.
Материалы и методы
Больные
80 человек было обследовано между августом 2003 и июлем 2005 с последующим наблюдением в течении года. Наблюдали 56 мужчин и 24 женщины в возрасте 17-64 лет. Подробная информация о представлена в табл.1,2. Больные были оценены по системе подсчёта очков Alvarado, которая включала различные данные, симптомы, лабораторные результаты, связанные с острым аппендицитом [15].
Таблица 1. Симптомы и их значимость при остром аппендиците
Вся правда об аппендиците
В течение жизни с аппендицитом по статистике встречаются 95% людей. В данной статье можно узнать о профилактике болезни, как ее избежать и возможных дальнейших проблемах.
Эта болезнь возникает на слепой кишке, которая отходит от толстого кишечника. При воспалении или неправильной работе организма у этого участка происходят изменения, и если аппендикс вовремя не удалить, это повлечет за собой проблемы.
Размер отростка в толщину составляет от 5 миллиметров до сантиметра, а в длину от 6 сантиметров до 15. Функции удержания и обеспечения неподвижности отростка выполняет имеющаяся у него брыжейка. В хирургии данная патология является широко распространённой. На нее приходится 89,2% всех хирургических операций, проводимых на брюшной полости. Аппендикс встречается с 11 до 29 лет, именно в этот период наиболее часто развивается болезнь.
Аппендикс на самом деле является нужным органом. Доказано, что он поддерживает хорошее состояние микрофлоры кишечного тракта и формирует иммунные функции. Но конкретной роли у этого червеобразного отростка не наблюдают, поэтому при воспалении (в определенных условиях) аппендикс можно удалить из организма без особых последствий.
Из-за чего происходит воспаление аппендикса?
Как правило, в развитии болезни принимает участие, в первую очередь, патогенная флора: стафилококки и стрептококки, а также кишечная палочка.
Идеальные условия для возникновения данной болезни возникают во время застаивания находящихся в кишечнике продуктов, нахождения в нем инородных тел, например, камней. Из-за того, что этот червеобразный отросток зажимается, повышается его давление. Меняется в аппендиксе и кровообращение, что приводит к снижению иммунитета и возникновению болезни. После активируются бактерии, которые внедряются в слизистую оболочку, вызывая выделение гноя.
На развитие аппендицита во многом влияет питание. Частое употребление блюд из мяса приводит к застою пищи в кишечнике, а это как раз и является отличной средой для размножения патогенных бактерий. Кроме питания, на развитие данной болезни могут повлиять паразиты и разнообразные инфекционные болезни (амебиаз, кишечный туберкулез, тиф).
Высокий риск заполучить воспаление аппендикса имеют беременные женщины. У них это связано с увеличением матки, смещением ЖКТ и червеобразного отростка.
Помимо вышеперечисленного, причиной развития данной болезни у беременных могут послужить запоры. Также влияет на риск заболевания аппендицитом перестроение их иммунной системы и усиленный приток крови к тазовым органам.
Лечение аппендицита
Как только проявились первые симптомы болезни, сразу же нужно обратиться в больницу. После диагностики аппендицита последующие действия выполняют хирурги. Они проводят операцию в брюшной полости, полностью удаляя червеобразный отросток. Во время воспаления аппендикса до установления окончательного диагноза запрещено принимать какие-либо слабительные препараты.
Осложнения
Осложнения могут возникнуть лишь из-за неправильной операции воспаленного инфильтрата. В таких состояниях требуется повторная госпитализация. Осложнения и летальные исходы при аппендиксе происходят только при позднем обследовании и неправильной работе хирургов.
Аппендицит можно лечить антибиотиками, не прибегая к операции
Аппендицит можно лечить безоперационным путем
Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, который, как правило, удаляется хирургическим путем. Достоверная информация о проведении первой операции по удалению воспаленного аппендикса относится к 1735 году. Ее осуществил лондонский хирург, основатель госпиталя св. Георгия по имени Клавдий Амьянд, который успешно прооперировал 11-летнего мальчика.
Операции по удалению аппендикса, проводившиеся больше 100 лет назад, часто заканчивались смертью пациента из-за осложнений, кровотечений и заражения крови. Ныне хирургическое лечение аппендицита является рядовой операцией, только в США ежегодно проводится около 300 тыс. подобных процедур. При своевременном лечении прогноз для пациента является благоприятным:
в случае острого аппендицита без возникновения сквозного отверстия в стенке придатка риск гибели больного составляет лишь 0,1%, а появление отверстия и вытекание содержимого аппендикса наружу повышает вероятность смерти пациента до 3%.
Аппендикс представляет собой червеобразный отросток слепой кишки, до недавнего времени считавшийся бесполезным. Однако несколько лет назад ученые из Медицинского центра Университета Дьюка опубликовали статью в The Journal of Evolutionary Biology, в которой говорится: на самом деле аппендикс способствует поддержанию защитной функции организма, так как находящиеся в нем скопления лимфоидной ткани входят в состав периферических отделов иммунной системы.
Именно в аппендиксе находится своеобразный инкубатор микрофлоры толстой кишки: там размножаются полезные для организма штаммы кишечной палочки. Поэтому людям с удаленным придатком сложнее восстанавливать микрофлору кишечника после лечения антибиотиками.
Чаще всего аппендицит проявляется в возрасте 20–40 лет, причем женщины страдают от него в два раза чаще мужчин. Основной причиной возникновения воспаления служит закупорка просвета червеобразного отростка формирующимися в толстой кишке плотными образованиями, опухолями или инородными телами.
На протяжении нескольких лет ученые из разных стран мира проводили исследования того, можно ли лечить аппендицит другими, безоперационными методами. В 2012 году The British Medical Journal опубликовал исследование ученых из Великобритании, которые проанализировали состояние 900 взрослых людей, столкнувшихся с аппендицитом. 470 человек получали медикаментозное лечение, основанное на применении антибиотиков, а 430 больных были прооперированы.
В 63% случаев безоперационное лечение завершилось успешно и пациентам не понадобилось хирургическое вмешательство. Более того, выздоровевшие люди на 31% реже сталкивались с осложнениями по сравнению с теми, кто перенес операцию.
Авторы исследования пришли к выводу, что антибиотики вполне могут применяться в качестве средства для лечения аппендицита, протекающего без осложнений.
В 2014 году американские врачи занялись изучением вопроса о том, можно ли лечить антибиотиками детский аппендицит. С результатами их работы можно ознакомиться в The Journal of American College of Surgeons. Наблюдению исследователей подверглись 77 детей-пациентов в возрасте от 7 до 17 лет. У всех болезнь протекала без осложнений, величина аппендикса не превышала 1,1 см, а боль в брюшной полости наблюдалась в течение не более чем 48 часов.
Родителям юных пациентов был предложен выбор лечения: операция или лекарственные препараты. 30 семей решились на применение антибиотиков, остальные 47 решили прибегнуть к более традиционной форме лечения воспаления.
Дети, чьи родители выбрали для них медикаментозное лечение, были помещены в больницу и в течение десяти дней под наблюдением врачей принимали лекарства.
Резкое улучшение состояния в первые же сутки лечения наблюдалось в 93% случаев, а хирургическое вмешательство из-за ухудшения течения болезни потребовалось лишь для троих пациентов.
Проводившие исследование ученые пока не делают однозначных заявлений по итогам проделанной работы. Они собираются продолжать наблюдения: привлечь к проекту еще 10 детских больниц и за несколько лет увеличить число участников исследования до 800 человек.
Журнал JAMA сообщил еще об одном исследовании, проведенном в Финляндии. На этот раз контрольная группа насчитывала 529 человек. 273 из них перенесли операцию по удалению аппендикса, которая во всех случаях, кроме одного, завершилась успешно.
Остальные 256 больных после лечения антибиотиками в течение года наблюдались у врачей. За это время повторное лечение — уже в форме хирургического вмешательства — потребовалось 70 пациентам (27,3%).
Авторы исследования утверждают: несмотря на то что эффективность медикаментозного лечения аппендицита очевидно ниже, чем эффективность операции, врачи обязаны информировать больных о возможности выбора метода борьбы с воспалением и рассказывать людям о возможных последствиях обеих методик. Исследователи уверены, что о возможности применения антибиотиков против аппендицита должны узнать как можно больше людей, так как хирургическое вмешательство является консервативным и слишком радикальным методом лечения воспаления.
В России пока что продолжают предпочитать решать все проблемы старым добрым способом — «резать к чертовой матери».