можно ли иметь детей больным шизофренией
Сексуальная жизнь больных шизофренией
Сексуальные нарушения — атрибут больных шизофренией или решаемая проблема?
Сексульные нарушения у принимающих нейролептики больных шизофренией встречаются в два раза чаще, чем у здоровых людей, того же возраста и пола. На сексуальную сферу влияют практически все антипсихотики и типичные, и атипичные. Почему это происходит? Во-первых, шизофрения отличается, так называемой негативной симптоматикой (апатия. абулия, аффективная уплощенность, ангедония и алогия), во-вторых, депрессия один из частых спутников шизофрении, что сказывается и на сексуальном влечении, и на потенцию, в-третьих, препараты для лечения шизофрении, будь то антипсихотики или их корректоры, нередко проявляют антихолинергические и адренергические эффекты, влияющие на половую жизнь больных. Наконец, если к этому добавить частое курение, ожирение и другие соматические заболевания, становится понятно, почему сексуальные нарушения почти атрибут шизофрении. Почти 90% женщин в пременопаузе и 30% мужчин больных шизофренией показывают «биохимический гипогонадизм», то есть сниженную активность половых желез. Уровни эстрадиола и прогестерона намного ниже нормального контрольного диапазона у женщин больных шизофренией после 40 лет в и приближаются к таковым у женщин в постменопаузе, что указывает на нарушение овуляции и фертильности. Иными словами, если больной шизофренией больше 40 лет, она вряд ли будет иметь ребенка. Сексуальные нарушения и низкий уровень половых гормонов, конечно, чаще встречаются у пациентов, принимающих антипсихотики.
Сексуальная жизнь на нейролептиках
Желательная или нежелательная?
Может ли забеременеть больная шизофренией, принимающая нейролептики? В принципе да, если у нее пролактин находится в нормальных пределах, будут ли при этом влиять антипсихотики на плод ребенка непонятно, но, конечно, чем все другие психотропные средства, которые, если расположить в порядке убывания их опасности, расположаться примерно, в следующем положении: самые опасные нормотимики, далее транквилизаторы, затем антидепрессанты и, наконец наши антипсихотики. Особенно опасен прием психотропных препаратов в первый и последний тримест беременности, но следует иметь ввиду, что последняя как-то защищает организм больной от обострения психоза, но зато после родов рецидивы шизофрении наблюдаются сплошь и рядом. Если женщина страдает шизофренией, а ее партнер — нет, риск возникновения этого психического расстройства у их ребенка относительно невелик, где-то около 10%, ну, а если оба партнера больны шизофренией, что к сожалению, встречается, то риск для ребенка уже равен почти 50%. Конечно, лучше всего, нам поможет и исследование полного генома женщины и ее партнера, здесь мы уже не будем гадать, кто родится и в плане психического расстройства, и других заболеваний, но все же с той или иной степенью вероятности мы скажем, какова будет опасность заболеть шизофренией у ребенка, в том числе и тогда, когда он вырастет.
Как же нам вести больную шизофренией во время беременности, мой опыт говорит о том, что стоит рассмотреть вопрос о снижении доз антипсихотиков в первый и последний триместр беременности, как минимум, а может и вообще отказаться от приема нейролептиков на период беременности, опять-аки не вслепую, а допустим, исходя из особенностей течения шизофрении, ее клинической симптоматики и обязательно (!), объективной и комплексной оценки ее состояния (нейронный тест, электроэнцефалограмма, гормональный профиль и пр.).
Сексуальная жизнь — это не только секс
Но вернемся к сексуальной жизни больного шизофренией. Он часто путает гендерные роли, импульсивен в выборе своего партнера, склонен к зависимости от него и по-своему непредсказуем даже в оттенках сексуальной жизни, больше ревнует и чаще обижен из-за мелочей. Старые психиатры говорили, больной шизофренией — это «дерево и стекло», на действительно трагичные вещи — может не реагировать, а какую-нибудь мелочь надолго запомнит.
Так что, «думайте сами, решайте сами, иметь или не иметь», единого рецепта здесь нет, но настоящая любовь найдет свою дорогу, а совет квалифицированного психиатра вам в помощь.
Ведение больных шизофренией во время беременности и в послеродовом периоде
1 ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РФ»
2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра общей и клинической фармакологии
РЕЗЮМЕ: Проблема лечения шизофрении в период беременности и лактации крайне актуальна в связи с широкой распространенностью и неблагоприятными последствиями для матери, плода и ребенка как самого заболевания, так и лекарственных средств (ЛС), применяемых для его лечения.
Беременность и послеродовый период сопряжены с повышенным риском обострения шизофрении и возникновением новых случаев заболевания, в то время как тщательно разработанная, желательно в прегравидарном периоде, тактика ведения пациентки может существенно снизить риск неблагоприятных последствий. В статье обобщены современные данные об эпидемиологии шизофрении во время гестации и в послеродовом периоде, влиянии заболевания на течение и исход беременности, а также о влиянии беременности на течение заболеваний. Приводятся рекомендации по планированию и ведению беременности у женщин с шизофренией, обсуждаются польза и риски фармакотерапии у беременных и кормящих грудью.
КОНТАКТ: annaushk@yandex.ru
Лечение шизофрении в период беременности вызывает большие сложности, связанные с риском возникновения неблагоприятных последствий для матери и плода в результате наличия у матери самого заболевания и воздействия лекарственных средств (ЛС), применяемых для его лечения. При этом, по данным эпидемиологических исследований, число беременностей у женщин с шизофренией значительно увеличилось в последние десятилетия и в экономически развитых странах уже существенно не отличается от такового у женского населения в целом [25, 47]. Этому способствовали новые принципы организации психиатрической помощи и широкое применение атипичных антипсихотиков, не приводящих к гиперпролактинемии и улучшающих социальные контакты [39].
Фертильность женщин с шизофренией выше, чем мужчин, что, по-видимому, обусловлено гендерными особенностями течения заболевания [13]. В целом у женщин заболевание протекает легче, чем у мужчин. Кроме того, для женщин характерна более высокая социальная и сексуальная активность, особенно в первые 15 лет после дебюта шизофрении [39, 50].
Беременность не оказывает протективного действия на развитие рецидивов заболевания [15]. Риск развития рецидива увеличивается в случае отмены лекарственной терапии в период гестации, особенно если отмена препаратов проводилась быстро. Дебют шизофрении в период беременности является редкостью, однако новые случаи заболевания, впервые возникшие в этот период, отличаются неблагоприятным течением [1].
У женщин с шизофренией чаще, чем у психически здоровых женщин, наблюдаются акушерские осложнения, включая преждевременные роды, низкую массу тела ребенка при рождении и его низкую оценку по шкале Апгар, задержку роста плода, аномалии плаценты, антенатальные кровотечения, врожденные мальформации, мертворождения и перинатальную смертность, в том числе связанную с синдромом внезапной смерти [30, 34, 43, 56, 59]. В ряде исследований показано, что шизофрения является независимым фактором риска развития врожденных аномалий и перинатальной смертности [27, 28, 46, 49]. У больных шизофренией чаще возникает необходимость в индукции и аугментации родов, оперативном родоразрешении, ручном пособии при родах через естественные родовые пути и амниотомии [9, 28].
Предполагают, что акушерские осложнения вызваны преимущественно не самим заболеванием, а связанным с ним рискованным поведением, в том числе неупорядоченной сексуальной жизнью, злоупотреблением психоактивными веществами и курением, а также недостаточным использованием больными пренатальной помощи [3, 18, 36, 38, 54]. Развитию акушерских осложнений у женщин с шизофренией могут способствовать сопутствующие соматические заболевания, которыми они страдают чаще, чем психически здоровые женщины [48], и плохой нутриционный статус, характерный для многих беременных с шизофренией [26].
Наиболее часто неблагоприятные исходы, включая мертворождения, встречаются в случаях, когда эпизоды обострения шизофрении развиваются во время гестации [43]. В то же время хорошо контролируемое заболевание оказывает минимальный негативный эффект на исход беременности [28]. В этой связи крайне важным этапом для больных шизофренией является планирование беременности и подготовка к ней [11]. В период планирования беременности психиатрам совместно с акушерами, терапевтами и педиатрами необходимо разработать подробный план ведения гестации и при необходимости решить вопрос об изменении терапии.
Женщинам с тяжелым течением заболевания попытки зачатия рекомендуется начинать не ранее, чем через год после наступления ремиссии [12]. До этого срока им следует обеспечить надежную контрацепцию. Оптимальным методом контрацепции для больных шизофренией является применение длительно действующих инъекционных гормональных препаратов, например депо медроксипрогестерона ацетата [16]. Оральные контрацептивы плохо подходят этой категории пациенток, поскольку им трудно соблюдать режим их применения. Недостатком оральных контрацептивов является их потенциальное негативное влияние на аффективную сферу больных шизофренией [41]. Кроме того, метаболизм и, соответственно, эффективность оральных контрацептивов могут изменяться под влиянием многих ЛС, а также под воздействием курения [51, 52]. Оральные контрацептивы способны вступать в клинически значимые взаимодействия с клозапином, приводя к повышению его уровня в крови и развитию побочных эффектов [20]. В случае отмены оральных контрацептивов концентрации клозапина в крови снижаются, что может быть причиной снижения его эффективности. При применении других лекарственных форм гормональных контрацептивов (трансдермальных пластырей и гелей, подкожных имплантов, вагинальных колец или спреев) гормоны поступают в общий кровоток, минуя печень, поэтому не вступают в лекарственные взаимодействия [52].
Сопутствующие заболевания, например, ожирение и сахарный диабет, повышают риск сердечно-сосудистых осложнений при применении и контрацептивов, и антипсихотиков, поэтому женщинам с избыточной массой тела, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, мигренью, выкуривающим более 15 сигарет в день, а также с семейным анамнезом рака молочной железы следует предложить негормональные методы контрацепции [41,51,53]. Преимуществом барьерных методов в случае, если женщина способна их правильно применять, является защита от ВИЧ-инфекции. Поскольку у больных шизофренией высока вероятность случайных половых контактов, с ними следует обсудить вопрос о применении неотложной (посткоитальной) контрацепции [52].
Подготовка к беременности
Все необходимые изменения в фармакотерапии следует, по возможности, проводить в предгравидарном периоде, чтобы не подвергать плод множественному лекарственному воздействию. Вопрос о применении психотропных препаратов в период гестации решается с учетом анамнеза заболевания, уровня функционирования женщины и тщательного взвешивания соотношения польза/риск ЛС и отсутствия фармакотерапии. При принятии решения о лечении следует максимально учитывать взгляды, желания, страхи и приоритеты больной, которой необходимо в доступной форме объяснить преимущества и недостатки лекарственной терапии, возможные осложнения при отсутствии лечения, включая риск развития психоза во время беременности, а также важность пренатальной помощи для нее самой и ее плода [2-4, 11,41,52].
При выборе фармакотерапии для женщины, уже получавшей психотропные средства, большое значение имеет ответ на лечение в анамнезе. Проводить смену антипсихотика, позволявшего хорошо контролировать заболевание в предгравидарном периоде, не рекомендуется [21].
Следует также иметь в виду, что антипсихотики фенотиазиновой структуры могут приводить к ложно-положительным результатам тестов на беременность и таким образом затруднять ее диагностику [13]. Для выявления беременности у женщин детородного возраста с нарушениями менструального цикла следует измерять уровни р-ХГЧ в крови.
Депо-препараты в связи с недостатком данных о безопасности в период беременности, сложностями с коррекцией дозы и риском персистирования экстрапирамидных симптомов у новорожденного в течение нескольких месяцев следует оставлять в назначениях только женщинам со стабилизированным состоянием, у которых существует высокий риск развития рецидива при переключении на другую лекарственную форму [8, 61].
Применение атипичных антипсихотиков во время беременности считается оправданным лишь у женщин с плохим терапевтическим ответом в анамнезе на препараты I поколения [16, 44]. В связи с этим в период подготовки к беременности рекомендуется рассмотреть вопрос о переключении женщины, получающей препараты II поколения, на более безопасные ЛС. Однако в каждом конкретном случае следует взвешивать риск рецидива при переходе на другой препарат и пользу для матери и плода. Эксперты Британской ассоциации психофармакологии в период планирования беременности рекомендует перевести на другой антипсихотик женщин с факторами риска развития сахарного диабета, получающих оланзапин (за исключением случаев, когда анамнез позволяет предположить, что переключение на другой препарат значительно повышает риск рецидива) [8]. В то же время они не рекомендуют отменять клозапин, поскольку в данном случае риск развития рецидива, как правило, превышает риск неблагоприятного влияния препарата на углеводный обмен. Другие эксперты, напротив, считают, что в предгравидарном периоде необходимо рассмотреть возможность замены клозапина в связи с риском развития агранулоцитоза у плода/новорожденного [63].
Данные о применении арипипразола и сертиндола в период гестации крайне ограничены, поэтому, по мнению британских экспертов, их можно применять только у пациенток, не отвечающих на лечение другими препаратами [8].
Зипразидон в исследованиях на животных вызывал тератогенные эффекты в дозах, аналогичных терапевтическим у людей [21]. Данные о его применении во время беременности у людей ограничены, но имеется сообщение о развитии расщелины нёба у ребенка больной шизофренией, принимавшей зипразидон на протяжении всей беременности [45]. Рутинного применения зипразидона во время беременности рекомендуется избегать.
Авторы систематического обзора в качестве препарата первого выбора рекомендуют применять хлорпромазин [21]. Их аргументами в пользу хлорпромазина являются его лучшая изученность по сравнению с другими препаратами этого класса и отсутствие доказанного тератогенного действия. Однако при назначении антипсихотиков беременным наряду с безопасностью следует учитывать их эффективность. Низкопотентные производные фенотиазина во многих случаях могут не обеспечивать адекватный контроль психотической симптоматики. Некоторые авторы рекомендуют избегать применения низкопотентных антипсихотиков типа хлорпромазина в связи с их более выраженными побочными эффектами у матери, включая ортостатическую гипотензию [58]. В одном из мета-анализов показано, что низкопотентнтные антипсихотики, включая хлорпромазин, обладают более высоким потенциалом тератогенности, чем препараты с мощным антипсихотическим действием 3.
При назначении ЛС женщине, ранее не получавшей лечения, следует учитывать безопасность их применения не только во время беременности, но и в период лактации, даже в случае, если женщина не планирует кормить ребенка грудью [8]. Это обусловлено тем, что планы на грудное вскармливание могут измениться, а переключение на другой препарат женщины, находящейся в стабильном состоянии, в наиболее опасный с точки зрения развития рецидива послеродовой период не рекомендуется.
Препаратом выбора для лечения экстрапирамидных симптомов у матери является дифенгидрамин (димедрол), зарекомендовавший себя достаточно безопасным для плода 4. Напротив, применение тригексифенидила и амантадина ассоциировалось с повышенным риском развития мальформаций [5].
Период беременности
Возможные подходы к ведению больной шизофренией во время беременности включают:
— отказ от применения лекарств или снижение их дозы;
— продолжение применения препарата, который получала женщина, в период зачатия, беременности и родов;
— переключение на другой препарат [62].
Несмотря на то что применение психотропных препаратов во время беременности сопряжено с повышенным риском неблагоприятных исходов, у большинства женщин с шизофренией польза от фармакотерапии значительно превышает риск, связанный с обострением заболевания в период гестации. Вопрос об отмене ЛС хотя бы на первые 6-10 недель можно рассматривать у женщин с легким течением заболевания [14]. Отмену препарата, в том числе при наступлении незапланированной беременности, нельзя проводить резко [8]. Постепенная отмена ЛС позволяет значительно снизить риск развития обострения [61].
Женщинам с умеренными и тяжелыми симптомами рекомендуется продолжать фармакотерапию на протяжении всей беременности, включая I триместр [7, 16]. У беременных с тяжелой формой шизофрении в случае отмены ЛС может развиться психомоторное возбуждение, для купирования которого необходимы инъекционные антипсихотики и/или комбинации психотропных препаратов, включая бензодиазепины. Риски, связанные с возбуждением и эмоциональным стрессом, а также с фармакологическими вмешательствами, применяемыми для их купирования, значительно превышают риски, обусловленные адекватной поддерживающей фармакотерапией.
Отмена лекарственных препаратов также очень опасна для пациенток, у которых, несмотря на прием лекарств, не формируется полная ремиссия и часть симптомов заболевания сохраняется в межприступный период. При отмене фармакотерапии у них быстро наступает декомпенсация. Кроме того, поддерживающая фармакотерапия способствует повышению приверженности женщин выполнению других рекомендаций врача и в целом считается наиболее безопасной стратегией ведения беременных с шизофренией 3.
Антипсихотик следует применять в минимальной эффективной дозе. Суточную дозу антипсихотика необходимо делить на несколько приемов. Фармакокинетика ЛС по мере прогрессирования беременности может подвергаться существенным изменениям, что может потребовать коррекции их доз. Так, активность в печени CYP 1A2 цитохрома Р450, который является основным изоферментом, принимающим участие в метаболизме оланзапина и клозапина, снижается, поэтому концентрации этих препаратов в крови к середине беременности повышаются, в связи с чем может возникнуть необходимость в снижении их дозы [32]. Напротив, активность других изоферментов цитохрома Р450 может повышаться, вследствие чего может возникнуть потребность в повышении доз антипсихотиков, метаболизирующихся с их участием [50]. Проблема коррекции доз на протяжении беременности осложняется существенными индивидуальными различиями в метаболизме (быстрые и медленные инактиваторы), особенно в отношении препаратов, подвергающихся биотрансформации преимущественно с участием CYP 2D6 [50]. Индивидуальные особенности метаболизма и другие факторы, влияющие на эффективность и переносимость терапии, не позволяют разработать четких рекомендаций по изменению дозы конкретного антипсихотика на разных сроках беременности [50]. Дозы препаратов должны корректироваться индивидуально на основании результатов мониторинга и в течение всей беременности оставаться «минимальными эффективными».
У новорожденных, матери которых получали антипсихотики в III триместре, возможно развитие синдрома отмены и экстрапирамидных расстройств, для коррекции которых может понадобиться специфическая и поддерживающая терапия [6]. Эти осложнения возникают относительно редко и, как правило, не ассоциируются с отдаленными последствиями. Для снижения риска их развития можно начать постепенное снижение дозы антипсихотика (вплоть до полной отмены) за 2 недели до предполагаемого срока родов. Однако пользу такого подхода для ребенка необходимо взвешивать с риском развития рецидива у матери в послеродовом периоде и с неблагоприятными последствиями обострения, включая нарушение взаимосвязи между матерью и ребенком и способности женщины выполнять родительские обязанности. Многие эксперты считают тактику отмены препарата перед родами неоправданной.
На протяжении всего периода беременности необходим тщательный мониторинг эффективности и переносимости антипсихотиков, состояния матери и плода. Женщинам, получающим во время гестации клозапин или оланзапин, необходимо соблюдать низкоуглеводную диету и проводить скрининг сахарного диабета [8]. В случае повышения в плазме крови уровня глюкозы или гликированного гемоглобина на 24-28-й неделе беременности рекомендуется провести пробу на толерантность к глюкозе. Необходимость рутинного ультразвукового мониторинга размеров плода на поздних сроках беременности у женщин, получающих клозапин или оланзапин и/или имеющих чрезмерную прибавку массы тела, остается неясной [8]. Женщинам, получающим антипсихотики, следует осуществлять мониторинг ортостатической гипотензии, приводящей к нарушению кровоснабжения плаценты [52].
Роды и послеродовый период
Послеродовый период особенно опасен с точки зрения развития рецидива, который в течение года наблюдается у 24-75 % женщин с шизофренией [33, 40, 53]. Наиболее часто рецидив развивается в первые три месяца после родов, что может быть обусловлено снижением в этот период уровня эстрогенов. Риск развития послеродового психоза у больных шизофренией, согласно результатам мета-анализа 63 исследований, повышается в 7,86 раз [38], а его рецидив наблюдается у 15-25 % пациенток [31]. Симптомы послеродового психоза обычно возникают в первые 4 недели после родоразрешения и быстро нарастают. Наряду с гормональными изменениями факторами риска развития послеродового психоза являются акушерские осложнения, депривация сна, дегидратация, разногласия в семье и повышенный психосоциальный стресс [52].
Женщины с психозом в послеродовом периоде подлежат обязательной госпитализации [54]. Наряду с психозом быстрое падение уровня эстрогенов ассоциируется с развитием послеродовой депрессии, которая у больных шизофренией встречается чаще, чем у психически здоровых женщин [54].
В послеродовом периоде женщина нуждается в тщательном мониторинге. Состояние больной шизофренией и ее ребенка должно регулярно оцениваться психиатром, акушером и педиатром, которым необходимо координировать тактику своих действий.
В случае если дозу ЛС снижали перед родами, в постнатальном периоде прием эффективной дозы необходимо восстановить как можно быстрее. В связи с быстрым снижением уровня эстрогенов после родов в это время может понадобиться применение более высоких доз антипсихотика, чем во время беременности. В послеродовом периоде, как правило, возникает потребность в повышении дозы антипсихотика и тем женщинам, которым не проводили отмену препарата перед родами [22].
Эффективной мерой профилактики рецидива в послеродовом периоде является социальная помощь больной шизофренией. Поскольку развитие рецидива может спровоцировать недостаток сна, ночное кормление сцеженным молоком или молочными смесями следует, по возможности, поручить другому человеку [41].
В случае если мать принимала типичные антипсихотики в конце беременности, необходимо мониторировать наличие экстрапирамидных симптомов у новорожденного в течение нескольких дней [47].
При выявлении этих симптомов ребенку следует провести симптоматическую терапию. У новорожденных, матери которых принимали во время беременности клозапин, с целью выявления агранулоцитоза рекомендуется еженедельно в течение первых шести месяцев после родов определять уровень лейкоцитов в крови [29]. Случаи агранулоцитоза у плода не описаны, однако агранулоцитоз может развиваться у детей в первые шесть месяцев жизни, приводя к летальным исходам у 1/3 из них [57]. При этом факторы риска развития агранулоцитоза в перинатальном периоде неизвестны.
Большинство антипсихотиков выделяются с молоком, однако их уровень в молоке не превышает 10 % дозы матери, что сопряжено с низким риском развития нежелательных эффектов у ребенка, поэтому польза грудного вскармливания в большинстве случаев превышает риск, связанный с применением ЛС [6, 19]. Исключение составляет клозапин. Его применение в период кормления грудью в связи с кумуляцией в молоке при длительном использовании и риском серьезных побочных эффектов у новорожденных, включая судороги и агранулоцитоз, абсолютно противопоказано [14, 22, 23, 62]. Грудное вскармливание также нежелательно для детей с потенциальными нарушениями метаболизма ЛС, обусловленными выраженной незрелостью ферментативных систем (недоношенные дети) или заболеваниями новорожденного [24]. Женщины должны быть проинформированы о потенциальном риске и пользе приема ЛС в период кормления грудью, а также обучены распознаванию ранних признаков токсического воздействия фармакотерапии на детей [11, 51]. С целью снижения концентраций психотропных средств в молоке и риска развития нежелательных эффектов у ребенка их рекомендуется принимать сразу же после кормления грудью [24].
Таким образом, женщины с шизофренией требуют тщательного наблюдения в предгравидарный период, в течение всей беременности, во время родов и послеродовой период. Адекватный контроль заболевания у матери позволяет значительно улучшить исходы беременности и уменьшить риск осложнений у новорожденных.
Список литературы
PHARMACOTHERAPY OF SCHIZOPHRENIA during pregnancy and postpartum period
1 Moscow research Institute of Psychiatry Minzdrava Rossii
2 Peoples Friendship University of Russia, Department of General and Clinical Pharmacology
SUMMARY: The article summarizes the current data on the epidemiology of schizophrenia during gestation and the postpartum period, the impact of the disease on the course and outcome of pregnancy, and the impact of pregnancy on the course of diseases. Provides guidelines for planning and management of pregnancy in women with schizophrenia, discusses the benefits and risks of pharmacotherapy in pregnant and breastfeeding.
KEY WORDS: schizophrenia, pregnancy, pharmacotherapy, postpartum period.