микобактериоз легких у человека что это такое фото симптомы и лечение

Микобактериоз легких у человека что это такое фото симптомы и лечение

В.А. Сергеева (1), Т.Н. Панкова (2), Т.В. Гаврищук (2)

1) Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, Саратов, Россия; 2) Саратовская городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева, Саратов, Россия

Введение

В повседневной клинической практике терапевту приходится сталкиваться с пациентами, страдающими различными острыми и хроническими заболеваниями легких, среди которых бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) занимает особое место. При БЭБ, особенно в дебюте заболевания, симптомы не отличаются специфичностью, многие укладываются в клиническую картину более привычных нозологических форм, таких как хронический бронхит, пневмония, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и др. [1]. При обзорной рентгенографии органов грудной полости (ОГП) выявить четкие рентгенологические паттерны не удается [2, 3], а компьютерная томография при этом проводится не всегда. Бронхоскопия и исследования, позволяющие выявлять специфические лабораторные маркеры заболевания, не всегда доступны лечебным учреждениям терапевтического профиля.

В литературе до сих пор ведутся дискуссии о первичности и вторичности развития бронхоэктазов на фоне тех или иных патологических состояний, при этом генетическим дефектам и хроническому воспалению дыхательных путей, чаще связанному с респираторными инфекциями и бронхообструкцией, придают основное значение [2, 4, 5].

Микобактериозы – отдельная группа инфекционных заболеваний, вызываемых нетуберкулезными микобактериями. Начиная с конца XX в. во всем мире растет число случаев этих заболеваний, особенно среди лиц с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфекцией, хроническими заболеваниями легких, в числе которых стоит и БЭБ [1, 3, 4]. Официальной статистики по микобактериозу легких (МБЛ) в России нет, отсутствуют нормативные документы по диагностическим и лечебным подходам, социальной поддержке таких пациентов, нет четкого понимания, кто из специалистов ответствен за их лечение и наблюдение [5].

Сочетание БЭБ и МБЛ – вдвойне сложная клиническая ситуация, справиться с которой можно только при условии комплексного подхода с участием смежных специалистов.

Клинический случай

Представляем клиническое наблюдение пациентки Ж. 37 лет с ВЭБ и МБЛ, которое может быть интересным в плане накопления практического опыта ведения таких пациентов.

Из анамнеза. Родилась доношенной, в срок, роды проходили через естественные родовые пути, однако при рождении самостоятельно не дышала. Проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Со слов пациентки, более 10 дней находилась под наблюдением с диагнозом «врожденная пневмония». В детстве частые бронхиты, пневмонии. Состояла на учете у детского пульмонолога, наблюдалась с разными диагнозами: «хронический обструктивный бронхит», «бронхиальная астма», «бронхоэктазия». Со слов больной, терапия постоянно менялась. Назначались ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) с бронхолитическими препаратами, периодически системные ГКС. Ее часто госпитализировали в детское отделение по поводу обострений заболевания, которое в основном проявлялось усилением отхождения мокроты, появлением одышки, повышением температуры. Медицинская документация этого периода не сохранилась. Отягощена наследственность по бронхиальной астме.

Впервые к врачу, будучи взрослой, обратилась в 21 год (2003). На фоне переохлаждения отметила повышение температуры до 38,3°С, появление боли в грудной клетке при глубоком дыхании. Кашель беспокоит пациентку с детства, но в тот период стала отходить мокрота зеленоватого оттенка. При рентгенографии ОГП были выявлены изменения в нижней доле левого легкого инфильтративного характера. Поставлен диагноз внебольничной пневмонии, назначена антибактериальная терапия (АБТ), на фоне которой сохранялись рентгенологические изменения в нижней доле левого легкого, что объясняли вероятным наличием бронхоэктазов. Детального обследования в то время не проводилось.

В последующем обратилась за медицинской помощью в 24 года (2006) в связи с беременностью. На последнем триместре беременности у пациентки усугубились проблемы с дыханием. Появились выраженная слабость, тахикардия, боли в нижней половине грудной клетки, преимущественно слева, усилился кашель, увеличилось количество отделяемой мокроты. Объема проводимого лечения в тот период не помнит. Роды самостоятельные, через естественные родовые пути. Ребенок родился живым с небольшой массой тела, околоплодные воды темно-зеленого цвета. После родоразрешения обследование пациентки продолжилось. Было высказано предположение о наличии специфического процесса в легких, в связи с чем была направлена в дифференциально-диагностическое отделение областной клинической туберкулезной больницы (ОКТБ) Саратова. Поставлен диагноз «очаговый туберкулез левого легкого». МБТ (-). Проходила тест-лечение, однако курс терапии прервала из-за недостаточной эффективности, со слов пациентки, и плохой переносимости назначенных препаратов.

В декабре 2015 г. в возрасте 33 лет впервые попала в терапевтическое отделение 1-й Городской клинической больницы им. Ю.Я. Гордеева (1ГКБ) Саратова. Предъявляла жалобы на кашель с зеленоватой мокротой, повышение температуры, боль в грудной клетке слева при дыхании и кашле, слабость, потливость, снижение аппетита. Заболела остро после контакта с больной ОРВИ дочерью. 04.12.2015 появился кашель с зеленоватой мокротой, повысилась температура до 38°С. Начала самостоятельно принимать амоксициллин, ацетилцистеин.

К 08.12.2015 состояние несколько улучшилось: кашель беспокоил меньше, но продолжала отходить зеленая мокрота, температура снизилась до 37,5°С, отмечалась только в вечерние часы.

С 09.12.2015 отметила появление боли в грудной клетке слева при дыхании, температура тела – 39°С. Доставлена скорой помощью в отделение терапии. При поступлении выписок из ОКТБ не предоставила, сообщила только, что проходила обследование на туберкулез, и данный диагноз подтвержден не был. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, влажные, без сыпи и видимых отеков. Пальпируются единичные подмышечные лимфоузлы размером с горошину, безболезненные, подвижные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 100 в 1 минуту, артериальное давление (АД) – 110/70 мм рт.ст., рост – 168 см, масса тела – 52 кг, ИМТ – 19 кг/м2, температура тела – 37,5°С. Форма грудной клетки воронкообразная, деформирована за счет впалой грудины. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания, число дыхательных движений – 18 в 1 минуту. При аускультации: дыхание над большей поверхностью легких жесткое, слева в нижних отделах незначительно ослабленное, там же выслушиваются влажные, мелкопузырчатые, незвучные хрипы. По данным рентгенографии ОГП: слева в S9, S10 определяется затемнение средней интенсивности неоднородной структуры за счет инфильтрации легочной ткани. Справа легочные поля прозрачны, легочный рисунок не изменен. Корни легких существенно не изменены. Синусы плевры свободны. Границы средостения смещены из-за разворота. Диафрагма куполообразная, расположена обычно. Заключение: вероятная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

С первых суток пациентка получала внутривенно антибактериальные препараты: цефтриаксон (2 г в сутки) в комбинации с линкомицином (900 мг в сутки), муколитическую терапию. Несмотря на стабилизацию состояния, снижение температуры тела с сохранением субфебрилитета в вечерние часы, улучшение общего самочувствия, уменьшение слабости, кашель с отделением зеленоватой мокроты сохранялся. При рентгеноконтроле на 9-е сутки динамики не выявлено, сохранялась инфильтрация легочной ткани нижней доли левого легкого. В связи с этим проведена смена АБТ на левофлоксацин 750 мг в сутки, прием муколитических препаратов (амброксол через небулайзер) продолжен. На этом фоне уменьшение кашля, прекращение отхождения зеленоватой мокроты, стойкая нормализация температуры тела. На рентгенограмме через 7 дней: сохраняется пятнисто-тяжистое затемнение нижней доли левого легкого. Нижняя доля левого легкого выглядит уменьшенной в объеме. Сердце смещено влево. Справа без инфильтративных и очаговых изменений легочной ткани. Корни тяжистые. Синусы свободны. Заключение: рентгенологическая картина характерна для бронхоэктазов левого легкого. Пациентка была выписана из отделения с улучшением, рекомендовано дальнейшее наблюдение и обследование у пульмонолога.

С апреля 2018 г. отметила значительное ухудшение самочувствия. Кашель усилился, появилась одышка при умеренной физической активности, слабость. Самостоятельно обратилась в ОКТБ, где прошла обследование.

В анализе мокроты методом люминесцентной микроскопии обнаружены кислотоустойчивые микобактерии. При рентгенографии в левом легком определялся инфильтрат неоднородной структуры. Была госпитализирована в отделение Областного клинического противотуберкулезного диспансера (ОКПТД) с диагнозом: «инфильтративный туберкулез левого легкого» в фазе распада МБТ (-), ГДУ IБ МБТ (-), где с 16.04.2018 по 27.07.2018 проводилась химиотерапия по I режиму. На фоне лечения процесс трансформировался в цирротический туберкулез; по результатам консилиума рекомендовано хирургическое лечение. Пациентка была переведена в туберкулезное легочно-хирургическое отделение (ТЛХО) ОКТБ, где 01.08.2018 была выполнена операция: видеоассистированная торакоскопическая комбинированная резекция S4, S5, базальных сегментов левого легкого. В первые сутки послеоперационного периода у пациентки развилось кровотечение, в связи с чем проведены реторакотомия, гемостаз. 07.11.2018 пациентке выполнена задняя внеплевральная 4-реберная торакопластика слева. Послеоперационный процесс осложнился развитием экссудативного плеврита. В ТЛХО находилась до 28.01.2019. Получала лечение по интенсивной фазе I режима. Несмотря на это, отмечена отрицательная рентгенологическая динамика: нарастание инфильтративных изменений в левом легком. Данные спирографии: нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу: тяжелая рестрикция (ЖЕЛ – 45%), нарушение проходимости во всех калибрах бронхов умеренные (ОФВ1 – 47%). Результаты фибробронхоскопии. Трахеобронхиальное дерево осмотрено с обеих сторон до субсегментов. Слева устье бронхов, слизистая доступных бронхов с явлениями катарального воспаления. Секрет густой, мутный в значительном количестве. Пациентка вновь переведена в терапевтическое отделение ОКТБ.

В связи с неэффективностью терапии, прогрессирующим течением заболевания в июне 2019 г. пациентка направлена на обследование и лечение в ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» (ЦНИИТ) Москвы. По результатам многократного исследования мокроты и операционного материала (парафиновые блоки) в ЦНИИТ в соответствии с критериями Американского торакального общества [6] подтверждена нетуберкулезная этиология процесса – микобактериоз (выявлены Mycobacterium avium). Диагноз: «микобактериоз оперированного левого легкого. Бронхоэктатическая болезнь в фазе стихающего обострения. Левосторонний экссудативный плеврит в стадии рассасывания». Рекомендованная схема лечения: риф-ампицин+моксифлоксацин+кларитромицин+амикацин, муколитики, пробиотики с рентгеноконтролем через 3 месяца.

В связи с тем что МБЛ часто развивается у пациентов с ВИЧ-инфекцией [3, 7], пациентка была обследована на ВИЧ, хронические вирусные гепатиты. Результаты серологического исследования отрицательные. Рекомендованное лечение пациентка самостоятельно прервала в связи с развитием аллергических реакций. Данные КТ через 1,5 месяца после назначенного лечения (рис. 1) свидетельствовали об отсутствии положительной динамики.

30.10.2019 у пациентки появилась субфебрильная температура, увеличилось количество мокроты, на фоне кашля развилось кровохарканье, в связи с чем вызвала скорую помощь и была доставлена в терапевтическое отделение 1ГКБ. Со слов больной, до настоящего времени в мокроте очень редко отмечались прожилки крови, в день поступления в стационар в мокроте появились темно-красные сгустки в значительном количестве, данные симптомы отмечала трижды за предшествовавшие госпитализации трое суток; светлая мокрота в объеме до 50 мл отходит ежедневно, раз в 2 недели ее объем достигает 200 мл, при обострении заболевания мокрота приобретает желто-зеленый цвет, иногда с неприятным запахом.

Данные обследования. Состояние пациентки удовлетворительное, занимает активное положение. Температура тела нормальная. Кожные покровы обычной окраски, лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка деформирована (грудина вдавлена — воронкообразная грудная клетка; рис. 2), на левой половине грудной клетки имеются послеоперационные рубцы. Акропахии нет. В легких аускультативны сухие свистящие хрипы в проекции верхней доли левого легкого, нижней доли правого легкого на форсированном выдохе; незвучные влажные хрипы в проекции верхней доли левого легкого. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 82 в 1 минуту, АД –110/75 мм рт.ст. Отеков периферических и полостных не отмечено. На рентгенограммах (рис. 3) свежих инфильтративных изменений не выявлено, т.е. исключена внебольничная пневмония. Показатели общих анализов крови, мочи, биохимического анализа крови, С-реактивного белка в пределах нормальных значений. Признаков дыхательной недостаточности в покое нет, сатурация кислорода в покое – 95%, при умеренной физической активности возникает одышка. При этом занимается восточными танцами, йогой, с повседневной физической активностью справляется. Данные ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС – 82 в 1 минуту, горизонтальное положение электрической оси, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Проведена гемостатическая терапия (этамзилат внутримышечно 500 мг в сутки) с положительным эффектом, рецидива кровохарканья не было. С целью профилактики гемоаспирационной пневмонии к лечению добавлены амоксициллин/клавуланат+метронидазол. Для проведения бронхоскопии и определения дальнейшей тактики ведения пациентка переведена в отделение торакальной хирургии, где при обследовании показаний к оперативному вмешательству выявлено не было, выписана под амбулаторное наблюдение пульмонолога.

Обсуждение

При рассмотрении данного клинического наблюдения сразу возникает вопрос относительно очередности развития патологических процессов в легких пациентки и их взаимовлиянии. Учитывая длительный анамнез инфекционных и хронических заболеваний легких, которыми пациентка страдала в детстве, включая врожденную пневмонию, вероятность первичного развития БЭБ очень высока. При первой госпитализации в возрасте 21 года в нижней доле левого легкого были выявлены бронхоэктазы. Затем последовал 15-летний период длительного диагностического поиска с тест-лечением инфильтративного туберкулеза, оперативным вмешательством по поводу развития цирротического туберкулеза, наконец повторным исследованием мокроты и операционного материала, изменением диагноза на МБЛ вследствие неэффективности проводимой химиотерапии. Таким образом, хронологически о наличии БЭБ стало известно раньше, чем о МБЛ. По данным литературы, легочные инфекции, вызванные атипичными микобактериями, наиболее часто встречаются среди лиц с иммуносупрессивными состояниями, у пациентов с заболеваниями легких, например БЭБ [3, 4, 6], что укладывается в клиническую картину заболевания нашей пациентки.

С другой стороны, клинические и рентгенологические признаки МБЛ многообразны и рентгенологическая картина МБЛ неспецифична. Как правило, она проявляется различными вариантами одно- либо двусторонней легочной диссеминации [1, 3], у мужчин чаще имитируя туберкулез, у женщин – бронхоэктазы [3, 8–10]. О сложностях дифференциальной диагностики диссеминированных изменений в легких неоднократно упоминалось в литературе [11, 12]. Клинические симптомы микобактериозов органов дыхания также не отличимы от таковых при туберкулезе и большинстве неспецифических заболеваний легких [1]. Таким образом, МБЛ у нашей пациентки мог протекать под «маской» хронического обструктивного бронхита с бронхоэктазами. Именно такая неспецифичность клинических и рентгенологических проявлений затрудняет раннюю диагностику этого инфекционного процесса. Пациентов часто ведут под другими диагнозами, и лишь неэффективность терапии побуждает к дальнейшему обследованию и поиску причин неудач в лечении, что можно проследить на примере нашей пациентки.

Кроме того, доказано, что M. avium нельзя считать обычным представителем бактериальной микрофлоры при БЭБ [13]. И если ранее считалось, что эти микроорганизмы колонизируют легкие при уже сложившихся структурных изменениях бронхиального дерева, в частности бронхоэктазах, при этом не вызывая прогрессирования процесса, то последние данные говорят о развитии инфильтративных изменений в легких и прогрессирующем ухудшении легочной функции на фоне инфицирования M. avium [13].

В нашем случае нельзя исключить, что клиническая картина хронического обструктивного бронхита, по поводу которого пациентка наблюдалась еще у детского пульмонолога, а впоследствии развитие бронхоэктазии – это и есть вариант течения микобактериоза дыхательных путей. Вопросы о хронологической последовательности развития патологий и их взаимовлиянии остаются дискутабельными. В литературе последних лет дискуссия о взаимовлиянии атипичных микобактерий и БЭБ продолжается [14].

Сложности подбора терапии в условиях данной коморбидности также неоднократно обсуждались в литературе. Известно, что M. avium характеризуется устойчивостью к большинству противотуберкулезных препаратов [13]. И даже после проведенного с положительным эффектом первоначального курса терапии возможны рецидивы инфекции [13]. Курс АБТ, по данным некоторых авторов [1, 7], должен продолжаться 10–12 месяцев после получения абациллярной мокроты. В ситуации с нашей пациенткой высокой приверженности проводимой терапии не наблюдается. Вне лечебных учреждений антибактериальные препараты она не принимает, т.к. считает их малоэффективными. Кроме этого у нее неоднократно развивались аллергические реакции на антибиотики группы макролидов, фторхинолонов, входящие в схемы лечения инфекции M. avium. По некоторым данным, частота плохой переносимости АБТ при лечении МБЛ может достигать 63% [1].

Результаты последней КТ ОГП (см. рис. 1) свидетельствуют о сохранении активного МБЛ у пациентки. В отношении БЭБ также нельзя констатировать стабилизацию течения процесса. Развившееся легочное кровотечение можно расценивать как прогрессирование заболевания и дальнейшую деструкцию бронхиального дерева. Таким образом, необходим дальнейший поиск оптимального лечения пациентки в данной клинической ситуации.

Заключение

В России нет статистических данных о распространенности МБЛ. При этом среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью в ЦНИИТ с 2011 по 2014 г. в рамках диагностики туберкулеза, 59,6% был установлен данный диагноз [1]. С проблемой МБЛ может столкнуться терапевт или пульмонолог, при этом необходимо помнить, что пациент мог наблюдаться в прошлом с иным диагнозом, в т.ч. с туберкулезом, либо в анамнезе есть упоминание о наличии бронхоэктазов.

Подбор адекватной АБТ в представленном клиническом наблюдении будет ключевым звеном успеха в лечении пациентки. Элиминация M. avium как одного из ведущих факторов деструктивных изменений в бронхиальном дереве позволит уменьшить частоту обострений БЭБ и стабилизировать состояние пациентки, тем самым улучшить ее качество жизни. В связи с этим необходимо дальнейшее бактериологическое исследование мокроты с определением антибиотикочувствительности и подбора новых схем химиотерапии, в т.ч. с учетом переносимости.

Вклад авторов

Сергеева В.А., Панкова Т.Н., Гаврищук Т.В. – сбор информации, интерпретация данных, написание статьи. Все авторы имели неограниченный доступ к данным и участвовали в обсуждении результатов исследования, а также прочли и одобрили окончательный вариант рукописи.

Литература

1. Эргешов А.Э., Шмелев Е.И., Ковалевская М.Н.и др. Микобактериозы в практике врачей пульмонологов и фтизиатров. Туберкулез и болезни легких. 2016;94(9):39–43.

2. Авдеев С.Н., Черняев А.Л., Синопальников А.И. и др. Бронхоэктазы в фокусе междисциплинарного подхода. XXVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. 2018;1(10):36–50.

3. Соколина И.А. Имидж-диагностика микобактериозов легких. Consilium Medicum. 2017;3:24–28.

4. Эргешов А.Э., Шмелев Е.И., Ковалевская М.Н. и др. Нетуберкулезные микобактерии у пациентов с заболеваниями органов дыхания (клинико6лабораторное исследование). Пульмонология. 2016;26(3):303–8.

5. Зарембо И.А., Киселева Е.А., Зарайская Л.С. и др Бронхоэктазы: современный взгляд на проблему. Практическая пульмонология. 2015;4:27–33.

6. Griffith D.E., Aksamit T., Brown-Elliott B.A., et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(4):367–416. Doi: 10.1164/rccm.200604-571ST.

7. Chalmers J.D., et al. State of the art review: management of bronchiectasis in adults. Eur Respir J. 2015. Doi: 10.1183/09031936.00119114. URL: http://erj.ersjournals.com/content/early/2015/03/18/09031936.00119114.

8. Соломай Т.В. Эпидемиологические особенности микобактериозов, вызванных нетуберкулезными микобактериями. Санитарный врач. 2015;3:30.

9. Matveychuk A., Fuks L., Priess R., et al. Clinical and radiological features of Mycobacterium kansasii and other NTM infections. Respir Med. 2012;106(10):1472–77. Doi: 10.1016/j.rmed.2018.05.007.

10. Гунтупова Л.Д., Борисов С.Е., Соловьева И.П.и др. Микобактериозы во фтизиопульмонологической практике: обзор литературы и собственный опыт. Практическая медицина. 2011;3(51):39–50.

11. Сергеева В.А., Стешенко Р.Н., Рощина А.А.,Астраханцева Ю.С. Трудный диагноз: Бронхиолоальвеолярный рак в практике пульмонолога. Трудный пациент. 2017;15(10–11):30–36.

12. Сивокозов И.В., Шмелев Е.И., Ловачева О.В. Трудности дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких. Медицинский совет. 2013;11:58–61.

13. Парсонз П.Э., Хеффнер Д.Э. Секреты пульмонологии. М.: МЕДпресс-информ, 2004.

Источник

Микобактериоз легких: клинико-бактериологические критерии диагностики

Опубликовано в журнале:
Большой Целевой Журнал о туберкулезе »» №5 1999 Вниманию специалистов Т.Ф. Оттен Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии Минздрава РФ

После открытия Р. Кохом возбудителя туберкулеза человека были предприняты активные бактериологические исследования предметов окружающей среды, животных, продуктов питания, воды и почвы с целью поиска единого источника микобактерий (МБ). Исследования завершились открытием большого числа различных видов кислотоупорных микробов, отличных от микобактерий туберкулеза (МВТ), но с медицинской точки зрения их рассматривали как курьезные находки. Только в 1954 г. Timpe и Runyon, собрав значительную коллекцию МБ, других, чем МВТ, выделенных из патологического материала от больных, сделали эпохальное научное открытие о важной этиологической роли нетуберкулезных микобактерий (НТМБ) в заболевании человека и животных. Эта работа послужила толчком к интенсивному изучению НТМБ и заболеваний, которые они вызывают, микробиологами, клиницистами и эпидемиологами.

Среди отечественных ученых, которые с энтузиазмом взялись за изучение НТМБ, необходимо отметить сотрудницу ЦНИИТ (Москва) Н.М. Макаревич, которая защитила в 1973 г. докторскую диссертацию на тему «Атипичные микобактерии: методы идентификации, источники выделения и значение в клинике туберкулеза». Профессор М.П. Зыков (Ленинград) в своей докторской диссертации «Микробиологические аспекты туберкулеза в странах тропической Африки» (1967 г.) также проводил исследования по идентификации и определению лекарственной чувствительности НТМБ. Основателем бактериологических исследований НТМБ в нашем институте является к.б.н. Т.Б. Ильина. Вот уже более 30 лет СПбНИИФ ведет работу по изучению НТМБ, разработке методов их идентификации, диагностике микобактериозов, обучению врачей-бактериологов ПТД методам идентификации МБ. За истекший период в лаборатории института идентифицировано более 3500 культур НТМБ, под наблюдением в клиниках института и городских стационарах находилось 269 больных микобактериозом легких. В последние годы институтом выпущен в свет ряд методических рекомендаций: «Бактериологическая и биохимическая идентификация микобактерий» (1994 г.), «Лечение туберкулеза и микобактериоза легких с применением беталактамных антибиотиков» (1995 г.), «Диагностика и прогнозирование клинического течения микобактериоза легких» (1997 г.).

Термин «нетуберкулезные микобактерий» объединяет сапрофитные и потенциально-патогенные МБ и наиболее точно, с нашей точки зрения, характеризует ту разнообразную группу МБ, которые необходимо отделять от микобактерий туберкулезного комплекса. Заболевания человека, вызванные НТМБ, называются микобактериозами. Международная классификация болезней (десятый пересмотр) включает инфекции, вызванные НТМБ, в рубрику А 31.

В настоящее время повсеместно отмечается нарастание заболеваний микобактериозом, что, вероятно, связано с увеличением числа больных с поражением иммунной системы с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а также с возросшим числом исследований на НТМБ и улучшением их диагностики. Немаловажную роль в увеличении микобактериоза играет ухудшение экологической обстановки в отдельных регионах.

Фтизиатрическая служба, где лечатся и состоят на учете больные микобактериозом, уже хорошо знакома с этим заболеванием, однако врачи практического здравоохранения, как и население в целом, мало информированы об этом заболевании. В то же время трудности диагностики, высокая естественная резистентность НТМБ к антибактериальным препаратам приводит к развитию хронических деструктивных поражений легких или диссеменированным процессам. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз, с частыми обострениями, постоянным бактериовыделением и высоким процентом летальных исходов.

НТМБ вызывают заболевания легких, лимфатических узлов, кожи, мягких и костных тканей. У нас в стране наиболее часто встречаются микобактериозы легких. Они наблюдаются главным образом у лиц старше 50 лет, имеющих предшествующие деструктивные или обструктивные поражения легких: хронические бронхиты, эмфиземы, бронхоэктазы, пневмоконеозы, силикозы, у больных, излеченных от хронических инфекций, таких как туберкулез и микоз. Лимфангоиты встречаются исключительно в детском возрасте от 1,5 до 10 лет. Поражаются подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Быстрорастущие микобактерии часто становятся причиной раневой инфекции, послеоперационных осложнений при трансплантации органов, перитональном диализе. В последнее время отмечается течение микобактериоза в виде диссеминированной инфекции. Заболевание развивается на фоне иммунодефицитного состояния организма, связанного с предшествующими заболеванием или применением лекарственных препаратов (иммунодепрессантов). Диссеминированные процессы развиваются также как позднее осложнение у больных с синдромом иммунодефицита.

Выделение НТМБ из патологического материала не свидетельствует о безусловной этиологической значимости данного микроба, как это бывает в случае выявления МВТ. Выделение культуры НТМБ может происходить вследствие ряда причин:

1. Случайное загрязнение материала НТМБ из окружающей среды.

2. Носительство НТМБ, которые могут заселять (колонизировать) отдельные органы и системы человека (респираторный, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительные пути), жить там и размножаться, не вызывая клинических проявлений.

3. Заболевание микобактериозом. Следовательно, выделение НТМБ требует от врача тщательного клинического разбора больного для определения этиологического значения выделенной культуры. НТМБ вызывают заболевания, по клиническим, рентгенологическим и патологическим признакам сходные с туберкулезом, поэтому главным критерием при постановке диагноза микобактериоза является бактериологическое исследование больного с выделением культуры микобактерии и их идентификацией.

Первую оценку этиологической значимости выделенной культуры НТМБ лечащий врач делает при получении результатов идентификации МБ, которая складывается из исследуемого патологического материала и вида выделенных НТМБ. Установлено, что для каждого патологического материала характерен свой видовой состав МБ, что дает возможность сделать предварительную оценку выделенных микроорганизмов и определить тактику ведения больного.

В 90% случаен из мочи выделяются сапрофитные МБ, что указывает на возможность значительного загрязнения (контаминации) материала при сборе анализов. В то же время наблюдаются случаи многократного (до 10 культур) выделения M. fortuitum из мочи, сопровождающегося массивным ростом культуры. У этих больных, как правило, отмечаются патологические изменения в почках, подтвержденные клинико-лабораторными исследованиями. Но ни в одном из клинических наблюдений диагноз микобактериоза мочевыделительной системы не был поставлен. У всех больных многократное выделение НТМБ из мочи было расценено как носительство. В операционном материале в 100% случаев выделяются потенциально патогенные МБ, что служит неоспоримым критерием для постановки диагноза микобактериоза. В некоторых случаях имеет место выделение НТМБ только в резецированной легочной ткани, что также указывает на большие трудности выделения этих видов МБ из патологического материала больных с заболеваниями легких.

Таблица. Группировка микобактерий по степени патогенности для человека (наиболее часто встречающиеся НТМБ в нашем регионе)

Для постановки диагноза микобактериоза легких общепринятым критерием является многократное выделение одного и того же вида НТМБ с учетом соответствующей клинико-рентгенологической картины заболевания при условии отсутствия у больного МВТ. Безусловным диагностическим признаком считается выделение НТМБ из закрытого очага, из которого проба получена в стерильных условиях (абсцесс, биопсия, операционный материал). Однако, учитывая несовершенство бактериологических методов исследования, так же как и неудовлетворительное обследование больных, выделение НТМБ из патологического материала встречается крайне редко.

Детальный анализ историй болезни больных микобактериозом позволил сделать вывод о том, что в ряде случаев диагноз можно ставить и по однократному выделению НТМБ. За основу клинико-бактериологического критерия диагностики микобактериоза взята ОДНОВРЕМЕННОСТЬ появления клинико-рентгенолабораторных признаков заболевания, характерных для туберкулезного процесса, и выделение культуры НТМБ.

В 70% случаев заболевания микобактериозом легких выявляются в период профилактических осмотров или диспансерного наблюдения. В этих условиях симптоматика заболевания может быть стертой, но данные рентгенологического или флюорографического обследования свидетельствуют о появлении специфического процесса в легких или его активизации (свежие очаговые изменения, инфильтрат с распадом, зона деструкции и др.). Такой больной направляется для дообследования и лечения в противотуберкулезный диспансер, где он проходит первичное бактериологическое обследование методом бактериоскопии и посева на МБ. Если в диагностическом материале выделены потенциально патогенные микобактерии, то заболевание следует расценивать как микобактериоз, так как имеется тесная временная связь между выделением культуры НТМБ и наличием рентгено-флюорографических данных о патологическом процессе в легких. У 60% больных микобактериозом выделение НТМБ наблюдается в первые два месяца после обнаружения специфической патологии в легких и дает возможность правильно верифицировать заболевание.

В 30% случаев патологические изменения в легких диагностируются при обращении за медицинской помощью. Основным поводом для обращения к врачу является симптоматика острого респираторного заболевания или обострения хронического неспецифического процесса в легких, в некоторых случаях первым проявлением заболевания бывает кровохарканье. В связи с подобной патологией больных, как правило, направляют на бактериологическое обследование с посевом материала на МБ. В 64% наблюдений дата обращения за медицинской помощью и дата выделения первичной культуры НТМБ у больных микобактериозом укладывается в двухмесячный срок. Следовательно, одновременное появление клинико-рентгенолабораторных признаков заболевания и выделение культуры НТМБ является научно обоснованным критерием для постановки диагноза микобактериоза легких.

Таким образом, если появление выраженной клинико-лабораторной симптоматики (кашель с мокротой, одышка, катаральные явления в легких, повышение температуры, ускорение СОЭ) и рентгенологическое выявление картины специфического процесса в легких совпадают с датой выделения НТМБ из диагностического материала, диагноз микобактериоза легких впервые выявленным больным ставится по однократному (первичному) выделению НТМБ. Аналогичное сопоставление даты активизации процесса и даты выявления культуры НТМБ может иметь место и у больных, ранее перенесших туберкулез, которые в момент клинического прогрессирования процесса в легких на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии выделяют культуру НТМБ. В этих случаях диагноз микобактериоза также можно ставить по однократному выделению НТМБ.

Следует еще раз подчеркнуть, что НТМБ вызывают у человека заболевания, сходные с туберкулезом, и для постановки диагноза необходимо пользоваться «Клинической классификацией туберкулеза» (приложение N8 к приказу МЗ РФ от 22.11.95 г. N324), заменив термин «туберкулез» на «микобактериоз», вместо «МБТ+» указывать вид НТМБ, выделенных у больного, как-то: M. avium, M. xenopi и др.

Во всех случаях выделения НТМБ одновременно с МБТ приоритет отдается классическим МВТ. Выделение НТМБ признается простым носительством и не требует специальной терапии в редких случаях, когда больные микобактериозом заражаются туберкулезом как вторичной инфекцией и выделяют два вида МБ, и туберкулезные и нетуберкулезные микобактерии оцениваются как этиологически значимые микроорганизмы.

Источник