лобные пазухи гипоплазированы что это значит
Применение МРТ при заболеваниях придаточных околоносовых пазух
МРТ при заболеваниях придаточных околоносовых пазух
Существует множество клинических состояний, уточнить характер и распространение которых помогает МРТ.
Для начала стоит сказать несколько слов о вариантах развития, из которых наиболее распространенными являются гипоплазии и аплазии пазух.
Гипоплазия лобной пазухи
Особого внимания заслуживает такой вариант развития, как избыточная пневматизация клиновидной пазухи и задних решетчатых клеток в виде развитых верхних латеральных карманов, при наличии которых внутренние сонные артерии и каналы зрительных нервов могут вдаваться в их просвет. В результате при воспалительных процессах слизистых оболочек этих отделов /в том числе подострых и хронических/ может развиваться клиническая картина прогрессирующей атрофии зрительных нервов. Кроме этого при проведении оперативных вмешательств в данной анатомической области во много раз повышается опасность повреждения сонных артерий и зрительных нервов.
Развитые верхнелатеральные карманы, на фоне которых определяются зрительные нервы
Воспалительные изменения околоносовых синусов являются наиболее распространенными заболеваними верхних дыхательных путей. От 5 до 15 % населения в мире страдает различными видами синуситов. Кроме того отмечается тенденция увеличения хронических форм.
Рассмотрим примеры патологии придаточных пазух носа, выявляемые при МР-исследовании.
Отек слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи с уровнем жидкости
МР картина полисинусита с тотальным нарушением пневматизации ячеек решетчатой кости, умеренным, местами неравномерным, локальным нарушение пневматизации правой половины основной пазухи и верхних отделов левой верхнечелюстной пазухи, без экссудативного компонента.
Хронический риносинусит
характеризуется пристеночными утолщениями, обусловленными гиперплазией слизистой и частичными фиброзными изменениями в ней. Толщина слизистой оболочки колеблется в пределах 4-5 мм.
Синоназальный полипоз, гипертрофический синоназальный риносинусит. Неопухолевый воспалительный отек слизистой.
Микозные синуситы
В последнее время отмечается рост количества грибковых синуситов.
Хронические формы протекают под маской полипозного рецидивирующего синусита, МР-картина неспецифична, лабораторная диагностика затруднена.
Может отмечаться изменение костных стенок пазух за счет гиперостоза или разрушения стенки пазухи как результат длительного давления грибкового тела.
Мицетома
неинвазивный грибковый синусит левой верхнечелюстной пазухи
Гипоинтенсивный МР-сигнал мицетомы можно ошибочно принять за воздух в околоносовой пазухе; неинвазивный грибковый синусит не выглядит одинаково в разных последовательностях.
Кисты верхнечелюстных пазух
При больших размерах вызывают головную боль из-за давления оболочки кисты на стенки пазухи.
Часто сочетаются с аллергическим ринитом, гипертрофией носовых раковин и искривлением носовой перегородки
Бессимптомными могут быть крупные кисты, находящиеся в нижних отделах верхнечелюстной пазухи, тогда как небольшая киста, расположенная на верхней стенке, в области прохождения 2-й ветви тройничного нерва, может вызывать головную боль.
Мукоцеле решетчатого лабиринта и лобной пазухи справа
Это объемное образование околоносовой пазухи, выстланное эпителием и заполненное слизью, которое формируется в результате обструкции основного канала пазухи.
Наиболее типичный симптом: расширение околоносовой пазухи с ровными четкими контурами с истончением и ремоделированием прилежащей костной пластинки.
Доброкачественные опухоли придаточных пазух
Ангиофиброма
Доброкачественное сосудистое объемное образование с медленно агрессивным ростом; локализуется в полости носа; растет вокруг задней стенки полости носа, по краям крыловидно-нёбного отверстия; на ранних стадиях пенетрирует в крыловидно-нёбную ямку (стрелки), прорастает медиальную крыловидную пластинку
Переходно-клеточная папиллома
редкая, но характерная для полости носа и его синусов доброкачественная опухоль. Чаще встречается у мужчин. Как правило, она возникает на боковой стенке полости носа, а также в околоносовых пазухах. Из полости носа опухоль может врастать в околоносовую пазуху и наоборот. Пациенты обычно жалуются на заложенность носа, выделения, носовые кровотечения, боль в области лицевого нерва. Иногда в зоне опухолевого роста происходит разрушение костной ткани.
Переходно-клеточная папиллома с ремоделированием костных стенок
Образование в центре среднего носового хода, накапливающее контрастное вещество, распространяется в верхнечелюстную пазуху и/или ячейки лабиринта решетчатой кости
Злокачественные опухоли придаточных пазух
Наиболее часто (58-90%) встречается плоскоклеточный рак.
1. протекают длительно бессимптомно, под видом воспалительных изменений, особенно при отсутствии деструкции стенок
2. быстро распространяются на соседние структуры и к моменту распознавания, инфильтрируют несколько областей
3. трудно или невозможно установить исходное место возникновения опухоли
4. крайне редко метастазируют в отдаленные органы и ткани
5. не удается четко обозначить границы поражения
6. МР-семиотика: тканевое образование, распространение на окружающие ткани, костная деструкция
Таким образом, чтобы исключить патологический процесс и вовремя начать лечение, необходимо пройти полное лучевое обследование.
Рентгенологические методы исследования носа и околоносовых пазух
Такое ЛОР-заболевание, как синусит является в настоящее время самой распространённой ЛОР патологией. Пациенты с воспалительными процессами околоносовых пазух (ОНП) составляют в настоящее время около 40% всех госпитализированных в ЛОР-стационары больных. Основным методом диагностики заболеваний ОНП является рентгенологический.
Принято различать следующие парные ОНП, расположенные в одноименных костях (рис. 1):
В ряде случаев к околоносовым пазухам относят также воздушные полости, встречающиеся редко у отдельных пациентов и расположенные в толще носовой перегородки носовых раковин (буллы раковин). Эти полости, выстланные эпителием, почти никогда не имеют сообщения с полостью носа и поэтому не могут считаться истинными пазухами носа.
У новорожденного ребенка развиты только верхнечелюстная и решетчатая пазухи (рис. 3), представляющие собой полости, объёмом менее миллилитра. К 2 – 3 годам становится пневматизированной клиновидная пазуха, к 5 – 6 годам – лобная. Окончательное развитие пазух носа достигается к 20 годам.
Недоразвитие лобных пазух или их гипоплазия встречается у каждого 10-го человека. Недоразвитие других пазух отмечается достаточно редко. Может быть односторонняя гипо- и аплазия верхнечелюстных, клиновидных и лобных пазух, что обязательно надо отметить в описании рентгенограммы. Это создаёт трудности при диагностике синусита и пункции такой пазухи (рис.4). Возможна избыточная пневматизация ОНП, чаще лобной и клиновидной.
Рентгенограмма черепа не позволяет оценить состояние всех ОНП. Для получения качественного изображения ОНП необходимо проводить исследование в специальной проекции.
Различают следующие виды проекций:
Носоподбородочная проекция выполняется при вертикальном положении пациента (сидя, стоя). Пациента просят открыть рот и прижаться им к экрану (рис. 5). Центральный луч направлен перпендикулярно к кассете и проходит в сагиттальном направлении на уровне наружных углов глазниц. Видны хорошо все передние пазухи (лобные, решетчатые, верхнечелюстные). В проекции открытого рта можно увидеть клиновидную пазуху (рис. 1).
Иногда в таком положении пирамиды височных костей всё равно наслаиваются на нижние отделы верхнечелюстных пазух и рекомендуют выполнять подбородочную (переднюю полуаксиальную) проекцию, когда сидящий больной касается кассеты подбородком.
Линия, соединяющая наружный слуховой проход и подбородок (ментальная) перпендикулярна к плоскости кассеты. Центральный луч идет через крылья носа параллельно ментальной линии. Решетчатая пазуха в этом случае видна плохо из-за наслоения передних клеток на задние и на скаты носа. Лобные пазухи смотрятся увеличенными.
Носолобная проекция используется для изучения лобной и решетчатой пазух. Пациент прижимается к кассете лбом и кончиком носа. Центральный луч проходит перпендикулярно кассете через затылок.
В настоящее время наиболее часто применяется носоподбородочная проекция.
Обзорная рентгенография черепа в боковой проекции позволяет оценить глубину и состояние стенок лобных, клиновидных пазух, верхнечелюстных и носоглотки (рис. 6).
Иногда применяются специальные укладки для прицельного обследования конкретной пазухи: рентгенограмма по Г.М. Земцову для выявления клиновидной пазухи в проекции открытого рта (носоподбородочная укладка с максимальным запрокидыванием головы), по Я.А. Фастовскому прицельное обследование решетчатого лабиринта и другие.
Существуют сложности выполнения рентгенологических исследований подвижным и возбудимым пациентам, маленьким детям. Требуется их удерживать в нужном положении или проводить исследование под наркозом. В этом случае лечащий врач должен определить, насколько рентгенологическое исследование необходимо в постановке диагноза.
Иногда выполнению необходимой проекции препятствует тугоподвижность суставов (позвоночника, височно-нижнечелюстных) или ригидность мышц (например, ригидность мышц затылка при менингите).
Различают (рис.- схема 8):
Если в норме толщина слизистой оболочки в ОНП составляет 120 – 1000 мкм и не видна на рентгенограмме, то при воспалении и аллергическом отёке она может увеличиваться в десятки и сотни раз, давая пристеночное затемнение.
Вторая обязательная характеристика затемнения – интенсивность, означает степень задержки рентгеновского луча при прохождении через пазуху. Различают три её степени: малую, среднюю и высокую.
Высокая интенсивность означает полное поглощение рентгеновского излучения в ткани и соответствует костным структурам и рентгеноконтрастным инородным телам. В пазухе затемнение высокой интенсивности сравнивают с интенсивностью рядом расположенных костных образований: зубов, носовых костей. Высокую интенсивность затемнения в пазухах могут давать добавочные (суперкомплект) зубы, остеомы, отломки костей и инородные материалы (дробь, пули, пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при лечении пульпита моляров или премоляров верхней челюсти, и т.п.).
Затемнение малой интенсивности соответствует серозному экссудату, отёку слизистой оболочки и выглядит на рентгенограмме лишь немного темнее орбит.
Средней интенсивности затемнение меньше задерживает рентгеновский луч, чем окружающие костные структуры, и соответствует мягкотканным образованиям (ими могут быть опухоли, кисты, полипы) или густому экссудату (гнойному или мукозному).
В разных пазухах могут быть разные патологические процессы и разная степень их выраженности. Например, левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит и киста правой лобной пазухи.
Синусит характеризуется утолщением слизистой оболочки пазухи, наличием в ней экссудата, определяющего форму заболевания (гнойный, катаральный, серозный). При катаральном процессе в пазухе отмечается пристеночное затемнение, увеличение отёка может привести к равномерному тотальному затемнению. При экссудативной форме синусита выявляется затемнение в нижних отделах с верхним горизонтальным уровнем (рис. 9). Этот уровень не доходит до костных стенок пазухи при выраженном отёке ее слизистой оболочки.
Для правильной интерпретации рентгенологической картины важно знать данные клинического обследования: наличие гнойного секрета в полости носа, гипертермии тела, выраженности болевого синдрома. Болевой синдром может быть более выраженным при отёке в пазухе, нежели при её эмпиеме, когда происходит сдавление и гибель нервных окончаний. В подобных трудных случаях прибегают к компьютерной томографии или диагностической пункции пазух.
Дренирование экссудата рентгенологически проявляется восстановлением прозрачности, начиная с верхнемедиального угла верхнечелюстной пазухи и верхнего отдела лобной и клиновидной пазух. После рассасывания или удаления экссудата определяется утолщение слизистой оболочки в виде остаточных пристеночных наслоений, сохраняющихся несколько недель. Особенно это касается верхнечелюстных пазух, в которых уровень жидкости может быть за счет вводимого лекарства при предшествовавшем их дренировании.
В повседневной клинической практике целесообразно производить контрольные рентгенологические исследования непосредственно после окончания лечения только для определения состояния лобных пазух.
Хронический синусит не имеет характерных проявлений, но чаще встречаются продуктивные формы в виде затемнений округлой формы, исходящих из разных стенок пазух, соответствующих полипам, кистам (рис.10 а), гранулёмам. Последние могут быть одонтогенной (зубной) природы.
Большие кисты могут дать тотальное затемнение пазухи, симулирующее её эмпиему. От кисты следует отличать мукоцеле пазухи, не имеющее собственной оболочки и приводящее к растяжению стенок пазухи из-за облитерации её естественного соустья (рис.10 б). При растяжении пазухи воздухом в результате клапанного механизма также отмечается растяжение и истончение стенок, но пневматизация пазухи при этом повышена. При попадании в пазуху инородных тел (пломбировочного материала) возможно формирование вокруг них грибкового тела – мицетомы, имеющей округлые очертания на рентгенограмме (рис. 11).
Сфеноидит
Введение
Общие сведения об этой группе заболеваний, а также о строении и функциях околоносовых придаточных пазух (параназальных синусов) представлены в обзорном материале «Синусит».
Глубоко внутри черепной коробки находится крупная воздухоносная костная структура – т.н. основная кость (клиновидная, сфеноидальная), одна из наиболее сложно устроенных костей человеческого организма. Пневматизированная пазуха, называемая сфеноидальным или клиновидным синусом, занимает бо́льшую часть объема основной кости; расположена эта пазуха примерно в центре черепа, изнутри выстлана тонкой слизистой оболочкой и может быть разделена костной перегородкой на две условные, более или менее симметричные половины, которые выходят через соустье в сфеноэтмоидальный карман носовой полости. Перед клиновидной костью расположен решетчатый лабиринт, сзади и сверху – внутричерепные пространства, занимаемые головным мозгом; в частности, верхняя часть клиновидной кости имеет обособленное углубление сложной формы (т.н. турецкое седло), предназначенное для гипофиза.
, – воспаление слизистой оболочки клиновидных синусов, один из четырех основных вариантов синусита.
В силу труднодоступного глубокого расположения клиновидных пазух сфеноидит является наиболее сложным и наименее изученным синуситом. Кроме того, сфеноидит принято считать самой редкой (не более 5% от всех случаев) локализацией воспаления в околоносовых придаточных пазухах. При этом точных эпидемиологических данных нет. Сообщается, что практически всегда воспаление сфеноидальных пазух выступает как элемент полисинусита, т.е. сопровождает или является вторичным следствием воспаления верхнечелюстных синусов (гайморит), лобных (фронтит) или, чаще всего, решетчатых (этмоидит). В предыдущие десятилетия сфеноидит практически отсутствовал в медицинской отчетной документации как самостоятельная нозологическая единица.
Однако в последнее время появляются публикации, основанные, например, на результатах посмертной аутопсии (вскрытия) и патоморфологических исследований. Согласно этим работам, признаки свежего, хронического или перенесенного в прошлом воспалительного процесса обнаруживаются в клиновидных пазухах примерно в 10% случаев. Очевидно, что это коренным образом опровергает представления о сфеноидите как о редкой ЛОР-патологии.
Очевиден также дефицит исследований, посвященных сфеноидиту, – его этиопатогенетическим, клиническим, эпидемиологическим, возрастным аспектам. Этот дефицит ощущается как в отечественной, так и в мировой оториноларингологии, и нет сомнений в том, что «белые пятна» будут быстро заполняться достоверными научными данными. Скажем, в периодике последнего десятилетия уже отмечается, что сфеноидит на самом деле встречается чаще фронтита (воспаление лобных пазух) и главная проблема заключается в диагностике.
Причины
Реснитчатый эпителий устроен таким образом, чтобы слизистый секрет продвигался из пазухи в одном направлении – к дренажному устью, откуда он эвакуируется через носовые ходы. Однако местная иммунно-воспалительная реакция на инфекционные токсины и/или аллергены приводит к отеку и значительному утолщению слизистой. Анатомическое строение этмоидальной и сфеноидальной костей, несущих задние параназальные синусы, является весьма сложным; кроме того, в индивидуальных случаях широко варьирует площадь просвета, форма и, в целом, проходимость соустий. Поэтому всегда есть вероятность того, что воспаление в этой зоне разовьется по принципу «замкнутого круга»: отек сокращает возможность естественной вентиляции и эвакуации секрета через сузившийся канал, что приводит к застою и тканевой гипоксии, нарушая многочисленные функции слизистой оболочки, в т.ч. моторную функцию. При повышенной, в ответ на воспаление, экссудации это способствует быстрому накоплению и повышению вязкости секрета, что, в свою очередь, может полностью закупорить пазуху и привести к ее нагноению.
Описанный механизм является общим для всех риносинуситов и объясняет тот факт, что абсолютное их большинство развивается на фоне и вследствие острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ ). Вентиляционно-дренажная функция соустья почти у половины пациентов, – например, с острой катаральной формой, – остается частично сохранной, но именно «частично».
Первичные бактериальные или грибковые синуситы встречаются лишь в 1-2% случаев (инфекция может попасть в стерильный синус при интенсивном высмаркивании и дальнейшем восходящем распространении патогена, реже гематогенным или лимфогенным путем), однако устойчиво растет доля полимикробных и комбинированных инвазий, присоединяющихся к первичному инфекционно-воспалительному процессу вирусной этиологии. В литературе упоминается также протозойный сфеноидит (вызываемый микроорганизмами подцарства простейших), но это скорее теоретическая возможность.
Основными факторами, повышающими риск сфеноидита, являются:
Симптоматика
Клиническая картина собственно сфеноидита (в отличие от симптоматики прочих синуситов и полисинуситов) изучена недостаточно. Различают острое и хроническое течение, экссудативную и продуктивную формы, – но это, опять же, касается скорее синуситов вообще.
Острый сфеноидит протекает в экссудативной форме: катаральной, серозной или гнойной.
Хронический, кроме того, может приводить к значительным гистологическим и патоморфологическим изменениям: различают гиперпластический, полипозный, гнойно-полипозный, кистозный, смешанный варианты.
Выделения из полости носа значительно варьируют по количеству, оттенку, реологическим свойствам (вязкость, плотность), запаху. Ряд больных отмечают постоянный неприятный привкус во рту, что обусловлено стеканием скопившегося экссудата по задней стенке глотки.
Один из наиболее типичных признаков сфеноидита – головная боль тянущего, ноющего, давяще-распирающего характера, локализованная «за глазами», «где-то в глубине головы», с иррадиацией в затылочные и/или теменные зоны. Во многих случаях болевой синдром усиливается после ночного сна и не облегчается (в отличие от боли при других синуситах) применением местных сосудосуживающих средств.
Температура при сфеноидите остается, как правило, на субфебрильном уровне (исключение составляются бурные бактериальные инфекционно-воспалительные процессы, которые могут проявляться симптоматикой тяжелой интоксикации и лихорадочным состоянием).
Отмечается выраженное в той или иной степени общее недомогание, снижение аппетита, настроения, работоспособности, нарушения сна, слабость и другие неспецифические симптомы инфекции. Хронический сфеноидит в периоды ремиссии может протекать малосимптомно, хотя головные боли присутствуют практически всегда.
Возвращаясь к вопросу об анатомической позиции клиновидного синуса, следует отметить следующее. Непосредственное соседство с крупными нервными узлами (в частности, с перекрестом зрительных нервов) и ключевыми структурами головного мозга делает сфеноидит очень опасным в плане осложнений, – вероятно, самым опасным из всех синуситов. К известным и неоднократно описанным осложнениям относятся (флегмона глазницы), поражения зрительного нерва с исходом в косоглазие или тотальную слепоту, полное выпадение обонятельных функций (аносмия), воспаление мозговых оболочек (менингит), тромбоз кровоснабжающих сосудов мозга, сепсис, некоторые эпилептиформные синдромы (которые ранее считались этиологически неясными и лишь в последнее время стали гипотетически связываться именно со сфеноидитом – что требует, как и многие другие вопросы, дальнейших масштабных исследований).
Диагностика
В силу неоднократно упомянутых выше причин, диагностика сфеноидита является более сложной, чем распознание синуситов иной локализации. Традиционная рентгенография, которая по сей день остается наиболее часто назначаемой диагностической процедурой при подозрении на гайморит или фронтит, малоинформативна при исследовании сфеноидальных синусов: слишком много структур оказывается на пути рентгеновского излучения, в какой проекции ни делай снимок. Поэтому предпочтительным методом является компьютерная или магнитно-резонансная томография на аппаратах с высокой разрешающей способностью.
Применяется также эндоскопическая диагностика, пунктирование пазухи с отбором материала для лабораторного исследования (гистологического, бактериологического и т.д.).
Однако первым этапом во всех случаях выступает, конечно, сбор жалоб и анамнеза, а также тщательный осмотр ЛОР-органов (ото-, рино- и фарингоскопия).
Лечение
Во многих случаях восстановить надежный естественный дренаж и вентиляцию клиновидной пазухи возможно только хирургическим путем; если это доказано в ходе многопланового обследования, четко сформулировано лечащим оториноларингологом, подтверждено консилиумом или мнениями независимых экспертов – пренебрегать такой возможностью не рекомендуется. В самом деле, паллиативное и симптоматическое лечение (анальгетики, противовоспалительные средства, антибиотики и пр.) не способно устранить первопричины и условия, благоприятствующие рецидивам и обострениям. В случаях своевременного обращения за помощью и принятия решительных действий, – например, беспункционной ЯМиК-катетеризации (введение мягкого латексного катетера в пазуху, если выходное соустье остается проходимым), – удается произвести принудительную эвакуацию скопившегося содержимого и антисептическую обработку, что позволяет надежно прервать острый процесс. Однако консервативное местное лечение сфеноидита, особенно хронического, значительно менее эффективно, чем аналогичная комплексная терапия (включая физиотерапию) других синуситов. При наличии тканевой дегенерации или гиперплазии, новообразований, анатомических деформаций и аномалий ставится вопрос о хирургическом вмешательстве, которое сегодня может быть произведено микроэндоскопическим, эндоскопическим или открытым способом (по конкретным индивидуальным показаниям). Оставлять в центре черепа, – непосредственно под головным мозгом, – подобную мину замедленного действия слишком опасно.