Виды литотрипсии — какую методику выбрать
Камни, образовавшиеся в почках при мочекаменной болезни, всегда желательно удалить. Даже конкременты, лежащие в полости почки неподвижно, опасны. Они поддерживают постоянное воспаление, снижают очистительную функцию почек. Начав двигаться, эти образования повреждают ткани и могут закупорить просвет мочеточника, привести к осложнениям.
Растворить лекарствами можно только мягкие камни, состоящие из солей мочевой кислоты. Более плотные — требуют литотрипсии (дробления). Литотрипсия бывает дистанционной, контактной и чрескожной.
Дистанционная (экстракорпоральная) литотрипсия камней почек
Не требует никаких разрезов кожи. Дробление выполняют ударно-волновым методом с помощью специального аппарата — литотриптера. Измельчённые фрагменты камня потом выводятся наружу самостоятельно.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия — самый щадящий метод удаления почечных и мочеточниковых камней. Тем не менее надо помнить, что волновые импульсы умеренно повреждают и ткани, окружающие камень. Солевые осколки иногда выходят через мочеточник болезненно, могут вызвать почечную колику.
Контактная литотрипсия камней
Метод эффективен при камнях до 2,5 см любой плотности. Вес пациента не имеет значения. Через мочеиспускательное отверстие под анестезией вводят тонкий оптический прибор — эндоскоп. Дойдя до мочеточника или почки, врач разрушает сам конкремент. Окружающие ткани при этом не повреждаются. Вся операция проходит под визуальным контролем.
Виды воздействия на камень:
Для того чтобы осколки вышли быстро и безболезненно, врач устанавливает в мочеточник тонкую гибкую трубочку — стент. Его удаляют через 7–10 дней.
При таких операциях осложнения, обострение хронического пиелонефрита бывают очень редко. На второй или третий день пациент выписывается из клиники и приступает к повседневным делам.
Когда нужна чрескожная (перкутанная) литотрипсия
Применяется при крупных, коралловидных и множественных камнях. Эта эндоскопическая операция проводится под общим наркозом. Врач делает небольшой прокол со стороны спины. В него вводится оптический прибор — нефроскоп, через который и происходит измельчение и удаление камней. Затем вставляется дренажная трубочка — нефростома, через которую из почки будут отходить остатки конкрементов и кровяные сгустки. Через один–два дня почка полностью очистится и нефростому вынут.
В Клинике урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова (Государственный центр урологии) проводят все виды дистанционных и лапароскопических операций при мочекаменной болезни. Здесь же пациенты проходят обследование для выявления причин образования камней, а впоследствии — наблюдение и лечение.
Обращайтесь за помощью по телефону +7 (499) 409-12-45 или онлайн на сайте. Подробный адрес, схема проезда — в разделе “Контакты”.
Уретеролитоэкстракция
Уретеролитоэкстракция – это эндоскопическое оперативное вмешательство, во время которого осуществляют удаление конкрементов (камней) из просвета мочеточника. Проведение данного вида операции возможно в случае, если конкремент располагается в нижней или средней трети мочеточника и размер камня позволяет провести удаление без предварительного дробления (литотрипсии). Ход операции не предполагает рассечения кожи и других тканей, поэтому после такой манипуляции не остается рубцов на коже. Однако для проведения уретеролитоэкстракции необходимы специальное оптическое оборудование и специализированная рентгеноперационная.
Показания
Уретеролитоэкстракция является щадящим малоинвазивным вмешательством, которое в силу своей малотравматичности хорошо переносится больными и имеет высокий процент эффективности. Но данная процедура может подойти далеко не каждому пациенту с мочекаменной болезнью.
Перечень показаний для проведения уретеролитоэкстракции:
Противопоказания для проведения уретеролитоэкстракции
Данная манипуляция будет противопоказана, если:
Подготовительный этап
Основной задачей подготовительного этапа является полное обследование пациента. Это нужно для выявления у него противопоказаний к проведению операции и для предотвращения развития каких-либо осложнений в послеоперационном периоде. Этот этап проходит под руководством врача-уролога:
Стоит уделить внимание выбору клиники, так как успех данной операции напрямую зависит от качества эндоскопической аппаратуры и опыта хирурга. Поэтому в зависимости от технической оснащенности больницы и квалифицированности врачей цена за предоставление данной услуги в различных медицинских учреждениях может отличаться.
Техника проведения операции уретеролитоэкстракции
Особенности течения послеоперационного периода
Время пребывания в стационаре после операции зависит от длительности нахождения камня в мочеточнике, степени повреждения мочевыводящих путей, наличия осложнений и сопротивляемости организма. Эти сроки определяются врачом-урологом в каждом случае индивидуально. В большинстве случаев восстановление после трансуретральной литоэкстракции происходит быстро. Реабилитационный период легко переносится больными.
Для обеспечения адекватной уродинамики после операции больному устанавливается мочевой катетер. При отсутствии осложнений и удовлетворительном самочувствии пациента катетер извлекают к концу первых суток.
В послеоперационном периоде пациент получает антибактериальную и спазмолитическую терапию. А при необходимости назначается гемостатическая терапия для предотвращения обтурации просвета мочеточника сформировавшимся сгустком крови.
Для ускорения реабилитации пациентам рекомендуются занятия лечебной физической культурой. Объем и вид упражнений подбирает врач-физиотерапевт в индивидуальном порядке.
Уретеролитоэкстракция
При мочекаменной болезни характерно образование камней в почках мочеточниках и мочевом пузыре. Причин, влияющих на ее возникновение достаточно много. Это и нарушение обмена веществ, и нарушение оттока мочи вследствие различных сопутствующих заболеваний. А камни – это уже характерное следствие мочекаменной болезни. Но как бы там ни было, лечение данной болезни начинается именно тогда, когда уже образовавшиеся конкременты начинают в значительной степени досаждать пациенту.
Образование камней в мочеточнике
Образование камней происходит, как правило, в почках. В мочеточники они попадают из лоханок почек вместе с оттоком мочи. При наличии камней в мочеточниках основным симптомом является почечная колика. Мелкие конкременты из мочеточника попадают в мочевой пузырь и выводятся из организма естественным путем, либо с применением консервативной терапии. При этом следует знать, что чем ниже в мочеточнике располагается камень, тем существует наибольшая вероятность его самостоятельного выхода.
Уратные камни можно вывести из мочеточника, путем их растворения в веществах, способствующих снижению кислотности мочи – с помощью так называемой литолитической терапии.
Камни, диаметром более шести миллиметров самостоятельно вывести наружу из мочеточника невозможно. В таких случаях прибегают к их удалению при помощи различных хирургических методов.
Большие камни мочеточников, диаметром более пяти миллиметров необходимо удалять даже тогда, когда они не доставляют какого-либо физического дискомфорта. Особенно, если они расположены в средних или верхних отделах внутреннего органа. Это связано с несколькими важными моментами.
Во-первых, наличие камня в мочеточнике всегда приводит к появлению почечных колик, характеризующихся острой резью и болью. Во-вторых, камни в мочеточниках являются основным препятствием для нормального оттока мочи. Даже если при этом не наблюдается полная закупорка мочеточника, наличие конкремента является причиной повышенного давления и неестественного расширения мочевыводящих путей. Что может привести к гидронефрозу – расширению почечных лоханок. А это прямой путь к разрушению паренхимы почки.
Также нарушение оттока мочи и замедление ее вывода из организма чревато другим опасным заболеванием – пиелонефритом, для которого характерно наличие инфекционно-воспалительного процесса в мочевыделительной системе.
Методы обследования и диагностики, показания к удалению камней
Для того, чтобы точно знать какого размера конкременты образовались в мочеточнике, а также проверить возможные нарушения выделительной функции, специалист уролог назначает в обязательном порядке полное клиническое обследование пациента, включающее в себя:
Помимо этого, в некоторых случаях при наличии врачебных показаний могут быть назначены: сцинтиграфия, биохимический анализ мочи, компьютерная томография, антеградная или ретроградная пиелография.
На основании результатов обследования, а также наличия определенной симптоматики врач назначает те или иные методы терапии. Неотложными показаниями к удалению камней в мочеточниках являются:
Методы удаления камней из надпочечников
К основным методам удаления камней из надпочечников относятся:
До того, как изобрели методику дробления камней, что произошло в начале восьмидесятых годов двадцатого столетия, основным методом удаления камней в мочеточнике считался метод открытого хирургического вмешательства.
На сегодняшний момент к данной методике прибегают в самых тяжелых случаях, когда применение методов дробления противопоказано.
На выбор того или иного способа удаления конкремента влияет его размер, уровень расположения в мочеточнике, а также плотность и химический состав камня.
Метод уретеролитоэкстракции
Этим методом зачастую пользуются когда необходимо удалить камень из средней или нижней части мочеточника. Применяется он, при размерах камня менее шести миллиметров, когда можно избавиться от него без предварительного дробления.
Производится такая операция под спинальной анестезией и занимает промежуток времени от десяти минут до полутора часов в зависимости от расположения и размеров конкремента. Влияет на продолжительность операции также и индивидуальные особенности строения мочеточника.
Изначально просвет мочеточника заполняется специальным контрастным препаратом, позволяющим подтвердить наличие камня в мочеточнике, а также проконтролировать состояние мочевыводящих путей, которые не попадают в область зрения эндоскопа. После в чашечно-лоханистую область почек вводят струну, способствующую последующей установке мочеточникового стента.
Затем проводят уретероскопию, при помощи которой выявляются различные патологические образования в просвете мочеточника – опухоли, стриктуры или конкременты. Производится данная процедура при помощи уретероскопа – оптического прибора, состоящего из осветительной лампы, окуляра и гибкой трубки с дистальной головкой. В полости трубки проходят оптические волокна, аспирационный и инструментальный каналы. Такой прибор оснащен видеоаппаратурой, позволяющей проецировать на экран все происходящее во время операции.
После того, как достигнуто место локализации конкремента к нему при помощи рабочего канала подводятся специальные экстракторы: эндоскопические щипцы, петля Цейса или корзинка Дормиа, использующиеся для захвата камня.
Под рентгенографическим и визуальным контролем конкремент аккуратно удаляют из мочеточника. Если просвет мочеточника слишком узок, возможно применение дробления камня на месте, чтобы не повредить слизистую оболочку.
Завершается такая процедура дренированием почки наружным или внутренним мочеточниковым стентом. Сроки, на которые устанавливается дренаж, сугубо индивидуальны и зависят от времени операции, состояния мочевыводящих путей, длительность нахождения конкремента, а также общего состояния пациента. Обычно уретральный катетер и наружный мочеточниковый стент удаляются через сутки после проведения операции.
Наличие внутреннего стента позволяет выписать пациента на следующие сутки после операции, однако требует повторной госпитализации через три-четыре недели для его удаления.
Противопоказания и возможные осложнения при уретеролитоэкстракции
Категорически запрещается проведение такой процедуры при наличии у пациента следующих состояний:
При наличии вышеперечисленных симптомов рекомендуется проводить открытые хирургические вмешательства – пиелолитотомию или уретеролитотомию.
После проведения уретеролитоэкстракции возможно наличие некоторых серьезных осложнений у пациента. Среди них появление кровотечений различной интенсивности, вызванное повреждением сосудов мочевыводящих путей, обтурация мочевыводящих путей, возникающей на фоне больших размеров камней, когда при его движении наружу он застревает в наиболее узком месте и дальнейшее его извлечение невозможно из-за вероятного повреждения мочевыводящих путей, повреждения мочеточника.
Также могут возникнуть и другие виды осложнений: инфекционные поражения органов мочевыделительной системы, острые задержки мочи, стриктуры и рубцы мочевыводящих каналов и другие.
Подводя итоги
Уретеролитоэкстракция представляет собой один из видов эндоскопического вмешательства, использующихся для удаления камней в мочеточнике. Данная процедура относится к малоинвазивным методам лечения сложных форм мочекаменной болезни. Перед тем как провести такую операцию, врач должен направить пациента на комплексное обследование, позволяющее выявить наличие возможных противопоказаний.
Дробление камней в почках, мочеточнике и мочевом пузыре (литотрипсия)
Сегодня практически нет места открытым операциям в лечении мочекаменной болезни. Современные технологии позволяют из разреза в 1 см удалить из почки камень размером до 7 см. Или вообще без повреждения кожных покровов избавить пациента от множественных камней мочевого пузыря.
Хирургическое лечение мочекаменной болезни
Наше отделение урологии специализируется на хирургическом лечении МКБ, и обладает всеми существующими в мире эндоурологическими технологиями, позволяющих выполнять такие высокотехнологичные операции как:
Большинство урологических заболеваний на сегодняшний день поддаются малоинвазивному (нетравматичному) лечению без снижения эффективности и безопасности. Но это достижимо только в специализированных многопрофильных клиниках, располагающих не только оборудованием, расходными материалами и медикаментами, но и квалифицированным персоналом, проходящим регулярное обучение по лучшим международным стандартам.
На сегодняшний день в нашей клинике Вы можете рассчитывать на высокие показатели качества лечения и при этом получить помощь бесплатно – в рамках ОМС.
Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.
Дистанционная литотрипсия (экстракорпоральная)
Дистанционная литотрипсия показания:
Трансуретральная контактная литотрипсия
Рис.1 Ретроградные эндоскопические вмешательства
Различают следующие виды контактной литотрипсии: ультразвуковая, пневматическая, лазерная.
Рис.2 Полуригидный уретероскоп
Рис.3 Гибкий уретероскоп
Контактная литотрипсия позволяет выполнять дробление камней мочеточника и почки во всех отделах. Плотность камня не имеет значения. Повреждение окружающих камень здоровых тканей при этом отсутствует.
При этом обеспечивается довольно быстрое выздоровление и возвращение к повседневным делам: пациенты, как правило, выписываются уже на 1-2 сутки после операции.
Перкутанная (чрескожная) литотрипсия
Рис.4 Перкутанная нефролитотрипсия
Открытые операции по поводу лечения мочекаменной болезни (удаления камней из почек и мочеточника) в настоящее время применяются довольно редко, в сложных случаях или когда выполнить малоинвазивное эндоскопическое вмешательство технически невозможно. Таким образом, имея весь арсенал методов лечения, можно раздробить и удалить любой камень в любом отделе мочевыводящих путей (камень почки, камень мочеточника и др.). После любых операций по поводу МКБ, всем пациентам рекомендуется пройти метаболическое исследование, направленное на поиск причин образования конкрементов, а также динамическое наблюдение.
В Северо-Западном центре эндоурологии и литотрипсии выполняются все виды эндоскопических операций на современном оборудовании ведущих мировых производителей: Olympus, KarlStorz, RichardWolf.
Госпитализация с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса. В любой момент времени (и до госпитализации, и после) Вы можете задать интересующие вопросы сотрудникам отделения.
Литоэкстракция что это такое
Удали меня, если сможешь: как врачи удаляют желчные камни без операций
«Глотать трубку», «шланг» или «кишку» – эти выражения знакомы если не всем, то многим. Что за этим скрывается? Ради чего терпеть эту неприятную процедуру? И что такое ЭРХПГ?
Лучший метод осмотреть изнутри верхние отделы желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку) — это фиброэзогастродуоденоскопия. Но процедура ФЭГДС навевает на многих священный ужас. Есть даже люди, которые от нее отказываются не смотря на то, что она им крайне необходима! ФЭГДС — это когда человеку через ротовую полость вводится эндоскоп — гибкая трубка с видеокамерой на конце. С помощью нее можно до мельчайших подробностей изучить слизистую органов желудочно-кишечного тракта. И не только.
Вообще первая попытка увидеть пищевод и желудок изнутри состоялась в 1868 году. Тогда немецкий терапевт Адольф Куссмауль ввел полую трубку диаметром 13 мм и длиной 47 cм в желудок опытному шпагоглотателю. Но из-за отсутствия достаточного освещения ничего разглядеть не удалось. Зато появилось желание усовершенствовать аппаратуру. С тех пор великие умы бились за идею и создавали различные варианты будущих гастро- и дуоденоскопов.
В 1879 году, например, был сконструирован эндоскоп из подвижных колец, придававших прибору гибкость. Источником света служила платиновая спираль, правда, была проблема — она нагревалась. К такому эндоскопу пришлось придумывать свою систему охлаждения водой. Таким аппаратом с легкостью не воспользуешься, поэтому слава прогрессу: теперь мы можем пользоваться эндоскопами длиной более полуметра с безвредным и мощным источником света. Благодаря ему слизистую ЖКТ видно невооруженным глазом. Эндоскопия сейчас применяется везде: от вен до головного мозга.
Однако, одного эндоскопа далеко не всегда достаточно, чтобы помочь пациенту.
Один раз увидеть
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)— один из интереснейших методов исследования панкреатобилиарной зоны, совмещающий рентгенологические и эндоскопические методики в одно целое.
Для справки: Панкреатобилиарная зона — комплекс поджелудочной железы и системы желчных протоков.
Холангиография – метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества.
Что такое РХПГ, зачем и кому необходимо, рассказывает заведующий отделением эндоскопии Саратовской областной больницы Сергей Скопец.
– Количество больных желчекаменной болезнью постоянно растет, – говорит Сергей Михайлович. – Есть данные, что каждые 10 лет их число увеличивается в два раза. Так же растет число пациентов со стриктурами (сужением) внепеченочных протоков рубцовой или опухолевой этиологии. РХПГ является основным методом диагностики и лечения желчнокаменной болезни, стриктур, а также считается «золотым стандартом» в диагностике патологии билиарного тракта.
На самом деле все задачи и возможности этого метода, по словам доктора, не просто перечислить. Как ни страшно звучит, практически каждый человек в своей жизни может столкнуться с направлением на РХПГ. Описать эту процедуру одними словами невозможно — лучше один раз увидеть. Поэтому мы переодеваемся и отправляемся в операционную.
Внутри человека
В операционной, кроме заведующего, три женщины: врач-эндоскопист, эндоскопическая медсестра, врач-рентгенолог, и вместо привычных скальпелей много-много аппаратуры. Мощный рентген-аппарат, мониторы, эндоскопы.
– В эндоскопии хорош тот специалист, кто умеет «видеть», – говорит Сергей Михайлович. – А этого умения можно добиться только многолетней практикой. Разницы кто проводит операцию: мужчина или женщина, нет.
Отличать язву от эрозии, дифференцировать стадии обострения и ремиссии болезней ЖКТ — тонкое умение. Искать инородные тела — иглы, рыбьи кости, которые могут быть незаметны на рентгене — тоже задачи врачей-эндоскопистов. Мы же пришли смотреть на ретроградную панкреатохолангиографию и будем иметь дело с желчными протоками и камнями в них.
Для справки: Холедохолитиаз – наличие камней внутри общего желчного протока
Нашему пациенту 56 лет, он страдает желчекаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, и готовится к хирургической операции. Процедура РХПГ позволит подсчитать, сколько камней из холедоха необходимо удалить и какого они размера. Врачи-эндоскописты исследуют желчные протоки и удаляют камни с помощью эндоскопа и специальных инструментов.
Больной ложится на операционный стол, не раздеваясь.
– «Лампочку» уже глотали? – заботливо спрашивает заведующий. – Вот сейчас то же самое будет, только операция.
Медсестра делает пациенту укол для расслабления мышц и сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова сосочка) – премедикацию. От ее работы многое зависит — самые опытные эндоскопические сестры с полуслова понимают врачей и обеспечивают четкую и отлаженную работу команды. Мы все, включая меня, надеваем свинцовые фартуки — РХПГ делается под рентгенологическим контролем, а значит, небольшим излучением. На экран монитора по команде врача-эндоскописта периодически будут выводиться рентгенограммы. Так в режиме реального времени мы увидим желчные протоки и то, что в них происходит. Поехали!
Пациент лежит на боку, через ротовую полость в пищевод, а далее в желудок и двенадцатиперстную кишку ему вводится дуоденоскоп.
– Воздух не срыгивать, дышать! – командует заведующий. – Терпи, дорогой, терпи!
Исследование проводится с помощью специального фибродуоденоскопа с боковой оптикой. Аппарат имеет специальный канал, через который в фатеров сосочек вводится тонкий зонд (катетер). По нему для лучшего обзора камней в желчные пути вводится контрастное вещество. 1-2 минуты, и вот уже на экране мы видим и считаем камни.
– Не менее семи крупных. Заполнен весь просвет холедоха и общего печеночного протока. Размер от 1,5 до 2,5 см, – диктует Сергей Михайлович, глядя на экран. Врач-рентегонолог фиксирует.
Врач-эндоскопист Наталья Королинская приступает к операции. Она называется ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение фатерового сосочка). Только после нее мы сможем подобраться к камням.
– Не шевелимся! – присматривает за пациентом заведующий. – Идет операция, внутри открытый «ножик»!
Операция идет на миллиметры. Разрез электроножом надо сделать так, чтобы получить доступ к камню специальной «корзинкой» (на фото), но не получить кровотечение. Все приборы находятся внутри эндоскопической трубки и выводятся по мере необходимости.
Время собирать камни
Дальше начинается самое интересное. Корзинкой Дормиа нужно поймать и захватить желчный камень, как баскетбольный мяч в сеть. Далее вывести его в кишечник и отпустить, чтобы он самостоятельно покинул организм. Большие камни можно раздробить. Это называется «механическая литотрипсия». Если все получится удачно, то у пациента благополучно разрешится желтуха, исчезнет угроза развития билиарного панкреатита, а так же отпадает необходимость в срочной хирургической операции.
Но поймать камень – целое приключение. Врач Наталья Александровна крутит эндоскопом словно джойстиком, а мы с заведующим постоянно смотрим на экран — удалось ли «затолкать» его в ловушку. Учитывая, что речь идет об операции, и трубка находится внутри у живого человека — это дело максимально ответственное. Более того, у РХПГ тоже бывают свои осложнения. Поэтому все происходящее далеко не игра, ситуация накалена до предела. И спустя некоторое время поимка камня в прямом эфире становится личной победой каждого участника команды!
– Иногда камень можно за 2 минуты захватить, а иногда на это час уходит, – говорит после операции Наталья Королинская. – Играет роль все: и опыт, и анатомические особенности пациента, его поведение во время процедуры, и чистое везение. Камень можно не захватить, например, и он уйдет в печеночный проток. Тогда придется ждать, когда он «спустится» обратно. Бывает всякое. Но чаще пациент на своих ногах идет в палату, а на следующий день – домой. Значит, все было не зря.
Наталья Александровна работает врачом-эндоскопистом уже 11 лет, и не смотря на большой опыт, признается, что ей все равно спокойнее, когда заведующий отделением эндоскопии находится рядом. Поддержка старшего коллеги очень важна. А я вне себя от впечатления, единственное, что додумалась спросить на прощание:
– Сергея Михайлович, а почему процедура называется ретроградная? Ретроградная холангиопанкреатография?
– Потому что ретроградная в медицине — «идущая назад». Против тока желчи.