лаг заболевание что такое
Легочная гипертензия
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
− ЛГ при заболеваниях левых отделов сердца.
5.4 Другое: обструкция опухолью, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность, сегментарная легочная гипертензия.
Таблица 1. Модифицированная функциональная классификация ЛГ (NYHA). Согласована ВОЗ [6]:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
6. Рентгенография органов грудной клетки в 2х проекциях (прямая, левая боковая).
9. КТ ангиопульмонография
Жалобы:
— утомляемость
— слабость
— ангинозные боли в грудной клетке
— синкопальные состояния
— наследственные заболевания
— прием препаратов и токсинов [1] (таблица 2)
Таблица 2 Уровень риска препаратов и токсинов, способных вызвать ЛГ
Физикальное обследование:
— периферический цианоз
— жесткое дыхание при аускультации легких
— усиление сердечных тонов по левой парастернальной линии
— усиление легочного компонента II тона
— пансистолический шум трикуспидальной регургитации
— диастолический шум недостаточности легочных клапанов
— правожелудочковый III тон
— органический шум врожденных пороков сердца
Физическая толерантность (Таблица 1)
Объективная оценка толерантности к физической нагрузке у больных с ЛГ является важным способом установления тяжести болезни и эффективности лечения. При ЛГ используется тест с 6-минутной ходьбой (6МТ) с оценкой параметров газообмена.
— Общеклинические лабораторные обследования проводятся с целью выявления первичной причины развития ЛГ (Приложения 2,3).
Инструментальные исследования
Эхокардиография
Эхокардиография является важным исследованием при диагностике ЛГ, так как помимо ориентировочного диагноза, позволяет зафиксировать первичные нарушения, вызвавшие ЛГ (ВПС с шунтированием, нарушение работы левых отделов сердца, возможные кардиальные осложнения).
Критерии установления диагноза допплер-эхокардиографическим методом (Таблица 3).
Таблица 3 Допплер-эхокардиографический диагноз ЛГ[1]
Пять вещей, которые нужно знать о легочной артериальной гипертензии
Awareness & Advocacy
Other
Pulmonary Hypertension
Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — это смертельно опасное заболевание, но при своевременной диагностике с ним можно жить. Мы расскажем о новейших исследованиях в области ЛАГ, в том числе о предупреждающих сигналах и о том, кто входит в группу риска.
Высокое кровяное давление, известное также как гипертония, очень распространено — им страдает почти каждый третий взрослый американец. Возможно, кто-то из ваших знакомых. Или даже вы сами.
Легочная артериальная гипертензия встречается гораздо реже, но смертность от нее намного выше.
Когда у человека диагностируется регулярная (системная) гипертония, это означает, что сила кровяного давления на стенки артерий слишком высока, что повышает риск инфаркта и инсульта.
Легочная гипертензия — это форма высокого кровяного давления в легких. Ее причиной может стать множество факторов, в том числе апноэ во время сна и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — это разновидность легочной гипертензии, при которой стенки артерий, ведущие от правой стороны сердца к легким, сужаются. В результате давление в легких повышается, что приводит к таким симптомам, как усталость и одышка.
Хотя ЛАГ является редким заболеванием (его точная распространенность до сих пор неизвестна, но, по оценкам, им страдают 50–100 человек на миллион), постановка правильного диагноза и лечение жизненно важны для пациентов, поскольку со временем ЛАГ обостряется, и в настоящее время лекарств от этой болезни не существует.
Если вы входите в группу риска или хотите узнать больше об этом смертельно опасном заболевании, ознакомьтесь с основными фактами о ЛАГ.
1. Точная причина ЛАГ неизвестна, но в основе ее развития и прогрессирования лежат физиологические изменения.
ЛАГ диагностируется, когда среднее кровяное давление в артерии с правой стороны сердца выше 25 мм рт. ст. Никто не знает точно, что запускает цепочку факторов, которая приводит к ЛАГ, но специалистам известно, как прогрессирует это заболевание.
«Болезнь начинается с сужения сосудов и приводит к ремоделированию сосудистой стенки, — рассказывает Алессандро Мареста (Alessandro Maresta), врач, вице-президент и руководитель группы глобальных медицинских вопросов в Actelion Pharmaceuticals, швейцарской биотехнологической компании, которую Johnson & Johnson приобрела в июне 2017 года. — Когда стенки кровеносных сосудов утолщаются, просвет (пространство, через которое течет кровь) уменьшается, что приводит к повышению давления. По мере прогрессирования заболевания давление продолжает расти, но правый желудочек сердца не предназначен для перекачки крови с таким высоким давлением».
«Пациенты, как правило, быстро устают, и им тяжело дышать, — говорит Назарено Галье (Nazzareno Galié), врач, профессор кардиологии, заведующий кафедры кардиологии Болонского университета (Италия). — Некоторые замечают учащенное сердцебиение или давление в груди, особенно во время тренировок».
2. Существует четыре типа ЛАГ.
По словам Галье, большинство видов считаются идиопатическими, то есть не имеют известной причины или основного провоцирующего фактора.
Около шести процентов случаев передаются по наследству. Предположительно это происходит из-за мутации в рецепторе белка, который влияет на рост ткани. «Если вы носитель этого гена, это не означает, что у вас обязательно разовьется ЛАГ, но вы находитесь в группе риска, — поясняет Мареста. — Мы считаем, что для развития болезни требуется более одного инициирующего фактора, например уже имеющееся заболевание».
Идиопатические и наследственные формы ЛАГ в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Чаще всего ЛАГ диагностируется у женщин в возрасте от
30 до 60 лет.
В некоторых случаях развитие ЛАГ обусловлено воздействием определенных медикаментов. Самый известный препарат, провоцирующий ЛАГ, называется «Фен-фен» («Фенфлурамин», «Фентермин»), средство для похудения, которое было популярно в 60–70-х годах, но больше не выпускается.
И, наконец, ассоциированные случаи заболевания наблюдаются тогда, когда оно параллельно идет с уже существующим заболеванием, например ВИЧ, врожденный порок сердца или склеродермия.
Все четыре типа — идиопатический, наследственный, медикаментозный и ассоциированный — лечатся одинаково, но прогноз зависит от типа заболевания.
Мареста отмечает, что пациенты с ассоциированным типом ЛАГ и склеродермией более склонны к почечной недостаточности, осложнениям с ЖКТ и сердцем. «Это может повлиять на общую продолжительность жизни», — добавляет Мареста.
3. ЛАГ встречается чаще среди женщин.
По данным Ассоциации легочной гипертензии, идиопатические и наследственные формы ЛАГ в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин Чаще всего ЛАГ диагностируется у женщин в возрасте от 30 до 60 лет.
В настоящее время неизвестно, почему женщины более уязвимы, но сейчас изучается роль эстрогена, изменений (включая гормональные), которые происходят во время беременности, и связи с аутоиммунными заболеваниями, которые также чаще встречаются у женщин.
4. ЛАГ сложно диагностировать.
Это редкое заболевание, поэтому. когда пациент жалуется на такие симптомы, как усталость и затрудненное дыхание, обычно сначала врач проверяет наличие астмы и застойной сердечной недостаточности.
Хотя в этом есть смысл (эти заболевания гораздо более распространены, чем ЛАГ), это также означает, что на диагностирование ЛАГ требуется время, поясняет Галье.
«Вы можете побывать у врача общей практики, затем у специалиста по астме, затем у другого специалиста и т. д., прежде чем обратитесь к пульмонологу или кардиологу, который диагностирует ЛАГ, — добавляет Мареста. — Обычно с момента проявления симптомов до правильного и окончательного диагностирования ЛАГ проходит год».
Кроме того, отмечает Галье, прежде чем ставить диагноз ЛАГ, врач также должен исключить другие формы легочной гипертензии.
Но к счастью, скорость диагностики ЛАГ начинает увеличиваться. «Постепенно все меняется, так как все больше врачей знают, что такое ЛАГ и как ее выявлять», — говорит Мареста.
Если ваш врач заподозрит ЛАГ, узкий специалист (кардиолог или пульмонолог) проведет серию анализов, среди которых могут быть рентгеновский снимок груди, исследование функции легких и тест на переносимость физической нагрузки. Если по результатам анализов все признаки по-прежнему указывают на ЛАГ, вам, вероятно, потребуется катетеризация правых отделов сердца, благодаря которой станет возможным измерение давления внутри легочных артерий.
5. Хотя от ЛАГ нет лекарств, существуют эффективные способы лечения этого заболевания.
На физиологическом уровне действуют несколько биологических механизмов, известных как пути метаболизма, связанные с работой кровеносных сосудов, которые, как считается, играют роль в прогрессировании ЛАГ.
«Нормативы настоятельно рекомендуют назначать пациентам с ЛАГ комбинацию препаратов, направленных на два разных пути, — рассказывает Мареста. — Сначала вы можете получать один препарат, а затем в течение шести месяцев принимать второй». Мареста добавляет, что результаты текущих исследований показывают, что выбор сразу трех путей может привести к лучшим результатам.
«Средняя выживаемость [с момента постановки диагноза] когда-то составляла два с половиной года. Сейчас большинство пациентов живут от 7 до 10 лет, а некоторые — до 20 лет».
Алессандро Мареста, врач,
вице-президент и руководитель группы глобальных медицинских вопросов в Actelion Pharmaceuticals
Хотя сейчас нет лекарств от ЛАГ, типичный прогноз гораздо лучше, чем 25 лет назад. «Средняя выживаемость [с момента постановки диагноза] когда-то составляла два с половиной года, — говорит Мареста. — Сейчас большинство пациентов живут от 7 до 10 лет, а некоторые — до 20 лет».
Основное внимание сегодня, добавляет Мареста, уделяется поиску нового пути и эффективного препарата для него. Именно этому посвящены актуальные исследования.
«Мы делаем все для этого», — говорит Мареста.
Легочная гипертензия
Легочная гипертензия – угрожающее патологическое состояние, обусловленное стойким повышением кровяного давления в сосудистом русле легочной артерии. Нарастание легочной гипертензии носит постепенный, прогрессирующий характер и в конечном итоге вызывает развитие правожелудочковой сердечной недостаточности, приводящей к гибели пациента. Наиболее часто легочная гипертензия встречается у молодых женщин 30-40 лет, которые страдают этим заболеванием в 4 раза чаще мужчин. Малосимптомное течение компенсированной легочной гипертензии приводит к тому, что она нередко диагностируется лишь в тяжелых стадиях, когда у пациентов возникают нарушения сердечного ритма, гипертонические кризы, кровохарканье, приступы отека легких. В лечении легочной гипертензии применяют вазодилататоры, дезагреганты, антикоагулянты, кислородные ингаляции, мочегонные средства.
МКБ-10
Общие сведения
Легочная гипертензия – угрожающее патологическое состояние, обусловленное стойким повышением кровяного давления в сосудистом русле легочной артерии. Нарастание легочной гипертензии носит постепенный, прогрессирующий характер и в конечном итоге вызывает развитие правожелудочковой сердечной недостаточности, приводящей к гибели пациента. Критериями диагностики легочной гипертензии служат показатели среднего давления в легочной артерии свыше 25 мм рт. ст. в состоянии покоя (при норме 9–16 мм рт. ст.) и свыше 50 мм рт. ст. при нагрузке. Наиболее часто легочная гипертензия встречается у молодых женщин 30-40 лет, которые страдают этим заболеванием в 4 раза чаще мужчин. Различают первичную легочную гипертензию (как самостоятельное заболевание) и вторичную (как осложненный вариант течения болезней органов дыхания и кровообращения).
Причины
Достоверные причины развития легочной гипертензии не определены. Первичная легочная гипертензия является редким заболеванием с неизвестной этиологией. Предполагается, что к ее возникновению имеют отношение такие факторы, как аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит), семейный анамнез, прием оральной контрацепции.
В развитии вторичной легочной гипертензии могут играть роль многие заболевания и пороки сердца, сосудов и легких. Наиболее часто вторичная легочная гипертензия является следствием застойной сердечной недостаточности, митрального стеноза, дефекта межпредсердной перегородки, хронических обструктивных заболеваний легких, тромбоза легочных вен и ветвей легочной артерии, гиповентиляции легких, ИБС, миокардита, цирроза печени и др. Считается, что риск развития легочной гипертензии более высок у ВИЧ-инфицированных пациентов, наркоманов, людей, принимающих препараты для подавления аппетита. По-разному каждое из этих состояний может вызывать повышение кровяного давления в легочной артерии.
Патогенез
Перечисленные изменения в сосудистом русле легочной артерии вызывают прогрессирующее повышение внутрисосудистого давления, т. е. легочную гипертензию. Постоянно повышенное кровяное давление в русле легочной артерии увеличивает нагрузку на правый желудочек, вызывая гипертрофию его стенок. Прогрессирование легочной гипертензии приводит к снижению сократительной способности правого желудочка и его декомпенсации – развивается правожелудочковая сердечная недостаточность (легочное сердце).
Классификация
Для определения тяжести легочной гипертензии выделяют 4 класса пациентов с недостаточностью сердечно-легочного кровообращения.
Симптомы легочной гипертензии
В стадии компенсации легочная гипертензия может протекать бессимптомно, поэтому часто заболевание диагностируется в тяжелых формах. Начальные проявления легочной гипертензии отмечаются при повышении давления в системе легочной артерии в 2 и более раза по сравнению с физиологической нормой.
С развитием легочной гипертензии появляются необъяснимая одышка, похудание, утомляемость при физической активности, сердцебиение, кашель, охриплость голоса. Относительно рано в клинике легочной гипертензии могут наблюдаться головокружение и обморочные состояния вследствие нарушения сердечного ритма или развития острой гипоксии мозга. Более поздними проявлениями легочной гипертензии служат кровохарканье, загрудинная боль, отеки голеней и стоп, боли в области печени.
Малоспецифичность симптомов легочной гипертензии не позволяет поставить диагноз на основании субъективных жалоб. Наиболее частым осложнением легочной гипертензии служит правожелудочковая сердечная недостаточность, сопровождающаяся нарушением ритма – мерцательной аритмией. В тяжелых стадиях легочной гипертензии развиваются тромбозы артериол легких.
Осложнения
При легочной гипертензии в сосудистом русле легочной артерии могут возникать гипертонические кризы, проявляющиеся приступами отека легких: резким нарастанием удушья (чаще в ночное время), сильным кашлем с мокротой, кровохарканьем, выраженным общим цианозом, психомоторным возбуждением, набуханием и пульсацией шейных вен. Криз заканчивается выделением большого объема мочи светлого цвета и низкой плотности, непроизвольной дефекацией. При осложнениях легочной гипертензии возможен летальный исход вследствие острой или хронической сердечно-легочной недостаточности, а также тромбоэмболии легочной артерии.
Диагностика
Диагностика легочной гипертензии требует совместного участия кардиолога и пульмонолога. Для распознания легочной гипертензии необходимо проведение целого диагностического комплекса, включающего:
Лечение легочной гипертензии
Основными целями в лечении легочной гипертензии являются: устранение ее причины, понижение кровяного давления в легочной артерии и предотвращение тромбообразования в легочных сосудах. В комплекс лечения пациентов с легочной гипертензией входит:
Прогноз и профилактика
Дальнейший прогноз при уже развившейся легочной гипертензии зависит от ее первопричины и уровня кровяного давления в легочной артерии. При хорошем отклике на проводимую терапию прогноз более благоприятен. Чем выше и стабильнее уровень давления в системе легочной артерии, тем хуже прогноз. При выраженных явлениях декомпенсации и уровне давления в легочной артерии более 50 мм рт.ст. значительная часть пациентов погибает в течение ближайших 5 лет. Прогностически крайне неблагоприятна первичная легочная гипертензия.
Профилактические мероприятия направлены на раннее выявление и активное лечение патологий, приводящих к легочной гипертензии.
Университет
А. Г. Мрочек, директор РНПЦ «Кардиология», академик НАН Беларуси, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный кардиолог Минздрава Республики Беларусь:
— При легочной артериальной гипертензии в одинаковой степени страдают сердце и легкие. Достаточно сложно говорить о том, что превалирует в этой ситуации. Почему в современной кардиологии и кардиохирургии возникла такая проблема, как легочная артериальная гипертензия, и с чем это связано?
Т. Д. Тябут, профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук:
— Проблема легочной артериальной гипертензии в кардиохирургии была всегда, но о ней забыли. На первый план вышли ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, нарушение ритма, сердечная недостаточность. Нет диагноза, который соответствовал бы давлению в легочной артерии 40—45 мм. Поэтому наш разговор о легочной гипертензии очень актуален. Необходимо привлечь внимание к данной проблеме. При легочной гипертензии нагрузка происходит на правые отделы сердца. В настоящее время появилось много новых препаратов, которые раньше не использовались. Продолжительная работа с препаратом позволяет его чувствовать, знать, в каких ситуациях и сколько назначать. Сегодня пойдет разговор о новой группе препаратов, которая практически не знакома врачам Беларуси. Кардиология сталкивается с легочной гипертензией, есть васкулиты, системный склероз, при которых страдает сосудистая система и для которых характерно поражение сердца, легких и легочный фиброз сердца. Поэтому очень важно определить место современных препаратов. В ревматологии уже сформировался подход к необходимой постоянной базисной терапии. Целью лечения является увеличение вероятности ремиссии.
А. Г. Мрочек:
— Не только фармакология помогает при лечении легочной гипертензии, появились средства технической поддержки. Трансплантология также достигла определенных результатов. Одновременная пересадка легких и сердца — выход из ситуации, когда в одинаковой степени поражены оба органа. Игорь Эдуардович, какими способами диагностируется легочная гипертензия?
И. Э. Адзерихо, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии БелМАПО, член Европейского общества кардиологов, доктор медицинских наук:
— Легочная гипертензия, в соответствии с последними рекомендациями 2015 г., определяется как повышение среднего давления в легочной артерии выше или равное 25 мм рт. ст. в покое по данным манометрии, проведенной во время катетеризации правых отделов сердца. В рекомендациях 2009 и 2013 гг. оценивалось еще и давление в легочной артерии при физической нагрузке (более 30 мм рт. ст.), но этот критерий уже не используется. Важным и до конца нерешенным остается вопрос о возможности использования эхокардиографии для постановки диагноза легочной гипертензии.
В 2016 г. было проведено большое проспективное исследование, в котором оценивали диагностическую ценность эхокардиографии по сравнению с катетеризацией сердца. Полученные результаты показали, что в половине всех случаев уровень давления в легочной артерии, по данным эхокардиографии, не совпадает с инвазивным давлением более чем на 10 мм рт. ст. При этом в 49% случаев этот показатель ниже, а в 51% — выше, чем при катетеризации, поэтому диагноз «легочная гипертензия» должен быть верифицирован прежде всего с помощью катетеризации сердца.
А. Г. Мрочек:
— Мы можем говорить о том, что у пациента есть легочная гипертензия, только на основании эхокардиографии?
И. Э. Адзерихо:
— Можем, но только в сочетании с другими методами обследования. Существует 4 этапа в постановке диагноза. На первом этапе заболевание можно заподозрить на основании клинического осмотра. На втором — необходимо верифицировать диагноз с помощью различных методов исследования, в том числе и эхокардиографии. На третьем — провести функциональную оценку для установления клинического класса гипертензии. И наконец, на четвертом — дать оценку заболевания для определения типа легочной гипертензии. Поэтому эхокардиография должна активно использоваться в проведении диагностики заболевания.
А. Г. Мрочек:
— Нужно заподозрить болезнь, чтобы провести измерения. Какие клинические признаки могут свидетельствовать о том, что у пациента формируется легочная гипертензия?
И. В. Лазарева, зав. кардиологическим отделением № 2 РНПЦ «Кардиология», член Европейского общества кардиологов, председатель правления Белорусской Лиги по борьбе с высоким артериальным давлением, кандидат медицинских наук:
— Клинические проявления любой легочной гипертензии неспецифичны. В клинической практике они могут проявляться, когда болезнь уже запущена. Первый и самый главный признак — одышка при физической нагрузке, которая раньше человеком переносилась хорошо, а также общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение. Головокружение при физической нагрузке связано с недостаточным сердечным выбросом из левых отделов. Дальнейшее прогрессирование заболевания ведет к правожелудочковой недостаточности и отекам, которые иногда бывают самыми первыми признаками, с которыми человек приходит на прием к терапевту.
А. Г. Мрочек:
— С чем связана одышка при легочной гипертензии?
И. В. Лазарева:
— Она связана со снижением сердечного выброса левых отделов и с выраженной тахикардией. Снижение перфузионной способности и оксигенации крови при идиопатической легочной артериальной гипертензии — признак неспецифический.
Т. Д. Тябут:
— Механизм возникновения одышки следующий. Появляется воспаление, которое нарушает функцию эндотелия, выработку биологически активных веществ, развиваются спазмы в сосудах, нарушается оксигенация, изменяется работа дыхательных центров. Однако фактор воспаления сегодня просматривается везде, например при ишемической болезни сердца. Поэтому для диагностики легочной гипертензии я бы советовала обращать внимание на более глубинные механизмы, такие как дисфункция эндотелия, которая приводит к нарушению функции вазоконстрикции, нарушению кровотока, что локально увеличивает нагрузку на правые отделы сердца.
А. Г. Мрочек:
— Патогенез легочной гипертензии достаточно интересен. Первично может страдать сердце, а вторично — легкие, или наоборот, но в итоге оба органа претерпевают одни и те же изменения. На этом построена патогенетическая терапия. Как формируется легочная гипертензия у детей?
Д. В. Пашкевич, зав. кардиохирургическим отделением № 1 РНПЦ детской хирургии:
— Изначально все дети после рождения имеют повышенное давление в системе легочной артерии, которое постепенно снижается ко 2—3-й неделе жизни. Это связано с особенностями гемодинамики новорожденных. Легочная гипертензия у детей, с которой мы встречаемся, делится на две большие группы.
В первой группе пациентов легочная гипертензия напрямую связана с врожденными пороками сердца (ВПС). Чаще всего в развитии гипертензии в этом случае имеет значение перегрузка объемом малого круга кровообращения из-за септальных дефектов. Также достаточно быстро легочная гипертензия может развиваться из-за обструкции легочных вен, которая может встречаться как в изолированном виде, так и в комплексе с другими ВПС.
Если пациенту вовремя не провести оперативное лечение, то легочная гипертензия прогрессирует и приводит к терминальной стадии, когда давление в правом и левом желудочке уравнивается, возникает право-
левый сброс и развивается тотальный цианоз — так называемый комплекс Эйзенменгера.
Вторая группа — пациенты с первичной легочной гипертензией. По нашим данным, их число составляет 1—2 пациента в год. Как правило, это женщины молодого возраста, имеющие небольшой, гемодинамически малозначимый дефект межпредсердной перегородки либо персистирующее овальное окно.
Таким пациентам мы в обязательном порядке выполняем зондирование сердца для исключения ВПС (при высокой легочной гипертензии неинвазивная визуализация некоторых ВПС значительно затруднена) и кислородную пробу: рассчитываем коэффициент Вуда, давление заклинивания, измеряем давление в левом предсердии и уже на основании этого выставляем диагноз первичной легочной гипертензии.
В настоящее время пациентов, имеющих высокую легочную гипертензию вследствие некорригированного ВПС, практически не осталось. Это связано прежде всего с достаточно ранней коррекцией ВПС в нашем центре.
При повышенном легочном давлении не всегда может развиваться необратимая легочная гипертензия. Небольшой дефект межпредсердной перегородки не может вызвать развитие первичной легочной гипертензии. Оно связано не с наличием небольших септальных дефектов, а с какими-либо нарушениями формирования сосудистой стенки легочного русла.
А. Г. Мрочек:
— При отсутствии условий для повышения давления в правом желудочке, но при наличии проблемы конкретно в легких можно поставить диагноз первичной легочной гипертензии?
И. Э. Адзерихо:
— Неспецифичность клинических симптомов данного заболевания оказывает решающее влияние при его своевременной диагностике. По статистике от момента дебюта до выявления заболевания проходит 2—3 года, так что в самом начале болезни клиническая симптоматика малоспецифична и обусловлена нарушением транспорта кислорода и снижением сердечного выброса, что имитирует многие распространенные заболевания. Сюда входят и одышка, и боли в груди, и синкопе. Поэтому в таких случаях заподозрить легочную гипертензию действительно сложно.
А. Г. Мрочек:
— Насколько часто встречается первичная легочная гипертензия? Как лечится это заболевание?
И. В. Ускова, зав. кардиологическим отделением № 1 Гродненского областного клинического кардиологического центра:
— Встречается первичная легочная гипертензия довольно редко, чаще у женщин в возрасте до 40 лет, по статистике 2—3 случая на 1 млн. В 2017 г. в отделение кардиологии № 1 УЗ «ГОККЦ» поступили 2 женщины, одной — около 40 лет, второй — 32 года, которым поставили диагноз «первичная легочная гипертензия». Появляются новые препараты, но лечение идет сугубо симптоматическое, в зависимости от превалирования признаков. Лечение заболевания начинается с приема мочегонных препаратов и силденафила. Назначаем ингибиторы АПФ, бета-блокаторы в зависимости от того, что в данном клиническом случае превалирует.
А. Г. Мрочек:
— Существует ли наследственная первичная легочная гипертензия?
И. В. Лазарева:
— Она обсуждается, но клинически не значима. Разницы в лечении и ведении пациентов с идиопатической или наследственной легочной гипертензией нет. В современной клинической практике отмечается прогресс в фармакологическом лечении легочной гипертензии. На последних конгрессах кардиологов докладывают о хороших результатах применения комбинированной специфической терапии, которая используется во всем мире. Для нас она, к сожалению, пока недоступна, но комбинированная двойная или тройная терапия приносит значительное улучшение продолжительности и качества жизни.
А. Г. Мрочек:
— Давайте сориентируемся в патогенетических принципах этой терапии. Какие механизмы формируют
первичную легочную гипертензию, какая последовательность патогенетической связи формирования
патологии легких и сердца? Когда принимается решение идти по пути механической поддержки, оперативных вмешательств?
И. В. Лазарева:
А. Г. Мрочек:
— Оксид азота расширяет артерии. На этом принципе такие донаторы, как нитроглицерин, оказывают свое действие. Антагонисты кальция также связаны с оксидной функцией. В процессе вазоконстрикции участвует эндотелин.
Т. Д. Тябут:
— Да, избыточное образование эндотелина нарушает процесс вазоконстрикции, что приводит к гипертрофии, фиброзу, воспалению и тромбообразованию.
А. Г. Мрочек:
— Дилатационный принцип бронхиального дерева давно существовал в тактике лечения легочной гипертензии. Использовались эуфиллин, нитраты. Потом очень популярными оказались антагонисты кальция третьего поколения, например амлодипин. Но современная терапия выглядит по-другому. В чем основная причина?
И. Э. Адзерихо:
— Перед тем как подойти к специфической или патогенетической терапии, было действительно апробировано много препаратов. Самая большая проблема заключалась в том, что они снижали системное давление, но не снижали давление в легочной артерии, не влияли на ремоделирование. В настоящее время описывают увеличение медиальных структур, изменения в эндотелии и адвентиции. Более или менее подходят антагонисты кальция, хотя по разным оценками только от 5 до 20% пациентов могут реагировать на эти препараты. Используется две группы препаратов: дилтиазем и дигидропиридины, но они опять же снижают давление в легочной артерии, не оказывая влияния на систему. Первыми представителями специфической терапии были простаноиды, потом появилась группа препаратов, влияющих на эндотелин, антагонисты эндотелиновых рецепторов. Они вызывают снижение давления в легочной артерии и ремоделирование легочных сосудов. Происходит уменьшение легочного сосудистого русла в результате облитерации мелких дистальных сосудов, за счет чего уменьшаются обструкция и апноэ.
А. Г. Мрочек:
— Значит, уже сегодня с помощью фармакотерапии мы можем сдержать необратимость процесса облитерации?
И. Э. Адзерихо:
— Современная фармакотерапия легочной гипертензии добилась впечатляющих результатов. Если средняя ожидаемая продолжительность жизни пациентов без патогенетической терапии достигает всего 2—3 года, то при ее использовании у 50% пациентов продолжительность жизни увеличивается до 10 лет. Полученные результаты сопоставимы с трансплантацией сердца и легких. Поэтому так называемая специфическая терапия вызывает огромный интерес у специалистов.
А. Г. Мрочек:
— Как патогенетический принцип действует при формировании вторичной легочной гипертензии?
Е. И. Давидовская, зав. отделом пульмонологии РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, доцент, кандидат медицинских наук, главный внештатный пульмонолог Минздрава Республики Беларусь:
Легочная гипертензия (ЛГ) при респираторной патологии носит вторичный характер и представляет собой синдром, осложняющий течение основного заболевания, по механизмам развития отличающийся от первичной легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Наиболее часто развитием вторичной ЛГ сопровождаются интерстициальные заболевания легких, бронхообструктивные заболевания в тяжелой форме (особенно в период обострения), хроническая альвеолярная гиповентиляция, острое тяжелое повреждение легких и др. При этих состояниях на начальных этапах ЛГ носит компенсаторный характер и является механизмом, увеличивающим доставку кислорода в сосудистое русло в условиях гипоксии. Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют сведения, достоверно подтверждающие эффективность при респираторной патологии ЛАГ-специфичной терапии, составной частью которой являются антагонисты рецепторов эндотелина, в том числе бозентан. Основным методом лечения в таких случаях является патогенетическая терапия основного заболевания и адекватная длительная кислородотерапия, направленная на достижение показателя насыщения крови кислородом (сатурация кислорода — SpO2) более 90%. Не стоит рассматривать лекарственные средства ЛАГ-специфичной терапии как препараты выбора при вышеуказанных заболеваниях органов дыхания.
Однако при сохраняющемся высоком уровне вторичной ЛГ с риском развития и прогрессирования правожелудочковой недостаточности, что существенно ухудшает жизненный прогноз таких пациентов, вопрос о возможности назначения ЛАГ-специфичной терапии (например, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа или антагонистов рецепторов эндотелина) может решаться индивидуально исходя из клинической ситуации. Следует помнить, что это лечение «вне показаний», ответственность за которое полностью лежит на враче. На мой взгляд, такое решение необходимо принимать коллегиально с учетом всех сопутствующих факторов, всех «за» и «против», а лечение должно проводиться с титрованием дозы препарата от минимально возможной, на фоне длительной кислородотерапии и под контролем SpO2.
И. Д. Чижевская, зав. кафедры педиатрии БелМАПО, доцент, кандидат медицинских наук, главный внештатный детский кардиоревматолог Минздрава Республики Беларусь:
— Патогенез легочной артериальной гипертензии не зависит от возраста человека, она может развиться как у новорожденного ребенка, так и у взрослого. По статистике, около 70% случаев заболевания среди детского населения — это дети с ВПС, которые либо не были прооперированы по тем или иным причинам, либо были поздно прооперированы, и у них не произошел регресс легочной гипертензии. У этих детей, несмотря на выполненную коррекцию порока сердца, легочная артериальная гипертензия сохраняется. У детей чем дольше существует легочная артериальная гипертензия, тем больше возрастает вероятность ремоделирования сосудов. Очень важно своевременно провести коррекцию ВПС. Первичная легочная артериальная гипертензия в детском возрасте встречается крайне редко: от 0,7 до 4,4 случая на 1 млн детского населения. Если говорить о вторичных причинах, то очень много случаев легочной артериальной гипертензии, обусловленной системными поражениями соединительной ткани: системный склероз, тяжелые системные васкулиты (в детском возрасте встречаются довольно редко), системная красная волчанка, при которых у пациентов развивается пневмофиброз и, как следствие, легочная гипертензия. В 2017 г. к нам поступили два новых ребенка с классическим системным склерозом, как у взрослых: лимитированная форма с дигитальными язвами. Именно при этой форме часто формируется легочная гипертензия. Это достаточно проблемные пациенты, качество их жизни страдает, при отдаленном прогнозе встает вопрос о выживании. Поэтому проблема доступности медикаментозной терапии легочной гипертензии у детей очень актуальна.
А. Г. Мрочек:
— Страдает в первую очередь сердце, и пусковым звеном в формировании фиброза легких является утолщение мышечного слоя. Чем это обусловлено?
Д. В. Пашкевич:
— У детей с ВПС пусковой механизм всегда одинаковый — перегрузка объемом, из-за чего происходит увеличение объема крови и сосуды реагируют дилатацией. Однако она не может происходить бесконечно, в итоге развивается склероз с последующей гипертензией. Пока никто не может объяснить, почему у одних детей перегрузка объемом при одинаковых размерах того же дефекта развивается годами, у других — занимает очень короткий период времени. За исключением детей с болезнью Дауна, у которых быстрое развитие гипертензии обусловлено прежде всего особенностью строения сосудистой стенки легких. Поэтому таких детей стараемся как можно раньше оперировать. Если по каким-то причинам сопутствуют тяжелые пороки развития, таких детей ведем по пути бандирования: сужаем легочную артерию для того, чтобы предупредить эту самую перегрузку объемом. Рецидивирующий характер имеет гипертензия у детей с синдромом трисомии. Можно прооперировать ребенка в возрасте 2—3 мес, сделать ему хорошую хирургическую коррекцию, а через 2 года он возвращается с выраженной легочной гипертензией.
И. В. Лазарева:
— В настоящее время очень широко применяются антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина. Надо отметить, что временный прием женщинами этих препаратов может вызвать у новорожденных детей персистирующую легочную гипертензию. Об этом нужно знать и рассказывать, поскольку сейчас антидепрессанты применяют и беременные, и подростки.
А. Г. Мрочек:
— Приобретенные пороки сердца и другие заболевания тоже могут сформировать легочную гипертензию?
Т. Д. Тябут:
— Если посмотреть данные 50—60-х годов прошлого столетия, пациент с болезнью Аэрза жил 18—20 лет. Сегодня пациентке с таким диагнозом 34 года, она третий раз беременна. Классификация на первичную и вторичную легочную гипертензию, как и все остальные классификации, условна. Благодаря современным знаниям мы понимаем, что механизмов развития заболевания гораздо больше. Это и гемодинамическая перегрузка, и перегрузка давлением, и влияние биологически активных веществ. Масса факторов: свертывающие и противосвертывающие, вазодилататоры, вазоконстрикторы, воспаления, противовоспалительные. Что такое сосудистый эндотелий? Еще один эндокринный орган. Поэтому пороки сердца — это типичный вариант гемодинамического формирования. Механизмы возникновения митрального порока сердца — это перегрузка давлением, затем перегрузка объемом по правому желудочку.
И. Э. Адзерихо:
— Диагностировать первичную легочную гипертензию достаточно сложно, поэтому часто встречается ее гипердиагностика. Надо помнить, что первичная легочная гипертензия диагностируется только методом исключения других форм легочной гипертензии, таких как хроническая тромбоэмболическая, а также легочная гипертензия при заболеваниях легких и патологии левых отделов сердца. Основной метод дифференциальной диагностики первичной легочной гипертензии — это катетеризация сердца, с помощью которой измеряется давление не только в легочной артерии, но и во всех полостях сердца. Особое место занимает давление заклинивания легочной артерии, уровень которого позволяет исключить легочную гипертензию при поражении левых отделов сердца. Повышенный уровень среднего давления в легочной артерии в сочетании с давлением заклинивания ниже 15 мм рт. ст. и увеличением легочного сосудистого сопротивления выше 3 ед Вуда входит в триаду признаков, достаточных для постановки первичной легочной гипертензии. Так что врачи часто ставят диагноз «первичная легочная гипертензия» неправильно. Поэтому, считаю, что 34-летней пациентке с третьей беременностью диагноз первичной легочной гипертензии выставлен ошибочно.
Т. Д. Тябут:
— К вопросу о скорости развития легочной гипертензии у разных пациентов. Существует синдром Марфана, при котором расширяется аорта и легочная артерия.
Необязательно у пациента будут присутствовать все признаки этого синдрома, но может быть марфаноподобный фенотип. У человека высокого роста, астенического телосложения, с широкой легочной артерией есть риск развития легочной гипертензии. Структура соединительной
ткани, сосудистые стенки также могут играть определенную роль в развитии заболевания с быстрым или медленным течением. Не только механизмы, но и индивидуальные особенности пациента чрезвычайно важны.
И. Д. Чижевская:
— Легочная гипертензия у детей может быть ассоциирована с генетическими и хромосомными аномалиями. Например, синдромы Ди Джорджи и Нунан, трисомия 13, 18, 21, нейрофиброматоз, болезнь Гоше и многие другие диагностируются не сразу при рождении ребенка. Признаки легочной гипертензии появляются по мере развития симптомов заболевания. И при наличии этих симптомов мы не всегда можем провести генетическое обследование, чтобы сказать, что это редкий генетический синдром, а не первичная легочная гипертензия.
И. Э. Адзерихо:
— Наследственная форма легочной гипертензии встречается очень редко. Например, по данным американского регистра, наличие наследственной легочной гипертензии доказано только у 200 семей.
А. Г. Мрочек:
— Лариса Николаевна, расскажите, как менялись подходы к лечению легочной гипертензии в историческом плане.
Л. Н. Гавриленко, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по клинической фармакологии Минздрава Республики Беларуси:
— Легочная артериальная гипертензия в США и в Европе относится к орфанным заболеваниям. Например, на долю легочной артериальной гипертензии в Европе приходится 5—10 случаев на 1 млн населения.
А. Г. Мрочек:
— В моей клинической практике только сейчас появились оптимистичные ноты в лечении артериальной легочной гипертензии. Подход к лечению этого заболевания сложный, и эффекты во многих случаях отсутствовали, особенно моментальный клинический эффект, побочным действием которого было сокращение жизни. А как реализуются нефармакологические подходы?
Л. В. Рачок, зав. кардиологическим отделением № 3 РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук:
— С 2016 года в РНПЦ «Кардиология» началась работа по формированию листа ожидания трансплантации комплекса сердце — легкие и трансплантации легких. Успешно выполнено 3 трансплантации легких и комплекса сердце — легкие. Есть небольшой опыт трансплантации сердца. Бозентан с положительными результатами мы используем для снижения уровня давления в системе легочной артерии у пациентов с ВПС, которые дожили до 26—28 лет и участвуют в программе трансплантации. В мире проведено достаточно большое исследование, включающее более 1600 пациентов с ВПС и вторичной легочной гипертензией, доказывающее положительное влияние бозентана у данной группы пациентов. Но у основной массы пациентов с левожелудочковой недостаточностью, на фоне которой развивается вторичная легочная гипертензия, данные по применению бозентана противоречивы. Имеется много негативных публикаций по использованию данного препарата. Я думаю, что это направление будет развиваться, уже получены результаты, которые свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этого направления в терапии. Трансплантация легких в случае первичной гипертензии или запущенной вторичной с коррекцией пороков сердца дает хороший результат.
А. Г. Мрочек:
— В Вашем отделении находятся пациенты с трансплантацией сердца, сердца и легких и только легких. Пересадка комплекса сердце — легкие — самая редкая трансплантация в мире, это означает, что врачам не у кого научиться проводить подобную операцию. Появление такого рода пациентов в листе ожидания говорит об упущении на этапе лечения при определении дальнейшей тактики хирургического ведения. Мы не успеваем отменить пациенту неэффективное фармакологическое лечение и имплантировать новые легкие, пока сердце еще не задействовано.
И. В. Лазарева:
— В прошлом году у нас в отделении несколько раз лежала пациентка с вторичной легочной гипертензией. Заболевание прогрессировало, а нам нечем было ее лечить, кроме силденафила. Весной ей пересадили оба легких. После операции она уже дважды лежала в нашем отделении. Обследование до операции и после показало огромную разницу. Легочная гипертензия на УЗИ сердца была 100 мм рт. ст., после операции — 30 мм рт. ст. Правое предсердие визуально сократилось, нет одышки, заметно улучшилось качество жизни. Это один из выходов для наших пациентов, которым не подходит комбинированная терапия. Трансплантация органов возможна для пациентов, которые длительно наблюдаются, участвуя в международном исследовании, и получают специфическую комбинированную терапию. Одна из таких пациенток пока что отказывается от предложенной трансплантации легких.
Д. В. Пашкевич:
— Хирургическое лечение высокой легочной гипертензии путем атриосептостомии — иссечения межпредсердной перегородки для разгрузки правых отделов сердца — в настоящее время имеет скорее исторический аспект. Высокая летальность после данной операции и появление препаратов для лечения легочной гипертензии предполагают проведение консервативной терапии у данной группы пациентов.
В РНПЦ детской хирургии на базе отделения детской кардиохирургии № 1 проводилось мультицентровое
исследование, отвечающее международным рандомизированным требованиям, в которое входила большая группа пациентов с необратимой легочной гипертензией из разных стран мира. Задачей данного исследования было определение критериев эффективности
кратности приема бозентана. Пациенты, входящие в эту группу, принимали препарат 2 или 3 раза в сутки.
Результатом исследования являлся вывод о том, что кратность приема бозентана не влияет на эффективность, но вследствие его высокой гепатотоксичности рекомендуется назначать препарат дважды в день. Кроме того, отмечено, что на фоне приема бозентана улучшилось качество жизни пациентов; наблюдение за данными пациентами и опрос их родителей показали стойкое улучшение их состояния и самочувствия, что позволило им вести полноценную жизнь, вернуться в социальную среду, продолжать обучение.
Небольшие дозы бозентана, которые мы давали новорожденным детям после операции, были достаточно эффективны. Пока у нас нет возможности применять оксид азота, хотя он широко используется в других клиниках в до- и послеоперационной терапии пациентов с ВПС.
Эффект применения силденафила и бозентана очень хороший как в послеоперационном периоде, когда мы уже устранили причину развития легочной гипертензии, но пациенту и его легочному кровотоку необходимо время для адаптации гемодинамики, так и до операции, когда необходимо снизить давление в системе легочной артерии.
Опыт использования силденафила составляет уже более 10 лет, с момента его появления и регистрации в нашей республике. У нас достаточно много детей получают его до и после операции. Особенно это касается пациентов, которым выполнена или предстоит гемодинамическая коррекция ВПС, при этом давление в системе легочной артерии во многом определяет прогноз и возможность выполнения этапных операций, таких как операции Гленна, Фонтена.
И. Э. Адзерихо:
— Бозентан был первым препаратом из группы антагонистов эндотелиновых рецепторов. Он неселективно воздействует на рецепторы типа А и В и обладает высокой клинической эффективностью у пациентов с легочной гипертензией функционального класса III и IV. Но его применение необходимо тщательно контролировать, так как препарат негативно действует на печень, вызывая повышение печеночных трансаминаз, а также снижает уровень гемоглобина, что может вызвать анемию. Если на фоне терапии бозентаном содержание трансаминаз повышается более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы, то это может быть причиной для его отмены. Необходимо учитывать также взаимодействие бозентана с другими препаратами, потому что они могут быть небезопасными. Например, бозентан увеличивает метаболизм варфарина, что требует увеличения его дозы; практически нельзя использовать бозентан с кордароном, так как при этом значительно увеличивается концентрация бозентана. Поэтому хочу обратить внимание на побочные эффекты препарата, что определяет необходимость длительного наблюдения за пациентом.
А. Г. Мрочек:
— В целом для легочной гипертензии нет большой разницы между дозировками силденафила 100, 50 или 20 мг. 20 мг — это минимальная доза, которая окажет эффект такой же, как и 50. Но сейчас наблюдается тенденция к применению высоких доз, например до 240 мг.
Ирина Николаевна, Вы стояли у истоков создания национальных рекомендаций по легочной гипертензии. В каком состоянии они сегодня?
И. В. Лазарева:
— В 2016 г. национальные рекомендации были созданы на базе европейских 2015 г. и во многом их повторяют. В национальных рекомендациях прописаны препараты для специфической терапии, которые советует Европейское общество кардиологов, даже несмотря на то что их нет на нашем рынке. Надеемся, что вскоре они появятся и мы сможем вносить эти препараты в планируемые протоколы.
А. Г. Мрочек:
— Сегодня отмечается разное отношение к антагонистам кальция. По данным европейских исследователей, они входят в группу специфической терапии. Но многие ученые не относят их к специфической терапии. Чтобы назначить антагонисты кальция, нужен вазореактивный тест, для которого необходим NO или илопрост.
У нас нет этих препаратов, значит, антагонисты кальция мы назначаем вслепую. Но если пациент реагирует на антагонисты кальция, их необходимо применять, это увеличивает продолжительность жизни.
И. Э. Адзерихо:
— Я считаю, что антагонисты кальция не решат проблему идиопатической легочной гипертензии.
Т. Д. Тябут:
— Нужно быть реалистами. Пока пациент попадет в РНПЦ, он пройдет район, город, область. Будет преступлением, оставить его только с теми препаратами, которые прописаны в европейских и американских рекомендациях. Поэтому мы должны четко обеспечивать все уровни оказания медицинской помощи.
Кроме первичной легочной гипертензии, есть еще и заболевания-мишени. Так, проведено несколько исследований по применению бозентана при системном склерозе, при дигитальных язвах. На ранних этапах наблюдается положительный эффект: уменьшает потребности в обезболивающих препаратах, улучшает прогноз. Поэтому необходимо учитывать, что не только пациенты с легочной гипертензией, но и другие будут иметь возможность получать качественную терапию на ранних этапах.
И. Э. Адзерихо:
— Пациенты с легочной гипертензией при системном склерозе имеют самую высокую смертность по сравнению с другими формами гипертензии, поэтому им крайне необходима эта группа препаратов.
А. Г. Мрочек:
— Европейские и американские рекомендации двух мощнейших кардиологических обществ мира базируются на доказательной базе, на конкретных многоцентровых исследованиях. Мы столкнулись с проблемой, когда некоторые препараты, которые, казалось бы, имели доказательную базу, то вычеркиваются из рекомендаций, то опять возвращаются. Я имею в виду флекаинид, но он у нас не продается. Зато есть этацизин, пропафенон, которые не входят или относительно входят в европейские рекомендации. Они клинически эффективны, и мы должны их использовать.
Появление на фармацевтическом рынке Беларуси новых препаратов из группы ЛАГ-специфической терапии бозентана и силденафила расширит возможности для лечения пациентов с легочной гипертензией, позволит улучшить качество жизни и продлить жизнь пациентам с серьезной патологией.
Автор: М. Елистратова
Здравоохранение, март 2018