Что означает гиперемия в зеве

Что означает гиперемия в зеве

Согласно специально проведенным исследованиям известного инфекциониста Н.И. Морозкина, на 1-2-й день болезни на резко гиперемированной и несколько цианотичной слизистой оболочке мягкого неба, а иногда и на задней стенке глотки при гриппе появляются просовидные высыпания (воспаленные фолликулы) в виде мелких (до 1-2 мм) и более крупных (до 4-5 мм) зерен. К 3-4-му дню гиперемия мягкого неба сменяется выраженной инъекцией кровеносных сосудов, образующих сетку, возможны точечные кровоизлияния.

Такая картина наблюдается при парагриппе, риновирусной инфекции и других ОРВИ. Необходимо особо подчеркнуть, что при гриппе отсутствуют проявления острого гастроэнтерита. Не существует «кишечных форм гриппа», как это до сих пор можно слышать от некоторых практикующих врачей. Возникающие иногда рвота и послабление стула (понос) у больных гриппом являются следствием нейротоксикоза и обострения сопутствующих болезней желудочно-кишечного тракта (колита, холецистита, панкреатита и др.).

Изменения слизистой оболочки ротоглотки при аденовирусной инфекции особенно выражены при ее фарингеальной и фарингоконъюнктивальной формах. Они проявляются в виде тонкого белесоватого налета на миндалинах и обильного экссудата, распространяющегося за пределы дужек на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Помимо фарингита и конъюнктивита (катарального, фолликулярного, пленчатого), наблюдаются кератоконъюнктивит, ринит, ринофаринготонзиллит, ринофарингобронхит.

Регионарные лимфатические узлы увеличены. У части больных (1/3) увеличены печень и селезенка, может быть диарея. В случае заболеваний, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом, имеет место умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки.

Существенно отличается от описанных поражений слизистая оболочка ротоглотки при энтеровирусных и герпетических инфекциях (С.Г. Чешик). У большинства больных энтеровирусными инфекциями, протекающими по типу острых респираторных заболеваний, наблюдается гиперемия ротоглотки, сочетающаяся иногда с умеренным склеритом и конъюнктивитом, ринитом. Особые формы энтеровирусной инфекции Коксаки могут проявляться везикулезным стоматитом и кожными сыпями.

Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, на передних небных дужках, язычке, мягком небе, миндалинах обнаруживаются мелкие везикулы, превращающиеся вскоре в поверхностные эрозии. Герпангина, в отличие от классической ангины, регистрируется главным образом в летние и осенние месяцы. Чаще, чем взрослые, болеют дети. При герпетических инфекциях, вызванных простым и зостериформным вирусами, поражения слизистых оболочек более обширны и болезненны, держатся гораздо дольше, чем при герпангине.

При зостериформном герпесе они чаще односторонние. Высыпания на слизистой оболочке полости рта появляются на стороне кожных герпетических поражений, чаще всего связанные с поражением II и III ветвей тройничного нерва.

Источник

Хронический тонзиллит: причины возникновения, симптомы, медицинская помощь

Причины возникновения и течение болезни

Вирусы способны перестроить метаболизм (обмен веществ) клеток и синтезировать специфические белковые компоненты, энзимы (ферменты) и нуклеиновые кислоты. Через некоторое время с момента обострения хронического тонзиллита разрушается некий барьер и открывается путь для проникновения бактериальной флоры в толщу нёбной миндалины. Затем происходит ослабление противомикробной защиты и под воздействием микробов возникает новая вспышка воспаления нёбных миндалин.

Процесс воспаления в нёбных миндалинах переходит в хроническую форму, вследствие перенесенной ангины, даже однократной. Во время ангины вирулентность (вредоносность) флоры, которая сапрофирует (питается мертвыми органическими веществами) на миндалинах и проникает в паренхиму (внутреннюю ткань) миндаликовой ткани, что приводит к возникновению инфекционно-воспалительного процесса. Затем наблюдается угнетение специфических и неспецифических факторов естественной сопротивляемости организма, повышенная проницаемость стенок сосудов, нарушения местного кровообращения, проявляется местная иммунодепрессия нёбных миндалин.

При длительном взаимодействии инфекционного агента и макроорганизма (организма человека), в миндалинах формируется хронический воспалительный очаг. Длительное воздействие на ткани нёбных миндалин патогенной флоры, которое сочетается с общим снижением реактивности организма, вызывает специфические и неспецифические реакции иммунитета.

Обладающие хемотаксической активностью иммунные комплексы антиген-антитело повышают протеолитическую (расщепление белков) способность макрофагов. Это приводит к лизису (разрушению) тканей миндалин, денатурации (удалению) собственных белков. При всасывании в кровь, они способствуют выработке аутоантител, которые в свою очередь, способны фиксироваться на клетках и повреждать их.

При хроническом тонзиллите проявляется замедленный тип сенсибилизации (повышение чувствительности тканей и клеток) к антигенам микробов, которые часто вегетируют (растут и развиваются) в лакунах небных миндалин. Общая сенсибилизация неспецифического характера способна сделать более тяжелым течение хронического тонзиллита.

Больные нередко жалуются на вялость, снижение трудоспособности и быструю утомляемость, субфебрильную (37-38 градусов) температуру тела.

Местные проявления долго протекающего воспаления в нёбных миндалинах являются фарингоскопическими признаками развивающегося хронического тонзиллита. Наиболее часто проявляются следующие признаки при диагностике хронического тонзиллита:

Нередко встречается спайка и сращение миндалин с дужками и треугольной складкой.

В плане диагностики величина миндалин не имеет большого значения. Сквозь слой эпителия, который покрывает нёбную миндалину, могут просвечивать округлые образования желтоватого цвета. Они содержат распадающиеся лейкоциты, лимфоциты и некротическую ткань.

Позвоните нам по телефону +7 (495) 642-45-25
или воспользуйтесь формой обратной связи

Наличие в лакунах нёбных миндалин гнойного содержимого, который иногда имеет неприятный запах, можно считать одним из основных признаков хронического тонзиллита. Регионарные лимфатические узлы нередко увеличены и при пальпации болезненны.

При хроническом тонзиллите морфологические изменения можно обнаружить в разных компонентах нёбных миндалин. В общих чертах они соответствуют стадиям развития этого заболевания. Для начальной стадии процесса, когда возникает хронический тонзиллит, имеющий лакунарную или лакунарно-паренхиматозную форму, характерен процесс десквамации (чешуйчатое отслаивание) или ороговения эпителия лакун, а также поражение близко расположенных участков паренхимы.

Активное изменение структуры клеток (альтерация), образование в паренхиме воспалительных инфильтратов говорит о наступлении следующей стадии заболевания – хронического паренхиматозного тонзиллита.

Для последней стадии, когда хронический тонзиллит имеет паренхиматозную склеротическую форму, характерен усиленный рост соединительной ткани.

Клиническая картина

Наиболее часто пациенты жалуются на часто повторяющиеся ангины, а так же на неприятный запах из ротовой полости, сухость в горле, ощущение инородного тела в горле, усиливающееся при глотании. Достоверными симптомами этого заболевания принято считать: разрыхление и уплотнение миндалин, казеозно-гнойные пробки, гиперемию, жидкий гной, образующийся в лакунах миндалин, рубцовые спайки между дужками и миндалинами, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Если имеется два или больше признаков, то ЛОР врач вправе поставить диагноз – хронический тонзиллит.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

В соответствии с классификацией Б. С. Преображенского хронический неспецифический тонзиллит делится на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную форму. При компенсированной форме проявляются местные признаки хронического воспаления в миндалинах, но общая реакция не возникает. Субкомпенсированная форма стоит между компенсированным и декомпенсированным состоянием, а её клиника вполне понятна. При декомпенсированной форме к местным проявлениям присоединяются часто рецидивирующие ангины, паратонзиллиты,паратонзиллярные абсцессы, разные патологические реакции и заболевания органов и систем организма человека, а именно: сердца, почек и суставов.

В последние годы принято пользоваться более свежей классификацией, которую предложили В. Т. Пальчун и А. И. Крюков. Они выделили три формы хронического тонзиллита: простую, токсико-аллергическую 1 (ТАФ-1) и токсико-аллергическую 2 (ТАФ-2). При простой форме проявляются только местные признаки хронического тонзиллита.

При ТАФ-1 диагностируются признаки, характерные для простой формы, а так же субфебрильная температура и такие признаки интоксикации как слабость, быстрая утомляемость, недомогание, боли в суставах, которые возникают периодически.

Для ТАФ-2 характерны те же проявления что и при ТАФ-1, только токсико-аллергические реакции, которые носят более выраженный характер, из-за наличия другого заболевания. Среди лор заболеваний, осложняющих хронический тонзиллит, могут быть: парафарингит, паратонзиллярный абсцесс, тонзиллогенный сепсис в острой или хронической форме. Из общих заболеваний хронический тонзиллит провоцирует заболевания сопряжённых органов: болезни почек (гломерулонефрит), сердца (миокардит), суставов (артрит), а также некоторых других систем и органов, имеющих инфекционно-аллергическую природу.

Диагностика

Особых трудностей диагностика хронического тонзиллита не вызывает. Но если есть определенные сомнения, то необходимо изучить содержимое лакун нёбных миндалин, микрофлору нёбных миндалин, иммунологические показатели сыворотки крови и гемограмму (схематическая запись состава крови).

Лечение

Выбирая метод лечения хронического тонзиллита, необходимо учитывать клиническую форму заболевания и вид декомпенсации, предварительно проведя санацию ротовой полости.

Консервативное лечение назначают при компенсаторной (простой) форме и при декомпенсированной (ТАФ-1 и ТАФ-2) с рецидивами ангин, а так же в тех случаях, когда хирургическое вмешательство имеет абсолютные и относительные противопоказания.

Для лечения хронического тонзиллита назначаются средства, повышающие естественную сопротивляемость организма: тканевая терапия, гаммаглобулин, препараты железа, вливание плазмы, витамины и т.д. Применение десенсибилизирующих средств позволяет снизить чувствительность к аллергену. Для коррекции иммунной системы используются иммуностимулирующие препараты (имудон), а так же облучение миндалин терапевтическим гелий-неоновым лазером. Обязательно назначают средства, которые оказывают на небные миндалины и регионарные лимфатические узлы санирующее воздействие. Среди них антисептики и антибиотики, которые могут применяться для промываний (Мирамистин, Диоксидин).

Очень эффективно проведение физеотерапевтического лечения: УФ-облученние (УФО), сеансы виброакустической терапии, ультразвуковое лекарственное орошение нёбных миндалин и задней стенки глотки антисептическими растворами.

Пациентам с хроническим тонзиллитом необходимо проводить (санацию) промывание лакун нёбных миндалин. На сегодняшний день самый эффективный способ является – промывание лакун нёбных миндалин насадкой ТОНЗИЛОР. Количество процедур зависит от выраженности воспалительного процесса, но, как правило, проводится не менее 5 и не более 10 лечебных сеансов. Желательно проводить промывания ежедневно, либо через день. Это повышает эффективность лечения, поскольку в течение курса лечения, ежедневно создаётся необходимое давление в толще нёбных миндалин и с каждым новым промыванием вымывается новая, глубоко залегающая порция казеозных масс и патологической слизи.

Промывание аппаратом ТОНЗИЛОР эффективно проводить не как монотерапию хронического тонзиллита, а в сочетании с лазеротерапией, ультрафиолетовым облучением, сеансами виброакустического воздействия и ультразвукового лекарственного орошения. Это даёт самые высокие результаты лечения и стойкую клиническую ремиссию от 6 до 12 месяцев.

Консервативное лечение хронического тонзиллита следует проводить курсами весной и осенью, в случае частых рецидивов ангин число курсов следует увеличить до 4 раз в год.

В случае если при декомпенсированной (ТАФ-1 и ТАФ-2) форме консервативное лечение не дает необходимого эффекта, в ЛОР отделении стационара проводят плановую хирургическую операцию – двусторонняя тонзилэктомия.

Прогноз

В случае соблюдения всех правил диагностики, а также своевременного и полноценного лечения у ЛОР врача, прогноз вполне благоприятный.

Источник

Фарингит

Фарингит – это воспалительный процесс, который образуется на задней стенке гортани и поражает слизистую оболочку, а также более глубокие слои, ткани мягкого нёба и лимфатические узлы. Острая форма фарингита может перерасти в хроническую, если пациент не обращается за помощью к врачу и занимается самолечением.

Так как патологический процесс в гортани вызван распространением болезнетворных бактерий, риск развития фарингита повышается у людей со слабой иммунной системой и у тех, кто страдает ЛОР-заболеваниями или имеет к ним предрасположенность.

Чем опасен фарингит и как он проявляет себя? К какому врачу обращаться и как лечить заболевание? На эти и другие вопросы мы ответим в данной статье.

Причины развития фарингита

Специалисты полагают, что пик развития патологии приходится на конец зимы и начало весны, так как в это время иммунная система человека особо подвержена простудным заболеваниям. Часто в весеннее время года недостаток витаминов и микроэлементов в организме человека приводит к появлению авитаминоза, организм ослабевает и создает прекрасную среду для развития болезнетворных бактерий. Также возможны воспалительные процессы: как отдельно, так и на фоне основного заболевания.

Первые признаки наличия фарингита и его дальнейшее лечение могут отличаться в зависимости от стадии патологии, пола, возраста и общего состояния здоровья пациента.

К основным причинам развития фаринголарингита мы относим:

Симптомы фарингита

Острый фарингит

Острые фарингиты могут протекать самостоятельно, а также сопровождаться острыми воспалениями, охватывающими верхние дыхательные пути: ринитами или воспалениями слизистых носоглотки.

В зависимости от причины развития острый фарингит бывает:

Хронический фарингит

По глубине поражения слизистой оболочки глотки хронический фарингит различается на: катаральную, гипертрофическую и атрофическую формы.

Любой вид хронического фарингита развивается по причине того, что острая форма заболевания не была излечена вовремя и переросла в более серьезную форму. А также хронические фарингиты появляются как следствие ринитов, гайморитов, искривления носовой перегородки, полипов в носу – то есть когда длительное время затруднено носовое дыхание. Кроме того, длительное применение сосудосуживающих капель также приводит к появлению хронического фарингита.

Как проявляется и протекает фарингит у детей?

Фарингиты дети переносят тяжелее, чем взрослые. Особенно это относится к малышам до года. Отек слизистой может вызвать признаки удушья, боль, которая сопровождает заболевание, снижает аппетит у ребенка. Зачастую температура тела у малыша может достигать 40°. Самое сложное в этой ситуации то, что маленький ребенок не может сказать, что у него болит.

Неправильное лечение может привести к непоправимым последствиям для маленького неокрепшего организма. Поэтому при первых признаках фарингита, сразу же обращайтесь к врачу.

Ангина и фарингит: в чем разница?

Общее состояние пациента при острой форме ангины или тонзиллита можно спутать с симптомами фарингита. Если заболевание диагностировано неправильно, то лечение фарингита у взрослых не даст никакого эффекта. И острая форма патологии может перерасти в хроническую.

К сожалению, многие пациенты занимаются самолечением и начинают применять препараты без специального назначения врача. Это делать крайне противопоказано! Лучше вовремя позаботьтесь о своем здоровье и обратитесь за помощью к опытному отоларингологу.

Важно помнить, что во время фарингита воспаляется гортань, а при ангине – гланды. Во время ангины всегда больно глотать, болевые ощущения усиливаются еще больше при употреблении пищи. При фарингите происходит наоборот – во время поедания теплой пищи или теплых напитков боль в горле уменьшается.

Во время развития ангины нет кашля или першения, только боль в горле и иногда образование белого налета. При фарингите присутствует першение, а также шум, боль или заложенность в ушах. Трудность в различие этих двух заболеваний еще осложняется тем, что у одного пациента одновременно могут развиваться обе патологии, так как они вызваны одним возбудителем.

Диагностика фарингита

Обнаружение всех видов фарингита начинается с визуального осмотра гортани при помощи специального прибора и сборе анамнеза. Также для изучения берется мазок из зева – на дифтерию.

Другие виды диагностики:

В зависимости от симптомов заболевания, а также состояния гортани, наличия или отсутствия кашля, лихорадки, налета на миндалинах и болезненности и увеличенном размере лимфатических узлов, может понадобиться дополнительно консультации других узких специалистов: эндокринолога, кардиолога, аллерголога.

Методы лечения фарингита

Лечение должно проходить в комплексе. Пациенту прописываются медикаменты, которые снимут боль и уберут воспаление. А также важно придерживаться специальной диеты и исключить из рациона продукты, которые раздражают слизистую оболочку горла и приносят еще больше дискомфорта: алкогольная продукция, острая и соленая пища, кислые блюда, газированные напитки.

Медикаментозная терапия

В зависимости от клинической картины и общего состояния пациента, врач может прописать антигистаминные, противокашлевые и противовирусные медикаменты. Используются таблетки/пастилки для рассасывания, которые снимают боль.

В некоторых случаях прибегают к использованию антибиотиков. Их можно принимать только по наставлению врача.

Местное воздействие

Также хорошее действие на воспалительный процесс и покраснение гортани оказывают полоскания специальными растворами. Они мягко воздействуют, снимают боль и улучшают общее состояние пациента.

Для диагностики и выявления заболевания нужна консультация отоларинголога. В городской поликлинике можно обратиться к своему лечащему терапевту, который выпишет направление к ЛОРу. Однако на это требуется время. Часто своей записи к врачу приходится ждать по 2 недели. В некоторых случаях это просто невозможно, так как нужно быстрее провести обследование и назначить лечение, пока ситуация не стала критической.

Поэтому мы рекомендуем обращаться в медицинскую клинику «Медюнион». У нас работают практикующие отоларингологи, записи к которым не нужно ждать несколько недель. Запишитесь уже сегодня на удобное для вас время, и уже завтра пройдите обследование.

Пациенты выбирают нас за то, что мы оказываем услугу выезда узкого специалиста на дом в случае, если самостоятельно прибыть в клинику вы не можете. Прямо на дому можно также провести забор анализов.

Стоимость первичной консультации отоларинголога в Красноярске в клинике «Медюнион» от 1300 рублей. Записаться можно на сайте или по телефону 201-03-03.

Источник

Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе

Острый тонзиллит (ангина) имеет различную этиологию, и назначение антибиотиков не всегда обосновано. Цель статьи — представить современный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при синдроме острого тонзиллита. В статье подробно обсуждается опти

Acute tonsillitis (quinsy) has different etiology, and prescription of antibiotics is not always proved. The purpose of the article is to provide modern algorithm of diagnostics and treatment in syndrome of acute tonsillitis. In the article, optimum tactics of clinical assessment, including use of special scales, microbiological research is discussed in detail, and diagnostic algorithms and tactics of therapy in acute tonsillitis (including Streptococcal tonsillitis) are also suggested.

Острый тонзиллит (ОТ), или ангина, — острое инфекционное заболевание одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца с преимущественным поражением паренхимы, лакунарного и фолликулярного аппарата миндалин. Ангина может быть самостоятельной нозологической формой, а также осложнением или одним из проявлений инфекционных и соматических заболеваний [1].

Выделяют следующие формы ОТ (ангины) [2]:

Катаральная ангина — это воспаление слизистой оболочки миндалин без образования на них налетов.

Фолликулярная ангина — это гнойное расплавление фолликулов миндалин, при этом на фоне гиперемированных и гипертрофированных миндалин наблюдаются множественные беловато-желтоватые, нечетко отграниченные, величиной с «просяное зерно» точки, которые просвечивают сквозь эпителиальный покров в виде округ­лых желтоватых островков размером 3–4 мм. Поверхность миндалин приобретает, по образному выражению Симановского, вид «звездного неба».

Лакунарная ангина — проявляется увеличением и гиперемией миндалин, с гнойным налетом, исходящим из лакун и распространяющимся по поверхности миндалин, — он состоит из детрита, гноя — желтого, бело-желтого цвета, рыхлой консистенции, легко снимается, растирается шпателем, за пределы миндалин не распространяется, поверхность миндалин после его снятия не кровоточит, налет после снятия не возобновляется.

При пленчато-некротическом тонзиллите отмечается резкая болезненность при глотании, выявляются грязно-серого цвета участки некротизированной ткани миндалин размером до 10–20 мм, незначительный отек миндалин. При отторжении налета образуется кровоточащий дефект ткани миндалин с неровной поверхностью.

Легкая форма ОТ проявляется субфебрильной температурой не более 2–3 суток, незначительной болью в горле при глотании, умеренной общей слабостью, экссудативным или фолликулярным характером тонзиллита, увеличением до 1 см в диаметре подчелюстных лимфоузлов, их умеренной болезненностью.

Среднетяжелая форма ОТ сопровождается лихорадкой 38,5–39,0 °C в течение 4–6 суток, выраженной интоксикацией (слабость, озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах, нарушение сна), выраженным тонзиллитом (боль в горле при глотании, большое количество гнойных фолликулов на миндалинах), увеличением регионарных лимфоузлов до 2 см, их выраженной болезненностью.

Тяжелая форма ОТ характеризуется лихорадкой выше 39,0 °C, выраженной интоксикацией, постоянными болями в горле, резкой гиперемией миндалин, распространяющейся на мягкое небо, большим количеством гноя в лакунах, региональные лимфоузлы увеличены до 3 см, болезненные, могут быть признаки поражения почек.

Повторный ОТ — заболевание, возникающее ежегодно или не позже, чем через два года после ранее перенесенного, и характеризуется более частым формированием тонзиллогенной патологии.

ОТ поражает чаще всего детей в школьном и подростковом возрасте. В раннем детском (до 3 лет) и в возрасте старше 50 лет частота возникновения ОТ ниже. Это связано с возрастным несовершенством лимфоидной ткани глотки у детей и ее возрастной инволюцией после 50 лет [1].

Основным возбудителем ангины считается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Инкубационный период при остром стрептококковом тонзиллите составляет от нескольких часов до 2–4 суток. Характерны острое начало болезни с повышением температуры тела до 37,5–39 °C, озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании, нередки артралгии, миалгии. У детей могут быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка и задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин, без образования кровоточащего дефекта. У всех больных наблюдаются уплотнение, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти. В гемограмме характерен лейкоцитоз 9–12 × 109/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, иногда до 40–50 мм/ч, также отмечается повышение уровня С-реактивного белка в крови.

Актуальность стрептококковой ангины обусловлена не только широким распространением, но и большим количеством осложнений. Известно более 80 осложнений, в том числе: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), постстрептококковый гломерулонефрит, полиартрит, системный васкулит, инфекционно-аллергический миокардит, отит, перитонзиллярный абсцесс и т. д. [3–5].

Вместе с тем ОТ может быть другой бактериальной этиологии (дифтерийной, туляремийной, сифилитической, туберкулезной) и кандидозной. ОТ могут вызывать и различные вирусы — вирус простого герпеса, вирус Эптштейна–Барр, цитомегаловирус, аденовирусы и энтеровирусы.

С возрастом этиология ОТ претерпевает значительные изменения. По данным Л. Г. Аистовой и соавт. (2012), у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет в 44% случаев ОТ обусловлен множественной микст-герпетической инфекцией, в 31% случаев — условно-патогенной микрофлорой (Neisseria perflava), в 35% — стрептококками разных групп (А, F, D). У детей в возрасте от 3 до 7 лет, напротив, герпесвирусы были обнаружены лишь в 9% случаев, а в 77% случаев ангина была вызвана бактериальной флорой и не осложнялась герпетической инфекцией, стрептококки групп А, F, D диагностировались в 28% [6].

Сходные результаты получены А. Ю. Медведевым и соавт. (2011). При ОТ были выделены стрептококки разных видов: Streptococcus pneumoniae — у 52%, Streptococcus pyogenes — у 18%, Streptococcus agalactiae — у 2% больных, стафилококки (Staphylococcus aureus и др.) — у 18%. У 10% пациентов в качестве самостоятельных возбудителей ОТ отмечены грамотрицательные и грамположительные условно-патогенные бактерии, у 18% обнаружены герпесвирусы [7].

В связи с широким разнообразием этиологии ОТ перед инфекционистами и педиатрами стоит важная задача — грамотная диагностика и своевременное назначение адекватной терапии. В современной России 95% больных ОТ получают антибиотики, в том числе нередко врачами поликлиник назначаются малоэффективные препараты: ампициллин (45%), эритромицин (19%), ципрофлоксацин (7%), доксициклин (6%) и др. [5]. Не каждый ОТ нуждается в назначении антибиотиков, но они обязательны при стрептококковой ангине. При последней главной задачей антибактериальной терапии (АБТ) является эрадикация стрептококка группы А, так как только в этом случае устраняется риск развития такого осложнения, как ОРЛ.

Необоснованное применение антибиотиков приводит к развитию микробной резистентности к ним, развитию осложнений (анафилактические реакции, нарушение кишечного баланса, развитие грибковых осложнений), повышает стоимость терапии.

Для диагностики ОТ, обусловленного БГСА [2, 8], используются:

Однако ни один из этих методов не имеет 100% эффективности и у каждого имеются недостатки.

Учитывая, что ни один клинический симптом не может являться абсолютным доказательством в выявлении стрептококковой ангины и диагностическая значимость различных симптомов неодинакова, прогрессивным шагом явилась формализация симптомов с их сведением в клинические шкалы. По ним врач узнает вероятность выделения БГСА при культуральном исследовании мазка из ротоглотки. Разработаны следующие шкалы: шкала Бриза (1975), шкала Уолша (1977), шкала Сентора (1981), шкала МакАйзека (1998). Чем выше по ним суммарная оценка, тем выше вероятность выделения БГСА. Предсказательная сила клинических шкал недостаточно велика (при максимальной оценке по шкале МакАйзека 51–53%), в связи с чем даже при наличии у пациента максимальной оценки нельзя с уверенностью поставить стрептококковый тонзиллит. Однако шкалы позволяют выявить группу пациентов с низким риском стрептококковой ангины. Если используется клиническая шкала Сентора или МакАйзека, то при оценке в 1 балл и менее риск выделения БГСА не превышает 10% [8, 9].

Шкала МакАйзека у больного ОТ предусматривает [9]:

Врачебная тактика у больного ОТ зависит от числа баллов по шкале МакАйзека и представлена в табл. 1.

Золотым стандартом обследования пациента с жалобами на боль в горле является бактериологическое исследование мазка из ротоглотки [10–12]. Техника забора мазка оказывает существенное влияние на чувствительность метода. Мазок берется с помощью тампона с поверхности миндалин, из устьев крипт миндалин и с задней стенки глотки. Не следует прикасаться тампоном к другим участкам слизистой оболочки до и после забора материала. Мазок нельзя забирать вскоре после приема пищи. Материал не может быть репрезентативным, если взят после начала АБТ. Чувствительность культурального метода составляет 90%, специфичность 95–99%. Минусом этого метода является получение ответа только через 1–2 дня после забора материала, а также необходимость наличия бактериологической лаборатории [12]. Стремление избежать данных недостатков привело к разработке экспресс-тестов, позволяющих выявить БГСА непосредственно в мазке из ротоглотки [11, 12]. Сравнительная характеристика этих тестов приведена в табл. 2.

Чувствительность тестов первого и второго поколений не является фиксированной величиной и зависит от количества микроорганизмов в материале и выраженности клинической картины. Чем ниже оценка по клинической шкале и чем меньше количество БГСА, тем менее чувствительна система [12].

Экспресс-тесты дополняют, но не заменяют культуральный метод, так как отрицательный результат экспресс-диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания [13]. Кроме того, только при выделении возбудителя можно определить его чувствительность к антибиотикам, что является важным аспектом в работе над уменьшением антибиотикорезистентности [14]. Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4–10 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории, а чувствительность и специфичность современных тестов второго поколения, превышающие 90%, позволяют отказаться от дублирующего бактериологического исследования при отрицательном результате экспресс-теста [15].

К. В. Шпынев и соавт. (2007) предложили следующий алгоритм диагностики и тактики лечения ОТ [3] (рис.).

Терапия ОТ любой этиологии включает постельный режим на первые 3–4 дня болезни, диету с преобладанием молочных и растительных, богатых витаминами продуктов, а также обильное питье. Всем больным ОТ показана патогенетическая и симптоматическая терапия нестероидными противовоспалительными (НПВС) и антигистаминными препаратами.

Лихорадка ниже 38 °C у исходно здоровых детей и взрослых в основном не требует лечения. Однако при стрептококковой ангине лихорадка часто сочетается с проявлениями интоксикации, что заметно ухудшает самочувствие больных.

Жаропонижающая терапия при ОТ показана [16]:

Назначение с этой целью ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) детям и подросткам запрещено в США с 70-х годов, а в России — с конца 1990-х гг., ввиду доказанной связи их применения с развитием синдрома Рея. В качестве безрецептурного жаропонижающего не используется Анальгин, что связано с опасностью развития агранулоцитоза и коллапса с гипотермией; этот препарат назначается только как обезболивающее или для быстрого снижения температуры по особым показаниям в составе литической смеси: в/м Анальгин 50% раствор 0,1–0,2 мл/10 кг + Папаверин 0,1–0,2 мл 2% раствора. Парацетамол — часто применяемый антипиретик и легкий анальгетик у детей, производное фенацетина, но значительно менее токсичен, чем последний. Противопоказан при заболеваниях печени. Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) — производное пропионовой кислоты — обладает жаропонижающими, болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. В настоящее время применяется более чем в 30 странах [16].

Безопасность Нурофена для детей обусловлена:

При наличии аллергических заболеваний в анамнезе и сопутствующей патологии органов пищеварения рационально использование парацетамола или Нурофена в свечах в связи с отсутствием в ректальной форме вкусовых добавок и прямого воздействия на слизистую оболочку желудка [16].

Местное лечение включает полоскание горла растворами, содержащими антисептические или противовоспалительные средства, с целью механического удаления детрита с миндалин. Оно имеет ведущее значение по сравнению с орошением горла аэрозолями. Наиболее эффективным аэрозолем на сегодняшний день является Мирамистин. Симптоматическая и местная терапия при острых тонзиллитах сокращает срок течения заболевания на один день, что не означает, что ей стоит пренебрегать.

Препараты, рекомендуемые для местного лечения ОТ:

Растворы для полоскания должны быть как можно более свежими и теплыми. Полоскания следует проводить минимум 3 раза в день, особенно после еды. После процедуры нельзя есть и пить в течение 20–30 минут. Одно полоскание должно продолжаться минимум 30 секунд.

Системная АБТ ориентирована на эрадикацию основного возбудителя ангины — БГСА [17]. При выборе АБТ следует учитывать, что БГСА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Путь введения при системной АБТ должен обеспечить необходимую концентрацию препарата в очаге инфекции, быть простым и не тягостным для ребенка. Амбулаторным больным антибиотики обычно назначают внутрь, за исключением тех случаев, когда достаточно бывает одной внутримышечной инъекции. В стационаре антибиотик часто вводится внутримышечно (в отсутствие нарушений свертывания крови), а при тяжелых формах и возможности венозной катетеризации — внутривенно. К парентеральному введению антибиотиков необходимо прибегать в начале лечения, а при улучшении состояния больного целесообразно перейти на прием препарата внутрь. В педиатрии это положение особенно важно для сокращения негативных реакций со стороны ребенка.

Препаратами первого ряда в лечении инфекционных процессов, вызванных пиогенным стрептококком, как в России, так и за рубежом являются полусинтетические пенициллины [8, 18, 19]. Бета-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность [4, 8]. Вместе с тем резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикацию БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами [18]. Макролидные антибиотики в связи с быстрым ростом резистентности к ним стрептококков являются препаратами III линии терапии острого тонзиллита [20].

Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс АБТ (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней). Раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания. Повторное микробиологическое исследование по окончании АБТ показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, а также при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в каком-то отдельном регионе [14].

Выбор препарата для АБТ стрептококкового ОТ отражен в табл. 3.

Клинический эффект применения пенициллинов оценивается на рубеже 48–72 часов терапии, макролидов (азалидов) — 48–56 часов.

Пересмотр начальной АБТ проводится при:

При неэффективности природных пенициллинов и при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите назначаются внутрь курсом 10 дней другие антибактериальные препараты: амоксициллин/клавунат, цефуроксим аксетил, клиндамицин, линкомицин [14, 17, 18].

К ошибкам терапии стрептококкового тонзиллита относятся [14, 18]:

Острый тонзиллит другой этиологии может иметь сходные симптомы. Дифференциальная диагностика тонзиллита проводится при фарингоскопии на основании преобладания тех или иных изменений в миндалинах, а также с учетом других изменений в зеве и общих проявлений заболевания, в том числе симптомов, характерных для тех или иных инфекционных заболеваний.

Самым опасным заболеванием, сопровождающимся ОТ, является дифтерия. Дифтерия может протекать в локализованной и токсической формах. Локализованной форме дифтерии ротоглотки свойственны острое или подострое начало, познабливание, повышение температуры тела до 38 °C, головная боль, разбитость — признаки умеренно выраженной интоксикации. Боль в горле может появиться не сразу, она не очень сильная. Налет на миндалинах формируется уже в первые часы, а к концу первых суток (началу вторых суток) образуется плотная пленка с гладкой поверхностью серовато-белого, перламутрового цвета. Вокруг налетов — неяркая гиперемия слизистой оболочки с цианотичным оттенком. В ранние сроки можно снять пленку без травмирования слизистой оболочки. В дальнейшем налет уплотняется, утолщается, и при попытке его снять слизистая оболочка кровоточит. На участках, где налет был снят, он образуется снова. Налет возвышается над поверхностью миндалин, край его четко отграничен от здоровой ткани. Отечность миндалин соответствует интенсивности образования налета. Реакция лимфатических узлов выражена умеренно. Период повышенной температуры тела при локализованной дифтерии длится 3 дня. С нормализацией температуры уменьшается боль в горле, но налеты на миндалинах сохраняются 6–7 дней [21].

Токсическая дифтерия ротоглотки начинается остро, с озноба, головной боли, тошноты, сильной боли в горле. Температура тела повышается до 39–40 °C. Фибринозные налеты при токсической дифтерии обнаруживаются в первые часы болезни. Со второго дня они уплотняются, распространяются за пределы миндалин. Ранний признак токсической дифтерии — отек слизистой оболочки ротоглотки, который с миндалин распространяется на мягкое небо, дужки, язычок. Рельеф миндалин сглаживается, и они сливаются с тканью дужек, смыкаются внутренними поверхностями. Отек не имеет четких границ, быстро нарастает, миндалины приобретают багрово-синюшный оттенок; гиперемия может быть яркой. Отмечаются сильная боль при глотании, затруднение при приеме любой пищи, боль в области шеи, изо рта исходит сладковато-приторный запах. С первого дня болезни происходит значительное увеличение лимфатических узлов, они плотные и болезненные [21].

Отек подкожной клетчатки шеи выявляется со второго дня болезни. Он тестоватой консистенции, безболезненный, распространяется от регионарных лимфатических узлов на шею. Распространение отека клетчатки служит критерием оценки степени тяжести токсической дифтерии ротоглотки: при локализации отека только над регионарными лимфатическими узлами говорят о субтоксической форме, если нижняя граница доходит до 1-й шейной складки — о токсической форме I степени, до ключиц — II степени, ниже ключиц — III.

На ангину Симановского–Плаута–Венсана приходится 5–8% всех ангин. Она обусловлена ассоциацией двух микроорганизмов: Borrelii vincenti и веретенообразной палочки — Fusobacterii fusiforme hoffman, и характеризуется отсутствием выраженной интоксикации. Температура тела не повышается выше субфебрильных значений. Боли в горле слабо выражены. Процесс чаще односторонний, проявляется сероватым налетом с последующим образованием кратерообразной язвы и гнилостным запахом изо рта.

Кандидомикоз также практически не сопровождается общими симптомами, часто развивается на фоне ВИЧ-инфекции или других иммунодефицитов. Налет напоминает творожистую массу, после снятия налетов слизистая не кровоточит. Налеты могут сливаться и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Шейный лимфаденит не характерен [1].

Герпангина чаще встречается у детей в возрасте до 15 лет. Возбудителем считают вирус Коксаки типа А. Эта форма тонзиллита сопровождается выраженными симптомами интоксикации, высокой температурой. На передних небных дужках видны везикулы с серозным содержимым, сами небные миндалины могут быть лишь слегка гиперемированными, но в ряде случаев они покрыты мелкими белыми пузырьками или изъязвлениями [1].

Для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна–Барр, характерны выраженное недомогание, лихорадка до 38–39 °C, боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение поверхностных и глубоких лимфоузлов шеи, храпящее дыхание, заложенность носа, позднее появляется реакция и других групп лимфоузлов. Сроки появления тонзиллита отстают от других признаков инфекционного мононуклеоза. Налеты на миндалинах белого или бело-желтого цвета, отделяются с трудом. В гемограмме первоначальная лейкопения сменяется выраженным лейкоцитозом (до 20–30 × 109/л), в лейкоцитарной формуле до 80–90% составляют лимфоциты, моноциты и атипичные мононуклеары. При инфекционном мононуклеозе противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин солютаб), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы через 5–7 дней после начала приема.

Паратонзиллярный абсцес является осложнением хронического тонзиллита, развивается вслед за его обострением. Для него характерны высокая лихорадка и выраженная интоксикация. Боль в горле резкая, нарастающая по интенсивности по мере развития болезни. Больной из-за болей не может проглатывать пищу, воду, слюну. Характерно вынужденное положение головы с наклоном в сторону, тризм жевательной мускулатуры (при формировании абсцесса). Гиперемия зева яркая, могут быть налеты, которые легко снимаются и растираются. Нет соответствия распространенности налета и отека — увеличение отека не сопровождается переходом налета с миндалин на мягкое небо; налета вообще может не быть. Отек и инфильтрация односторонние, выраженные, отмечается нависание свода зева. Характерна гиперсаливация.

Врачебная тактика при тонзиллите, обусловленном указанными этиологическими агентами, предусматривает своевременное направление больного в инфекционный стационар для проведения лабораторного обследования и лечения в соответствии с этиологией заболевания.

Литература

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе/ Е. И. Краснова, Н. И. Хохлова, В. П. Проворова, А. Н. Евстропов
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 58-63
Теги: инфекции, дифференциальная диагностика, β-гемолитический стрептококк

Источник