Синдром тазовой конгестии
Синдром тазовой конгестии — это патологическое состояние, обусловленное венозным полнокровием органов малого таза и сопровождающееся болью более 6 месяцев.
Эпидемиология
Чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. Проявления хронической тазовой боли более, чем 6 месяцев.
Данный синдром выявляется у
10% от всей популяции.
Клинические проявления.
Нециклическая хроническая тазовая боль. Чаще данный синдром — это диагноз исключения.
Патология
Конгестия мочеполового венозного сплетения, ведет к венозной гиперемии и нарушениям микроциркуляции с развитием гипоксии органов малого таза, что делает их уязвимыми для воспаления при наличии инфекционного агента. Вначале преобладают функциональные изменения — расширение сосудов мочеполового сплетения, замедление кровотока, депонирование и выключение из циркуляции значительной части крови, поступающей в малый таз. Со временем развиваются дистрофические и склеротические процессы в стенке венозных сосудов, что приводит к более стойким застойным явлениям. По мере затруднения и замедления кровотока происходят нарушения микроциркуляции, процессов транскапиллярного обмена. Это обусловливает развитие морфологических и функциональных изменений органов малого таза, нарушений уродинамики, имеющих многообразные клинические проявления. При этом возможны не только флеботромбозы, а на фоне инфекции возможны и тромбофлебиты.
Диагноз устанавливается при визуализации множественных расширенных вен таза диаметром свыше 4 мм, а для яичниковой вены данный размер должен быть более 5-6 мм.
Прямое контрастирование расширенных вен таза.
Идентификация множественных расширенных вен таза более 4 мм. Данное исследование выполняется с цветным доплером для оценки наличия ретроградного кровотока и скорости кровотока. При данном синдроме скорость кровотока менее 3 см/с. У женщин при трансвагинальном исследование внимание должно быть обращено на яичники так, как в 50% случаях при данной патологии выявляются кистозные изменения яичника.
Ниже представлены УЗИ пациента с прерыванием беременности в 1 триместре. Синдром тазовой конгестии с дилатацией вен до 12 мм был случайной находка.
Синдром тазового венозного полнокровия
Синдром тазовой конгестии или синдром тазового венозного полнокровия – это состояние, которое возникает в результате поражения овариальных вен и характеризуется венозным застоем в органах малого таза. Недостаточность вен тазового сплетения приводит к их расширению и хронической тазовой боли.
Эпидемиология
Это состояние чаще всего наблюдается у женщин детородного возраста или старше. Большинство женщин имели в анамнезе несколько беременностей. Также этот синдром может возникать у мужчин, что проявляется варикозно расширенными венами мошонки. Кроме того, это является причиной около 10-15% обращений к гинекологам, урологам или другим специалистам, связанным с болью в области таза.
Этиология
Женщины, родившие двух и более детей, более восприимчивы к возникновению СТВП. С каждой беременностью внутрисосудистый объем может увеличиваться до шестидесяти процентов. По мере того, как увеличивается внутрисосудистый объем, увеличивается венозное растяжение. Если яичниковая вена подвержена чрезмерному растяжению, может возникнуть клапанная недостаточность, что приведет к возникновению СТВП. Также было высказано предположение, что эстроген может играть роль в ослаблении венозных стенок, поэтому следует тщательно рассмотреть вопрос о назначении гормональных препаратов.
Другой причиной СТВП могут быть анатомические аномалии. Ретроаортальная почечная вена может привести к обструкции яичниковой вены и, следовательно, варикозному расширению вен малого таза. Почечная или яичниковая вены могут сдавливаться верхней брыжеечной артерией. Эта патология была описана в литературе как «синдром щелкунчика» или аорто-мезентериальный пинцет. Общая подвздошная вена может сдавливаться между общей подвздошной артерией и краем тазовой кости. Полученный компрессионный каскад может привести к варикозному расширению вен малого таза или даже к илеофеморальному тромбозу.
К возникновению СТВП могут привести осложнения вследствие хирургических операций. Наиболее частой причиной является нефрэктомия. Во время этой процедуры возможно повреждение овариальной вены.
Клиническая картина
Синдром тазовой конгестии может существовать бессимптомно и долгое время оставаться не диагностированным. Это состояние может сопровождаться постоянной или периодической болью внизу живота или тазовой болью, интенсивность которой может колебаться от тупой до острой боли. Продолжительность боли может длиться более 6 месяцев. Боль может локализоваться с одной или с двух сторон. Боль обычно усиливается к концу дня, а также при длительном стоянии или сидении. Кроме того, боль может быть связана с менструальным циклом.
Про хроническую тазовую боль можно почитать здесь.
Дополнительные симптомы, связанные с синдромом тазового венозного полнокровия (СТВП), представлены ниже:
С синдромом тазовой конгестии часто связаны разнообразные нарушения периферического кровотока.
Диагностика
СТВП часто пропускается из-за диагностики в положении на спине (уменьшение венозного полнокровия), обычно используемого для осмотра. Наличие СТВП может быть обнаружено с помощью лапароскопии, гистероскопии или другой визуализации (например, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвука). Золотым стандартом лечения СТВП на сегодняшний день является тазовая венография.
Ignacio и соавт. обнаружили два основных способа визуализации, используемых для получения дополнительной информации о венозном кровотоке и обнаружения наличия варикозного расширения вен в области таза, которые включают:
Ignacio и соавт. также разработали критерии для сонографической диагностики:
Ретроградный, и уменьшенный поток крови 
Tуманность малого таза. Тазовая веноконгестия как одна из ведущих причин хронической тазовой боли
Опубликовано в журнале:
« StatusPraesens » №42 Авторы: Наталья Владимировна Артымук, проф., докт. мед. наук, зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2 Кемеровской государственной медицинской академии,
президент Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Кемерово);
Ольга Дмитриевна Руднева, аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (Москва)
Варикозная болезнь вен малого таза всё ещё остаётся недостаточно изученной проблемой, несмотря на то что в современной литературе можно найти несколько сотен наблюдений успешной диагностики и результативного лечения этого заболевания. Полиморфизм и неспецифичность клинических проявлений варикозной болезни вен малого таза обусловливают грубые диагностические ошибки, имеющие зачастую самые печальные последствия.
* Конгестия (congestia; лат. congestus — полный, набитый) — прилив и ненормальное накопление крови в каком-нибудь органе.
Российский приоритет?
В детальной расшифровке патогенетических механизмов важную роль сыграли российские исследователи. Одним из первых учёных, предположивших, что венозная система оказывает значительное влияние на формирование хронического болевого синдрома в нижних отделах живота у женщин, был врач Владимир Фёдорович Снегирёв (1907), один из основоположников в России гинекологии как научной дисциплины. Он описал полнокровные венозные сплетения в виде плотных болезненных опухолей — «плетор» (мн.ч.), которые и дали название характерным «плеторическим болям».
В 1954 году Дж. Гильем (J. Guilhem) и Г. Бо (H. Baux), разрабатывая методику тазовой флебографии, первыми в мире описали извитые и расширенные гонадные вены. Сходные изменения обнаружили шведские специалисты в 1965–1968 годах. К сожалению, несмотря на очевидную варикозную трансформацию гонадных вен, никто из авторов не соотнёс её с симптомами нарушения оттока из вен малого таза.
В 1970-х годах благодаря венографическим исследованиям вазодилатация у пациенток с соответствующей симптоматикой была наконец окончательно визуализирована; таким образом, все точки над «i» были расставлены6.
Откуда вены растут
Маточные и яичниковые вены — основные сосуды, забирающие венозную кровь от внутренних половых органов и промежности. Как и все вены, они в большинстве случаев снабжены клапанным аппаратом, недостаточность которого и обусловливает первичную тазовую вазоконгестию.
* Плетора (лат. plethora, греч. plethore — наполнение, переполнение кровью; син. гиперволемия) — наличие в сосудистом русле увеличенного объёма циркулирующей крови.
| Дренаж вен малого таза обеспечивают маточные вены, впадающие в подчревную вену, и вены яичников, впадающие несимметрично: справа — в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену. |
В целом, дренаж вен промежности и внутренних половых органов обеспечивают преимущественно маточные вены, впадающие в подчревную вену, снабжённую клапанами (точно так же, как и общая подвздошная вена), и дополнительно через вены яичника (с частичным клапанным аппаратом) впадающие несимметрично: справа — в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену (рис. 1). Мощное маточное венозное сплетение широко анастомозирует с мочепузырным и прямокишечным венозными сплетениями, а также c гроздевидным сплетением яичника (см. рис. 2): именно эта особенность и обусловливает специфическую симптоматику, возникающую при венозном застое в малом тазу.
Рис. 1. Важное клиническое значение имеет артериовенозное взаиморасположение:
если верхняя мезентериальная артерия отходит от аорты под острым углом,
левая почечная вена оказывается в так называемом «аорто-мезентериальном пинцете»
и из-за сдавления провоцирует тазовую веноконгестию.
Расположение яичниковых вен: 1 — левая почка, 2 — правая почка, 3 — нижняя полая вена, 4 — аорта, 5 — левая яичниковая вена, 6 — левый мочеточник, 7 — правая почечная артерия, 8 — верхняя мезентериальная артерия, 9 — левая почечная вена, 10 — правая почечная вена.
Рис. 2. Маточное венозное сплетение: широко анастомозирует с гроздьевидными сплетениями яичников,
создавая основу для тазовой веноконгестии.
1 — маточная вена, 2 — яичниковая вена, 3 — внутренняя подвздошная вена, 4 — нижняя полая вена.
Почему возникает веноконгестия?
Объём венозного оттока из органов малого таза регулируется сосудосуживающим тонусом вен, изменением внутрибрюшного давления, артериальным давлением, торакоабдоминальной помпой и другими механизмами. В связи с анатомическими и физиологическими особенностями расширение тазовых венозных сплетений может быть обусловлено двумя причинами.
1. Вследствие нарушения путей оттока венозной крови или из-за непроходимости какой-либо вены яичника развивается варикозное расширение вен, свидетельствующее о наличии тазовой веноконгестии.
2. В случае закупорки венозного ствола развивается коллатеральное кровообращение, которое поддерживает необходимую активную циркуляцию крови в противовес нарушенному оттоку. Любое увеличение внутрисосудистого давления, не контролируемое венозным тонусом на уровне таза, может быть причиной варикозного расширения вен.
| У 6–15% женщин тазовые вены вообще лишены клапанов, а их адвентиция слабо прикреплена к окружаю щей соединительной ткани. |
Причинами венозного стаза могут быть изменение давления на вены промежности, помеха венозному оттоку либо воздействие других факторов, влекущих за собой увеличение внутрисосудистого давления:
Рис. 3. Воспалительный компонент в патогенезе веноконгестии.
Начальное звено — экспрессия генов воспаления в эндотелии вен (под влиянием повышенного гидростатического давления)
и синтез провоспалительных факторов. Лейкоциты (моноциты и лимфоциты) крови активируются
и мигрируют в тканевое пространство, что приводит к образованию свободных радикалов,
апоптозу и некрозу тканей.
1 — эпителиоциты, продуцирующие молекулы клеточной адгезии; 2 — лейкоциты; 3 — венозный клапан; 4 — макрофаг; 5 — венозная стенка.
Мучительное полнокровие
Чрезвычайно важный диагностический признак: при тазовой веноконгестии боль длится не менее 6 мес, имеет волнообразный характер с периодическими обострениями. Следует учитывать, что чем больше ярких определений даёт пациентка испытываемым неприятным ощущениям, тем более вероятен психогенный характер происходящего.
Помимо относительно характерной боли, тазовую веноконгестию могут сопровождать расстройства менструации (мено- и метроррагия, межменструальные кровотечения, дисменорея), глубокая диспареуния и посткоитальные боли, вздутие живота, тошнота и спастическая энтералгия, поллакиурия, а также головная боль, усталость и бессонница.
Не только малый таз.
Нарушение венозного оттока от органов малого таза вполне может оказаться следствием хронической венозной недостаточности (ХВН). Этот синдром, зашифрованный в МКБ кодом I87.2, объединяет события, развивающиеся вследствие застоя крови в поверхностных и/или глубоких венах нижних конечностей. Чаще всего ХВН связывают с варикозной или посттромбофлебической болезнью, реже — с врождёнными аномалиями, например с отсутствием клапанного аппарата, и травматическими повреждениями.
Значимыми факторами риска выступают малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела и курение. Определённую роль равным образом играют гормональные изменения, подтверждением чему служат нередкая манифестация венозной недостаточности во время беременности* и резкий всплеск частоты установления диагноза женщинам в возрасте 40–49 лет.
Ведущим клиническим проявлением здесь также выступает боль, часто спастического характера, усиливающаяся после ходьбы. Помимо боли пациентку могут беспокоить отёки, чувство тяжести в ногах, кожный зуд и даже гиперпигментация. Запущенная венозная недостаточность нередко осложняется трофическими язвами, тромбозами и кровотечением, которое может стать фатальным.
На ранних стадиях успешной терапевтической стратегией — в том числе во время беременности — признана модификация образа жизни (регулярная ходьба, отдых в положении с приподнятыми ногами и тонизирующие обливания ног холодной водой) в сочетании с ношением компрессионного трикотажа и медикаментозной терапией12.
Трудности МКБ-10
Зачастую у врачей-практиков возникают сложности при кодировании выявленного заболевания в соответствии с МКБ-10. Ниже мы приводим все имеющиеся в МКБ-10 коды, связанные с застоем в нижних конечностях и малом тазу.
| Чрезвычайно важный диагностический признак: при тазовой веноконгестии боль длится не менее 6 мес, имеет волнообразный характер с периодическими обострениями. |
С чем дифференцировать?
По специфике болевых ощущений бывает действительно возможно предположить их причину. Так, наиболее сильные боли чаще беспокоят женщин с нарушением развития половых органов и оттока менструальной крови, а также с синдромом Аллена–Мастерса. При хронических ВЗОМТ, эндометриозе, тазовом полнокровии описание ощущений обычно более сдержанно, фигурируют определения дискомфорта, слабой или умеренной боли. Интересно, что диспареуния нередко указывает на поражение половых органов: эндометриоз, ретродевиацию матки, хронический сальпингоофорит, спаечный процесс.
Полный перечень диагнозов, подлежащих дифференциации, представлен в табл. 1. При этом нужно чётко осознавать, что задача врача — не отличить одно состояние от другого, а найти реальную причину хронической тазовой боли.
Таблица 1.
Дифференциальная диагностика синдрома тазового венозного полнокровия 5
| Область поражения | Возможный диагноз |
|---|---|
| Заболевания половых органов | Эндометриоз Злокачественное новообразование ВЗОМТ Синдром оставшегося яичника Спаечный процесс Миома Цервикальный стеноз и гематометра Дисменорея Овуляторная боль Анатомические аномалии (добавочный яичник, удвоение матки) |
| Болезни мочевыводящей системы | Интерстициальный цистит Уретральный синдром Онкологические заболевания Функциональные расстройства мочеиспускания Хронические воспалительные заболевания мочевого тракта Мочекаменная болезнь |
| Заболевания ЖКТ | Синдром раздражённой кишки Хронический запор Хронические воспалительные заболевания кишечника Злокачественные новообразования Стеноз тонкой или толстой кишки Синдром хронической интестинальной псевдообструкции |
| Болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани | Фибромиалгия Миофасциальная боль Хроническая поясничная боль Невралгия или нейропатический болевой синдром Несостоятельность мышц тазового дна Боль в области рубца Злокачественные образования костной, мышечной или соединительной ткани Синдром сдавления нерва Грыжа |
| Психические нарушения | Соматоформное расстройство, в том числе болевое Расстройства адаптации Шизофренические, шизотипические и бредовые расстройства |
Иголка в стоге сена
При всех — довольно широких — возможностях современной медицины подтвердить варикозное расширение вен малого таза бывает весьма непросто, хотя эта задача, в целом, осуществимая, тем более что речь, повторимся, идёт о трети всех пациенток с хронической тазовой болью, длящейся 6 мес и более.
Поскольку УЗИ (в нашем случае — ультразвуковое ангиосканирование, УЗАС) наименее инвазивно и широко доступно, именно с него чаще всего начинают диагностический поиск, признавая его «золотым стандартом» диагностики варикозной болезни вен малого таза (рис. 4). Методики ультразвукового дуплексного сканирования и цветного допплеровского картирования потоков 10,14 позволяют выявить следующие критерии заболевания.
1. Увеличение диаметра яичниковых вен до 4–6 мм и более.
2. Наличие тазового варикоцеле более 5 мм в диаметре с ретроградным током крови.
3. Замедление кровотока в венах малого таза до 3 см/сек.
4. Расширение дугообразных вен миометрия более 5 мм в диаметре.
Рис. 4. Ангиосканирование вен малого таза.
Заметны существенное расширение вен и турбулентность потоков крови.
Важное примечание — диаметр вен может значительно изменяться в зависимости от положения тела, особенностей водно-солевого обмена и даже эмоционального состояния пациентки. К тому же у рожавших возможно наличие физиологической веноэктазии без клапанной недостаточности.
Лапароскопия неизменно выступает оптимальным методом дифференциальной диагностики, поскольку позволяет с высокой результативностью визуализировать очаги эндометриоза и новообразования.
Ценность чрезматочной флебографии заключается в возможности изучить состояние венозной системы матки и придатков, установить функциональную способность клапанной системы, выявить особенности венозного кровотока на серийных флебограммах, определить месторасположение тромбов при тромбофлебитах и флеботромбозах, оценить состояние венозных сплетений, изучить анатомо-топографические особенности конгестии, оценить протяжённость и состояние венозных анастомозов.
Ослабевшие вены: поддержать или перекрыть?
Терапевтических стратегий, доказавших свою эффективность в борьбе с нарушениями венозного оттока от органов малого таза, на сегодняшний день не очень много. Флебопротекторы возглавляют фланг консервативного лечения варикозной болезни; их рассматривают как препараты первого выбора и применяют в качестве самостоятельной терапии в отсутствие признаков тромбоза и флебита независимо от локализации поражения, то есть при варикозной болезни как вен таза, так и нижних конечностей.
| Диаметр вен может значительно изменяться в зависимости от положения тела, водно-солевого обмена и даже эмоционального состояния пациентки. |
Общая проблема всех средств, производимых на основе натурального диосмина, — низкая абсорбция в ЖКТ и, как следствие, отсроченный клинический эффект и необходимость назначения высоких доз препарата. Создание фармацевтической промышленностью высокоочищенного диосмина (без примесей предшественника диосмина — гесперидина) с улучшенной биодоступностью (например, «Флебодиа 600») позволило существенно сократить суточную дозировку до 600 мг и общую продолжительность курса терапии до 2 мес. Такие изменения закономерно положительно сказываются на комплаентности пациенток к назначенному лечению, поскольку уменьшают кратность приёма до 1 таблетки в сутки и сокращают общую стоимость лечения.
| Ожидаемыми находками флебографии будут расширенные до 5 мм и более овариальные вены с ретроградным током крови в них при проведении пробы Вальсальвы (задержка дыхания на вдохе), замедленное выведение контраста и дилатация вульвоперинеальных и бедренных вен. |
. И не только вены!
Флавоноиды — масштабнейший класс растительных полифенолов, участвующих в фотосинтезе, окраске цветов и листьев, защите от инвазии паразитов, регуляции прорастания семян. Известные человеку вначале лишь как природные красители и дубильные вещества, со временем флавоноиды зарекомендовали себя как вазопротекторы, антисептики и мощные антиоксиданты.
Первые работы со статистически достоверными результатами, доказывающие действенность применения некоторых флавоноидов, а именно диосмина и гесперидина, в лечении варикозной болезни вен, стали появляться начиная с середины 70-х годов XX века. В дальнейшем свойствам этих природных веществ, обнаруживаемых в наиболее высоких концентрациях в цитрусовых, и их синтетических аналогов стали уделять всё больше внимания.
| Консервативная поддерживающая терапия после оперативного лечения хронической венозной недостаточности сокращает количество послеоперационных койко-дней в 1,5–2 раза. |
Предупредить рецидив
Профилактика подразумевает нормализацию условий труда и отдыха с исключением значительных физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении.
Чрезвычайно важна коррекция рациона: в него следует включить большое количество овощей, фруктов и растительного масла. Необходим полный отказ от острой пищи, алкоголя и курения.
Крайне полезны ежедневный восходящий контрастный душ на область промежности и комплекс разгрузочных упражнений, выполняемых лёжа («берёзка», «велосипед», «ножницы» и др.). Эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза также улучшает дыхательная гимнастика — медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки. Обязательно ношение лечебных колготок II компрессионного класса, улучшающих отток крови из вен нижних конечностей, венозных сплетений промежности и ягодиц.
Возможно профилактическое назначение венотоников курсами через 2–4 мес. В этом отношении препарат «Флебодиа 600» действительно удобен, поскольку его можно принимать 1 раз в течение суток.
Женщина, в отличие от мужчины, «расплачивается» варикозной болезнью вен не только за способность передвигаться на двух ногах, отличающую человека от животных, но и за возможность деторождения. И пусть современная медицина пока не располагает всеохватывающими и доказавшими свою действенность алгоритмами превентивного влияния на состояние стенки вены и её клапанного аппарата. Большим достижением следует считать уже то, что у нас есть способ облегчить тяжесть бремени венодилатации в том числе средствами, данными самой природой.