Свищ после операции на поджелудочной железе что это

Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко.

Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами:
1. Проникающей или закрытой травмой поджелудочной железы.
2. Хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе и прилегающих к ней органах.
3. Острым панкреатитом и его осложнениями. Травма поджелудочной железы обычно сопровождается повреждениями других органов брюшной полости, которые требуют неотложного хирургического вмешательства и определяют тип выполняемой хирургической операции.

Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.

Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д.

Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день.

Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6.

Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом:
1. Малые свищи, когда потери панкреатической жидкости составляют менее 100 мл в день.
2. Средние свищи, когда ежедневная потеря составляет 100-700 мл.
3. Большие свищи, когда секреция превышает 700 мл в день.

Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами.

Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения.

Источник

Свищ после операции на поджелудочной железе что это

Установив наличие свища, необходимо контролировать ежедневную потерю жидкости через него, а также характеристики дренируемой жидкости. Важно контролировать концентрацию амилазы и время эволюции плотного канала свища с целью определения времени проведения безопасной фистулографии. Периодически необходимо определять кулыуральные свойства секрета для установления степени обсеменения и типа микробов, чтобы подавить их адекватными антибиотиками. Важно получить фистулограм-мы в прямой и боковой проекциях для определения длины и траектории свища, а также для выяснения ее прямого плп непрямого соединения с протоком поджелудочной железы.
Они помогают установить, есть ли обструкция в некоторых секторах панкреатического протока или он полностью свободен.

Фистулография также позволит определить, проходит ли рентгеноконтрастное вещество в двенадцатиперстную кишку, имеет ли свищ единичные или множественные свищевые ходы. Фистулография позволит определить наличие в животе полости, связанной со свищом. Фистулографию следует выполнять не ранее, чем через 20—30 дней после возникновения свища, чтобы дать ему время сформироваться. Не всегда возможно увидеть панкреатический проток с помощью фистулографии. В таком случае нужно прибегнуть к ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии. Некоторые авторы рекомендуют выполнять оба эти исследования во всех случаях.
Другие предпочитают не выполнять ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию из-за опасности инфицирования.

Более 70% пациентов с наружными свищами поджелудочной железы могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии. Необходимо пытаться провести медикаментозную терапию во всех случаях до принятия решения об оперативном лечении, даже если закрытие свища может быть отложено на месяцы, а в некоторых случаях — на срок более года. Хирургическое лечение показано лишь тогда, когда очевидно, что правильно проведенное медикаментозное лечение неэффективно.

Обычно применяется следующее медикаментозное лечение:
1. Назогастральная интубация для уменьшения до минимума попадания желудочного сока в двенадцатиперстную кишку.
2. Назначение Н2-блокаторов для уменьшения секрепии кислоты в желудке.
3. Поддержание электролитного баланса.

4. Усиленное парентеральное питание для поддержания состояния питания пациента до формирования фиброзных стенок свищевого хода. Лишь после этого можно назначить пероральное питание, которое сначала будет состоять из простейшей диеты, дающей незначительные стимулы для секреции. Позднее переходят к более разнообразной диете. Нет необходимости слишком долго держать пациента на парентеральном питании, так как показано, что это не способствует закрытию свища.
5. Постоянная аспирация с помощью катетера, помещенного в свищевой ход.
6. Для уменьшения потерь секрета аспирированную жидкость можно возвращать назад через назогас-тральный зонд. После удаления назогастрального зонда Howard рекомендует смешивать панкреатический сок с виноградным для улучшения вкуса.
7. Некоторые авторы для уменьшения панкреатической секреции использовали фармакологические препараты. Одним из таких препаратов является соматостатин в дозе 250 мкг в час внутривенно. Другие авторы не установили никаких преимуществ при использовании соматостатина, так как он не сокращал период времени, необходимого для закрытия свища. Соматостатин уменьшает панкреатическую секрецию, но лишь временно. У некоторых пациентов такое непостоянство может привести к очевидному увеличению количества отделяемого секрета. Другие авторы сообщили о серьезных осложнениях. Williams и его коллеги утверждают, что октреотпда ацетат, являющийся аналогом соматостатина, эффективен при лечении панкреатических свищей, потому что он уменьшает секрецию панкреатического сока и может предотвращать формирование свищей поджелудочной железы.
В отличие от соматостатина, имеющего короткий период распада и поэтому требующего постоянного внутривенного введения, октреотида ацетат имеет более длительный период распада, поэтому его можно вводить подкожно три раза в день. Другие фармакологические препараты, такие как глюкагон, тербуга-лин и ацетазоламид, можно также использовать для этих целей, но с меньшим успехом.

8. Кожу пациентов со свищами поджелудочной железы необходимо постоянно защищать пастой или мазью, вплоть до излечения свища. Очень полезно к кожному отверстию свища прикреплять калоприемник. Необходимо избегать мацерации кожи всеми способами.

Когда свищ не сформирован, главной задачей врача является борьба за жизнь пациента, которая обычно в опасности. Когда это время прошло, основной задачей становится правильное ведение свища.

Источник

Свищ после операции на поджелудочной железе что это

К.Г. Холоденин, В.А. Соловьев, Н.В. Парахоняк, А.А. Малов

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областная больница им. Н.А.Семашко, Нижний Новгород

Случай успешного лечения посттравматического наружного панкреатического свища

Наружные панкреатические свищи являются исходом острого деструктивного панкреатита, травм поджелудочной железы, панкреатодуоденальных резекций и наружных дренирований кист поджелудочной железы. Особую сложность представляют свищи, исходящие из головки и перешейка поджелудочной железы, поскольку они чаще всего функционируют по типу полных. При полных наружных панкреатических свищах значительно страдает пищеварение и нарушаются все виды обмена, что приводит к прогрессивному истощению больных. Это диктует тактику раннего закрытия свища. Однако выбор оперативного вмешательства и сроки его выполнения зависят от состояния свищевого хода, кожного покрова вокруг свища, а также функционального состояния поджелудочной железы. Для оценки последнего в клинике разработана методика исследования отделяемого из свищевого хода. Определяются количество панкреатического сока, его рН, число лейкоцитов в мазке, содержание белка в секрете, уровень веществ с низкой и средней молекулярной массой, активность амилазы и внутрипротоковое давление в поджелудочной железе. На основании полученных данных устанавливается фаза воспалительного процесса, протекающего в поджелудочной железе. Как показали исследования, после завершения воспаления количество выделяющегося панкреатического сока уменьшается до 180—200 мл/сут, рН остается в пределах 8,21±0,2, внутрипротоковое давление снижается до 253±13 мм вод.ст., активность амилазы составляет 139±33 г/ч·л, определяются единичные лейкоциты в мазке, содержание белка доходит до 0,5 г/л, уровень средних молекул убывает до 0,25.

Приводим наблюдение успешного лечения посттравматического наружного панкреатического свища, где были использованы эти исследования.

Больной М., 35 лет, поступил в хирургическую клинику им. А.И.Кожевникова 4.11.2000 г. 2,5 мес назад был оперирован в ЦРБ по поводу тупой травмы живота с повреждением поджелудочной железы. В послеоперационном периоде сформировался наружный панкреатический свищ. При поступлении обращало на себя внимание значительное количество истекающего сока из поджелудочной железы, которое достигало 2—3 л в сутки; рН отделяемого составляла 8,5, амилаза — 55 г/ч·л. Количество лейкоцитов в мазке было до 100 в поле зрения, содержание белка — 6,2 г/л, давление в панкреатическом протоке — 330 мм вод. ст., уровень средних молекул — 0,8. При росте 164 см масса тела больного составляла 40 кг. Отмечались гипопротеинемия (содержание белка в крови 31 г/л), резкая диспротеинемия и электролитные нарушения. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастало истощение.

16.11.2000 г. была предпринята операция, в ходе которой установлено, что свищ исходит из головки поджелудочной железы и располагается у медиального контура вертикальной части 12-перстной кишки. Стенка 12-перстной кишки — в состоянии стекловидного отека, ткань поджелудочной железы в области головки — без фиброзных изменений, рыхлая и «сочная», тело и хвост не изменены. В сложившейся ситуации выполнение панкреатодуоденальной резекции или формирование фистулоэнтеростомии на петле по Ру признано нецелесообразным ввиду высокого риска несостоятельности анастомоза. Было осуществлено наложение панкреатикофистулогастроанастомоза на «скрытом дренаже». В свищ на глубину 2 см введен хлорвиниловый катетер, который фиксирован, а затем через серо-серозный туннель погружен в просвет желудка на глубину 6 см. Минимальный объем операции позволил избежать массивной потери панкреатического сока.

Послеоперационный период протекал без осложнений, состояние больного быстро улучшалось. На 14-й день произведена фиброгастроскопия, на которой виден дренаж, находящийся в просвете желудка. Больной был выписан.

Спустя 3,5 мес после выписки, 13.03.2001 г., больной в экстренном порядке был повторно оперирован с признаками ферментативного перитонита. При ревизии брюшной полости выявлено, что оставленный «скрытый дренаж» в зоне анастомоза отсутствует, отверстие в желудке зарубцевалось, панкреатический сок поступает в брюшную полость. Последняя была осушена и дренирована. К головке поджелудочной железы подведена дренажно-поролоновая система, на которой вновь в последующем сформировался наружный панкреатический свищ.

22.08.2001 г. больной поступил в плановом порядке для оперативного лечения. Состояние его оценивалось как удовлетворительное, кахексии не отмечалось. Масса тела больного — 60 кг, анемии не было. В мезогастральной области справа наблюдался свищевой ход, по которому отделялся панкреатический сок в объеме 200 мл в сутки. При фистулопанкреатографии установлено сообщение свища с вирсунговым протоком.

Исследованы показатели истекающего панкреатического сока в течение 14 дней: внутрипротоковое давление — 260 мм вод.ст., активность амилазы — 140 г/ч·л, рН=8,4, число лейкоцитов в мазке — единичное, содержание белка — 0,1 г/л, уровень средних молекул — 0,25. Учитывая стабильность этих показателей, что свидетельствовало о стихании процессов воспаления в поджелудочной железе и формировании плотной стенки свища, решено было выполнить операцию по закрытию наружного свищевого хода. Операцией выбора в данном случае являлась органосохраняющая операция.

Во время операции выделен свищевой ход, который проходил через брыжейку поперечноободочной кишки и исходил из головки поджелудочной железы. Выкроена петля тонкой кишки по Ру длиной 35 см. Петля проведена через окно брыжейки толстой кишки. Наложен панкреатофистулоеюноанастомоз с петлей по Ру узловыми швами в 2 ряда.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Рана зажила вторичным натяжением. Больной выписан по выздоровлении.

Пациент был осмотрен через 1,5 года, чувствует себя хорошо, состояние удовлетворительное, дефицита массы тела нет. Трудоспособность восстановлена.

Источник

Свищ после операции на поджелудочной железе что это

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Принципы лечения больных с наружными панкреатическими свищами (с комментарием)

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3): 42-49

Степан Е. В., Ермолов А. С., Рогаль М. Л., Тетерин Ю. С. Принципы лечения больных с наружными панкреатическими свищами (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3):42-49.
Stepan E V, Ermolov A S, Rogal’ M L, Teterin Yu S. External pancreatic fistulas management. Khirurgiya. 2017;(3):42-49.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017342-49

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Цель — рассмотреть принципы лечения наружных панкреатических свищей после операций на поджелудочной железе. В 38,7% наблюдений свищи образовались после хирургических вмешательств по поводу травмы поджелудочной железы, в 25,8% случаев — после операций по поводу острого панкреатита, в 35,5% — после дренирования псевдокист поджелудочной железы. Лечение 93 пациентов закончилось выздоровлением. Комплексное консервативное лечение наружных панкреатических свищей при нормальной проходимости главного панкреатического протока позволяет в 74,2% случаев добиться закрытия свища. Важным компонентом консервативной терапии является подавление секреции поджелудочной железы с использованием октреотида в суточных дозах 600—900 мкг и длительностью курса лечения не менее 5 сут. При нарушении транспорта панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку вследствие блока на уровне большого дуоденального сосочка показана эндоскопическая папиллотомия. При протяженном стенозе главного панкреатического протока показано стентирование протока для обеспечения свободного оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. При дефекте главного панкреатического протока с диастазом концов или невозможности выполнить эндоскопическое стентирование протока, а также при наличии не поддающегося консервативному лечению наружного панкреатического свища в результате дренирования псевдокисты поджелудочной железы показан хирургический метод дренирования дистального отдела главного панкреатического протока в желудочно-кишечный тракт.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Наружный панкреатический свищ (НПС) некоторые авторы определяют как выделение по дренажам секрета с высоким уровнем амилазы. В МКБ-10 наружный свищ поджелудочной железы определяется как патологическое сообщение между протоковой системой или постнекротической полостью поджелудочной железы и наружной поверхностью тела. Ряд авторов для подтверждения НПС считают необходимым использовать методы объективной визуализации внутреннего отверстия свищевого хода и его сообщения с панкреатическим протоком или его ветвями. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и рентгеноконтрастная фистулография имеют большое значение в диагностике наружного свища поджелудочной железы и в решении вопроса о выборе метода лечения [1—4].

НПС являются следствием хирургических вмешательств на поджелудочной железе и встречаются в 9,5—87% наблюдений. При операциях по поводу острого деструктивного панкреатита нарушение целостности главного панкреатического протока (ГПП) или его ветвей вследствие отторжения некротизированных участков поджелудочной железы приводит к изоляции части паренхимы с сохранившейся экзокринной функцией и возникновению свища. Свищи образуются при дренировании псевдокист, жидкостных скоплений, в области повреждения панкреатических протоков [5].

Частота развития НПС после резекции поджелудочной железы зависит от сроков возникновения несостоятельности и способа формирования анастомоза, объема и состояния сохранившейся после операции паренхимы железы и калибра протока. При фиброзно-измененной железе риск развития НПС меньше, чем при железе с неизмененной паренхимой [6—10].

Наружный свищ поджелудочной железы считается серьезным осложнением хирургических вмешательств на поджелудочной железе. Опубликовано большое количество работ, посвященных НПС, однако по поводу тактики его лечения нет единого мнения. Некоторые авторы рекомендуют только консервативную тактику, основываясь на многочисленных доказательных данных, подтверждающих эффективность использования сандостатина и его аналога октреотида при лечении или для профилактики возникновения НПС. Однако признается, что консервативное лечение бывает неэффективным в 10—60% наблюдений [1, 11—17].

Одной из причин безуспешного консервативного лечения может являться препятствие естественному пассажу панкреатического секрета, что сопровождается панкреатической гипертензией. С целью нормализации оттока панкреатического секрета в случае обструкции выводного протока поджелудочной железы в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК) некоторые авторы рекомендуют выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) или стентирование устья ГПП [18—21].

Ряд сторонников хирургических вмешательств рекомендуют производить фистулоеюностомию, панкреатоеюностомию на отключенной по Ру петле, а также различные варианты резекции поджелудочной железы с восстановлением эвакуации секрета в желудочно-кишечный тракт.

Проблема лечения НПС является актуальной и нуждается в дальнейшем исследовании.

С 1998 по 2014 г. в НИИСП им. Н.В. Склифосовского наблюдали 93 пациентов с НПС в виде панкреатокожной фистулы с выделением панкреатического секрета, что составило 2,68% больных с острым деструктивным панкреатитом и пострадавших с травмой поджелудочной железы. Наружные свищи поджелудочной железы, возникшие после хирургического лечения острого панкреатита, отмечались реже, чем свищи после операции по поводу травмы поджелудочной железы, — соответственно в 1,76 и 15,58% наблюдений.

Во всех наблюдениях появлению свища предшествовало хирургическое вмешательство по поводу повреждения или заболевания поджелудочной железы. В 50 наблюдениях выполнена лапаротомия или люмботомия с дренированием зон панкреатогенной деструкции, сальниковой сумки или брюшной полости. В 43 наблюдениях произведено дренирование под ультразвуковым контролем: в 17 — дренирование жидкостных скоплений при остром или посттравматическом панкреатите, в 26 — дренирование псевдокисты при хроническом панкреатите (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от хирургического вмешательства, способствовавшего образованию НПС

Панкреатические свищи начинали функционировать в сроки от 1 до 14 сут после хирургического вмешательства. Средний суточный дебет панкреатического сока до начала лечения составил 279,8±83,2 мл.

Результаты

Для диагностики НПС использовали следующие лабораторно-инструментальные методы: определение амилазы в отделяемом по свищевому ходу, фистулографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию (МРХПГ), изотопное исследование (динамическая гепатобилисцинтиграфия), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ЭРХПГ.

При поступлении из свищевого хода или по дренажной трубке мутноватой опалесцируюшей жидкости без примеси желчи, кишечного или желудочного содержимого у всех пациентов определяли уровень амилазы в отделяемом. Превышение содержания амилазы в этой жидкости по сравнению с таковым в сыворотке крови позволяло с уверенностью диагностировать НПС.

Фистулография являлась обязательным исследованием, ее выполняли всем больным с подозрением на наличие НПС. Это исследование применяли первый раз при подозрении на формирование НПС или на 3—5-е сутки после дренирования псевдокисты поджелудочной железы, далее 1 раз в 10—14 дней в течение всего периода заживления полости или прекращения поступления панкреатического сока по дренажной трубке. По фистулограммам устанавливали размер, положение, форму и контуры дренированной полости, а также выявляли сообщение полости или свищевого хода с ГПП (рис. 1). Промежуточная полость была выявлена у 52 пациентов. При визуализации ГПП оценивали его диаметр, сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, наличие или отсутствие скоплений контрастного вещества вне контуров протока. Факт сообщения контрастированной полости с протоковой системой поджелудочной железы позволял достоверно подтвердить наличие НПС, а также определить состояние ГПП и уточнить степень его повреждения. ГПП контрастирован у 42 больных.

Рис. 1. Фистулограмма. Констатирование ГПП.

УЗИ выполняли всем пациентам с целью оценки состояния поджелудочной железы и ГПП, диагностики псевдокист поджелудочной железы или жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке. Также определяли размер головки, тел и хвоста поджелудочной железы, контуры и целостность капсулы, выявляли травматические повреждения, наличие или отсутствие патологических образований и включений, оценивали локализацию, размер, наличие включений, а также толщину и эхогенность стенки выявленной псевдокисты поджелудочной железы или размер и локализацию жидкостного скопления в парапанкреатической клетчатке (рис. 2). Оценивали состояние не только поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, но и внутри- и внепеченочной билиарной сети и протоковой системы поджелудочной железы. Расширение внутрипеченочной билиарной сети и внепеченочных желчных путей, ГПП свидетельствовало о желчной и панкреатической гипертензии вследствие сдавления общего желчного протока головкой поджелудочной железы, стеноза в области БСДК и др. Исследование выполняли неоднократно в динамике у каждого больного с целью контроля за эффективностью лечения, для оценки изменения размера псевдокисты или жидкостного скопления.

Рис. 2. Ультрасонограмма. Псевдокиста поджелудочной железы.

Мультиспиральная компьютерная томография (MCKТ) являлась методом уточняющей диагностики, ее проводили для оценки состояния поджелудочной железы (структура, протоковая система, наличие псевдокист), парапанкреатической клетчатки (наличие жидкостных скоплений). При выявлении кистозных образований определяли размер кисты, локализацию, толщину капсулы. Применение МСКТ с контрастным болюсным усилением повышало точность диагностики за счет непосредственной визуализации капсулы псевдокисты поджелудочной железы, что позволяло оценить степень ее «зрелости» и тем самым определить показания к использованию пункционно-дренирующих или традиционных хирургических вмешательств.

Для оценки протоковой системы поджелудочной железы и билиарного тракта, а также с целью визуализации НПС и псевдокисты поджелудочной железы проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) гепатопанкреатодуоденальной зоны. При этом оценивали следующие признаки: наличие изменений в билиарном тракте и ГПП, характеристики контуров, структуры, размер и точную локализацию изменений. МРТ в режиме МРХПГ дает возможность точно визуализировать деформацию протоковой системы, определить локализацию и протяженность стриктур, а в ряде наблюдений визуализировать дефект стенки ГПП и устье свища, что важно для выполнения стентирования протока.

Для определения проходимости внепеченочных желчных путей, ГПП и выявления нарушения транспорта желчи и секрета поджелудочной железы через БСДК использовали динамическую гепатобилисцинтиграфию (ГБСГ). Благодаря простоте выполнения, малой инвазивности, отсутствию противопоказаний ГБСГ применяли как уточняющий метод у больных с функционирующим НПС, стойким к проводимому лечению, особенно при выделении большого количества панкреатического секрета. Преимуществом радионуклидных методов исследования перед рентгенологическими было небольшое количество вводимого вещества, которое не вызывает побочных, в том числе аллергических, реакций. Лучевая нагрузка при этом исследовании значительно меньше и не зависит от времени пребывания пациента под аппаратом. Метод дает возможность непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения радиофармпрепарата (РФП) в гепатобилиарной системе и пассажа его через зону БСДК в физиологических условиях. При ГБСГ использовали РФП бромезида, меченный 99 m Тс ( 99 m Тс-бромезиды). Оценивали конфигурацию, расположение, характер распределения и пассаж РФП по системе кровь — печень — общий желчный проток — желчный пузырь — кишечник. О функции гепатобилиарной системы судили на основании гистограмм. Серия сцинтиграмм позволяла охарактеризовать анатомические особенности и органические изменения желчевыделительной системы и (что особенно ценно) проходимость БСДК и признаки гипертензии в гепатопанкреатобилиарной системе. О нарушении проходимости желчных протоков свидетельствовали нарушение пассажа РФП в кишечник, стаз контрастного вещества в протоках, их «расширение».

ЭГДСиспользовали в ряде наблюдений, преимущественно с целью оценки состояния БСДК перед выполнением ЭПСТ или стентирования.

ЭРХПГ проводили с диагностической и лечебной целью. Основной задачей было определение состояния ГПП, выявление дефекта стенки протока или оценка диастаза его концов при полном поперечном перерыве. При канюляции и контрастировании ГПП оценивали диаметр протока, наличие и протяженность стриктур, скорость эвакуации контрастного вещества, выявляли дефекты заполнения, наличие и локализацию дефекта стенки протока, при полном перерыве — размер и характер диастаза концов, сообщение протока с псевокистой. Выявленная панкреатическая гипертензия у 11 больных была обусловлена стенозом БСДК, у 5 — стенозом дистального отдела ГПП.

С момента диагностики НПС приступали к его комплексной консервативной терапии, включавшей наружное дренирование, аспирационно-промывное лечение, диету с ограничением жидкости, спазмолитическую терапию и подавление экзокринной функции поджелудочной железы.

Основная цель дренирования заключалась в декомпрессии и создании условий для закрытия свища или спадения стенок свища и псевдокисты с их последующей облитерацией. Важным компонентом аспирационно-промывного лечения являлись удаление панкреатического секрета, обладающего высокой протеолитической активностью, а также ликвидация гипертензии в свищевом канале и протоковой системе поджелудочной железы. Затем под рентгенологическим контролем дренажную трубку постепенно подтягивали в дистальном направлении от этого места с целью создания узкой перемычки в основании свища и его последующей облитерацией.

Кроме дренирования и активной аспирации, проводили спазмолитическую терапию для снижения тонуса сфинктера Одди и улучшения оттока панкреатического секрета через БСДК. Особым компонентом комплексной терапии являлось подавление внешней секреции поджелудочной железы, для чего у 45 пациентов применяли препарат октреотид в суточной дозе от 300 до 900 мкг подкожно. Длительность курса октреотида составляла от 3 до 15 сут. В остальных наблюдениях этот препарат не применяли.

У 16 пациентов имелись признаки нарушения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. У 11 из них с признаками стеноза на уровне БСДК (по данным радиоизотопного исследования) выполнена ЭПСТ. У 5 больных с протяженным стенозом ГПП произведено его трансдуоденальное стентирование (рис. 3).

Рис. 3. Эндофотография. Стентирование ГПП.

Сроки функционирования НПС различались в зависимости от метода лечения. В группе больных, получавших октреотид, средний срок функционирования свища составил 34±13 дней, в группе больных, не получавших октреотид, — 55±23 дня. У пациентов, которым выполняли эндоскопическую папиллотомию или эндоскопическое стентирование ГПП, свищи закрывались через 1—112 дней, в среднем через 33±26 дней после манипуляции. При этом у пациентов уже на следующие сутки после папиллотомии на фоне консервативного лечения количество отделяемого сока снизилось до минимального. В сроки до 1 мес свищи в этой группе больных закрылись у 10 (62,5%) из 16 больных, длительность функционирования НПС у них составила 14±8 дней. У 4 (25%) пациентов свищи существовали в течение более длительного времени. Сроки их функционирования у 2 больных составляли 38 дней, у 1 пациента — 81 день, у 1 больного — 112 дней. У 2 больных срок закрытия свища проследить не удалось, они были выписаны с минимальным количеством отделяемого панкреатического сока.

У 2 пациентов отмечалось рецидивирующее течение НПС после длительного консервативного лечения с применением октреотида, неэффективных попыток выполнения ЭПСТ. У одного из них, кроме ЭПСТ, выполнили стентирование ГПП. Несмотря на проведенное лечение, у этих больных наблюдались рецидивы НПС с формированием псевдокист поджелудочной железы. Этим пациентам выполнили эндоскопическую цистогастростомию (рис. 4). После формирования эндоскопического цистогастроанастомоза НПС закрылись и впоследствии не рецидивировали.

Рис. 4. Эндоскопическая гастроцистостомия.

К операции пришлось прибегнуть у 8 (8,6%) больных, у которых несколько курсов консервативного лечения с интервалом 1—2 мес в течение 6 мес были неэффективными и тенденции к уменьшению количества отделяемого панкреатического сока не отмечалось. У них использовали различные виды операций, выбор которых зависел от особенностей происхождения свища, его локализации, состояния ГПП и оставшейся части поджелудочной железы. У одного пациента с острым деструктивным панкреатитом НПС сформировался после чрескожного дренирования жидкостного скопления в сальниковой сумке. Консервативное лечение в течение 1 мес не дало эффекта, объем полости и количество отделяемого по свищу не уменьшались; пациенту выполнена чрескожная чрезгастральная гастроцистостомия под эндоскопическим контролем. У 4 больных НПС сформировался после наружного дренирования хронической псевдокисты с ригидными стенками, которые не спадались, препятствуя облитерации полости кисты и свищевого хода в течение длительного времени. Одному из них была выполнена продольная панкреатоеюностомия, другому — цистоэнтеростомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки, двум — медиальная резекция поджелудочной железы с иссечением свища и формированием панкреатикоеюноанастомоза с дистальной частью поджелудочной железы.

У одного больного, перенесшего субтотальный панкреонекроз, НПС сформировался после некрсеквестрэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы. Больному была выполнена фистулопанкреатикогастростомия путем выделения свищевого хода из окружающих тканей и анастомозирования его с желудком. У одного пациента НПС сформировался в результате травмы поджелудочной железы с полным перерывом ГПП и диастазом дистального и проксимального концов. Выполнена панкреатоеюностомия с дистальной частью поджелудочной железы. Одному пациенту со свищом, образовавшимся в результате травмы и почти полного поперечного разрыва поджелудочной железы в области перешейка, произведена лапаротомия, чрезжелудочная цистогастростомия. В результате хирургического лечения НПС у всех 8 больных ликвидированы.

Обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что из 93 пациентов НПС в результате травмы поджелудочной железы образовались в 38,7% наблюдений, в результате перенесенного деструктивного панкреатита — в 61,3%, из них в 35,5% после дренирования псевдокист. Причиной образования НПС является дефект стенки ГПП или его ветвей. Срок закрытия НПС зависит от степени дефекта и калибра поврежденного протока. Консервативное лечение НПС неэффективно в случае нарушения проходимости или крупного дефекта ГПП с большим диастазом концов (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от метода эффективного лечения Примечание. * — у 1 пациента через 1,5 года после закрытия НПС сформировалась псевдокиста поджелудочной железы без рецидива НПС, выполнена эндоскопическая цистогастростомия; ** — у 1 пациента через 11 мес после закрытия НПС сформировалась псевдокиста поджелудочной железы без рецидива НПС, выполнена эндоскопическая цистогастростомия.

Также выявлена зависимость закрытия НПС, образовавшихся после дренирования псевдокист поджелудочной железы, от размера псевдокисты и толщины ее стенки. НПС после дренирования незрелых псевдокист в большинстве наблюдений закрываются при консервативном лечении.

Таким образом, наружные панкреатические свищи являются следствием хирургических вмешательств на поджелудочной железе независимо от исходного заболевания и возникают в 1,76% наблюдений после операций по поводу острого панкреатита и в 15,58% наблюдений после хирургических вмешательств при травме поджелудочной железы.

Их комплексное консервативное лечение при нормальной проходимости главного панкреатического протока (ГПП) позволяет в 74,2% наблюдений добиться закрытия свища. Важным компонентом консервативной терапии является подавление секреции поджелудочной железы с использованием октреотида в суточных дозах 600—900 мкг при длительности курса лечения не менее 5 сут.

При нарушении транспорта панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку вследствие блока на уровне большого сосочка двенадцатиперстной кишки показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При протяженном стенозе ГПП показано его стентирование для обеспечения свободного оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.

При дефекте ГПП с диастазом концов или невозможности выполнить эндоскопическое стентирование протока, а также при наличии не поддающегося консервативному лечению наружного панкреатического свища в результате дренирования псевдокисты поджелудочной железы показан хирургический метод дренирования дистального отдела ГПП в желудочно-кишечный тракт.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Тема, поднятая авторами, всегда была и остается актуальной для хирургов, специализирующихся в области оперативной панкреатологии. Авторами накоплен большой опыт в лечении больных, оперированных по поводу панкреонекроза и травматического повреждения поджелудочной железы с последующим развитием наружного панкреатического свища. Безусловно, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является одним из ведущих московских скоропомощных стационаров, аккумулирующих значительную часть больных с травмой поджелудочной железы и острым панкреатитом, а публикации, выходящие из стен этой хирургической «цитадели», заслуживают пристального внимания.

Обсуждая актуальность проблемы возникновения и лечения панкреатических свищей, авторы ссылаются на рандомизированные исследования 2013—2014 годов, посвященные осложнениям после панкреатодуоденальной резекции по поводу аденокарциномы поджелудочной железы, что не имеет отношения к обсуждаемой в статье проблеме. Остальные литературные источники (за исключением статьи С.Г. Шаповальянца и соавт.), привлеченные авторами, были опубликованы более 10—15 лет назад и ссылка на них вызывает удивление.

В описании материалов исследования, к сожалению, отсутствует информация о показаниях для хирургической интервенции у больных, объединенных под рубрикой «псевдокисты ПЖ» (табл. 1). Можно предположить, что диаметр постнекротических кист при хроническом панкреатите превышал 5 см, и они имели специфическую симптоматику, поскольку асимптомные кисты меньшего размера, исходя из коллективного международного опыта и всех существующих рекомендаций, требуют лишь динамического наблюдения. Следует сказать, что методом выбора, при наличии показаний к дренированию постнекротических кист при хроническом панкреатите, является эндолюминарный доступ, который позволяет не только устранить кисту, но и избежать возникновения наружного панкреатического свища. Возможно, больных с хроническим панкреатитом и постнекротическими кистами следовало исключить из материала, поскольку принципы диагностики и тактики лечения у них принципиально отличаются от пациентов с острым панкреатитом и травмой поджелудочной железы.

Хотелось бы узнать, каковы были показания к наружному дренированию острых жидкостных скоплений у 17 больных острым/посттравматическим панкреатитом, поскольку в настоящее время показания к наружному дренированию весьма ограничены, а если они возникают, то дренирование следует выполнять, так же как и при хроническом панкреатите — через просвет желудка или двенадцатиперстной кишки.

При обследовании больных с панкреатическими свищами диагностический поиск авторы начинали с фистулографии. Этот метод, безусловно, информативен для подтверждения связи фистулы с панкреатическим протоком, однако, особенно в случаях наличия «промежуточной полости», что было у 52 больных, всегда несет опасность ретроградного суперинфицирования и усугубления тяжести состояния больных, при этом не дает информации о состоянии паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, желчных протоков. Именно поэтому, для определения конфигурации жидкостных скоплений и свищевых ходов методом выбора считается магнитно-резонансная томография с МРХПГ или КТ с контрастированием. Исходя из характера изложения материала, следует, что основную диагностическую роль авторы отводят ультразвуковому исследованию. И действительно, этот метод является скрининговым, но при этом достоверность исследования уязвима за счет высокой операторозависимости. Не вызывает сомнения, что авторы определяли тактику лечения на основании сопряжения результатов нескольких методов лучевой диагностики (УЗИ/МСКТ, УЗИ/МРП+МРХПГ), что следовало подробно описать.

При описании комплексной консервативной терапии указано, что она включала наружное дренирование и аспирационно-промывное лечение, однако следовало указать, у скольких больных дренировался только канал панкреатического свища и сколько было случаев, когда дренировался свищ и «промежуточная полость», имелась ли разница в полученных результатах. Утверждение авторов об эффективности применения октреотида требует статистического подтверждения, которое в работе отсутствует. При обсуждении результатов исследования утверждается, что «срок закрытия НПС зависит от степени дефекта и калибра поврежденного протока. Консервативное лечение НПС неэффективно в случае нарушения проходимости или крупного дефекта ГПП с большим диастазом концов». Однако не ясно, что подразумевается под «степенью дефекта протока» и «калибром протока», а в материалах статьи отсутствуют указания об определении этих параметров в процессе диагностического поиска. Обсуждение результатов исследования представляло бы больший интерес, если бы собственные данные сравнивались с результатами, полученными в других клиниках на протяжении последних 5 лет.

Опубликованная статья Е.В. Степан и соавт. представляет существенный интерес для практических хирургов, дает представление о различных возможных вариантах лечения наружного панкреатического свища. Будем ожидать последующих публикаций с детальным описанием диагностических приемов и тактических решений лечения наружного панкреатического свища.

Источник