Импиджмент-синдром плечевого сустава
Автор статьи
Механизм развития
Механизм развития
Плечевой сустав является одной из самых сложных структур опорно-двигательной системы человека. Суставная впадина образована ключицей и акромиальным отростком лопатки, в ней находится головка плечевой кости.
Шарообразная форма сустава обеспечивает значительный объем движений верхней конечности в различных плоскостях, включая вращение (ротация плеча). Увеличение глубины суставной впадины и повышение стабильности плечевого сустава обеспечивается губой из соединительной ткани, локализующейся вокруг впадины, а также манжетой, сформированной из плечелопаточных связок и мышц, обеспечивающих вращение плеча (ротаторы).
Под акромиальным отростком лопатки локализуется мышца, которая является одной из наиболее уязвимых структур плеча. Результатом ее повреждения является синдром сдавления ротатора плеча или импинджмент синдром.
Причины
Субакромиальный импинджмент синдром является полиэтиологическим патологическим состоянием. Это означает, что к сдавливанию субакромиальной мышцы плечевого сустава может приводить воздействие значительного количества провоцирующих факторов, к которым относятся:
После определения фактора, который провоцирует синдром сдавления ротатора плеча, лечение обязательно включает мероприятия, направленные на устранение его последующего воздействия.
В зависимости от преимущественной локализации сдавливания субакромиальной мышцы выделяют 2 основных вида импинджмент синдрома:
При развитии патологического процесса на фоне изначального изменения анатомического соотношения структур плеча имеет место первичное заболевание. Если сдавливание мышцы ротатора произошло на фоне перенесенной травмы или патологического процесса, то диагностируется вторичный субакромиальный синдром.
Симптомы
Субакромиальный синдром плечевого сустава имеет достаточно характерную клиническую симптоматику, которая включает несколько симптомов:
В дальнейшем субакромиальный импинджмент синдром плечевого сустава проявляется истончением (атрофия) мышц и связок плеча с выраженным снижением их тонуса и прочности.
Диагностика
Достоверная диагностика факта наличия импинджмент синдрома, а также его вида, характера и выраженности сдавливания субакромиальной мышцы проводится при помощи современных методик визуализации внутренних структур плеча, к которым относятся:
Диагностика
Дополнительно для выявления заболевания и его дифференцирования от других патологических состояний проводится импинджмент-тест Neer, суть которого заключается во введении в сумку субакромиального отростка лидокаина. При наличии синдрома сдавливания болевые ощущения после инъекции снижаются.
Как лечить импинджмент синдром плечевого сустава?
Лечение патологического сдавливания мышцы ротаторной манжеты является комплексным. Оно включает проведение консервативной терапии, хирургического вмешательства, а также последующую реабилитацию пациента для полного восстановления нормального функционального состояния плеча. Выбор направления и объема терапевтических мероприятий врач проводит на основе результатов клинического обследования и методик дополнительной диагностики.
Импинджмент синдром плечевого сустава – лечение без операции
Консервативная терапия назначается при небольших изменениях в структурах плеча и невыраженном сдавливании субакромиальной мышцы. Она включает несколько мероприятий, к которым относятся:
Консервативное лечение может назначаться в качестве монотерапии или для подготовки пациента к выполнению хирургического вмешательства.
Импинджмент синдром плечевого сустава – операция
Хирургическое вмешательство назначается врачом при выраженном сдавливании субакромиальной мышцы или в случае отсутствия необходимого эффекта после проводимой в течение 4-х месяцев консервативной терапии. Основной целью операции является освобождение ущемленной мышцы (субакромиальная декомпрессия), для чего выполняется пластика (акромиопластика) тканей и структур плечевого сустава.
Данный вид хирургического вмешательства проводится при помощи использований 2-х основных методик:
операция
В современных медицинских клиниках артроскопия является методикой выбора, так как не приводит к значительной травматизации тканей. Это сокращает длительность реабилитационного периода, а также сводит к минимуму возможность развития осложнений.
Реабилитация
Длительность периода реабилитации, необходимого для восстановления функционального состояния плечевого сустава, зависит от выраженности патологических изменений, а также от используемой методики хирургического вмешательства.
После выполнения артроскопической операции восстановительный период значительно меньше, что сокращает время пребывания пациента в стационаре. Дальнейшая реабилитация (нормализация функционального состояния плеча) тоже проходит быстрее.
Импинджмент-синдром плечевого сустава
Одно из наиболее распространенных патологических состояний плечевого сустава в современной литературе называют импинджмент-синдромом. Импинджмент-синдром проявляется резкой болезненностью параартикулярных тканей при активном и пассивном отведении плеча, а также болезненной приводящей контрактурой плечевого сустава. Возникает такое состояние обычно после физической работы поднятой выше головы рукой. В 1872 году Duplay назвал данное страдание термином «плече-лопаточный периартрит», который до настоящего времени широко используется в клинической практике.
Ведущим звеном патогенеза данной патологии считали микротравматизацию мышц плечевого пояса, приводящую к воспалительным, а впоследствии и дегенеративным, изменениям в подакромиальной сумке и в сухожилиях вращающей манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча. У некоторых больных преобладают явления экссудативного бурсита подакромиальной сумки, у других определяется локальная болезненность при пальпации в области большого бугорка плечевой кости, где берет начало сухожилие надостной мышцы.
Поскольку в основе страдания лежит воспалительный процесс, то и лечение применяют соответствующее: противовоспалительные препараты, физиотерапевтические процедуры, лечебные блокады смесями новокаина и стероидов (гидрокортизона, кеналога, дипроспана и т.п.). Подобное лечение дает положительный эффект, однако нередко он краткосрочен. В 1972 году родоначальник современной хирургии плеча американский хирург Neer C.S. обосновал и предложил новую концепцию давно известного страдания и дал ему название «импинджмент-синдром плеча» или синдром сдавления коротких ротаторов.
Обнаружив, что первопричиной данной патологии является сдавление вращающей манжеты, и, прежде всего, надостной мышцы под корако-акромиальной дугой, он выделил стадии заболевания и предложил оперативное вмешательство, направленное на устранение акромиально-бугоркового конфликта.
По современным представлениям клинические симптомы импинджмент-синдрома обусловлены возникающим конфликтом между манжетой ротаторов плеча и акромиальным отростком лопатки. Больные жалуются на болезненность и ограничение движений в плечевом суставе при отведении и сгибании плеча. Максимальная болезненность отмечается при отведении плеча под углом 30-60 градусов, т.е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находится под нижним краем акромиона. При дальнейшем отведении боль уменьшается.
Такая динамика болезненности при отведении плеча получила название «болезненная средняя дуга отведения».
Субакромиальный болевой синдром
Нетравматическая боль в плече, связанная со структурами субакромиального пространства, является одной из «горячих» тем в научном сообществе. До сих пор не утихают споры – как именно ее классифицировать и какое название присвоить?
Термин субакромиальный импинджмент-синдром (САИС), под которым понимается боль в плече при поднятой руке, был впервые введен в 1972 г. доктором Чарльзом Ниром. В его основе – импинджмент (биомеханическое защемление) структур, расположенных в субакромиальном пространстве. САИС рассматривается как симптоматическое раздражение субакромиальных структур между клювовидно-акромиальной дугой и головкой плечевой кости при подъеме руки выше плеча или головы. По мнению многих экспертов, это одна из наиболее частых причин боли в плече.
Классификация
Нир выделил четыре типа импинджмент-синдрома плеча.
1/ Первая степень: возраст 40 лет, мелкие разрывы ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия и некрэктомия/хирургическая коррекция.
4/ Четвертая степень: возраст >40 лет, большие разрывы ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия с хирургической коррекцией.
Классификация Нира в свое время послужила ключом к пониманию патологии плечевого сустава. Позже у САИС были выделены четыре подтипа в зависимости от того, был ли это наружный или внутренний импинджмент.
Наружный импинджмент
Первичный наружный импинджмент связан со структурными изменениями в плече-лопаточном суставе, в результате которых механически сужается субакромиальное пространство. К этим изменениям относят изменение объема костей, образование остеофитов, неправильное положение костей после переломов или разрастание субакромиальных мягких тканей. Указанные патологии могут быть как врожденными, так и приобретенными. Форма акромиального отростка или лопатки может сыграть большую роль при восстановлении и лечении после первичного наружного импинджмент-синдрома.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса». Узнать подробнее…
Внутренний импинджмент
Внутренний импинджмент, возможно, наиболее частая причина боли в задней части плеча у спортсменов с сильной высокой подачей. Причина кроется в ущемлении сухожилий ротаторной манжеты плеча (а именно – задней поверхности надостной мышцы и передней поверхности подостной мышцы) между большим бугорком плечевой кости и задне-верхней частью суставной губы. В основном данный синдром наблюдается при частом выполнении движений, когда рука находится выше головы. Данное положение становится патологическим во время максимальной наружной ротации, при передней капсулярной нестабильности, дисбалансе мышц плече-лопаточного комплекса и/или чрезмерной нагрузке на мышцы ротаторной манжеты плеча. Все перечисленное вместе приводит к потере контроля над плечом и лопаткой.
Данные определения и описания САИС основаны на гипотезе, предполагающей, что раздражение акромиона ведет к наружному стиранию бурсы, ротаторной манжеты и других структур субакромиального пространства. Однако позже описание патологии доросло до «импинджмента, связанного с болью в плече», что отражало мнение о том, что «импинджмент» представляет целую группу симптомов и возможных механизмов боли, а не только патоанатомическую диагностику саму по себе. Данная теория была доминирующей на протяжении последних 40 лет и служила обоснованием для клинических тестов, консервативной терапии, хирургических вмешательств и протоколов реабилитации. Впрочем, в последнее десятилетие обоснованность данной теории была поставлена под сомнение как с теоретической, так и практической точки зрения. Были высказаны предположения, что используемая терминология может негативно настроить пациента в отношении консервативных методов лечения и физической терапии. В итоге результаты лечения могут оказаться хуже ожидаемых, что очень часто заставляет пациентов сделать выбор в пользу операции.
На фоне неутихающих споров по поводу терминологии и большим количеством определений, с помощью которых пытаются описать субакромиальную боль и ее патофизиологию, были высказаны предположения, что термин САИС, все таки, не отражает в полной мере механизм патологии. В настоящее время наиболее подходящим был выбран термин «Субакромиальный болевой синдром» или СБС, который лучше всего описывает боль, которая, как считается, возникает в структурах, расположенных между акромионом и головкой плечевой кости. Указанный термин, однако, не отражает другие причины боли в плече, локализованные за пределами субакромиального пространства.
Определение/Описание
Diercks и соавт. определяют СБС как совокупность нетравматичных, унилатеральных проблем с плечом, которые вызывают боль, локализованную вокруг акромиона, обычно усиливающуюся во время или после подъема руки. По сути, это собирательный термин, который описывает боль, вызванную любым повреждением какой-либо структуры или структур в пределах субакромиального пространства. Таким образом, данный термин включает все состояния, связанные с субакромиальными структурами: субакромиальный бурсит, кальциноз предплечья, тендинит бицепса или дегенерация сухожилий ротаторной манжеты.
Распространенность заболевания
Субакромильный болевой синдром – наиболее частое заболевание плеча, на долю которого приходится от 44% до 65% всех жалоб на боль в плече. Частота этих жалоб увеличивается с возрастом. Пик заболеваемости приходится на старший возраст – после шестидесяти лет.
Этиология
Вопрос об этиологии заболевания все еще является открытым. Предполагают, что его механизм может быть связан с внутренними и внешними факторами, а также их комбинацией. К ним относятся мышечный дисбаланс и анатомические факторы, которые влияют на субакромиальное пространство, различные формы акромиона, его передний наклон, его угол, латеральная экстензия акромиона относительно головки плечевой кости. Костные изменения в нижнем акромиально-ключичном суставе или клювовидно-акромиальной связке также могут влиять на субакромиальной пространство.
И хотя принято считать, что в патогенезе заболевания участвуют сразу несколько факторов, остается несколько важных нерешенных вопросов. А именно — какая субакромиальная структура первой страдает в результате патологии и каковы механизмы, вызывающие боль?
Клинически значимая анатомия
Субакромиальное пространство – это пространство, расположенное под акромионом (между верхним краем головки плечевой кости и акромиальным отростком лопатки). Данное пространство ограничено акромионом и клювовидным отростком (которые являются частью лопатки), соединенные с помощью клювовидно-акромиальной связки.
Размер субакромиального пространства – около 1 см. Оно состоит из следующих структур:
Клиническая картина
В основном данное заболевание встречается у пациентов старше 40 лет, которые мучаются от постоянной боли в плече. Предшествующие травмы у них отсутствуют. Боль у таких пациентов возникает при подъеме руки между 70 ° и 120 °, “болезненной дуге » (см рис.), при вынужденном движении руки над головой и при лежании на пораженной стороне. Симптомы могут быть хроническими или острыми. Чаще всего это постепенный, дегенеративный процесс, вызывающий импинджмент, нежели некий сильный внешний фактор. Именно поэтому пациентам чаще всего трудно назвать точное начало симптомов.
Диагностика
Физикальное обследование
Подробный сбор анамнеза и клиническое обследование – необходимые составляющие для постановки диагноза СБС. Необходимо отметить, что какого-то одного теста недостаточно для диагностирования истинной патологии плечевого сустава, поэтому необходимо использовать комбинацию различных тестов.
Про ротаторную манжету плеча читайте тут.
Голландская ортопедическая ассоциация выпустила руководство по диагностике и лечению субакромиального болевого синдрома, в котором рекомендует проводить следующие тесты:
Комбинация указанных тестов имеет более высокую прогностическую ценность.
Для того, чтобы исключить разрыв ротаторной манжеты, необходимо выполнить следующие тест:
Инструментальная диагностика
Рентгенограмма может помочь установить анатомические изменения, а также выявить кальцификацию или артрит акромиально-ключичного сустава. Рекомендуется выполнять рентгенограмму в трех проекциях:
Также возможно оценить субакромиальное пространство. МРТ может помочь выявить полный или частичный разрыв сухожилий ротаторной манжеты, а также воспалительные процессы. УЗИ и артрография применяются при подозрении на разрыв ротаторной манжеты или в сложных случаях.
УЗИ плеча относится к специфическим и чувствительным методам визуализации. Его диагностическая точность высока и сопоставима со стандартным МРТ, что позволяет выявить частичные или полные разрывы ротаторной манжеты.
Руководства, выпущенные Голландской ортопедической ассоциацией, рекомендуют использовать ультразвук как наиболее полезный и экономичный метод визуализации в случае неудачи первого периода консервативного лечения. Ассоциация рекомендует сочетать УЗИ с обычной рентгенографией плечевого сустава для определения остеоартроза, костных аномалий и наличия/отсутствия отложений кальция. В руководствах также подчеркивается, что в случаях, когда надежное УЗИ не доступно или не позволяет сделать окончательный вывод, то показано МРТ плечевого сустава. МРТ также следует использовать у пациентов, допущенных к хирургическому восстановлению разрыва вращательной манжеты, чтобы оценить степень ретракции и жировой инфильтрации.
В случае, если необходимо исключить любую внутрисуставную аномалию или частичное повреждение вращательной манжеты, то возможно провести МРТ-исследование с внутрисуставным контрастированием. Предпочтительно, чтобы во время обследования плечо было отведено и находилось в наружной ротации.
Дифференциальный диагноз
Существует целый ряд патологических состояний, которые легко спутать с субакромиальным болевым синдромом. Тщательное физикальное обследование должно исключить следующие заболевания:
Лечение
Лечение зависит от возраста, активности и общего состояния здоровья пациента. Цель лечения состоит в том, чтобы снизить боль и восстановить функцию. Первой линией лечения является консервативное лечение, которого следует придерживаться как минимум год до улучшения и восстановления функции сустава. Хирургическое вмешательство следует рассматривать лишь в том случае, если пациент не реагирует на всестороннее неоперативное лечение.
Консервативное лечение состоит из покоя, сокращения активностей, провоцирующих синдром, например – движений, когда руки находятся выше головы, НПВС для снятия боли и отека, физической терапии и инъекций в субакромиальную область. Кортизон часто назначается из-за его противовоспалительных и обезболивающих свойств, однако применять его необходимо с осторожностью и избегать приема при наличии боли, обусловленной проблемами с сухожилиями.
Нет убедительных доказательств, что операция более эффективна, чем консервативное лечение. Хирургическое вмешательство показано только в том случае, если не удается снизить боль и восстановить функцию консервативным методом. В зависимости от характера и тяжести травмы используются определенные хирургические техники, однако четких предпочтений среди них нет.
Хирургическое лечение
Хирургическое восстановление порванных тканей, особенно надостной мышцы, длинной головки бицепса или капсулы сустава. Следует иметь в виду, что разрыв ротаторной манжеты не является показанием для операции.
Современные исследования свидетельствуют о том, что нет разницы между открытым вмешательством и артроскопической операцией с точки зрения функционирования плеча и осложнений. Открытая бурсэктомия, вероятно, даст тот же клинический результат, что и бурсэктомия с акромиопластикой.
Физическая терапия
Существуют убедительные доказательства того, что контролируемая неоперативная реабилитация уменьшает боль в плече и улучшает функциональное состояние сустава. В случае, если у пациента нет разрыва, который требует хирургического лечения, то первой линией терапии должно стать консервативное лечение (уровень доказательности 4).
Про наиболее эффективные упражнения для подлопаточной мышцы читайте здесь.
Физическая терапия включает:
В острый период терапия должна быть нацелена прежде всего на снижение болевого синдрома, после чего можно переходить к силовым упражнениям. Такая очередность необходима, чтобы избежать травмы в будущем. Физические упражнения сами по себе доказали свою эффективность, однако их сочетание с мануальной терапией обеспечивает дальнейшее увеличение мышечной силы. Упражнения – краеугольный камень в терапии субакромиального импинджмента, однако исследования не обнаружили никакой разницы при проведении занятий дома или в клинике (уровень доказательности 1b).
Силовые упражнения должны включать (уровень доказательности 1a):
Специальная программа реабилитации, куда входят эксцентрические упражнения на укрепление ротаторной манжеты, а также эксцентрические и концентрические упражнения для стабилизаторов лопатки, хорошо зарекомендовала себя в части снижения боли и улучшения функции плеча (уровень доказательности 1b).
Было доказано, что мобилизация мягких тканей эффективна для нормализации мышечного спазма и других тканевых дисфункций. Также при СБС эффективны суставные мобилизации для восстановления объема движения (уровень доказательности 3b).
Комбинация физической терапии и хирургического вмешательства дает лучшие клинические результаты, чем только физическая терапия (уровень доказательности 2b).
Движения ротаторной манжеты, над которыми необходимо особенно тщательно работать при СБС – это внутреннее и наружное вращение, а также отведение. Важно помнить, что ротаторная манжета выполняет не только функцию вращения, но и стабилизирует плечевой сустав. Таким образом, чем сильнее мышцы ротаторной манжеты, тем меньше защемление. Для начала рекомендуется выполнять по 10-40 повторений по 3-5 раз в неделю и использовать дополнительные веса (4-8 кг).
Пациентам со второй стадией импинджмента может потребоваться формальная программа физической терапии. Изометрическая растяжка может быть полезна для восстановления объема движения. Также рекомендуется выполнять изотонические упражнения с фиксированным, а не переменным весом. В связи с чем упражнения для плеча в данном случае лучше выполнять со стабильным весом, а не резиновым лентами. Акцент делается на количество повторов, а не на вес, и в упражнениях используется малый вес. Иногда полезны специальные спортивные техники, особенно для улучшения таких движений как бросок, подача или движения во время плавания. Кроме того, могут быть полезны такие методы физиотерапии, как электрогальваническая стимуляция, ультразвуковое лечение и поперечный фрикционный массаж (уровень доказательности 2b).
Импиджмент-синдром ( Субакромиальный синдром )
Импиджмент-синдром (субакромиальный синдром) – это патологическое состояние, при котором сухожилия вращательной манжеты плеча и двуглавой мышцы во время движений ущемляются между акромионом и головкой плечевой кости. Заболевание проявляется усиливающимися болями, нарастающим ограничением движений, снижением силы мышц плеча. Из-за травматизации сухожилий со временем происходит их дегенерация, которая становится причиной разрыва. Патология диагностируется на основании опроса, осмотра, результатов рентгенографии, МРТ и КТ. При первых проявлениях показано ограничение нагрузок, блокады, физиотерапия. В посл едующем требуются операции – субакромиальная декомпрессия и акромиопластика.
МКБ-10
Общие сведения
Импиджмент-синдром, или субакромиальный синдром, является одной из наиболее распространенных причин развития болей в области плечевого сустава у взрослых людей. Клинически значимые формы чаще диагностируются у мужчин старше 40 лет, занятых тяжелым физическим трудом. В молодом возрасте патология иногда встречается у спортсменов. Из-за постепенного начала и незначительной выраженности болевого синдрома на начальных стадиях пациенты нередко обращаются за помощью только после развития грубых комплексных изменений сустава, что негативно влияет на результаты лечения.
Причины
Импиджмент-синдром – полиэтиологическое заболевание. Основными причинами развития патологии являются:
Патогенез
Из-за врожденных или приобретенных анатомических особенностей уменьшается подакромиальное пространство либо сужается выходное отверстие, через которое проходит надостная мышца. В результате при движениях головка плеча сталкивается с акромионом, что приводит к ущемлению сухожилий. Постоянная травматизация обуславливает воспаление и развитие дегенеративных изменений. В процесс вовлекаются окружающие структуры, патология приобретает комплексный характер.
Классификация
С учетом изменений ротаторной манжеты плеча выделяют 3 стадии импиджмент-синдрома:
Симптомы импиджмент-синдрома
Вначале пациенты отмечают дискомфорт в плечевом суставе на фоне интенсивных физических нагрузок. После отдыха неприятные ощущения исчезают. В последующем дискомфорт сменяется болью, появляющейся преимущественно при вращении и отведении плеча. У спортсменов болезненность в плече наблюдается при броске мяча, жиме штанги в положении лежа.
Болевой синдром сначала развивается после умеренной нагрузки, потом отмечается при попытке поднять руку выше головы, затем начинает беспокоить при любых движениях, существенно ограничивает трудоспособность. На завершающем этапе возможны ночные боли. Движения сопровождаются хрустом и щелчками. Передняя часть сустава отекает. Снижается сила мышц. Формируется тугоподвижность.
Осложнения
Постоянные боли и уменьшение объема движений приводят к ухудшению качества жизни и снижению трудоспособности. На заключительных стадиях болезни пациенты испытывают затруднения при самообслуживании. Из-за постоянной травматизации и хронического воспалительного процесса страдают окружающие анатомические структуры. Развиваются бурситы и тендовагиниты, возможны разрывы дегенеративно измененных сухожилий, развитие артроза.
Диагностика
Постановку диагноза импиджмент-синдрома осуществляет травматолог-ортопед. Специалист опрашивает больного для изучения анамнеза заболевания, выясняет, когда и при каких обстоятельствах впервые появились боли, как часто они беспокоят, сколько продолжаются. Уточняет, были ли у пациента травмы плечевого сустава, страдает ли он заболеваниями этой анатомической зоны. Затем врач проводит внешний осмотр, оценивает подвижность плеча, выявляет болевые точки, выполняет нагрузочные тесты. Для подтверждения диагноза применяют следующие методики:
Лечение импиджмент-синдрома
Консервативная терапия
На начальной стадии субакромиального синдрома показано консервативное лечение, включающее следующие мероприятия:
Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства показаны на 2 и 3 стадиях импиджмент-синдрома. Осуществляются с использованием артроскопического оборудования. Могут применяться следующие методики:
При наличии бурсита дополнительно иссекают воспаленную сумку. В послеоперационном периоде назначают анальгетики, антибиотики. После уменьшения отека начинают восстановительные мероприятия. Применяют ЛФК, массаж, физиотерапию, кинезиотейпирование.
Прогноз
При адекватном выборе метода лечения с учетом тяжести субакромиального синдрома прогноз благоприятный. На ранних стадиях прогрессирование заболевания можно существенно замедлить, однако, консервативная терапия не устраняет причину импиджмент-синдрома, поэтому полное выздоровление невозможно. Результаты операций при данной патологии хорошие, устранение болевого синдрома и увеличение объема движений отмечается у 85% больных.
Профилактика
Первичная профилактика включает точное восстановление положения отломков при переломах костей надплечья и верхних отделов плечевой кости, своевременное адекватное лечение повреждений мягких тканей. Пациентам с установленным диагнозом импиджмент-синдрома следует соблюдать рекомендации врача, получать назначенное лечение.