Энтеросорбция — эффективный метод эфферентной этиопатогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей
Одним из важных методов этиопатогенетической терапии эндотоксикоза и профилактики его прогрессирования, особенно при острой и хронической гастроэнтерологической патологии, является энтеросорбция.
Одним из важных методов этиопатогенетической терапии эндотоксикоза и профилактики его прогрессирования, особенно при острой и хронической гастроэнтерологической патологии, является энтеросорбция. Термин «энтеросорбция» был предложен еще в начале 90 х гг. XX в. для обозначения нового метода сорбционной терапии, состоявшего в ежедневном пероральном приеме высокоактивных синтетических углей сферической грануляции, полученных путем пиролитической обработки различных полимерных смол [1].
Энтеросорбция — метод, основанный на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с лечебной или профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток, относится к наиболее древним методам эфферентной терапии. Такие известные врачеватели, как Гиппократ и Авиценна, считали очищение организма залогом здоровья и долгой жизни. И сегодня энтеросорбенты являются обязательным компонентом комплексной терапии различных патологических состояний, сопровождающихся эндотоксикозом. Энтеросорбенты — это препараты различной структуры, обладающие при приеме внутрь как прямым, так и опосредованным действием [2, 3].
К прямым относится детоксицирующее действие энтеросорбентов в отношении различных токсических веществ и метаболитов, в том числе сорбция и элиминация из ЖКТ токсических продуктов обмена (индол, скатол и др.), биологически активных веществ (гистамин, серотонин и др.), продуктов воспалительного процесса в кишечнике, патогенных бактерий и вирусов, бактериальных токсинов, газов и др.
Энтеросорбенты, связывая токсические вещества в просвете кишечника, прерывают процессы их резорбции, рециркуляции в организме и тем самым оказывают опосредованный клинический эффект. Опосредованный эффект энтеросорбции обусловлен предотвращением или ослаблением клинических проявлений эндотоксикоза, в том числе симптомов интоксикации и токсикоза, способностью энтеросорбентов поддерживать нормальный микробиоценоз кишечника, что ведет к улучшению пищеварения в тонком кишечнике, нормализации моторной и эвакуаторной функции, восстановлению целостности и проницаемости слизистых оболочек кишечника, повышению метаболической активности энтероцитов, которые по мощности систем детоксикации и биотрансформации субстратов в совокупности не уступают печени.
Кроме того, детоксикация организма с помощью энтеросорбции положительно влияет на функциональное состояние иммунной системы [1, 2, 4]. Таким образом, энтеросорбция уменьшает токсическую нагрузку на органы выделения, в первую очередь на печень и почки. Кроме этого, энтеросорбенты, оставаясь в пределах ЖКТ и не имея собственной фармакодинамики, оказывают мощное системное (дистантное) воздействие на организм — устраняют нарушения липидного обмена, подавляют элементы системной воспалительной реакции, способствуют компенсации и улучшают функцию внутренних органов.
Механизмы лечебного действия энтеросорбции до сих пор продолжают обсуждаться. Так, в основе метода сорбционной детоксикации организма лежат научно обоснованные четыре механизма снижения системной концентрации токсических веществ и метаболитов. Первый механизм предполагает возможность обратного пассажа токсических веществ из крови в кишечник с дальнейшим их связыванием на сорбентах (сходен с механизмом кишечного диализа). Второй — сводится к очистке пищеварительных соков ЖКТ, содержащих значительное количество токсичных веществ. Третий — заключается в модификации липидного и аминокислотного спектров кишечного содержимого (за счет избирательного поглощения сорбентом свободных жирных кислот). Четвертый механизм сводится к удалению токсических веществ, образующихся в самом кишечнике, и снижению тем самым функциональной нагрузки на печень, что позволяет более полно использовать ее детоксикационный потенциал для смягчения проявлений системного токсикоза.
В основу классификации современных энтеросорбентов положено несколько принципов: лекарственная форма (порошок, таблетки, капсулы, пасты и др.), структура, природа материала (помимо синтетических материалов для энтеросорбции могут использоваться природные полимеры на основе лигнина, хитина, целлюлозы, глин (алюмосиликаты, цеолиты и др.)), а также вид взаимодействия между сорбирующим материалом (сорбентом) и связанным веществом (сорбатом). Процессы сорбции осуществляются четырьмя основными путями: адсорбция, абсорбция, ионообмен и комплексообразование [2, 3]. Адсорбция — процесс взаимодействия между сорбентом и сорбатом, протекающий на границе раздела сред (жидкости и поверхности сорбента) за счет физических или химических процессов. Адсорбенты имеют пористую структуру.
Происходит накопление и фиксация в порах адсорбента сорбируемых веществ, растворенных в жидкостях, что ведет к снижению их концентрации в окружающей среде. Связывание адсорбата, ограниченное удельной сорбционной емкостью используемого сорбента, является динамически равновесным процессом. Абсорбция — процесс поглощения сорбата всем объемом сорбента (абсорбента). В качестве сорбента выступает жидкость, и процесс взаимодействия является по сути растворением вещества. Интенсивность абсорбции лимитируется растворимостью вещества. Клинический эффект процесса абсорбции при гастроинтестинальной детоксикации и метаболической коррекции прослеживается, если растворитель не всасывается или после введения через короткий период времени жидкость выводится через зонд. Ионообмен — процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами сорбата.
Проявлением ионообмена при энтеросорбции можно назвать регулирование уровня в крови желчных кислот, фосфатов, калия, кальция и других ионов. Комплексообразование распространено в живой природе. За счет образования комплексов осуществляются нейтрализация, транспорт и выведение из организма многих веществ (антигенов, билирубина, многих ксенобиотиков и др.). Комплексообразующий реагент — это молекула или ион, образующие устойчивые связи с лигандом. Образующийся комплекс может быть как растворимым, так и нерастворимым в жидкости. Среди существующих медикаментозных средств важное место занимают комплексообразующие реагенты, взаимодействующие с ядами.
По химической структуре энтеросорбенты можно разделить на несколько групп: углеродные энтеросорбенты (активированный уголь: Карболонг, Карбовит, Карбосфер и др.); энтеросорбенты на основе природных и синтетических смол, синтетических полимеров и неперевариваемых липидов (Холестирамин, Холестид, Холезивилам и др.); кремнийсодержащие энтеросорбенты (Энтеросгель, Смекта, Неосмектин, полисорб, белая глина и др.); природные органические на основе пищевых волокон, гидролизного лигнина, хитина, пектинов и альгинатов (микрокристаллическая целлюлоза (МКЦ), Полифепан, Альгисорб, Фильтрум-СТИ и др.); комбинированные энтеросорбенты, имеющие в составе два и более типов вышеуказанных сорбентов или дополнительных компонентов (витамина С, ферментов, пробиотиков, фруктоолигосахаридов, лактулозы и др.), расширяющих спектр лечебного или профилактического действия энтеросорбента (Энтеросорбент СУМС-1, Ультрасорб, Энтегнин-Н, Лактофильтрум, Рекицен-РД, Белый уголь, Эубикор, Фильтрум-Сафари и др.).
Энтеросорбция при инфекционных заболеваниях является патогенетически обоснованным способом терапии. Энтеросорбенты успешно используются не только в качестве патогенетической, но и этиотропной моно- и комбинированной терапии при кишечных инфекциях. Это особенно важно в связи с ростом полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам. Сорбенты способны поглощать эндо- и экзотоксины, фиксировать и элиминировать возбудителей бактериальной и вирусной природы (рис. 1).
Дополнительная сорбция токсических продуктов воспаления и нарушенного пищеварения может существенно уменьшить проявления эндотоксикоза и, соответственно, клинических синдромов интоксикации и токсикоза, диарейного синдрома. Можно предполагать, что использование энтеросорбентов в терапии острых кишечных инфекций (ОКИ) с первых дней заболевания за счет сорбции экзотоксинов патогенных бактерий (например, некротоксина клостридий, шига-токсина энтерогеморрагических эшерихий и др.) может предупредить развитие тяжелых осложнений (язвенно-некротического процесса в кишечнике, гемолитико-уремического синдрома и др.).
В многочисленных клинических исследованиях установлено, что при ОКИ инвазивного типа диареи (шигеллез, сальмонеллез и др.), в патогенезе которых особое значение имеют адгезия, цитотоксическое действие возбудителей и эндотоксикоз, энтеросорбенты, в отличие от антибактериальных препаратов, оказывают быстрый и выраженный дезинтоксикационный, гипотермический и антидиарейный клинический эффект [5–7]. При этом за счет сорбции и элиминации из кишечника конкурентной патогенной и условно-патогенной микрофлоры (УПМ) энтеросорбенты не оказывают отрицательного воздействия на микробиоценоз кишечника.
Клиническая эффективность некоторых энтеросорбентов при легких и среднетяжелых формах ОКИ не уступает широко используемым в клинической практике антибактериальным препаратам (фуразолидон, гентамицин, цефтриаксон и др.) [8–10], следовательно, энтеросорбенты могут быть использованы и как средства этиотропной монотерапии. Комбинированное использование в лечении ОКИ энтеросорбентов с антибактериальными препаратами или пробиотиками с первых дней заболевания существенно повышает клиническую и санирующую эффективность проводимой терапии [7, 11, 12].
Аналогичные результаты были получены и в наших исследованиях [13] при включении в состав комплексной терапии ОКИ инвазивного типа диареи энтеросорбента Фильтрум-СТИ. Под нашим наблюдением находилось 60 больных легкими (12) и среднетяжелыми (48) формами ОКИ в возрасте от 1 года до 14 лет, из них 40 больных в составе комплексной терапии получали энтеросорбент Фильтрум-СТИ как средство этиотропной монотерапии (20) или в комбинации с фуразолидоном (20). Этиологический диагноз был расшифрован у 19 (31,7%) больных: шигеллез Зонне и Флекснера — у 8, сальмонеллез — у 6 и у 5 больных этиологическим фактором были представители УПМ (синегнойная палочка, кампилобактер и протей). Установлено, что «этиотропная» монотерапия энтеросорбентом является более эффективной, чем лечение фуразолидоном, и существенно повышается при их совместном использовании в лечении среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии инвазивного типа диареи (рис. 2).
.jpg)
Анализ темпа регресса ведущих клинических синдромов ОКИ у детей по дням от начала этиотропной комбинированной терапии показал, что в первые три дня лечения по схеме «фуразолидон + энтеросорбент» симптомы инфекционного токсикоза (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.) исчезали значительно быстрее, чем при лечении только фуразолидоном. В группе больных, получавших комбинированную этиотропную терапию, уже на 2-й день симптомы инфекционного токсикоза исчезли у 50%, а на 3-й день — у 90% больных, при монотерапии фуразолидоном — лишь у 20% и 50% детей соответственно.
Средняя продолжительность симптомов инфекционного токсикоза в группе больных, получавших комбинированную терапию, составила 2,6 ± 0,2 дня, а при монотерапии фуразолидоном — 3,5 ± 0,2 дня (р Купить номер с этой статьей в pdf
Сорбционные методы
К неинвазивным сорбционным методам относят интра- и экстракорпоральные методы детоксикации и метаболической, и иммунологической коррекции, в процессе проведения которых не осуществляется прямой контакт сорбента с кровью.
Энтеросорбция — метод, основанный на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта с лечебной или профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток. Энтеросорбция относится к наиболее древним методам эфферентной терапии. Ее корни уходят глубоко в историю человечества, к временам расцвета и заката культур древних цивилизаций, и вряд ли сегодня можно отдать приоритет какому-либо народу в применении с лечебной целью таких адсорбентов, как древесные угли или сажа.
В Египте более трех тысяч лет назад использовали уголь для наружного и внутреннего применения. Целительные свойства энтеральных адсорбентов отмечали в своих работах врачи Древней Греции, в том числе Гиппократ. На Руси энтеросорбция относится к народным средствам лечения. Согласно литературно-исторической версии, назначение знахарем березового угля продлило после отравления жизнь канонизированного героя Александра Невского. Древесным углем и порохом присыпали раны, толченый уголь давали внутрь детям и взрослым при поносах. Несколько позже, уже в XVIII в., когда были открыты сорбционные свойства углей, в Петербурге Т. Е. Ловиц подвел теоретическую базу под метод энтеросорбции. Прием угля оказался эффективным как при соматической патологии, так и при острых отравлениях. В период второй мировой войны адсорбенты на основе лигнина широко назначали для лечения диспепсий у военнослужащих. В послевоенный период для энтеросорбции апробировались вещества с ионообменными свойствами, создавались препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, почечной недостаточности, сорбции холестерина и желчных кислот при атеросклерозе. Спустя две тысячи лет в истории энтеросорбции повторно появляется имя нового греческого врача Гиппократа Ятзидиса, внесшего важные элементы в развитие эфферентных методов в 60-х годах нашего столетия.
В официальных прописях многих стран фигурируют различные адсорбенты. До недавнего времени активированный уголь — карболен — не вызывал сколько-нибудь живого интереса у врачей и пациентов. Ситуация начала меняться в 70-х годах, когда на фоне ровного отношения к энтеросорбции стали появляться сообщения о больших возможностях этого метода при использовании сорбентов нового поколения, имеющих высокую сорбционную емкость для большого числа метаболитов и токсинов. В определенной мере внедрению энтеросорбции способствовало развитие гемосорбции — гемокарбоперфузии, поскольку оживилась работа по созданию адсорбентов для медицинских целей.
Исследование физиологии и патологии желудочно-кишечного тракта позволило обосновать некоторые механизмы энтеросорбции и взглянуть на этот метод более широко с позиций закономерностей массообмена между кровью, тканями и энтеральной средой.
Метод энтеросорбции тесно соприкасается с вопросами диетологии и диетотерапии, интерес к которым резко повысился в последние годы и стал иметь в ряде стран социальную значимость. Сформировались и начали реализовываться национальные и международные программы по профилактике и лечению атеросклероза, где сорбция холестерина и желчных кислот занимает одно из главных мест.
За последние годы энтеросорбенты были апробированы в клиниках различного профиля при лечении десятков заболеваний и осложнений.
Энтеросорбция включает два основных метода:
Методы основаны на введении сорбентов в различные отделы желудочно-кишечного тракта.
Гастроинтестинальная сорбция чаще реализуется путем приема препаратов per os, реже — через назогастральный или назоинтестинальный зонды. Первый путь приема препарата предпочтителен при большинстве заболеваний, когда больной в состоянии осуществлять глотатель-1 ный акт и нет опасности длительной задержки сорбента из-за динамической или механической непроходимости желудочно-кишечного тракта. Второй способ предусматривает введение зонда в желудок или тонкую кишку с фракционным введением и выведением сорбента.
Колоносорбция осуществляется через ректальные или толстокишечные зонды, введенные в ректосигмоидный или проксимальный отделы кишки интраоперационно или через колоностому. Колоносорбция может осуществляться путем фракционного или непрерывного введения и выведения сорбента.
Вульнеросорбция — метод выведения токсичных компонентов через раневую поверхность или очаг воспаления. При наложении сорбента происходит очистка раневого содержимого! или гнойной полости и ускоряется транспорт некоторых веществ из крови с их последую-1 щей сорбцией. Для вульнеросорбции используются медицинские адсорбенты в стерильном! виде. Непременным условием проведения вульнеросорбции является возможность удаления! всей массы сорбента из раны или полости. При лечении поверхностных поражений это I достигается путем механического снятия или смывания сорбента, при лечении глубоких по-1 лостей — путем введения и выведения сорбента с тампонами. Частота смены повязки или замены тампона составляет 1-4 раза в сутки.
Сорбенты и оборудование для неинвазивных методов
Сорбенты. В качестве энтеросорбентов используются активированные угли медицинского назначения (карболен, карбоктин, АУВ «Днепр», СКТ-П, микросорб и др.), природные полимеры растительного происхождения (полифепан, лигносорб, пектины и др.), ионооб- К менные материалы (холестирамин, вазозан). синтетические полимеры (энтеродез, энтеро-1 сорб). Выбор сорбентов зависит от конкретных задач терапии, способа введения, переносимости больными терапии и других условий.
При острых отравлениях целесообразно использовать активированные угли с хорошея кинетикой связывания токсичных компонентов. Для лечения заболеваний органов пищева-! рения предпочтительны лигниновые сорбенты (полифепан и лигносорб), которые наряду с| пектинами и ионообменными смолами могут также применяться для коррекции нарушений I липидного обмена. В лечении эндотоксикозов различной этиологии применяются как акта-1 вированные угли, так и лигниновые сорбенты.
Эффективная суточная доза для большинства сорбентов при приеме препаратов perosl составляет 0,5-1 г/кг массы тела. Эта доза делится на 3-4 приема. Длительность энтеро-| сорбции при острых заболеваниях составляет 3-5 дней, при хронических — курсами пЛ 10-14 дней с последующими перерывами в 7-10 дней.
При проведении энтеросорбции через зонды в режиме периодического или непрерывно го выведения препаратов из желудочно-кишечного тракта доза может быть увеличена в несколько раз. В этих случаях необходимо использовать сорбенты, образующие стойкую водную суспензию, например лигносорб. Его хорошая суспензионная стабильность позволяет! формировать водную взвесь из нескольких препаратов (с порошком активированного угля. ионообменными смолами и др.), что необходимо при зондовом введении сорбентов. Для зондового введения сорбент разводится 5-10 объемами очищенной воды, сбалансированной по ионному составу и рН (нейтральная или слабощелочная среда). Перед началом сорбции необходимо освободить полость желудка или катетеризированного отдела кишечника от содержимого или промыть ее полиионным раствором. Для вульнеросорбции рекомендуются стерильные лигниновые сорбенты в виде влажного порошка (полифепан) или пасты (лигносорб), углеродные сорбенты в виде гранул, углеволокнистых жгутов (ваулен, актилен) или тканого углеволокна (АУВ «Днепр»). Для лучшего удаления сорбента при перевязках целесообразно наносить сорбент через слой марлевой повязки.
Зонды. Для введения сорбентов могут использоваться одно-, двух- или специальные трех-просветные зонды. При использовании однопросветных зондов обеспечивается периодическое введение и выведение сорбентов в желудок или кишечник. Оптимальное время между введением и выведением сорбента составляет 20-30 мин. Введение может осуществляться путем подачи сорбционной среды под давлением, выведение — самотеком или с помощью отсоса. При использовании двухпросветного зонда возможна непрерывная подача и выведение сорбента. Трехпросветные зонды применяются для непрерывной колоносорбции с мониторным контролем давления в просвете толстой кишки.
Оборудование для проведения зондовой тонко- или толстокишечной неаппаратной сорбции включает, помимо катетеров, емкость для водной суспензии сорбента объемом 3-5л, входную и выводную коммутирующие трубки, емкость для слива, зажимы, шприц 250-500 мл или отсасыватель.
Для непрерывной толстокишечной сорбции может быть использован «Аппарат для мо-ниторной очистки кишечника» — АМОК-2, позволяющий нагнетать и удалять содержимое кишечника через специальный катетер со скоростью до 2 л/мин при температуре 36…38 °С с контролем внутрикишечного давления и автоматической блокировкой при превышении шинного уровня давления.
Основные синдромальные показания для энтеросорбции:
Абсолютных противопоказаниий для энтеросорбции нет. Не рекомендуется применять углеродные сорбенты per os при наличии язв и поражений слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, паралитической непроходимости кишечника. В этих случаях целесообразно зондовое введение лигниновых или других необразивных сорбентов.
Сорбционная терапия что такое
Клиническая больница №1
ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия
Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва
Современные возможности лечения сепсиса на основе сорбционных методик (обзор литературы)
Журнал: Лабораторная служба. 2019;8(4): 22-28
Кутепов Д. Е., Пасечник И. Н., Вершинина М. Г. Современные возможности лечения сепсиса на основе сорбционных методик (обзор литературы). Лабораторная служба. 2019;8(4):22-28.
Kutepov D E, Pasechnik I N, Vershinina M G. Current treatment options for sepsis based on sorption methods (review). Laboratory Service. 2019;8(4):22-28.
https://doi.org/10.17116/labs2019804122
Клиническая больница №1
Сепсис и септический шок (СШ) остаются важной проблемой медицины, поскольку являются одной из наиболее частых причин смерти в отделении интенсивной терапии. Согласно данным литературы, внутрибольничная летальность от сепсиса колеблется в пределах 14—41%. Сепсис запускает каскад клеточных и иммунологических реакций, главную роль в которых играют эндотоксин (ЭТ) и провоспалительные цитокины. Массированный выброс ЭТ и провоспалительных цитокинов приводит к тканевому и капиллярному повреждению, вызывая нарушение микроциркуляции, генерализованную вазодилатацию, что в итоге приводит к циркуляторную и тканевую гипоксию и полиорганную недостаточность (ПОН) с высокой летальностью. В настоящее время методом, который может снизить летальность больных с сепсисом/СШ, является сорбция ЭТ. Цель обзора — обобщение результатов применения экстракорпоральной сорбции ЭТ и цитокинов как одного из методов терапии сепсиса/СШ. В обзоре представлены данные зарубежных и отечественных авторов о результатах применения сорбционных методик у больных сепсисом/СШ. Анализ мировой литературы показал, что на сегодняшний день наиболее эффективным и широко используемым в клинической практике является картридж с иммобилизированным полимиксином В. Часть сорбентов находится в стадии клинических исследований и накопления полученных результатов. Перспективным и многообещающим является использование сорбентов, способных элиминировать цитокины, участвующие в развитии ПОН. Таким образом, представленные данные литературы показывают, что в настоящее время сорбция ЭТ и цитокинов является методом, позволяющим улучшить результаты лечения больных сепсисом/СШ.
Клиническая больница №1
ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия
Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва
Повышенное внимание к сепсису и септическому шоку (СШ) со стороны клиницистов и специалистов по лабораторной диагностике обусловлено следующими причинами: увеличением числа случаев, высоким уровнем летальности и сложностями при установлении диагноза.
Согласно данным литературы, в США ежегодно диагностируется 650—750 случаев сепсиса на 100 тыс. населения, СШ развивается в 58% случаев [1]. Число больных сепсисом в Европе варьирует от 79 в Словакии до 295 случаев на 100 тыс. населения в Нидерландах [2—5].
Прогноз при сепсисе зачастую непредсказуем, летальность даже в ведущих клиниках развитых стран достигает 40%, а при СШ — 80—90% [6].
Необходимо констатировать, что внутрибольничная летальность при сепсисе остается на высоком уровне, несмотря на современные возможности медицины. По данным международного многоцентрового исследования Sepsis Occurrence In Acutely ill Patients (SOAP) (представлены результаты 198 европейских медицинских центров), средняя внутрибольничная летальность составила 24,1% (от 14% в Швейцарии до 41% в Португалии) [7]. Результаты другого многоцентрового исследования — Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis (PROGRESS) показали, что внутрибольничная летальность достигает 49,6% [8].
По данным Европейского эпидемиологического проспективного исследования SOAP, первичный очаг при сепсисе в 68% случаев локализуется в легких, в 22% — в брюшной полости [3]. Имеются определенные особенности развития источника первичного очага инфекции в зависимости от региона мира. В частности, в странах Западной Европы и Северной Америке в качестве источника преобладают легкие и брюшная полость. В странах Восточной Европы, включая 8 центров из России, очагами первичной инфекции были легкие и мочевыводящие пути [9].
Представление о патогенезе сепсиса и методах его лечения за последние 30 лет неоднократно менялись. В 2016 г. были приняты новые консенсусные дефиниции сепсиса (Сепсис-3) и СШ, авторами которых являлись эксперты Society of Critical Care Medicine (SCCM) и Europan Society Intensive Care Medicine (ESICM) [10]. В них сепсис определяется как угрожающая жизни дисфункция, причина которой — дис-регуляторный ответ на инфекцию. Новые дефиниции позволяют раньше выявлять больных с сепсисом и начинать лечение в кратчайшие сроки [6, 10, 11].
При формировании сепсиса в ответ на инфекцию активируется множество биологических систем: кининовая, комплемента, коагуляции, метаболизма, а также клетки периферической крови — нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, макрофаги. Одновременно происходит выброс большого количества медиаторов, что образно рассматривается как «метаболическая анархия» [12]. Полиорганная недостаточность (ПОН) — клиническое проявление метаболического хаоса, возникающего при дисциркуляторном ответе организма больного на инфекцию.
При сепсисе и СШ важная роль в возникновении ПОН отводится эндотоксину (ЭТ) грамотрицательных бактерий, который выявляется приблизительно у 80% больных [13]. Высокий уровень ЭТ в крови больных сепсисом коррелирует с высоким риском летального исхода. Повышенный уровень ЭТ регистрируется при бактериологически подтвержденной грамотрицательной инфекции, однако имеются сведения, что уровень ЭТ увеличивается при грамположительной флоре, грибковой инфекции, а также при СШ, когда источник инфекции не установлен микробиологическими методами. В настоящее время известно, что желудочно-кишечный тракт является резервуаром Э.Т. Поэтому нарушение перфузии и барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта приводит к транслокации ЭТ и манифестации сепсиса [13, 14].
ЭТ представляет собой облигатный липополисахарид бактериальной стенки грамотрицательных бактерий. Структура Э.Т. включает длинную цепь жирных кислот (липид А) и полисахаридное ядро. К сердцевине ядра прикреплена вариабельная углеводная цепочка (О-антиген), которая уникальна для каждой бактерии и определяет ее серотип. В результате разрушения бактериальной стенки грамотрицательной бактерии происходит высвобождение Э.Т. Поступление Э.Т. в кровь вызывает активацию различных биологически активных систем. Кроме того, ЭТ, взаимодействуя с макрофагами, усиливает продукцию свободных кислородных радикалов, что приводит к инициации диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Высокую чувствительность к ЭТ имеют почки, легкие и сердечно-сосудистая система [15, 16].
Удаляя ЭТ из крови больных сепсисом и СШ, можно уменьшить выраженность ПОН, а следовательно, снизить летальность. Для реализации этой идеи были разработаны специальные методы.
Метод сорбции заключается в способности притягивать растворенные вещества к сорбенту. Сорбенты обладают высокой адсорбционной емкостью, что делает их идеальными для применения у больных с сепсисом и С.Ш. Сорбенты могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими широко известными экстракорпоральными методами лечения (ЭМЛ).
В настоящее время в клинической практике применяются следующие сорбенты: картридж с иммобилизированным полимиксином В (ПМ-В) («Toraymyxin 20R», Япония), LPS Adsorber («Alteco Medical AB», Швеция), MATISSE-Fresenius system («Fresenius SE» Германия), Токсипак (НПФ «ПОКАРД», Россия).
Наиболее изученным и широко используемым у больных с сепсисом и СШ является картридж с иммобилизированным ПМ-В. ПМ-В представляет собой катионный полипептидный антибиотик с высокой активностью по отношению к грамотрицательным бактериям и аффинной способностью к Э.Т. Внутривенное применение ПМ-В ограничено из-за его высокой нефро- и нейротоксичности. Возможность фиксации ПМ-В на полистиреновом волокне картриджа позволяет удалять ЭТ без риска развития побочных эффектов. Картридж с ПМ-В был разработан и разрешен к клиническому применению в Японии в 1993 г. В 1998 г. применение ПМ-В одобрено в Европе.
Таким образом, наибольший опыт использования препарата накоплен в Японии, где на протяжении 17 лет методика картриджа с ПМ-В включена в комплексное лечение СШ, вызванного грамотрицательными бактериями. Имеется лабораторное подтверждение эффективности картриджа с ПМ-В как компонента ЭМЛ: после процедуры в крови больных снижалась концентрация ЭТ, цитокинов, фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) [17].
Результаты одного из крупнейших открытых контролируемых исследований, проведенных в Японии, были опубликованы в 2003 г. [18]. Под наблюдением находились 314 больных сепсисом, 206 из которых (основная группа) проводилась терапия с использованием ПМ-В. Итогом исследования явилось снижение уровня 28-дневной летальности в основной группе до 32% (в контрольной летальность составила 67%) (р