Нейрогенный мочевой пузырь: деликатная проблема и как ее решить
Нейрогенный мочевой пузырь — отклонение в работе мочевыделительной системы, при котором нарушаются процессы накопления и эвакуации мочи. У здорового человека их регулирует центральная нервная система, что позволяет ему волевым усилием контролировать удержание и испускание мочи. Если есть заболевания, от которых страдает головной или спинной мозг, т. е. ЦНС, то с мочеотделением могут возникнуть проблемы. Одна из них — это и есть нейрогенный мочевой пузырь.
Как проявляется заболевание
Главный симптом — проблемы с мочеиспусканием. Они могут проявляться по-разному. Все зависит от того, как работает детрузор — мышечная оболочка, сокращение которой приводит к мочеиспусканию. Так, у человека может быть гипер- или гипорефлекторный нейрогенный мочевой пузырь.
Гипорефлекторный
«Гипо–» означает сниженную функцию детрузора при выделении, т. е. редкое мочеиспускание. Из-за снижения или отсутствия сократительной активности человек не ощущает нужду даже при полном или уже переполненном мочевом пузыре. Все потому, что из-за сниженной активности детрузора не повышается внутрипузырное давление, которое нужно, чтобы преодолеть сопротивление сфинктеров мочевого пузыря. Это вызывает задержку или вялое мочеотделение, при котором приходится сильно натуживаться.
Другие характерные симптомы и признаки:
Гиперрефлекторный
Гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь. «Гипер–» означает повышенную активность детрузора, т. е. у человека наблюдается частое мочеиспускание при накоплении менее 250 мл мочи. Детрузор находится в тонусе, что увеличивает давление внутри мочевого пузыря при небольшом количестве мочи. На фоне слабых сфинктеров человек начинает ощущать частые позывы к мочеиспусканию. Это и ведет к его учащению.
Другие симптомы и признаки:
На УЗИ нейрогенный мочевой пузырь определяют по объему остаточной мочи. Но в первую очередь оценивают состояние самого органа в наполненном состоянии. Дополнительно человеку нужно вести дневник мочеиспускания, УЗИ почек, анализы крови и мочи.
Причины возникновения нарушения
Проблема может возникать при нарушениях на любом из уровней нервной системы, поскольку мочеиспускание регулируется большим количеством нервов. Все причины можно разделить на следующие категории:
Основные принципы лечения
Цель лечения — нормализовать процесс мочеотделения и помочь человеку с такой проблемой социально адаптироваться. Лечение во многом зависит от вида нейрогенного мочевого пузыря. Легче справиться с гиперрефлекторной формой. Пациенту назначают лекарства, которые снижают тонус мышц мочевого пузыря, улучшают кровоснабжение органов. Нередко применяется ботулотоксин, который вводят в мышечный слой мочевого пузыря, что помогает человеку нормально опорожняться.
В лечении нейрогенного мочевого пузыря гипорефлекторного типа очень важно регулярное и полное опорожнение. Его добиваются путем принудительного мочеотделения, наружного давления на мочевой пузырь (прием Креде), с помощью физиотерапии и специальной гимнастики для тренировки мышц тазового дна. Иногда приходится прибегать к периодической или постоянной катетеризации.
Если положение усугубилось, проблему решают хирургическим путем. Чтобы этого избежать, необходимо обратиться к врачу при первых же симптомах. Запишитесь на прием к урологу в клинику урологии имени И.М. Сеченова, позвонив по телефону или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Патогенез гиперактивного мочевого пузыря
Теории развития ГМП
Факторы риска ГМП
Из факторов риска возникновения гиперактивного мочевого пузыря выделяют курение, ожирение, потребление газированных и содержащих кофеин напитков, снижение потребления овощей, фруктов и хлеба, повышение потребления мяса крупного рогатого скота и, как следствие, снижение потребления куриного мяса, возраст, сахарный диабет, инфекции мочевых путей. [Dallosso 2003; Brown 2000]
Увеличение риска возникновения ГМП у курильщиков связывают с индуцированными никотином фазными сокращениями детрузора, антиэстрогенным эффектом никотина на мочевой пузырь и уретру (у женщин), а также с нарушением синтеза коллагена.
При ожирении повышается интраабдоминальное и интравезикальное давление, что приводит к хроническому воздействию на нервы органов малого таза и, следовательно, к нарушению функции мочевого пузыря (Teleman 2004; Parazzini 2003).
В газированных и других искусственных напитках содержатся различные красители, консерванты и кофеин, которые оказывают раздражающее действие на мочевой пузырь, увеличивают диурез.
Сниженное содержание растительных волокон в пище, основным источником которых являются овощи и фрукты, ведет к хроническим запорам и растяжению толстого кишечника, что может влиять на функцию нервной системы органов таза. Кроме этого, овощи, фрукты и хлеб – важный источник минералов и витаминов, особенно групп В (кофакторы реакций энергетического обмена) и С (участвует в синтезе коллагена), фитоэстрогенов [Dallosso 2003].
В мясе крупного рогатого скота (по сравнению с куриным) содержится значительное количество животных жиров, которые ведут к развитию гиперлипидемии, и, как следствие, атеросклерозу сосудов и ишемии различных органов и систем, в частности, мочевого пузыря. Аналогичный патогенез может иметь место при сахарном диабете (Teleman 2004).
Возраст также можно считать фактором риска. Так, Kessler и соавт. показали, что с возрастом снижается максимальная емкость мочевого пузыря и скорость мочеиспускания, увеличивается объем остаточной мочи и ургентная симптоматика [Kessler 2004]. Имеют значение сами по себе возрстные изменения в нижних мочевых путях, изменения сосудистой и нервно систем (Brown 1999).
У женщин одним из важных факторов риска считают гипоэстрогенное состояние в перименопаузе [Балан В.Е. 2003 и 2004; Cardoso 2002].
Повышенное потребление витамина D, калия и протеина ведет к достоверному снижению риска возникновения ГМП. Имеются доказательства снижения риска возникновения при увеличении приема витаминов ВЗ (никотинамид) и В6 (пиридоксин) [Dallosso 2004].
Гиперактивный мочевой пузырь: этиология, патогенез и методы лечения.
| Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) — заболевание, достаточно легко диагностируемое, но представляющее значительные трудности в подборе лечения. Патогенез ГАМП дискутирует ся и до настоящего времени идеальное средство терапии остается иллюзорным. Достоверных данных о распространенности патологии нет, но установлено, что гиперактивный мочевой пузырь характеризуется частыми (более 8 раз в сутки) позывами к мочеиспусканию, неотложными позывами к мочеиспусканию, а также недержани ем мочи, особенно в пожилом возрасте, независимо от пола. Неотложный (императивный) позыв (urgency) — сильнейшее желание помочиться, а неотложное недержание мочи (urge incontinence) — непроизвольная потеря мочи в сочетании с неотложным позывом. |
Любые формы нарушений мочеиспускания резко снижают качество жизни, создают психологические проблемы (чувство стыда, потерю уверенности в себе), что может привести к разрушению семейных, рабочих связей, к социальной изоляции [1].
В настоящее время используют определения ГАМП, разработанные Международной ассоциацией, изучающей проблемы удержания мочи (International Continent Society — ICS) [2].
Гиперактивность мочевого пузыря (чрезмерная активность детрузора) — диагноз, который ставят только по результатам уродинамического исследования. Уродинамически гиперактивность детрузора характеризуется фазными сокращения ми детрузора і 20 см Н2О с числом мочеиспус каний за 2 ч 8 и более, императивными позывами и неудержанием мочи. Ошибочно полагать, что жалобы пациентов на неотложное мочеиспус кание (urgency) и/или неотложное недержание мочи (urge incontinence) обусловлены наличием гиперактивности детрузора (detrusor overactivity). До 22% женщин с недержанием мочи, при наличии симптомов, сходных с проявлениями гиперактивности детрузора, на самом деле имеют истинное стрессорное недержание мочи (Jarvis и соавт., 1980). И, наоборот, среди женщин с клиническими симптомами истинного недержания мочи при напряжении у 11-16% в ходе уродинамического исследования выявляется гиперактив ность детрузора как основная причина патологии 3.
В литературе встречается множество данных по эпидемиологии недержания мочи, однако их сложно сравнивать из-за терминологических не соответствий, различий в выборках и в протоколах исследований. В то же время существуют различия, обусловленные полом, возрастом, этнической принадлежностью. Частота встречаемости ГАМП в популяции 20-60 лет составляет 10% [6].
Частота распространенности недержания мочи у женщин в возрастной группе от 45 до 59 лет увеличивается [7], но изменяется пропорция возникновения разных видов недержания. Число случаев стрессорного недержания по мере увеличения длительности постменопаузы в популяции уменьшалось, в то время как частота неотложного недержания мочи увеличивалась при длительности постменопапузы более 10 лет. Отмечено увеличение преобладания гиперактивно сти мочевого пузыря с возрастом до 30% [8]. По нашим данным, частота ургентных форм недержания мочи возрастает в зависимости от длительности постменопаузы: от 12,5% при постменопаузе до 5 лет до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет, что, возможно, связано с увеличением неврологической патологии у женщин этой возрастной группы.
Существует множество теорий, основанных на патофизиологических особенностях возникновения ГАМП. Каждая из этих теорий подкрепле на результатами многочисленных исследований. В целом эти теории можно разделить на две категории: основанные на нейрогенном происхождении ургентного недержания мочи и на теориях миогенной дистрофии детрузора.
Нейрогенная теория возникновения гиперактивности детрузора
Накопление мочи зависит: 1) от спинальных рефлекторных механизмов, активирующих симпатические (через поясничный отдел спинного мозга) и соматические проводящие пути к уретре; 2) от тонической подавляющей системы в головном мозге, которая подавляет передачу парасимпатического возбуждения к детрузору. Мочеиспускание осуществляется посредством угнетения симпатических и соматических путей передачи и активации спинобульбоспинальных парасимпатических рефлекторных путей, проходящих через центр мочеиспускания в «клювовид ном мосту» (rostral pons). Результаты эксперимен тальных, физиологических и анатомических исследований подтверждают предположение о наличии в стволовой части мозга (rostral pons) центра мочеиспускания, который функционирует по типу «вспышек» нейрогенной активности и стимулирует рефлекторную цепь мочеиспускания. Пусковая точка, по-видимому, регулирует «возможности» мочевого пузыря (он начинает функционировать при критическом уровне афферентной активности, поступающей от барорецепто ров в стенке мочевого пузыря), а также координирует активность мочевого пузыря и наружного сфинктера уретры [11, 12]. Центр мочеиспуска ния в стволе — стволовой центр мочеиспускания — находится под влиянием высших регулирую щих центров головного мозга. Электрическая стимуляция участков переднего и латерального гипоталамуса у животных вызывает сокращения мочевого пузыря и мочеиспускание. Стимуляция задних и медиальных участков гипоталамуса приводит к подавлению активности мочевого пузыря [12, 13]. Исследования у людей с использованием томографии с протонной эмиссией показали, что два участка коры (правый дорсолате ральный префронтальный участок коры и передняя опоясывающая извилина) в момент мочеиспускания активны [14]. Установлено, что активные участки располагаются преимущественно справа — в правой части мозга. Таким образом, очевидно, что различные изменения как в периферической, так и в центральной нервной системе могут быть причиной гиперактивности детрузора.
У пациентов пожилого возраста с недержанием мочи часто наблюдаются когнитивные расстройства. Так, один из аспектов когнитивных расстройств — ухудшение временной ориентации, тесно связан и сочетается с недержанием мочи. Функциональное сканирование головного мозга с использованием компьютерной томографии с монофотонной протоновой эмиссией, проведенное пациентам пожилого возраста с нестабиль ностью детрузора, показало недостаточность кровоснабжения коры головного мозга как в целом, так и в области фронтальных долей, в частности. Недостаточность перфузии особенно заметна в правой верхней фронтальной доле.
Миогенная теория гиперактивности детрузора
Существует мнение, что этиология ГАМП связана с качественными изменениями самой гладкой мускулатуры. В норме в мочевом пузыре гладкомышечные клетки находятся в состоянии спонтанной активности. Во время наполнения, тем не менее, их активность не синхронизирова на, потому что каждая из клеток связана лишь с несколькими из своих соседей, и нет особой взаимосвязи между отдельными пучками. Синхронная активация, наблюдаемая во время мочеиспускания, невозможна без густой плотной иннервации, и большое количество гладкомышеч ных клеток должно быть активировано с помощью нервных импульсов.
A. Elbadawi и соавт. [15] использовали электронную микроскопию для исследования образцов тканей, полученных в результате биопсии у пожилых пациентов с дисфункцией мочеиспуска ния, подтвержденной уродинамическим исследованием. Исследователи описали так называемую «размыкательную модель», или «разобщенный патерн», выявленный у пациентов с ГАМП. Особенность данной модели состояла в умеренном расширении межклеточных пространств, наличии редких промежуточных связей между клетками, но отличалась избыточным содержанием особых характерных выступающих сочленений и тесным прилеганием клеточных опор. Было высказано предположение, что выступающие сочленения и клеточные границы-опоры осуществляют непосредственное связывание между отдельными гладкомышечными клетками и что они вовлечены в генерацию миогенного — мышечного — сокращения у пациентов с ГАМП. У 5 пациентов, участвующих исходно в этом исследовании со стабильностью детрузора, со временем развилось состояние гиперактивности детрузора. Ультраструк турные исследования новых материалов биопсии показали наличие так называемой «размыкатель ной модели» в отличие от предыдущей биопсии, проведенной у тех же пациентов [15].
Как и в случаях других патологических состояний, у пациенток с симптомами ГАМП, т.е. с учащенным, неотложным мочеиспусканием и неотложным недержанием мочи, наряду с подробным изучением анамнеза и истории настоящего заболевания, должны быть проведены тщательные урологические, гинекологические и неврологические исследования. Существует мнение о значительной роли у женщин в постменопаузе гипоксии детрузора в связи с эстрогенным дефицитом.
С возрастом отмечается нарушение кровоснаб жения органов. Полагают, что когда развиваются гипоксия детрузора и метаболические нарушения в его структуре, нарушается его сократитель ная способность. Возможно, в этом случае развиваются «ознобоподобные» неконтролируемые сокращения детрузора. Это позволяет предположить, что ишемия и перфузия могут лежать в основе повреждения интрамуральных нейронов и приводить к изменению функции гладкой мускулатуры мочевого пузыря у пациенток с нестабильностью детрузора. В гладкой мускулатуре мочевого пузыря спонтанная и спровоцированная активность связаны с деполяризацией мембран и проникновением кальция в гладкомышечные клетки через кальциевые каналы L-типа. Подавление выхода кальция может ингибировать спонтанные и провоцированные сокращения мочевого пузыря. Определенный интерес представля ют экспериментальные наблюдения В.М. Державина и соавт. (1991) о возможности смягчения
ишемической дисфункции детрузора с помощью блокаторов кальциевых каналов.
Тщательный сбор анамнеза и ведение дневников мочеиспусканий включает в себя вопросы, цель которых количественно определить выраженность симптомов.
Гиперактивность детрузора можно достоверно диагностировать только с помощью уродинамического исследования, а именно, цистометрии наполнения. При уродинамическом исследовании можно оценить функцию мочеиспуска ния у пациентов с симптомами нарушения нижних отделов мочевого тракта.
При цистометрии наполнения измеряется интравезикальное давление вместе с интраабдо минальным; измерение этих двух параметров позволяет выявить причину изменения интравези кального давления — изменение контрактильно сти самого пузыря либо внутрибрюшное напряжение. Таким образом, давление детрузора можно рассчитать путем вычитания интраабдоминаль ного давления из интравезикального:
Терапия гиперактивного мочевого пузыря
Тренинг мочевого пузыря
Восстановление регулярного мочеиспускания с помощью тренировки считается одним из самых эффективных консервативных методов терапии. Данная концепция была выдвинута W. Frewen в 1979 г. [16]. Пациентов госпитализировали, и с помощью графика мочеиспускания отмечали частоту и объем мочеиспускания, которые наглядно помогали пациентам постепенно увеличить интервалы между мочеиспусканиями, а также объем выделяемой мочи. В некоторых случаях использовали седативные препараты, действующие на мочевой пузырь, для поддержания хорошего эффекта. В настоящее время данная методика широко распространена и выполнима в амбулаторных условиях. В настоящее время продолжают использовать карты-графики мочеиспус кания, так как это служит хорошей обратной связью пациентам и клиницистам и свидетель ствует об улучшении. Цель терапии — сократить частоту мочеиспусканий до 1 в 3-4 часа. Длительные положительные результаты возможны у 50% пациентов [17].
Биологическая обратная связь
Для лечения некоторых пациентов использовалась биологическая обратная связь [18]. Во время уродинамических исследований сигнал от датчика в момент сокращений мочевого пузыря преобразуется в визуальный или слуховой сигнал и передается пациенту. В ответ на этот сигнал пациент должен постараться подавить сокращения детрузора. Идея состоит в том, чтобы пациент научился распознавать и затем сознательно подавлять сокращения, если они возникают в течение каждодневной активной жизни. И хотя исходные результаты обнадеживают, длительные наблюдения неоднозначны. Вдобавок, описанная методика не смогла найти своих приверженцев из-за недоступности уродинамического оборудования и необходимости многократно катетеризировать пациентов для оценки активности мочевого пузыря.
Упражнения для укрепления мышц тазового дна
Упражнения для мышц тазового дна могут быть полезны по одной из двух причин. Первая из них — случайно открытый факт, что упражнения для мышц тазового дна, используемые женщинами при стрессорном недержании мочи, приводят к снижению сопутствующей гиперактивности детрузора. Механизм действия не ясен, но, возможно, связан с тем, что укрепление мышц предотвращает проникновение мочи в уретру, рефлекторно вызывающее сокращение детрузора. К тому же упражнения для мышц тазового дна у женщин способствуют увеличению максимального уретрального давления и тем самым снижают недержание, даже на фоне сокращений детрузора.
Широко использовалась в Европе, но в США не нашла распространения. Методика разработа на M. Fall в Швеции в 1978 г. [19]. В основе терапии — индукция сокращений мышц тазового дна с помощью вагинального или ректального датчика для лечения ГАМП. При стимуляции возможны два механизма действия: 1) прямая стимуляция мышц тазового дна, вызывающая сокращение, и 2) непрямое угнетение рефлекса никтурии. Максимальная электростимуляция, как было показано, эффективна у 50% пациентов в 1 год [20]. Но данный метод терапии не популярен среди многих пациентов из-за слишком медленного улучшения.
Другие формы лечения
Нашли своих сторонников и другие методы терапии, например, гипнотерапия и акупункту ра, которые, по данным R. Freeman, K. Boxby [21], достаточно эффективны. Тем не менее эти альтернативные методы не смогли получить всеобщее распространение и одобрение.
В настоящий момент используются различные препараты для улучшения состояний, обуслов
ленных ГАМП. Большинство из них обладают антимускариновой активностью и имеют побочные действия: сухость во рту, запоры, трудности аккомодации, сонливость. Препараты не должны назначаться пациентам с обструктивной уропатией, патологией кишечника, язвенным колитом, глаукомой или миастенией. У пациентов появляется замедленная реакция, что опасно при вождении автомобиля или при работе с некоторыми механизмами.
Самым часто назначаемым препаратом является оксибутинина хлорид, оказывающий антимускариновое, антиспазматическое и местное анестезирующее действие, хотя не все из вышеперечисленных свойств наблюдаются при терапевтических дозах (Nilvebrant, 2000). Оксибутинин имеет относительно короткий (до 2-4 ч) период полураспада, и это означает, что его можно принимать на короткое время — на время социальных мероприятий, таких, как вечера, приемы, но не в постоянном режиме. Дозы для приема внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день. Необходим индивидуальный подбор дозы, и пациентов предупреждают, что это займет определенный период, в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считается доза, дающая нужный эффект при минимальных побочных реакциях. Стандартная стартовая доза для взрослых составляет 5 мг 2 или 3 раза в день. У пожилых рациональная стартовая доза составляет 2,5 мг 2 или 3 раза в день. Доза должна поддерживаться в течение 7 дней до корректировки — либо уменьшения, либо увеличения, в зависимости от выраженности клинического эффекта.
Толтеродин детрузитол — недавно появивший ся препарат, обладающий антимускариновым свойством, оказывающий на мочевой пузырь такое же действие, как и оксибутинин, но дающий незначительный эффект в отношении мускариновых рецепторов слюнных желез. Результаты свидетельствуют о том, что препарат переносится лучше, обладает большей комплаентностью (приемлемостью) по сравнению с оксибутини ном [23], но необходим индивидуальный подбор дозы — титрование.
Детрузитол является мощным конкурентным антагонистом М2 и М3 мускариновых рецепторов, локализующимся в мочевом пузыре и слюнных железах, блокирует кальциевые каналы и, таким образом, оказывает двойное действие на мочевой пузырь. За счет двойного действия толтеродина и избирательности к специфическому (М2) подтипу мускариновых рецепторов селективность толтеродина выше для мочевого пузыря, чем для слюнных желез (это показано в исследованиях in vivo), что, по-видимому, и обусловливает его лучшую переносимость и приемлемость в сравнении с оксибутинином.
У женщин в постменопаузе эффективность лечения увеличивается при применении заместительной гормонотерапии, однако роль эстрогенного дефицита в генезе гиперактивного мочевого пузыря — предмет ближайших исследова ний [22].
Нейромодуляция — относительно новый метод, основанный на стимуляции корешка сакрального нерва для лечения ГАМП. До настоящего времени окончательно механизм действия не ясен, однако происходит активация интернейронов спинного мозга или b-адренергических нейронов, угнетающих активность мочевого пузыря. Пациентам производится временная стимуляция нервных окончаний крестцового отверстия с помощью накожных электродов на уровне S3. Если временное раздражение данной области дает хороший результат, то необходима установка постоянного стимулятора — имплантация. H. Shaker, M. Hassouna [24] использовали методику у 18 пациентов с неотложным недержанием мочи и показали значительное снижение и сокращение эпизодов недержания, а также увеличение резервных возможностей мочевого пузыря. Данная методика находится в стадии разработки, но результаты ранних исследований показывают, что нейромодуляция может стать достойной альтернативой при лечении ГАМП.
ГАМП в настоящее время остается клинической проблемой как для пациентов, так и для специалистов, занимающихся этой патологией. Необходимо продолжать научные исследования на уровне фундаментальных наук, чтобы понять патофизиологические процессы, лежащие в основе процесса: только тогда появится возможность создания фармакологических препаратов, специфичных для данного заболевания, которые смогут улучшить эффективность и свести к минимуму заболеваемость. В будущем, возможно, удастся идентифицировать мускариновые рецепторы, специфичные для мочевого пузыря, которые можно селективно заблокировать фармакологическими препаратами. Теоретически, это сделает возможным создание эффективной терапии для гиперактивного детрузора при отсутствии побочных эффектов. В настоящий момент существующие медицинские консерватив ные и хирургические методы лечения ГАМП требуют детального обследования пациента и решения вопроса о терапии в соответствии с выраженностью симптомов и влияния их на качество жизни.
В.Е. Балан, З.К. Гаджиева, С.А. Великая
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Нарушения функции мочевого пузыря
Борисов В.В.
Кафедра нефрологии и гемодиализа ФППО врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, г.Москва Адрес: 119019, г.Москва, Никитский бул., 13, строен. 1, тел.: (495)6902663 Эл.почта: vvb56@yandex.ru
Последние годы ознаменовались большим количеством научных исследований, касающихся нарушений функции нижних мочевых путей и, в частности, мочевого пузыря. Это и большая сложная проблема гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), и инфравезикальная обструкция при аденоме и раке мочевого пузыря (ИВО) и симптомы, обусловленные другими заболеваниями простаты, в частности, хроническим простатитом (СНМП). Все они крайне интересны, важны и актуальны, поскольку, как писала Ж. Браун – профессор Калифорнийского Университета (США) – «Нарушения мочевого пузыря не убивают Вас, они лишь крадут Вашу жизнь». Достаточно сказать, что они откладывают свой негативный отпечаток на социальную, профессиональную, сексуальную, семейную, эмоциональную и физическую составляющие качества жизни каждого пациента. В то же время понимание сущности этих нарушений, к сожалению, во многом остается на уровне второй половины прошлого века. Причиной этому, к сожалению, во многом является руководство зарубежными данными по оценке функции нижних мочевыводящих путей почти полное «забвение» многочисленных исследований по их клинической физиологии и патофизиологии, выполненных в нашей стране на рубеже 80-х и 90-х прошлого века. Именно это обстоятельство заставило нас написать эту работу.
Деятельность мочевого пузыря многогранна и включает накопление и удержание мочи, эвакуацию мочи по уретре наружу (мочеиспускание), а также, что не менее важно, облегчение поступлений порций мочи из терминальных отделов мочеточников и предотвращение обратного поступления мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Если первые 2 стороны этой деятельности в памяти всегда, то о третьей стороне сегодня почти не упоминают, а последнюю, как правило, не связывают с конкретными структурами. Деятельность мочевого пузыря обеспечивает детрузор, который, как показали исследования школы Ю.А. Пытеля, является функциональным гладкомышечным синцитием, обеспечивающим активное расширение, сокращение и расслабление мочевого пузыря. Возможность содружественного действия этой единой в функциональном отношении мышцы реализуется и многочисленными межклеточными контактами гладкомышечных клеток (прямые контакты и закрытые соединения), прекрасно видимых электронно-микроскопически, и опосредованной их иннервацией, когда одна иннервируемая гладкомышечная клетка соединена с целым кланом других, действующих содружественно.
Критической оценки, безусловно, заслуживает бытующее до сих пор традиционное утверждение о 3-слойной структуре детрузора. Оно глубоко ошибочно, поскольку основано на старых световых микроскопических данных морфологов, которые в плоскостном изображении видят циркулярный, продольный и спиральный слои, не создавая пространственных представлений. В сущности детрузор – целостная мышца, единый функциональный синцитий гладкомышечных клеток и волокон, ориентированных спирально во взаимно перпендикулярных плоскостях, волокон, которые переходят из внутренних слоев в средние и наружные и наоборот. Именно эта особенность строения позволяет детрузору работать содружественно и на активное расширение в фазу наполнения, и на активное сокращение при опорожнении мочевого пузыря. Фиксация мочевого пузыря в полости малого таза основанием к симфизу, верхушкой к пупку, боковыми поверхностями к кардинальным связкам способствует работе спирально ориентированных гладкомышечных волокон, часть из которых может определенными пучками активно сокращаться, создавая вектор вращения и «скручивания» в одну сторону при одновременном растяжении и создании готовности к последующему сокращению противоположной по направлению волокон части детрузора.
Наши исследования, основанные на работах отечественных физиологов, позволили в самом конце минувшего века выдвинуть гипотезу о существовании электрохимического потенциала в стенке мочевыводящих путей, в том числе и в стенке мочевого пузыря. Моча, будучи в 10 раз пересыщенным раствором солей, которые удерживаются в растворенном состоянии благодаря защитным мочевым коллоидам, является мощным электролитом. Стенка пузыря через поры между переходным эпителием обладает преимущественной проницаемостью для ионов натрия из просвета пузыря через базальную мембрану в его подслизистый и гладкомышечный слои. По мере наполнения мочевого пузыря и превращения многорядного переходного эпителия в однослойный поры базальной мембраны и поток ионов натрия в стенку прогрессивно увеличиваются, растет накопление избытка ионов натрия в подслизистом и мышечном слоях. По достижении некоего критического уровня именно он под «руководством» нервных и межклеточных структур и реализует содружественное сокращение для раскрытия шейки и успешной эвакуации мочи из мочевого пузыря. С нашей точки зрения в этих процессах реализуется единство деятельности почки как органа гомеостаза, формирующего мочу определенных свойств и концентрации и режимы работы всей системы мочевыводящих путей, в том числе и мочевого пузыря, обеспечивающих ее транспорт из организма наружу. Мы утверждаем, что именно этим обеспечивается единство процессов мочеобразования и мочевыведения, единство функции почки, как органа гомеостаза, и гармоничной деятельности мочевыводящих путей.
Особое место в обеспечении функции мочевого пузыря занимает структура мелких внутристеночных сосудов, которые имеют спиральную форму. Именно такая форма сосудов позволяет сохранять их необходимый постоянный просвет в условиях значительного растяжения стенки. При этом растягиваются спирали, а просвет артериального сосуда остается неизменным. Не менее важное значение в обеспечении функции системы мочевыводящих путей в целом и мочевого пузыря в частности имеют кавернозноподобные сосудистые образования, открытые в стенке мочеточника и мочевого пузыря Пытелем Ю.А. в середине прошлого века и подтвержденные исследованиями морфологов школы академика Куприянова В.В. По своей структуре они напоминают кавернозную ткань полового члена, в которой как в губке может депонироваться кровь, значительно увеличивая объем этого образования. Внезапное переполнение такого образования кровью способствует быстрому сокращению окружающих гладкомышечных структур по типу спазма и осуществлению быстрого и эффективного перекрытия просвета полого органа. Такие образования были описаны в области лоханочно-мочеточникового, мочеточникового-пузырного и пузырно-уретрального сегментов мочевыводящих путей. Для мочевого пузыря кавернозноподобные образования в области мочеточникового устья являются одним из антирефлюксных механизмов при мочеиспускании, а в области шейки мочевого пузыря – одном из механизмов удержания мочи в пузыре в фазу наполнения.
Предположение о том, что в фазу наполнения мочевой пузырь не является пассивным резервуаром, а принимает активное участие в транспорте каждой порции мочи, поступающей из терминальных отделов мочеточников, долго не находило своего подтверждения. Лишь совершенствование современных технологий с созданием микроминиатюрных датчиков давления и линейной скорости тока жидкостей позволило нам в конце 80-х прошлого века ее подтвердить. Если в ходе уродинамического исследования датчик линейной скорости тока жидкости располагали в терминальном отделе мочеточника для регистрации прохождения порции мочи из мочеточника в пузырь, а датчик давления размещали в просвете пузыря для регистрации внутрипузырного давления, возникала реальная возможность построения диаграммы, синхронно регистрирующей зависимость скорости движения порции мочи от величины внутрипузырного давления. Известно, что внутрипузырное давление находится в непосредственной зависимости от внутрибрюшного и при вдохе повышается, а при выдохе снижается на ту же величину. Анализ полученных нами диаграмм показал, что движение порции мочи из терминального отдела мочеточника в просвет пузыря всегда начинается на выдохе при минимальном значении внутрипузырного давления. Поскольку пластический тонус детрузора позволяет сохранять относительно постоянное низкое внутрипузырное давление в фазе наполнения, его дыхательные колебания и являются той самой «отсасывающей» силой, которая облегчает транспорт каждой порции мочи в просвет мочевого пузыря.
Важно отметить изменения амплитуды этих дыхательных колебаний внутрипузырного давления по мере наполнения мочевого пузыря. Наши исследования показали, что по мере наполнения эта амплитуда прогрессивно снижается. Так при 50 мл мочи в пузыре она в среднем составляет ±5 см вод.ст., при 200 мл ±2см вод.ст., а при объеме 400 мл колеблется в пределах ±0,5-1 см вод.ст.
Все это позволило нам сделать вывод о том, что наполнение мочевого пузыря теснейшим образом влияет на транспортную функцию проксимального отдела мочевыводящих путей (мочеточников и чашечно-лоханочной системы), а острая задержка мочеиспускания с предельным переполнением мочевого пузыря способна вызвать острый уростаз в верхних мочевых путях, пиеловенозный и пиело-тубулярный рефлюкс, острый пиелонефрит и острое нарушение функции почек.
С позиций клинической физиологии нижних мочевыводящих путей большое значение имеет анализ физических процессов, происходящих в мочевом пузыре при его наполнении и опорожнении. В свое время мы обратили на это самое пристальное внимание. Известно, что внутрипузырное давление является суммой внутрибрюшного (определяемого деятельностью брюшной стенки, диафрагмы, мышцами тазового дна и состоянием кишечника) и детрузорного, создаваемого функциональным гладкомышечным синцитием мочевого пузыря. По физическому закону Лапласа это давление прямо пропорционально так называемому кольцевидному напряжению стенки и обратно пропорционально радиусу сосуда. В живой гладкомышечной структуре, которой является детрузор прямая пропорциональная зависимость тонуса и силы сокращений от степени растяжения гладкой мышцы сохраняется лишь в пределах физиологической емкости 150300мл. При большем наполнении усиления сокращений не происходит прямо пропорционально, и чем больше наполнение, тем более ограничено повышение детрузорного давления.
Опорожнение мочевого пузыря в первом приближении подчинено физическому закону Хагена-Пуазейля: объемная скорость его опорожнения прямо пропорциональна разности внутрипузырного и внутриуретрального давления, квадрату сечения уретры и обратно пропорциональна ее длине и вязкости мочи. Следует непременно учитывать, что формирование шейки мочевого пузыря и открытие внутреннего отверстия уретры для мочеиспускания – это миогенный процесс, невозможный без сокращения детрузора. Поскольку полнота открытия внутреннего отверстия уретры зависит от сокращения детрузора уретральное сопротивление можно рассматривать в качестве функции кольцевидного напряжения пузырной стенки. Как результат деятельности анатомических образований уретральное сопротивление прямо пропорционально длине уретры и обратно пропорционально квадрату ее сечения, а также зависит от конфигурации проксимального отдела уретры (наличия стеноза, сдавления аденоматозными узлами, прорастания раковой опухолью). Именно эта, достаточно сложная взаимосвязь определяет физические параметры мочеиспускания в норме и их изменения при инфравезикальной обструкции.
Ведущим физиологическим фактором является время сокращения детрузора – время мочеиспускания. Поскольку в результате активной деятельности происходит расходование энергии гладкомышечных клеток, запасенной в их митохондриях, что подтверждают данные их электронной микроскопии до и после мочеиспускания, режим «малого» наполнения мочевого пузыря (поллакиурия с ускорением мочеиспускания) становится первичным естественным механизмом преодоления энергодефицита гладкомышечных клеток детрузора. Это было убедительно доказано исследованиями школы Е.Л. Вишневского, обосновавшими понятие ишемической болезни таза. Выраженные нарушения микроциркуляции – спазм артериальных микрососудов и снижение гемоперфузии органов таза ведут к нарушениям кровообращения в стенке мочевого пузыря, которые вызывают нарушения энергетического метаболизма гладкомышечных клеток детрузора. Они, в свою очередь, обусловливают вынужденную «спастичность» детрузора и, как результат, уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря и ирритативные расстройства мочеиспускания. Восстановление энергетического запаса митохондрий непосредственно зависит от притока артериальной крови к детрузору – от состояния внутритазового кровообращения и деятельности альфа-1адренорецепторов.
В формировании шейки мочевого пузыря и открытии внутреннего отверстия уретры без сомнения принимает участие не только детрузор. Исследования морфологов показали, что так называемая пластинка основания (треугольник пузыря и сомкнутое внутреннее отверстие уретры) является одним из факторов удержания мочи при наполнении мочевого пузыря. Перед мочеиспусканием возникает тяга уретральных мышц в дистальном направлении с одновременным растягиваением пластинки основания к периферии под влиянием сокращения тазовых мышц. Этому, как показали исследования школы Ю.А. Пытеля, предшествует активное расширение проксимального отдела уретры. Попадание даже незначительного количества мочи в его просвет раздражает расположенные в нем хеморецепторы, что запускает каскад действий по формированию шейки и открытию внутреннего отверстия уретры, завершающийся расширением зоны уретрального сфинктера и мочеиспусканием. Невозможность осуществления этого пускового механизма при инфравезикальной обструкции значительно усугубляет расстройства мочеиспускания и нарушения функции нижних мочевыводящих путей в целом.
При мочеиспускании внутриуретральное давление, которое, будучи высоким в фазу наполнения, обеспечивало удержание мочи в пузыре, значительно снижается. С физических позиций оно состоит из статического (определяемого тонусом уретры) и динамического компонентов. Последний в силу неразрывности потока, обеспечивает скорейшее опорожнение мочевого пузыря. Если статическое внутриуретральное давление предельно низко при высокой скорости опорожнения в силу неразрывности потока мочи в области верхушки пузыря возникает вакуум, прекрасно видимый как просветление на микционных цистограммах. Именно он способствует более эффективному воздействию «внешнего» по отношению к пузырю внутрибрюшного давления, что существенно облегчает сократительное действие детрузора и минимизирует его энергозатраты.
Весьма нередко в современной научной и учебной литературе, к сожалению, приходится сталкиваться с утверждением о наличии 2-х (внутреннего и наружного) сфинктеров мочевого пузыря. У мочевого пузыря нет ни одного сфинктера. То, что именуют внутренним «гладкомышечным» сфинктером таковым не является, поскольку не содержит циркулярных мышечных волокон, присущих сфинктерам. То, что расположено вокруг внутреннего отверстия уретры и ее проксимального отдела – это комплекс анатомических образований: язычок пузыря «uvula vesicae» – кавернозноподобное образование пузырно-уретрального сегмента, петля детрузора, пучки продольных гладкомышечных волокон, переходящих от детрузора к уретре и поперечные гладкомышечные пучки латеральных отделов проксимальной уретры. Кровенаполнение «язычка» способствует удержанию мочи в пузыре, петля фиксирует пластинку основания. Продольные волокна при сокращении укорачивают проксимальный отдел уретры, способствуя раскрытию ее внутреннего отверстия перед мочеиспусканием, а поперечные – обусловливают смыкание передней и задней стенок проксимального отдела уретры для удержания мочи. «Наружный» сфинктер, действительно содержащий циркулярные гладкомышечные волокна, не относится к мочевому пузырю, а, как известно, является сфинктером уретры.
Нейрогенные регуляторные механизмы деятельности мочевого пузыря сложны, являются элементами вегетативной нервной системы и имеют представительство в коре, лимбической системе, таламусе, гипоталамусе, ретикулярной формации, связаны с мозжечком. Проводящими путями они связаны с центром мочеиспускания в нижнепоясничном и крестцовом отделах спинного мозга. Сфинктер уретры с помощью срамного нерва получает не только вегетативную, но и соматическую иннервацию, определяющую произвольное мочеиспускание.
Классическая концепция деятельности мочевого пузыря и нижних мочевыводящих путей в целом предполагает, что фаза наполнения является симпатической, а мочеиспускание реализуется парасимпатическими структурами. Активизация бета-адренорецепторов симпатического звена ВНС обусловливает активное расширение детрузора и его пластический тонус. Возбуждение альфа-1-адренергических структур, расположенных в шейке пузыря и проксимальном отделе уретры лежит в основе удержания мочи в пузыре и, возможно, препятствует ретроградной эякуляции. Сокращение детрузора происходит при активизации холинергических структур парасимпатической системы детрузора. К сожалению, не все так просто и однозначно. Ацетилхолин является медиатором и парасимпатических структур, и преганглионарных симпатических нервных образований. Поэтому различные холинергические и адренергические лекарственные воздействия на нижние мочевыводящие пути столь неоднозначны. Помимо этого важную регулирующую роль играют и многочисленные гуморальные факторы. К ним относятся гормоны (эстрогены, прогестины, глюкокортикоиды, андростендион), простагландины Е2 и F2альфа, серотонин, гистамин, ионы кальция и многочисленные регуляторные пептиды, а также факторы роста и апоптоза.
В фазах наполнения и опорожнения непрерывно и последовательно реализуются антирефлюксные механизмы мочеточниково-пузырного сегмента, препятствующие обратному поступлению мочи из мочевого пузыря в мочеточники и вышележащие отделы мочевыводящих путей. К ним относятся: расположение терминального отдела мочеточника в толще детрузора, который сдавливает его при своем сокращении; косое направление интрамурального отдела, усиливающее его сдавление при сокращении детрузора. Кроме того, это оболочка Вальдейера и подвижность интрамурального отдела на подобие поршня стеклянного шприца, удлинение терминального отдела мочеточника при сокращении мышцы Белла и формировании шейки при мочеиспускании, а также тонкая мышечная стенка передней поверхности интрамурального отдела мочеточника, передающая нарастающее внутрипузырное давление по мере наполнения пузыря, действующая как лепестковый клапан. Особую роль играет открытая Пытелем Ю.А. и Винаровым А.З. (1986) особая мышца, являющаяся частью детрузора, перебрасывающей свои пучки над интрамуральным отделом мочеточника под слизистой – m. appressor ureteris и сдавливающий интрамуральный отдел мочеточника при сокращении детрузора.
Координированную деятельность этих структур можно представить следующим образом. При поступлении порции мочи из терминального отдела мочеточника в просвет пузыря кавернозно-подобное образование мочеточниково-пузырного сегмента пустое, а язычок пузыря переполнен кровью. Детрузор, а, следовательно, и m.appressor ureteris расслаблены – мочеточниково-пузырный сегмент проходим. Прекращение поступления порции сопровождается сдавлением передней стенки интрамурального отдела мочеточника внутрипузырным давлением, что препятствует пассивному рефлюксу. При мочеиспускании опорожнение язычка пузыря сопровождается переполнением крови кавернозноподобного образования мочеточниково-пузырного сегмента и сокращением детрузора и m. appressor ureteris, препятствующим активному рефлюксу.
Было бы методологически неверно рассматривать деятельность мочевого пузыря и нижних мочевыводящих путей в целом в отрыве от сексуальной функции. Как мы уже упоминали, наличие такой структуры, как язычок пузыря, у мужчин при половом возбуждении препятствует ретроградной эякуляции. Кроме того, спонтанные эрекции, наблюдаемые у мужчин по утрам, с помощью того же механизма могут способствовать удержанию в пузыре избыточной по объему порции утренней мочи. У женщин дистальный отдел уретры напоминает кавернозно-подобное образование с обилием пещеристых полостей вокруг просвета. То, что у мужчин половое возбуждение и максимально твердая эрекция не могут возникнуть без ретроградного тока венозной крови из малого таза в кавернозные тела полового члена, еще раз подтверждает роль гемодинамических механизмов в содружественной деятельности половой органов и нижних мочевыводящих путей в мужском организме. Половое возбуждение женщины сопровождается приливом крови к наружным половым органам, а переполнение кровью этих полостей препятствует «закачиванию» содержимого влагалища в просвет женской уретры, предохраняя ее от инфицирования.
Поскольку деятельность нижних мочевыводящих путей (вместе с почками и верхними мочевыми путями) осуществляет одну из важнейших жизненных функций организма – обеспечение гомеостаза, она и устроена столь сложно, многогранно и многократно обеспечена регуляторными и контролирующими механизмами. Все они составляют совершенную, чрезвычайно сложную и надежную систему, которую очень трудно «сломать», но, «сломав», еще труднее починить. Как известно, знания морфологии, физиологии и биохимии служат основой клинических дисциплин. Пусть же наши знания физиологии мочевого пузыря и мочевых путей в целом, знания, полученные благодаря усилиям отечественных исследователей, не пропадут и послужат фундаментом совершенствования методов диагностики и лечения урологических заболеваний.
Литература
1. Борисов В. В. Лучевые и уродинамические методы функциональной диагностики в урологической практике: дис.…док. мед. Наук. – М., 2002.
2. Борисов, В. В. Современные особенности функциональных уродинамических исследований мочевого пузыря и уретры / В.В. Борисов, С.А. Лебедев // Актуальные вопросы урологии. – Ростов-на-Дону, 1995. – С.30-36.
3. Борисов, В.В. О целесообразности комбинации ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлоуметрией / В.В. Борисов, А.В. Амосов, М.А. Газимиев // Пленум Правления Российского общества урологов, Саратов. – М.,1998. – С.164-165.
4. Борисов, В.В. Исследование уродинамики нижних мочевых путей при трансплантации почки / В.В. Борисов, Н.К. Арапояннис // Тез. докл. 7 областной научно-практической конференции урологов. – Тула,1983. – С.111-114.
5. Борисов, В.В. Диагностика и терапия нарушений функции нижних мочевых путей / В. Борисов, А.З. Винаров // VIII областная научно-практическая конференция урологов. – Тула, 1985. – С.180.
6. Борисов, В.В. Урофлоуметрия в сочетании с определением внутрибрюшного давления – критерий отбора больных для детального уродинамического обследования / В.В. Борисов, М.А. Газимиев // Пленум Правления Российского общества урологов, Саратов. – М.,1998. – С.163-164.
7. Борисов, В.В. Современные особенности функциональных уродинамических исследований мочевого пузыря и уретры / В.В. Борисов, С.А. Лебедев // Актуальные вопросы урологии. – Ростов на Дону, 1995. – С.30-36.
8. Борисов, В.В. Роль мочевого пузыря в обеспечении пассажа мочи по мочеточникам / В.В. Борисов, В.А. Симонов // Актуальные вопросы урологии и нефрологии. – Тула, 1983. – С.99.
9. Борисов, Фармакоуродинамические исследования в оценке нарушений вегетативной иннервации мочевого пузыря / В.В. Борисов, Г.З. Хайрлиев // Х областная научно-практическая конференция урологов. – Тула, 1989. – С.94.
10. Брук С.Д. Объективизация диагностики нарушений замыкательной функции уретеро-везикального соустья при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей: Автореф. дис. канд. наук. – М., 1985. – 22 с.
11. Оценка результатов домашнего мониторинга урофлоуметрии / И.А. Бырко, Т.В. Бачурина, А.Ю. Евстратов, А.А. Нестеренко // Пленум Правления Российского общества урологов, Саратов. – М., 1998. – С.167-168.
12. Винаров, А.З. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых (диагностика и терапия): Автореф. канд. дис. наук. – М., 1990. – 23 с.
13. Вишневский Е.Л. Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей: Автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 1982. – 37 с.
14. Вишневский, Е.Л. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания / Е.Л. Вишневский, О.Б. Лоран, А.Е. Вишневский. – М.: ТЕРРА, 2001. – 96 с.
15. Газимиев М.А. Эхо-уродинамическая диагностика расстройств мочеиспускания: дис…. канд. мед. наук. – М., 1999.
16. Гориловский, Л.М. Современные представления о диагностике и лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Л.М. Гориловский // Аденома предстательной железы. – Харьков, «Факт», 1997. – С.67-76.
17. Медикаментозная терапия нарушений мочеиспускания / Э. Градец, Т. Гануш, Ю.А. Пытель, В.В. Борисов // Советская медицина. – 1984. –№12. –С.16-22.
18. Захматов Ю.М. Изменения уродинамики и их роль при экстраи интравезикальных заболеваниях: Автореф. дис. канд. наук. – М., 1978. – 27 с.
19. Кан, Д.В. Уродинамические исследования нижних мочевых путей у женщин / Д.В. Кан, Л.М. Гумин // VII Всероссийский съезд урологов. – М., 1982. – С.183-189.
20. Кан, Я.Д. Использование альфаадреноблокаторов в лечении расстройств мочеиспускания у больных, перенесших оперативное лечение по поводу ДГПЖ / Я.Д. Кан, А.Е. Вишневский // Пленум Правления Российского общества урологов, Саратов. – М., 1998. – С.189-190.
21. Кварацхелия А.А. Празозин в терапии больных аденомой предстательной железы. Автореф. канд. дис. наук. – М., 1992. – 22 с.
22. Кеннон, В. Повышение чувствительности денервированных структур / В. Кеннон, А. Розенблюд. – Пер. с англ. М., 1951. – 145 с.
23. Кульчавеня, Е.В. Влияние α-блокатора Сетегис (теразозин) на микроциркуляцию в стенке мочевого пузыря (предварительные результаты) / Е.В.Кульчавения, Е.В. Брижатюк // Русский медицинский журнал. – 2003. – Т.11. – №4. – С.31-35.
24. Лопаткин, Н.А. Руководство по урологии / Н.А. Лопаткин. – М.: Медицина, 1998. – Т.1. – 304 с., Т.2. – 768 с., Т.3. – 672 с.
25. Лопаткин, Н.А. Руководство по урологии (в 3-х томах) // Н.А. Лопаткин. – М.: Медицина. – 1998.
26. Лопаткин, Н.А. Комбинированные исследования функционального состояния нижних мочевых путей / Н.А.Лопаткин, Ю.М. Захматов // Урол. нефрол. – 1976. – №6. – С.3-8.
27. Лопаткин, Н.А. Уродинамика нижних мочевых путей у мужчин / Н.А. Лопаткин, Ю.М. Захматов // VII Всероссийский съезд урологов. – М., 1982. – С.198-203.
28. Лоран, О.Б.Механизм действия альфа-адреноблокатора празозина на функцию мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией простаты / О.Б. Лоран, А.Е. Вишневский // Урол. нефрол. – 1997. – №4. – С.19.
29. Мазо, Е.Б. Фармакопрофилометрия с альфа-1-α-адреноблокаторами в диагностике инфравезикальной обструкции / Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов // Пленум Правления Российского общества урологов, Саратов. – М., 1998. – С.204-205.
30. Мазо, Е.Б. Значение урофлоуметрического мониторинга при консервативной терапии селективными альфа-1адреноблокаторами больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Е.Б. Мазо, И.А. Матушевский, Ю.Ю. Никитин // Пленум Правления Российского общества урологов, Саратов. – М., 1998. – С.205-206.
31. Мирошников, В.М. Важнейшие проблемы урологии (избранные лекции) / В.М. Мирошников. – Астрахань: АГМА, 2000. – 238 с.
32. Мирошников, В.М. Заболевания органов мочеполовой системы в условиях современной цивилизации / В.М. Мирошников, А.А. Проскурин. – Астрахань: АГМА, 2002. – 186 с.
33. Неймарк Б.А. Роль микроциркуляционных и уродинамических нарушений в генезе стойкой дизурии у женщин: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Новосибирск, 2001. – 24 с.
34. Адамов В.И. Дифференциальная диагностика недостаточности мочеиспускания. Автореф. канд. дис. наук. – Ташкент, 1989.
35. Переверзев, А.С. Аденома предстательной железы. Материалы научных трудов V Международного конгресса урологов / А.С. Переверзев. – Харьков, «Факт», 1997.
36. Пермяков А.Н. Уретральный синдром у женщин: дис….канд. мед. наук. – М., 1983.
37. Продеус П.П. Клинико-диагностическое значение дисфункции детрузора в патогенезе расстройств мочеиспускания у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1979.
38. Продеус, П.П. Ритм спонтанных мочеиспусканий – массовый скринингтест для выявления нейрогенных дисфункций у детей / П.П. Продеус // Материалы Ш Всесоюзного съезда урологов. – Минск, 1984. – С.43.
39. Пытель, Ю.А. Физиология верхних мочевых путей и мочевого пузыря / Ю.А. Пытель. – Руководство по клинической урологии. – М., 1969. – Т.1.С.103-116.
40. Пытель, Ю.А. Функциональная диагностика в урологии / Ю.А. Пытель, В.В. Борисов // IX Всероссийский съезд урологов. – М.: 1997, – С.307.
41. Роль электрохимического потенциала в деятельности мочевых путей / Ю.А. Пытель, В.В. Борисов, С.А. Лебедев, Е.К. Айдаркин // Руководство по клинической урологии под ред. А.Я. Пытеля. – М., 1969. – Т.1. – С.79-86.
42. Пытель, Ю.А. Физиология человека. Мочевые пути 2-е издание / Ю.А. Пытель, В.В. Борисов, В.А. Симонов // М.: Высш. шк. – 1992.
43. Пытель Ю.А., Гогичаев З.Х., Борисов В.В. Способ диагностики функционального состояния нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции. Авторское свидетельство №1289463 от 15. 09. 1986
44. Рабинович, Е.З. Гидравлика / Е.З. Рабинович. – М., 1961.
45. Рапопорт Л.М. Выбор рационального доступа при оперативном лечении туберкулеза почки. дис…канд. мед. наук. – М., 1983.
46. Савин В.Ф. Уродинамика нижних мочевых путей у мужчин: дис….канд. мед. наук. – М., 1975.
47. Савин, В.Ф. Гидродинамика мочеиспускания / В.Ф. Савин, Ю.М. Захматов // Урол. нефрол. – 1978. – №4. – С.74.
48. Салов, П.П. Сочетанные нарушения функции тазовых органов. Урои колодинамическое исследование и реабилитация / П.П. Салов. – Новосибирск, АО «Офсет», 1994.
49. Сеймивский Д.А. Дифференциальная диагностика и лечение функциональных нарушений уродинамики нижних мочевых путей у детей: дис…. докт.мед.наук. – Киев, 1985.
50. Солоненко А.Д. Функциональные фармакологические пробы мочевого пузыря в норме и при нейрогенных расстройствах мочеиспускания: дис…. канд. мед. наук. – Минск, 1973.
51. Станкович Е.Ю. Нарушение уродинамики нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом. Диагностика и лечение: дис….канд. мед. наук. – М., 2003.
52. Танко А. Уродинамика в диагностике недержания мочи и инфравезикальной обструкции и оценке результатов лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Москва, 1980.
53. Унтила, В.П. Изменение уродинамики при патологических состояниях нижних мочевых путей у детей: дис…. канд. мед. наук. – М., 1983.
54. Функции нижних мочевых путей. Терминология нормы и нарушений / Под ред. Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородова. – Москва, 2003.
55. Функциональная диагностика в урологии и нефрологии. – Киев, «Здоровя», 1977.
56. Хайрлиев Г.З. Изменения мочевого пузыря при дизурии у женщин: дис…. канд. мед. наук. – М., 1990.
57. Abrams, P. Urodynamics / P. Abrams, R. Feneley, M. Torrens // BerlinHeidelberg-New York, 1983.
58. Abrams, P.H. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine / P.H. Abrams, D.J. Griffiths // Brit. J. Urol. – 1979. – Vol.51. – P.129-134.
59. Abrams, P.H. Clinical urodynamics / P.H. Abrams, M. Torrens // Urol. Clin. North Am. – 1979. – Vol.6. – P.71-79.
60. Andersson K.E. Aspects on the physiology and pharmacology of the bladder and urethra / K.E. Andersson, C. Sjogren // Prog. Neurobiol. – 1982. – Vol.19. – P.71-89.
61. Bates, P. Fourth report on the standartisation on terminology of lower urinary tract function / P. Bates, W.E. Bradley, H. Melchior // Drit. J. Urol. – 1981. – Vol.53. – P.333-335.
62. Benoit, G. Neuroanatomical study of micturition / G. Benoit, I.Al. Youssef, F. Richard // Ann. Urol. – 1986. – Vol.20(3). – P.158-165.
63. Bissada, N. Lower urinary tract function and dysfunction / N. Bissada, A. Finkbeiner / New York. – 1978. – P.216.
64. Blaivas, I.G. The neurophysiology of micturition: a clinical study of 550 patients / L.G. Blaivas // J. Urol. – 1982. – Vol.127(5). – P.952-963.
65. Bottaccini, M. Urodynamics norms in women / M. Bottaccini, D. Gleason // J. Urol. – 1980. – Vol.124(5). – P.659-662.
66. Caine, M. Peripheral factors in urinary continence / M. Caine // J. Urol. – 1986. – Vol.92(8). –P.521-530.
67. Ek, A. Adrenergic innervation and adrenergic mechanisms. A study of human urethra / A. Ek // Acta pharmacol.et toxicol. – 1978. – Vol.43(2). – P.35-40.
68. Elmer, M. Innervation of the child urinary bladder / M. Elmer, P. Alm, C. Kullendorff // Scand. Journal. Urol. Nephrol. – 1986. – Vol.20, Abstr.4. – P.267-273.
69. Gosling, I.A. The autonomic innervation of the human male and female bladder neck and proximal urethra / I.A. Gosling, I.S. Dixon, R.S. Lendon // J. Urol. – 1977. – Vol.118. – P.302-305.
Статья опубликована в журнале «Вестник урологии». Номер №1/2014 стр. 50-63