Случай признан нерезектабельным что это значит

Случай признан нерезектабельным что это значит

а) Терминология:
• Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ)
• Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ)
• Рак легких, при котором хирургическое вмешательство не приведет к улучшению показателей выживаемости: клинические стадии IIIB и IV

б) Лучевые признаки:
• Т4: инвазия структур средостения, тел позвонков, наличие отдельных опухолевых узелков (узелка) в другой доле первично пораженного легкого
• N3: метастазы в прескаленных или надключичных лимфатических узлах, или лимфатических узлах средостения или корня легкого на противоположной стороне,
• М1: метастазирование:
о М1a: наличие отдельных опухолевых узелков (узелка) в контралатеральном легком, плевре или злокачественного плеврального или перикардиального выпота
о М1b: отдаленные метастазы
• КТ с контрастным усилением:
о Метод выбора для выявления и первичного стадирования
• ПЭТ/КТ и МРТ:
о Оптимальные методы для выявления метастазов в определенных органах и тканях

(а) На рисунке изображены нерезектабельный рак легких в средней доле и двусторонняя метастатическая лимфаденопатия корней легких.
Поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов соответствует стадии N3, при которой опухоль нерезектабельна.
(б) У курильщика 56 лет при КТ с контрастным усилением визуализируются рак легких верхней доли левого легкого размером 3 см, лимфаденопатия под бифуркацией трахеи, в средостении и в левой надключичной области.
Стадия N3 соответствует клинической стадии IIIB, при которой опухоль нерезектабельна. (а) У больного 55 лет раком легких при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются крупное объемное образование над корнем правого легкого и ателектаз верхней доли правого легкого.
Следует отметить наличие узелка размером 1,5 см в верхней доле левого легкого.
(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого визуализируется объемное образование центральной локализации, инвазирующее средостение. Также выявляется лимфаденопатия.
Признаки эмфиземы и пачка сигарет в кармане пациента подтверждают, что он активный курильщик. Непосредственное распространение опухоли на средостение и наличие злокачественного новообразования в другом легком указывают на нецелесообразность хирургического вмешательства.

в) Дифференциальная диагностика:
• Аденокарцинома
• Плоскоклеточный рак
• Мелкоклеточный рак

г) Клинические аспекты:
• Признаки:
о Кашель, одышка, гемофтиз о Потеря веса
о Синдром Панкоста о Синдром верхней полой вены
о Изменение психического состояния или припадки, обусловленные метастазами в головном мозге
• Показатели пятилетней выживаемости при НМРЛ: стадии IIIB и IV

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.1.2019

Источник

Случай признан нерезектабельным что это значит

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ)
• Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ)
2. Определение:
• Рак легких, при котором хирургическое вмешательство не приведет к улучшению показателей выживаемости: клинические стадии IIIB и IV

б) Лучевые признаки неоперабельности рака легкого:

1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Стадия поражения лимфатических узлов N3 или наличие отдаленных метастазов служат поводом для отказа от проведения хирургического вмешательства

2. Рентгенография:
о Солитарный узелок ( 3 см)
о Лимфаденопатия корня легкого и средостения на противоположной стороне:
— Утолщенные паратрахеальные полосы, патологические изменения аортолегочного окна, области бифуркации трахеи, расширение средостения
о Плевральный выпот
о Метастаз в костной ткани

3. КТ:
• КТ с контрастным усилением:
о Т4: инвазия структур средостения, тел позвонков, наличие отдельных опухолевых узелков (узелка) в другой доле первично пораженного легкого
о N3: прескаленные, надключичные лимфатические узлы, лимфатические узлы средостения или корня легкого на противоположной стороне размером > 1 см по короткой оси
о M1a: наличие отдельных опухолевых узелков (узелка) в контралатеральном легком, солидных метастазов в плевре или злокачественного плеврального выпота
о M1b: Отдаленный метастаз (метастазы)
— В надпочечниках (40%), в печени (30%), костях (20%), головном мозге (10%)
о Для постановки точного диагноза необходимо проведение биопсии узелка или цитологического анализа плевральной жидкости

(а) У бывшего курильщика 73 лет с нарастающей одышкой при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется расширение средостения и корней обоих легких, что соответствует лимфаденопатии.
(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются объемное образование с дольчатым контуром размером 12 см вблизи корня правого легкого, лимфаденопатия средостения с противоположной стороны и злокачественный плевральный выпот справа.
Также были выявлены узелки в контралатеральном легком и метастаз в головном мозге, что соответствует клинической стадии IV (Т4, N3, М1b). (а) У женщины 45 лет с головной болью при МРТ на Т1ВИ с контрастным усилением в обоих полушариях головного мозга определяются множественные патологические образования (одно с кольцевидным контрастированием) с отеком по периферии и признаками оттеснения ткани головного мозга.
(б) У той же пациентки при КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого определяется объемное образование с дольчатым контуром размером 3 см.
Был выявлен неопределенный узелок в надпочечнике (не показан), который поданным биопсии является метастазом аденокарциномы легкого. Картина соответствует стадии IV (T1b, N0, M1b).
Была проведена химиолучевая терапия, однако пациентка прожила всего два месяца. (а) У мужчины 66 лет с кашлем при нативной КТ определяются обструкция левого верхнедолевого бронха объемным образованием размером 12 см и признаки инвазии средостения и плевры.
Сигареты в кармане пациента свидетельствуют о том, что он продолжает курить. При биопсии под контролем КТ был выявлен мелкоклеточный рак легкого.
(б) У мужчины 44 лет с плоскоклеточным раком при КТ сердца в нижней доле правого легкого визуализируется объемное образование, инвазирующее сердце, что соответствует нерезектабельному раку легких.

4. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Метод выбора для выявления метастазов за пределами грудной клетки и средостении с целью стадирования:
— 24% пациентов, которым предполагалось выполнять хирургическое вмешательство, было отказано в его проведении по результатам сканирования
— Характеризуется низкой чувствительностью при выявлении метастазов в головном мозге
о Используется для контроля эффективности терапии

5. МРТ:
• Метод выбора для выявления метастазов в головном мозге, печени и надпочечниках
о Метастазы в головном мозге: патологическое образование (образования) с кольцевидным контрастированием о Последовательности МРТ с химическим сдвигом могут использоваться для дифференцирования метастазов в надпочечниках и доброкачественных аденом:
— Отсутствие потери сигнала на Т1ВИ в противофазе указывает на наличие метастаза
— Чувствительность: 100%; специфичность: 81 %
• Используется для оценки вовлечения в опухолевый процесс миокарда, средостения, сосудов, плечевого сплетения или тел позвонков

6. Ультразвуковое исследование:
• Используется для наведения при торакоцентезе или биопсии

7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод
о КТ с контрастным усилением представляет собой метод выбора для первичной оценки узелка и первичного стадирования о ПЭТ/КТ и МРТ являются оптимальными методами для выявления метастазов

в) Дифференциальный ряд заболеваний:

1. Аденокарцинома:
• Узелок, объемное образование солидное, частично солидное или с изменениями по типу «матового стекла»
• Контур спикулообразный, неровный или дольчатый

2. Плоскоклеточный рак:
• Объемное образование центральной локализации, часто с наличием полостей

3. Мелкоклеточный рак:
• Крупное объемное образование центральной локализации, инва-зирующее корень легкого и средостение и часто метастазирующее в лимфатические узлы

1. Основные особенности:
• Генетические:
о У лиц, не куривших на протяжении всей жизни, существует большая вероятность развития мутации в гене эпидермального фактора роста (EGFR):
— Высокая эффективность применения ингибиторов тирозин-киназы

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Применимо к стадированию НМРЛ, МРЛ и карциноиду бронха

3. Микроскопические особенности:
• Аденокарцинома:
о Муцинозная или немуцинозная с формированием желез; ацинарная или со стелющимся характером роста
• Плоскоклеточный рак:
о «Раковые жемчужины», межклеточные десмосомные мостики
• Мелкоклеточный рак:
о Мелкие клетки округлой формы, скудная цитоплазма, высокий уровень митотической активности

TNM классификация неоперабельного рака легкого Стадии неоперабельного рака легкого

д) Клинические аспекты неоперабельного рака легкого:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Кашель, одышка, гемофтиз
о Рецидивирующая пневмония
о Потеря веса
• Другие признаки:
о Боль вследствие инвазии грудной стенки
о Изменение психического состояния или припадки, обусловленные метастазами в головном мозге
о Синдром верхней полой вены
о Охриплость вследствие инвазии возвратного гортанного нерва
о Синдром Панкоста: нейропатическая боль в верхней конечности, птоз, миоз, энофтальм, ангидроз
о Паранеопластические синдромы, чаще при МРЛ
• Клинический профиль:
о Курящие или курившие лица составляют >85% пациентов

2. Демографические данные:
• Пол:
о М: Ж = 2:1

е) Диагностические аспекты. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Врач лучевой диагностики играет важную роль в выявлении потенциально не резектабельной опухоли

ж) Список литературы:
1. Betancourt-Cuellar SL et al: Pitfalls and limitations in non-small cell lung cancer staging. Semin Roentgenol. 50(3): 175-82, 2015

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.1.2019

Источник

Критерии оценки резектабельности опухоли

Комплексный подход в оценке распространенности заболевания на основании сопоставлений данных клинических и лучевых методов обследования позволяет определить признаки резектабельности опухоли железы (NCCN, 2007 г.):

Резектабельная опухоль (головки, тела, хвоста)

· Нет отдаленных метастазов

· Отсутствие циркулярного вовлечения ЧС и ВБА

· Полная проходимость ВВ/ВБВ

Погранично-резектабельная опухоль (головки, тела)*

· Выраженный боковой контакт с ВВ/ВБВ (экстравазальная компрессия);

· Опухоль граничит с ВБА

· Желудочно-двенадцатиперстная артерия вовлечена в опухоль до устья в ОПА

· Опухоль ограниченно вовлекает нижнюю полую вену

· Окклюзия ВБВ на коротком сегменте со свободной проходимостью проксимально и дистально. Если же просвет ВБВ окклюзирован проксимально до уровня ветвей воротной вены, то – нерезектабельная

· Инвазия в ободочную кишку и мезоколон

*для любой из опухолей, где вероятна неполная резекция (R1 или R2), химиолучевая

терапия должна проводиться до операции

Погранично-резектабельная опухоль (хвоста)

· Инвазия в почку, надпочечник, ободочную кишку и мезоколон (категория 2B)

· Предоперационные признаки вовлечения (положительная биопсия) лимфоузлов вдоль ОПА или печеночно-двенадцатиперстной связки.

Нерезектабельная опухоль (головки)

· Отдаленные метастазы (включая чревные и/или параортальные) (категория 2B)

· Вовлечение (охватывание) ВБА, ЧС

· Инвазия ВБВ ниже уровня мезоколон

· Инвазия или вовлечение аорты, нижней полой вены

Нерезектабельная опухоль (тела)

· Отдаленные метастазы (включая чревные и/или параортальные) (2B, поражения тела и хвоста, при которых имеются позитивные чревные и/или параортальные узлы, расположенные в непосредственной близости от первичной опухоли, также могут оказаться скорее погранично резектабельными, чем нерезектабельными)

· Вовлечение (охватывание) ВБА, ЧС, ОПА

Нерезектабельная опухоль (хвоста)

· Отдаленные метастазы (включая чревные и/или параортальные) (2B, поражения тела и хвоста, при которых имеются позитивные чревные и/или параортальные узлы, расположенные в непосредственной близости от первичной опухоли, также могут оказаться скорее погранично резектабельными, чем нерезектабельными)

· Вовлечение (охватывание) ВБА, ЧС

· Инвазия в ребра, позвоночник.

Современная оценка возможности удаления аденокарциномы головки ПЖ (NCCN, 2013 г.) учитывает данные лучевых методов исследования и, прежде всего, КТ- и МРТ-признаки [21]:

Резектабельная опухоль

• Нет отдаленных метастазов

• Нет рентгенологических признаков искажения контуров ВБВ/ВВ

• Имеется отчетливая жировая прослойка вокруг ЧС, ОПА, ВБА

Погранично-резектабельная опухоль

• Нет отдаленных метастазов

• Инвазия в ВВ/ВБВ с искажением контуров/сужением или окклюзией просвета при возможности резекции и с подходящими для «надежной» реконструкции сегментами вен проксимальнее и дистальнее опухоли

• Желудочно-двенадцатиперстная артерия вовлечена в опухоль вплоть до ОПА с контактом или футлярным вовлечением ОПА на коротком сегменте, но без распространения на ЧС

• Контакт с опухолью не более чем половины (180 градусов) окружности ВБА

Нерезектабельная опухоль

• Отдаленные метастазы или метастазы в лимфоузлы вне зоны резекции

• Футлярное вовлечение ВБА (более 180 градусов окружности)

• Контакт любой протяженности с ЧС, нижней полой веной

• Окклюзия ВВ/ВБВ без технической возможности ее реконструкции

• Инвазия или футлярное вовлечение аорты

Рекомендации:

1). Критерием погранично-резектабельной опухоли железы является окклюзия короткого сегмента ВВ/ВБВ с возможностью иссечения и протезирования сегмента вены между проксимальным и дистальным концом мезентерикопортального ствола.

2). Если в опухоль вовлечен участок венозного ствола до уровня корня мезоколон или до ветвей ВВ, то сосудистая реконструкция невозможна и опухоль считается нерезектабельной.

3). При прорастании стенки нижней полой вены на ограниченном участке опухоль следует трактовать как погранично-резектабельную.

4). При раке тела и хвоста ПЖ с метастазами в чревные и/или парааортальные лимфоузлы, которые локализуются в непосредственной близости от первичной опухоли, опухоль можно расценить скорее как погранично-резектабельную, чем нерезектабельную.

5). Местнораспространенные опухоли, прорастающие ЧС и ОПА на операции можно удалить, но достоверных свидетельств, на основании которых их следует относить к погранично-резектабельным опухолям, в научной литературе нет (категория 2B).

Источник

Роман Комаров: «Нерезектабельных опухолей не бывает»

Роман Николаевич, можно ли поставить на поток операции сверхбольшого объёма?

Сверхсложные и сверхобъёмные операции, которые выполняют в клинике Сеченовского университета, можно отнести к условной категории «хирургия без границ». Условной потому, что в стандартах оказания медицинской помощи в РФ такие операции не предусмотрены, хотя в реальной жизни необходимость в них возникает регулярно. Очередной такой случай стал очередным поводом к разговору с руководителем кафедры факультетской хирургии N1, директором клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова доктором медицинских наук, профессором Романом Комаровым. Оттолкнувшись от конкретной клинической ситуации, мой собеседник дал прогноз на будущее: какое место в нём отведено симультанной хирургии, и может ли один универсальный специалист заменить мультидисциплинарную хирургическую команду?

Итак, в клинику Первого МГМУ поступил пятидесятилетний житель Краснодара со злокачественным новообразованием головки поджелудочной железы. Диагноз был выставлен по месту жительства полтора года назад, он оказался, можно сказать, случайной находкой: первым поводом для обращения мужчины к врачу стала внезапно развившаяся желтуха, никаких иных симптомов болезни до этого он не испытывал. За прошедшие месяцы пациент перенёс 23 курса химиотерапии, которые не привели к стабилизации процесса. Хирургическое лечение пациенту не проводилось. В нескольких онкологических центрах, куда обращался больной, формальным основанием к отказу от оперативного вмешательства называли инкурабельность опухоли: она проросла в ворота печени, желудок, поперечную и восходящую ободочные кишки, двенадцатиперстную кишку, магистральные сосуды, то есть, фактически заполнила собой верхний отдел брюшной полости.

— Около ста лет назад один из гигантов отечественной хирургии Владимир Андреевич Оппель сказал: «Да, вы вылечили больного от рака, но это стоило ему жизни». В этих словах, безусловно, заключается большой смысл: да, вы убрали опухоль, но возникли послеоперационные осложнения, которые привели к смерти больного. Однако осознание возможности такого исхода нередко подкашивает энтузиазм многих врачей. Они считают, что им предстоит «хирургическая авантюра», которая сопровождается большими рисками, прежде всего, для самого пациента после такого рода, вульгарно говоря, «бульдозерных» операций. И это их останавливает.

— Самое важное, что требуется клинике для развития такого рода хирургии – команда врачей разных специальностей, которые располагают большим опытом выполнения стандартных онкологических операций и значительным опытом реконструктивной хирургии сердца и сосудов, потому что радикальная онкология и сосудистая хирургия неразделимы. При таком подходе риск осечки минимален. Общаясь с нашими зарубежными коллегами, мы выяснили, что у них та же проблема, что и в нашей стране: есть онкологический центр, там делают классные операции, но этот центр не располагает высокоинтенсивной сердечно-сосудистой хирургией. И наоборот: если это кардиоцентр, куда поступает пациент с раком той или иной локализации, то, как правило, начинаются сложности, поскольку там нет онколога.

— Не всегда. Конечно, есть раки, которые вообще не надо оперировать. Например, мелкоклеточный рак лёгкого: гистология опухоли такая, что даже если вы выполните лобэктомию или пневмонэктомию, отдалённый результат не будет отличаться от других вариантов лечения. Но при большинстве форм злокачественных новообразований, даже при местно-распространённых опухолях, которые проросли в окружающие органы и магистральные сосуды, часть пациентов можно успешно прооперировать.

Мы действительно видели разные комбинации болезней и получили опыт разного рода симультанных операций. К примеру, недавно прооперировали пациента со злокачественной опухолью пищевода и пороком митрального клапана, оказалось, что это первый в мировой практике случай одномоментного хирургического вмешательства с таким сочетанием заболеваний. Этому человеку тоже отказали в ряде лечебных учреждений, потому что при пороке митрального клапана выполнять большую онкологическую операцию нельзя: для больного опасен наркоз, может развиться отёк лёгких на операционном столе. В подобных ситуациях хирурги и анестезиологи онкоцентров связаны по рукам риском кардиальной катастрофы у онкологического больного, и пациентам отказывают в операциях. Данная сочетанная патология действительно неприятная, но, как теперь показывает наш опыт, она не является однозначным противопоказанием к хирургическому лечению: мы успешно выполнили пациенту одномоментную экстирпацию пищевода и протезирование митрального клапана из правой торакотомии.

— Стационаров, где практикуют подобную хирургию, в России считанные единицы. Причина только в отсутствии адекватного финансировании, или у коллег нет интереса к тому, что вы называете «бульдозерными» операциями?

Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «МГ»

Источник

Нерезектабельный или запущенный метастатический колоректальный рак

В Клинике Спиженко открыт набор пациентов с нерезектабельным или запущенным метастатическим колоректальным раком для участия в клиническом исследовании.

Исследуемый препарат: Олапариб

Цели исследования

В этом исследовании делается попытка выяснить, является ли исследуемый препарат, применяемый отдельно или в комбинации с химиотерапией, таким, что безопасно и эффективно помогает замедлить или прекратить рост злокачественной опухоли у больных колоректальным раком.

Исследователям неизвестно, является ли исследуемый препарат эффективным в лечении этого типа рака.

Исследуемым препаратом является олапариб, который применяется отдельно или в комбинации с химиотерапией у пациентов с нерезектабельных или запущенным метастатическим колоректальным раком.

Об олапарибе

Колоректальный рак характеризуется неконтролируемым ростом клеток слизистой оболочки толстой и прямой кишки. Действие химиотерапии направлено ​​на повреждение раковых клеток. Один из способов выживания раковых клеток является способность восстанавливаться после повреждений, причиненных химиотерапией. Раковые клетки используют PARP — фермент, выполняющий многие функции внутри клетки, в том числе помогающий устранять повреждения.

Если PARP имеет возможность устранить повреждения, раковые клетки смогут выжить, и опухоли продолжат расти. И именно олапариб может помешать этому. Олапариб не дает PARP восстанавливать поврежденные раковые клетки.

Предотвращая устранению повреждений и самостоятельно повреждая раковые клетки, олапариб может помочь остановить развитие опухоли.

Критерии включения пациентов в исследование

В протоколе каждого клинического исследования прописаны четкие критерии, которым должен соответствовать пациент, для включения его к участию в исследовании.

Принять участие в этом исследовании могут пациенты с нерезектабельным или запущеным метастатическим колоректальным раком (КРР), который не прогрессировал после окончания периода перед началом исследования, в течение которого пациент получал химиотерапию в режиме FOLFOX + бевацизумаб, и, по мнению врача-исследователя, пациент больше не может переносить токсические эффекты этого лечения.

Для того, чтобы узнать, подходите ли Вы под критерии участия в данном исследовании, необходимо заполнить анкету ниже, прикрепив к ней имеющуюся на руках медицинскую информацию по заболеванию.

В случае, если Ваши данные соответствуют предварительным требованиям, специалисты Центра клинических исследований Клиники Спиженко, ответственные за проведение исследования, свяжутся с Вами в ближайшее время.

Какое лечение получат пациенты во время этого клинического исследования?

Чтобы определить, какой тип исследуемого лечения пациент будет получать, его произвольным образом распределят в одну из трех групп. И пациенту, и врачу-исследователю будет известно, какое именно лечение получает пациент.

В этом исследовании пациентов распределяют на три указанных ниже группы:

Олапариб принимается перорально. Бевацизумаб и 5-фторурацил вводятся путем инъекции (непосредственно в вену). Все исследуемые препараты будут применяться до прогрессирования заболевания или до конца исследования.

Для того, чтобы врачи могли проверить, насколько пациенту подходит исследуемый препарат, он будет посещать исследовательский центр по стандартному графику.

Во время визитов в медицинский центр в рамках исследования пациенту могут проводиться следующие процедуры:

Какие преимущества участия в клиническом исследовании?

Центр клинических исследований в Клинике Спиженко

Решение об участии в клиническом исследовании — это важный шаг для пациента, при котором должны быть взвешены все за и против. Главным преимуществом участия в клиническом исследовании в онкологии является уникальная возможность получить лечение новейшими противоопухолевыми препаратами бесплатно.

Также в рамках исследования предусмотрено постоянное наблюдение и контроль состояния здоровья пациента и регулярная диагностика, что в эффективности лечения любого онкологического заболевания играет важную роль.

Комфортные условия пребывания, индивидуальный подход к пациенту, отсутствие очередей, диагностические и лечебные процедуры на современном оборудовании производителей мирового класса — бесспорное преимущество участия в клиническом исследовании на базе нашего медицинского центра.

Заполните всего три поля
и наш специалист Вам перезвонит!

Ваши данные успешно отправлены! Ожидайте нашего звонка.

Источник