Скудный выпот в перикарде что это
Перикардит, выпот в полость перикарда
Скидки для друзей из социальных сетей!
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Захаров Станислав Юрьевич
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества
Рудько Гали Николаевна
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества
«Passion.ru», интернет-портал (март 2021г.)
Эта патология возникает как осложнение при различных органических поражениях или на фоне полученных травм, а также может быть проявлением некоторых аутоиммунных заболеваний.
Перикардит может быть причиной развития смертельно опасных осложнений, таких, как тампонада сердца (сдавление сердца нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда), сердечная недостаточность!
С точки зрения анатомии, перикард представляет собой двуслойный мешок, защищающий сердце от внешних воздействий. Внутренний и наружный слои (листки) перикарда состоят из ткани, пронизанной нервными окончаниями, а также кровеносными и лимфатическими сосудами.
«Смазкой», способствующей нормальной работе сердца, выступает незначительное количество серозной жидкости в полости перикарда.
УЗИ сердца при перикардитах
ЭКГ при перикардите
УЗИ при перикардите
Причины воспаления перикарда
Перикардиты сердца делятся на инфекционные и неинфекционные:
Инфекционные:
Неинфекционные:
В случае неясной этиологии заболевания принято говорить об идиопатическом перикардите.
Диагностика перикардитов в «МедикСити»
анализы при перикардите
Анализы крови при перикардите
Виды и симптомы перикардитов
Экссудативный перикардит (выпотной перикардит)
Воспаление перикарда сопровождается накоплением жидкости (экссудата) внутри сердечной сумки. В норме этой жидкости должно быть 15-50 мл, а при выпотном перикардите может скопиться 500 мл и более.
Чем больше выпот в полости перикарда, тем сильнее сдавливается и теряет работоспособность сердце, вплоть до полной остановки кровообращения. При худшем варианте развития болезни велика вероятность смерти пациента.
Симптомы экссудативного перикардита: одышка, акроцианоз, боли в груди, тахикардия, набухание шейных вен, пониженное АД.
Острый перикардит
Острый перикардит развивается на фоне инфекционного поражения, а еще может быть осложнением таких недугов, как сепсис, туберкулез, ревматизм и др. Воспалительный процесс охватывает наружный и внутренний листки перикарда. Начальные стадии заболевания обычно проходят без дополнительного выделения экссудата (сухой перикардит), но в дальнейшем приводят к экссудативной форме.
Симптомы острого перикардита: повышение температуры, боли в области сердца.
Если острый перикардит не начать своевременно лечить, процесс может перейти в хроническую форму, для которой характерны утолщение листков перикарда и в дальнейшем их слипание («склеивание»).
Констриктивный перикардит
Данная форма заболевания обычно возникает как осложнение острого перикардита, экссудативного перикардита. Нередко развивается на фоне болезней крови или почек, туберкулеза, ревматизма или травм.
При констриктивном перикардите (его еще называют сдавливающим, слипчивым) два листка сердечной сумки склеиваются между собой. Это приводит к нарушению нормальной работы сердца. Иногда в утолщенном перикарде начинают скапливаться кристаллы кальция, происходит известкование (явление, известное как «панцирное сердце»).
Симптомы констриктивного перикардита: недуг длительное время может протекать без болей. У больного отмечаются набухшие вены на шее, снижено АД, имеются признаки сердечной недостаточности (отеки ног, асцит).
Травматический перикардит
Данная форма перикардита возникает при различных повреждениях грудной клетки в области сердца (огнестрельное или ножевое ранение, тупая травма и др.).
Симптомы травматического перикардита: различные боли в области сердца, возможно одышка.
Гнойный перикардит
Острый гнойный перикардит может быть осложнением кардиохирургических операций, а также травматического перикардита. Но наиболее частыми причинами являются инфекции, вызванные, прежде всего, золотистым стафилококком.
При гнойной форме болезни в полости сердечной сумки быстро скапливается гнойный экссудат.
Симптомы гнойного перикардита: явные признаки интоксикации, озноб, лихорадка, одышка, боли в области сердца.
Неспецифический перикардит
Этот вид перикардита обычно развивается на фоне аллергического или инфекционного процесса в организме и протекает в сухой форме. Его рецидивы зачастую происходят одновременно с инфекционными заболеваниями (ОРВИ, ОРЗ). Во время ремиссии никак себя не проявляет.
Симптомы перикардита неспецифической формы: повышение температуры, боли в области сердца, через стетоскоп слышны шумы трения перикарда.
Фибринозный перикардит
Данный вид заболевания чаще возникает у детей и подростков (обычно на фоне ревматизма). Фибринозный перикардит (или сухой перикардит) характеризуется тем, что жидкость из сердечной сумки пропадает полностью. Без необходимой смазки миокард при сокращениях постоянно касается стенки сердечной сумки, что затрудняет сердечную работу.
Симптомы фибринозного перикардита: сильные боли колющего, ноющего или давящего характера в области сердца.
Как мы видим, несмотря на разнообразие клинических форм, имеются общие симптомы перикардита: локализация боли в области сердца, одышка.
При появлении этих симптомов следует срочно обратиться к кардиологу.
рентгенография при перикардите
Рентген при перекардите
УЗИ сердца при перикардите
Диагностика перикардита
Для постановки диагноза после осмотра пациента и сбора анамнеза врачом обычно назначаются:
Лечение перикардита
Немедикаментозное лечение перикардита сердца (при легких формах) направлено на общее оздоровление организма:
Фармакотерапия при перикардитах сердца:
Хирургическое лечение перикардита:
Профилактика перикардита сердца
Значительно уменьшает риск развития воспалений сердечной сумки своевременная диагностика перикардита и лечение заболеваний, способных вовлечь этот орган в патологический процесс.
Высокопрофессиональные кардиологи многопрофильной клиники «МедикСити» знают все о лечении перикардитов и других заболеваний сердца! У нас проводится полное комплексное обследование сердца и сосудов с применением новейшего оборудования.
Мы облегчим вашу боль и вернем хорошее самочувствие!
Выпот в полости перикарда: норма, методика определения
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Если объем жидкости в перикардиальном пространстве склоняется к патологическому увеличению, то говорят о появлении выпота в перикарде. Во время исследования обнаруживается затемненная эхонегативная полость – преимущественно посредством субкостального доступа. Выпот в перикарде может быть обусловлен разными факторами, а лечение в первую очередь направляется на устранение исходных причин патологии.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Выпот в перикарде обнаруживается у 6-7% пациентов взрослого возраста. Это достаточно средний показатель, который зависит от возрастной категории больных:
После проведения кардиологических операций (коррекция клапанной системы, аортокоронарное шунтирование) выпот в перикарде наблюдается у 77% прооперированных больных. При этом в 76% подобных случаев отсутствует необходимость в проведении дополнительного лечения.
[9], [10], [11], [12], [13]
Причины выпота в перикарде
С усовершенствованием методов диагностики выпот в перикарде обнаруживают гораздо чаще, чем раньше. При этом наиболее распространенными причинами становятся воспалительные процессы в перикарде, опухолевые образования, ятрогения.
При отсутствии воспаления в перикарде механизм развития выпота во многих случаях остается неясным.
Немалую роль в появлении выпота играют определенные факторы риска:
Существует также понятие «идиопатического» выпота – о таком типе патологии говорят тогда, когда причину заболевания установить не удается.
[14], [15], [16], [17], [18]
Патогенез
Выпот в перикарде представляет собой накопление разного объема жидкости в окружении сердца.
Перикард – это двухслойная своеобразная сумка, окружающая сердце. У любого здорового человека в перикардиальной полости имеется малое количество жидкости, и это считается нормой.
При различных заболеваниях или травмах, затрагивающих перикард, жидкости в полости становится значительно больше. При этом вовсе необязательно наличие воспалительного процесса. Часто выпотом становится скопление кровянистых выделений после оперативного вмешательства или травматического повреждения.
Если объем выпота становится слишком большим, превышая предельно допустимый перикардиальный уровень, то в полости может создаваться дополнительное давление на структуры сердца. Это во всех случаях напрямую влияет на его функциональность.
Если своевременно не оказать больному медицинскую помощь, то выпот в перикарде может повлечь за собой ряд негативных последствий, вплоть до летального исхода.
[19], [20], [21], [22]
Симптомы выпота в перикарде
Выпот в перикарде в большинстве случаев бывает безболезненным: боль характерна для выпота, спровоцированного острой формой перикардита. При прослушивании обращают на себя внимание приглушенные тоны сердца, иногда – шум перикардиального трения. Если выпот объемный, то возможно сдавливание базального сегмента левого легкого, что характеризуется слабостью дыхания, микропузырчатыми хрипами, крепитацией. Пульс и показатели кровяного давления обычно не выходят за пределы нормы, если состояние не приближено к тампонаде.
Если выпот в перикарде связан с инфарктом, то у пациента может отмечаться лихорадочное состояние, отчетливо слышен шум перикардиального трения. Жидкость также накапливается в плевре и брюшной полости. Подобные проблемы обычно обнаруживаются, начиная с 10 дня и до 2-х месяцев с момента инфаркта.
Первые признаки заметны не всегда и зависят от того, насколько быстро скапливается выпот в перикарде, как сильно сдавливается сердце, и пр. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на ощущение тяжести и боли за грудиной. Если происходит сдавливание близлежащих органов, то наблюдаются трудности с дыханием и глотанием, появляется кашель, хрипота. У многих больных отекает лицо и шея, набухают венозные сосуды шеи (во время вдоха), нарастают признаки недостаточной сердечной деятельности.
Общая симптоматика может быть связана с развитием экссудативного воспалительного процесса:
Если выпот в перикарде связан с опухолевыми процессами, то для него типичны боли в грудной клетке, предсердные нарушения ритма, нарастающая тампонада.
При большом количестве выпота пациенты часто предпочитают принимать сидячее положение, – как наиболее оптимальное для их самочувствия.
[23]
Стадии
[24], [25], [26], [27], [28], [29]
Формы
Выпот в перикарде может быть разным – в первую очередь, отличается состав жидкости в выпоте. Так, он бывает серозным, фиброзно-серозным, гнойным, кровянистым (геморрагическим), гнилостным, холестериновым. Серозный выпот типичен для начальной воспалительной стадии: в составе такой жидкости присутствует белок и вода. В фиброзно-серозном выпоте дополнительно присутствуют фибриновые нити. Кровянистый выпот имеет место при сосудистом повреждении: в нем имеется много эритроцитов. В гнойном экссудате присутствуют лейкоциты и частицы омертвевших тканей, а в гнилостном – анаэробная флора.
Клинические особенности также влияют на развитие того или иного вида выпота в перикарде: так, патология может сопровождаться или не сопровождаться сердечной тампонадой.
[30], [31], [32], [33], [34], [35]
Осложнения и последствия
Перикардиальная полость способна удерживать в себе только определенный объем жидкости. Если выпот в перикарде превышает допустимые границы, то возникают нарушения разного характера.
Внутреннее покрытие перикарда формируется тонкой клеточной прослойкой, прилегающей к сердцу. Внешний слой более толстый и эластичный, поэтому при накоплении избытка выпота ткани перикарда выдавливаются внутрь, оказывая давление на сердце.
Чем сильнее оказываемое жидкостью давление, тем сложнее сердцу правильно работать. Камерные структуры наполняются недостаточно, либо даже частично повреждаются. Такие процессы приводят к так называемой тампонаде сердца: функция органа нарушается, расстраивается системная гемодинамика. При скором усугублении патологии нарушается сердечный ритм, может развиваться инфаркт, кардиогенный шок и даже летальный исход.
К поздним последствиям относят развитие фибринозного перикардита и потерю импульсной проводимости между желудочками и предсердиями.
[36], [37], [38], [39]
Диагностика выпота в перикарде
Предварительный диагноз выпота в перикарде можно поставить, основываясь на характерной клинической картине. Но чаще всего врачи задумываются о возможном появлении выпота лишь при рассматривании результатов рентгенограммы, где отчетливо прослеживается увеличение сердечного контура.
ЭКГ демонстрирует уменьшение вольтажа комплекса QRS, при сохраненном синусовом ритме у абсолютного большинства пациентов. Если речь идет о выраженном количестве выпота, то на ЭКГ это отображается в виде электрической альтернации (увеличение и уменьшение амплитуды зубцов P, T, либо комплекса QRS, в зависимости от момента сердечного сокращения).
Эхокардиография – это особенно чувствительный метод, который часто применяется при подозрении выпота в перикарде. Диагноз подтверждают при визуализации устойчивого эхонегативного пространства в переднем или дальнем сегменте околосердечной бурсы. Как правило, для выпота характерна циркуляция, однако жидкость может располагаться и регионарно. В последнем случае для диагностики успешно применяют эхокардиографию-2D. Если нет камерного коллапса – то можно исключить сердечную тампонаду.
Дополнительная инструментальная диагностика может быть представлена такими методами, как компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти процедуры позволяют с точностью оценить пространственную локализацию и объем выпота в перикарде. Однако их применение оправдано только в случае невозможности проведения эхокардиографии, либо при локальном выпоте.
Анализы в лаборатории проводят для оценки общего состояния организма:
[40], [41]
Дифференциальная диагностика
Эхокардиографические данные при выпоте в перикарде должны дифференцироваться с левосторонним плевритом и усиленным разрастанием жировых тканей эпикарда.
При накоплении выпота страдают предсердия, что вызывает сердечную и аортальную сепарацию: для плеврального выпота такие изменения не характерны. Тем не менее, во многих случаях возникают трудности с дифференцировкой перечисленных патологий. К тому же, часто плевральный и перикардиальный выпот присутствуют вместе. Правостороннее плевральное нахождение выпота можно рассмотреть в субкостальном доступе: патологи имеет вид эхонегативного пространства, расположенного вплотную к печени.
Жировой слой эпикарда на эхокардиограмме отличается гранулярной или мелкокрупинчатой структурой. Он локализован по кругу свободного края правого желудочка. Подобное состояние чаще присутствует у пациентов пожилого возраста, либо у лиц, имеющих проблемы с лишним весом или сахарным диабетом.
Лечение выпота в перикарде
Лечебные мероприятия включают в себя воздействие на основное заболевание – если оно определено. Далее действуют непосредственно на присутствие выпота в перикарде.
При незначительном выпоте – если пациент не предъявляет никаких жалоб, лечение могут не применять. Рекомендуется пройти повторный эхоКГ-контроль спустя три месяца и шесть месяцев, для оценки динамики.
Динамический клинический контроль необходим и при умеренном, а также при сильном выпоте, наряду с проведением консервативного лечения.
Используют лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Чаще среди таких препаратов предпочтение отдают Диклофенак-натрию, а также Нимесулиду и Мовалису. Прием Ацетилсалициловой кислоты позволяет устранить боль, а Колхицин сможет предупредить повторное появление выпота.
При сильных болях и лихорадке в некоторых случаях уместно применение глюкокортикоидов – например, Преднизолона, непродолжительным курсом с абсолютной отменой через 7-14 суток. Глюкокортикоиды используют, в основном, при аутоиммунной или постоперационной причине выпота.
Чтобы не допустить развития кровотечения, часто избегают применения антикоагулянтов. Их не назначают, если у пациента развивается острый воспалительный процесс в перикарде.
Выпот в перикарде: лекарства
Во время лечения необходимо учитывать высокую вероятность развития побочных эффектов от медикаментов. Так, нестероидные противовоспалительные препараты могут провоцировать сонливость, боли в голове, головокружение. Часто наблюдаются неполадки в системе пищеварения: тошнота, боль в животе, изжога, эрозии слизистой. Может изменяться картина крови: обнаруживается анемия, тромбоцитопения, лейкопения, агренулоцитоз.
Применение Преднизолона сопровождается побочными проявлениями в основном при продолжительном лечении. Поэтому не рекомендуется проводить длительный терапевтический курс, равно как и резко отменять препарат.
Витамины
Список полезных веществ, которые очень важны для здоровья сердца, достаточно широк. Тем не менее, если имеется такая проблема, как выпот в перикарде, то нужно обязательно постараться включить в рацион питания, хотя бы большую часть из перечисленных ниже витаминов:
Физиотерапевтическое лечение
Физиотерапия и ЛФК могут применяться только на стадии реабилитации пациента, после стабилизации всех жизненно-важных показателей. Рекомендуется массаж, легкая гимнастика на все мышечные группы. Понемногу добавляют занятия с мячом, палками, на тренажерах. По мере восстановления разрешаются малоподвижные силовые упражнения, игры. Рекомендуется дозированная ходьба, утренняя разминка.
Из физиопроцедур часто рекомендуют следующие:
Хороший эффект восстановления ожидается от аэротерапии, воздушных ванн.
Народное лечение
Для поддержания сердечного здоровья очень важно правильно питаться и не переедать. В рационе должны присутствовать морепродукты, орехи, цитрусы, тыква, зелень, ягоды, сухофрукты. Дополнительно рекомендуется принимать льняное масло, рыбий жир, мед, пергу.
Если выпот в перикарде связан с воспалительными процессами в сердечных тканях, то хорошим лечебным средством может стать настойка василька. Берут одну столовую ложку высушенных васильков (цветов), заливают 100 мл спирта (или качественной водки), настаивают в закрытой емкости на протяжении двух недель. Далее настойку фильтруют и принимают по 20 капель трижды в сутки, за полчаса до еды. Длительность лечения варьируется, в зависимости от состояния пациента.
[42], [43], [44], [45]
Лечение травами
Рецепты народной медицины зачастую подразумевают и лечение травами. Известно много способов для избавления от выпота в перикарде при помощи лекарственных растений. Перечислим наиболее популярные из них.
Кроме этого, ежедневно рекомендуется готовить травяные настои и чаи, в состав которых входят такие травы: одуванчик, осиновые почки, спорыш, шишки хмеля, листья мелиссы, чабрец, весенний горицвет, листья мяты.
Гомеопатия
Лечение, назначенное врачом, можно успешно дополнить гомеопатическими препаратами. Их подбирают, в зависимости от причины появления выпота в перикарде. Также во внимание берутся основные симптомы патологии, конституциональные особенности больного человека, его возраст и наличие сопутствующих заболеваний. Чаще всего при выпоте в перикарде специалисты советуют применять такие препараты:
Хирургическое лечение
При накоплении большого объема выпота его необходимо откачать. Для этого проводится хирургическая перикардиальная пункция, с введением в пространство перикарда полой иглы. Такая процедура часто выполняется для облегчения работы сердца и удаления излишков жидкости, и считается относительно безопасным методом лечения.
Пункцию проводит только врач. В определенную точку чуть ниже границы сердца вводится специальная игла, обладающая большим просветом. Если выпота много, то он выводится не сразу, примерно по 150-200 мл. При обнаружении гноя в выпоте внутрь перикардиальной полости могут быть введены растворы антибиотиков.
В тяжелых случаях может возникнуть потребность в проведении торакотомии – операции по рассечению грудной клетки с резекцией перикарда. Такое вмешательство выполняют не часто, а уровень летальности при резекции составляет до 10%.
Выпот в область перикарда
Синонимы: выпот в полости перикарда, перикардиальный выпот
Код по МКБ-10: I30, I31.3.
Жидкость накапливается в виде:
В редких случаях в полости перикарда обнаруживается воздух или другой газ, что возникает в результате жизнедеятельности отдельных видов бактерий или при открытой травме грудной клетки.
Характер жидкости (транссудат или экссудат) в полости перикарда определяется с помощью лабораторных анализов путем подсчета ее плотности, количества белков и других элементов. По разнице этих элементов врач-лаборант делает вывод о воспалительном или невоспалительном характере выпота.
Перикардиальный выпот классифицируют по:
Осумкованный или локализованный перикардит возникает при наличии в полости большого количества спаек (соединительно-тканные разрастания), образовавшихся из-за воспалительных процессов между двумя листками перикарда. Они как раз и ограничивают жидкость.
Массивные выпоты часто встречаются при опухолевой природе основного заболевания.
Причины и факторы риска образования выпота
Выпот в полости перикарда может формироваться при большом перечне заболеваний:
Отдельно стоит выделить перикардиты, при которых характерен выпот больших объемов:
Большие объемы выпотов имеют очень высокий риск развития тампонады сердца с последующим возможным летальным исходом.
Факторы риска
Помимо перечисленных причин развития выпота к факторам риска также можно отнести отдельные категории пациентов:
Симптомы выпотного перикардита
Клинический перикардиальный выпот протекает остро или хронически.
Острая форма
Острый выпотной перикардит характеризуется следующими признаками:
При остром выпотном перикардите жидкость накапливается быстро, давление в перикардиальной полости растет высокими темпами, что резко увеличивает риски появления в течение считанных минут или часов тампонады сердца.
Хроническая форма
Жизнеугрожающие симптомы
Перед развитием тампонады важно заметить признаки гемодинамически значимого выпота, который предшествует жизнеугрожающему состоянию. Его симптомы:
При обнаружении перечисленных симптомов врач должен действовать очень быстро: провести эхокардиографию в экстренном порядке и назначить консультацию грудного или сердечно-сосудистого хирурга для определения дальнейшей тактики лечения.
Признаки выпота при локализованном перикардите
Для осумкованного или локализованного перикардита характерны и другие симптомы, которые очень редко проявляются:
Появление этих симптомов зависит от локализации перикардита и его давления на располагающиеся рядом анатомические структуры.
Обследования
Лабораторная и инструментальная диагностика выпотного перикардита не отличается от общего стандарта по воспалительным заболеваниям перикарда.
Анализы
Инструментальные исследования
При отсутствии данных о причине развития выпотного перикардита врач может назначить некоторые из нижеперечисленных исследований:
Определение причины болезни имеет главенствующую роль для успешного лечения.
Лечение
Лечение перикардиального выпота должно быть направлено в первую очередь на устранение причины его возникновения. Часто ею является основное заболевание (туберкулез, опухоли, почечная недостаточность) пациента. Если причина не лечится должным путем, то шанс полноценного выздоровления снижается, а вероятность рецидива заболевания возрастает многократно.
При выраженном количестве выпота в полости перикарда, отсутствии симптомов перикардита и признаков воспаления в анализах крови или неэффективности противовоспалительной терапии основным вариантом лечения следует выбрать дренирование полости перикарда (прокол перикарда с целью эвакуации жидкости).
Только для снижения выпота специфической терапии не существует. В случае отсутствия воспалительного процесса в перикарде прием НПВС, колхицина и кортикостероидов не дает необходимого эффекта. Если же воспалительные изменения подтверждаются по анализу крови (повышенные лейкоциты, СОЭ, С-реактивный белок), анализу жидкости, эвакуированной из полости перикарда, то перечисленные группы препаратов назначаются в обязательном порядке.
При неясной этиологии процесса следует рассматривать инвазивные методики лечения, в том числе перикардиальное “окно” (операция по сообщению перикардиальной и плевральной полости путем формирования отверстия в перикарде для постоянного дренирования) и перикардэктомия (операция по иссечению перикарда).
Осложнения и прогноз
Прогноз выпота напрямую зависит от причины его появления. Умеренные и выраженные выпоты чаще встречаются при специфической этиологии: бактериальной и опухолевой.
Небольшие или умеренные выпоты при идиопатическом перикардите имеют хороший прогноз и быстро поддаются лечению. Выраженные хронические выпоты неизвестной этиологии в 1/3 случаев перерастают в тампонаду.
Небольшой выпот обычно проходит без клинических признаков и становится случайной находкой. Прогноз для него хороший, и специфического мониторинга он не требует. Пациенту с умеренным и выраженным выпотом из-за высокого риска развития тампонады рекомендуется наблюдаться у кардиолога и проводить ЭХО-КГ-контроль 1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3-6 месяцев соответственно.
Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.
Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.