Скелетная дисплазия у плода на узи что это
При наличии у плода нормального кариотипа увеличение толщины воротникового пространства (ВП) связано с повышенным риском наличия у него тяжелых пороков развития. В последнее время получены данные о взаимосвязи утолщения ВП и скелетных дисплазии. Было проведено мультицентровое исследование, посвященное скринингу трисомии 21, на основании учета возраста беременных и толщины ВП у плода, в которое вошли 100000 пациенток.
По данным обследования этих женщин было выявлено, что имеется взаимосвязь между толщиной ВП и наличием широкого спектра скелетных аномалий. Несколько клинических наблюдений и исследований с небольшим количеством больных также подтвердили, что при отсутствии хромосомной патологии у плода имеется описанная выше взаимосвязь.
Роль эхографии в диагностике скелетных дисплазии. Имеется множество работ, посвященных роли ультразвукового исследования в диагностике скелетных дисплазии. А.В. Kurtz et al. провели проспективный анализ 16 наблюдений у 15 пациенток из группы высокого генетического риска в отношении развития этих заболеваний. На основании данных, полученных с помощью эхографии во втором триместре беременности, им удалось выявить патологию у 5 из 16 плодов.
По результатам В.М. Weldner et al., обследовавших 12 453 беременных во втором и третьем триместрах, ожидаемая частота распространенности скелетных дисплазии составила 7,5 на 10 000 родов. R. Sarony et al. провели оценку роли пренатальной диагностики на основании данных, полученных при обследовании новорожденных и аутопсии плодов, которые направлялись в их центр из других медицинских учреждений с диагнозом подозрение на скелетную дисплазиюв.
Большинство случаев имело спорадический характер и наиболее частыми окончательными диагнозами были несовершенный остеогенез (16%) и танатофорная дисплазия (14%). G. Gaffney et al. сообщили о 35 наблюдениях с подозрением на скелетную дисплазию. Используя систематический подход при проведении ультразвуковых исследований во втором и третьем триместрах беременности, удалось правильно предсказать исходы в 91% случаев, однако точный диагноз был установлен лишь в 31% наблюдений.
При обследовании за 10 лет большой группы из 12 200 пациенток с высоким риском в отношении развития скелетных дисплазии в сроки беременности от 9 до 40 нед, было обнаружено 39 случаев этой патологии. Из них 30 (76,9%) было диагностировано в первом и втором триместрах. А.Е. Tretter et al. идентифицировали 26 из 27 случаев с летальными формами скелетных аномалий, a J.H. Hersh et al. в 23 наблюдениях из 27 правильно предсказали летальность выявленных аномалий.
В одной из последних работ было проведено сравнение результатов обследования двухмерной и трехмерной эхографии в 7 наблюдениях скелетных дисплазии. Трехмерная эхография была более информативна при выявлении патологии пространственных взаимоотношений, такой как короткие ребра, широко расставленные пальцы или отсутствие некоторых костей. Так, у 3 из 7 пациенток 3D-эxoгpaфия обеспечила получение дополнительной информации при диагностике скелетных дисплазии.
Молекулярная диагностика скелетных дисплазий у плода
Таргетное секвенирование экзомов отца, матери и ребенка при подозрении на аномалии роста скелета в большинстве случаев позволяет поставить точный диагноз.
Несовершенный остеогенез у взрослого. Источник изображения: Википедия
Несовершенный остеогенез у взрослого. Источник изображения: Википедия
Непрогнозируемые аномалии развития наблюдаются у 2—5% плодов, цитогенетический и основанный на микрочипах подходы дают точный диагноз примерно в 40% случаев. Группа под руководством професора Лин Читти из детского госпиталя Грейт-Ормонд-Стрит (Лондон) проверила диагностические возможности экзомного секвенирования трио «отец-мать-ребенок». Диагноз удалось поставить в 81% случаев. «Мы полагаем, что это улучшит пренатальную диагностику и консультирование родителей, которые вынуждены принимать непростое решение после того, как у их будущего ребенка обнаружили аномалии», — говорится в статье.
В исследовании участвовали беременные, которые проходили или должны были пройти инвазивное тестирование после того, как УЗИ обнаружило аномалии у плода, указывающие на высокую вероятность скелетной дисплазии. Для секвенирования отобрали 16 супружеских пар, ожидающих ребенка. У родителей брали кровь, у плода — хорионические ворсинки или амниоциты (клетки, содержащиеся в амниотической жидкости)
Экзомы секвенировали на платформе Illumina NextSeq500 — это были экзомы родителей и плода, кроме одного случая, когда секвенировали родителей и другого их ребенка из-за низкого уровня фетальной ДНК. Фетальную ДНК во всех 16 случаях затем секвенировали по Сэнгеру, чтобы подтвердить находки. Исследовали регион длиной 2 млн п.н., содержащий все гены, с которыми могут быть связаны заболевания этой группы (авторы назвали его GOSHome, от Great Ormond Street Hospital ) Анализировали набор из 240 генов, ассоциированных со скелетными дисплазиями.
В 13 случаях из 16 исследователи смогли поставить точный диагноз. В том числе они нашли четыре рецессивных заболевания — наследование патогенных вариантов от обоих родителей, а также шесть доминантных вариантов, возникших de novo, и два унаследованных по материнской линии.
Интересно, что в случаях, когда доминантный патогенный вариант был унаследован от матерей, те не знали, что являются носительницами. Например, у плода УЗИ показало короткие искривленные ножки; мать была невысокого роста, и в беседе с ней выяснилось, что у нее, как и у ее родственников, часто бывали переломы. И она, и ребенок оказались гетерозиготами по патогенному варианту COL1A2, то есть у обоих был редкий аутосомно-доминантный дефект — несовершенный остеогенез четвертого типа.
В трех случаях диагноз поставить не удалось: в двух обнаружили генные варианты неясного значения (та же мутация есть у одного из родителей, но фенотипически не проявляется), в одном патогенных вариантов не нашли.
Читти и ее коллеги особо отмечают, что исследование во всех случаях заняло весьма немного времени, 11-41 день, и это важный фактор, когда речь идет о консультировании беременных. Некоторые пары по итогам исследования приняли решение об аборте, но как минимум в одном случае родители, получив результат, решили беременность сохранить. (У плода обнаружили ту же аномалию, что у их старшего ребенка, — гомозиготную мутацию в гене OBSL1. Люди с таким генотипом имеют маленький рост и характерные внешние черты, но опасности для жизни и здоровья нет.) Авторы, однако, признают, что выборка была небольшой и исследования необходимо продолжать.
Natalie Chandler et al. // Rapid prenatal diagnosis using targeted exome sequencing: a cohort study to assess feasibility and potential impact on prenatal counseling and pregnancy management. // Genetics in Medicine, 2018, DOI: 10.1038/gim.2018.30
Скелетная дисплазия у плода на узи что это
Целенаправленная диагностика скелетных дисплазий при антенатальном ультразвуковом исследовании осуществляется в двух ситуациях: 1) у пациенток, родивших детей с данной патологией и желающих провести оценку плода во время следующей беременности; или 2) при случайном обнаружении укорочения, искривления или аномалий вида конечностей в ходе плановой эхографии. У пациенток из группы риска обследование становится более простым, если заранее известны специфические признаки фенотипа.
Однако при случайном обнаружении патологии невозможность получения точной информации относительно скелетной минерализации и вовлечения в процесс других систем, например кожных покровов, является фактором, который ограничивает возможность установления точного нозологического диагноза. Другое ограничение связано с недостаточностью информации об особенностях патогенеза этих заболеваний в антенатальном периоде.
Несмотря на эти трудности и ограничения, существуют серьезные медицинские причины для того, чтобы предпринимать попытки для точного установления пренатального диагноза при скелетных дисплазиях. Большинство этих болезней несовместимы с жизнью, и поэтому достоверный дородовый диагноз позволил бы пациентке решить вопрос о прерывании беременности.
Прочие скелетные дисплазий сопровождаются задержкой умственного развития, поэтому наличие информации о заболевании является важным при проведении пренатального консультирования будущих родителей. При выявлении другой группы нарушений, сочетающихся с тромбоцитопенией, при родоразрешении через естественные пути для ребенка будет иметься риск возникновения внутричерепных кровоизлияний.
Диагностика дисплазий костной системы у плода
Мы предлагаем следующий систематический подход к пренатальной диагностике скелетных дисплазий.
Необходимо провести измерения всех длинных трубчатых костей конечностей. Затем нужно сравнивать кости различных сегментов между собой, чтобы установить, является ли укорочение ризо-, мезо- или акромелическим, или в патологический процесс вовлечена вся конечность целиком.
Тщательная оценка каждой кости требуется для исключения отсутствия или гипоплазии отдельных элементов скелета (больше- и малоберцовой кости, лопатки, лучевой кости), которые при некоторых заболеваниях часто аплазированы.
Следует всегда стараться определить характер минерализации костей. Это можно оценить путем выявления эффекта «акустической тени» позади костей и по степени их эхогенности. Признаками деминерализации может служить необычно отчетливая визуализизация серпа мозговой оболочки и отсутствие или снижение эхогенности позвоночного столба.
Следует подчеркнуть, что при ультразвуковой оценке степени минерализации с помощью обследования длинных трубчатых костей возникают ограничения, и другие кости, такие как кости свода черепа, могут лучше подходить для этих целей. Необходимо обращать внимание на степень продольного искривления длинных трубчатых костей. В настоящее время не существует объективных критериев этого признака, поэтому только практический опыт исследователя может быть единственным инструментом, который поможет ему разграничивать нормальную и патологическую картину в этих случаях.
Кампомелия (чрезмерное искривление) является характерной для определенных состояний (например, для кампомелической дисплазии). Необходимо также рассматривать возможность переломов костей, которые могут иметь место в некоторых ситуациях (например, при несовершенном остеогенезе). Переломы могут быть очень слабо выраженными или приводить к угловым искривлениям и к разделению пораженных костей на фрагменты. Оценка отношения длины бедра к окружности живота помогает прогнозировать перинатальные исходы в случаях, когда имеется подозрение на наличие скелетной дисплазии.
Показатель отношения ниже 0,16 свидетельствует о высоком риске летальной скелетной дисплазии, а значение более 0,16 предполагает нелетальный вариант заболевания.
Возможности ультразвуковой пренатальной диагностики танатофорной дисплазии
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Введение
Скелетные дисплазии представляют многочисленную группу различных по выраженности и клиническим проявлениям аномалий развития плода. Внедрение пренатальной эхографии расширило возможности диагностики скелетных дисплазий плода, что особо важно при наличии летальной патологии.
Одной из наиболее частых летальных скелетных дисплазий плода является танатофорная дисплазия (ТД) с встречаемостью от 0,21 до 0,80 на 10 000 новорожденных [1, 2].
Обширные исследования показывают, что точность пренатальной ультразвуковой диагностики наиболее часто встречаемого I типа ТД составляет от 40 до 87,5% в связи с трудностью дифференциации от других остеохондродисплазий [3, 4]. Чаще всего эта трудность отмечается при сроках менее 20 нед, когда патогенетические признаки ТД могут быть слабо выражены [5, 6]. Для подтверждения диагноза рекомендуется проводить молекулярно-генетическое тестирование.
В последние годы показано, что фактором ранней диагностики и идентификации ТД (I тип) может служить ультразвуковая верификация признаков дисплазии височных долей (ДВД) плода 7. Эта патология, проявляющаяся в аномальной выпуклости извилин и повышенной бороздчатости височных долей, по данным патолого анатомических исследований встречается практически в 100% случаев ТД после 18 нед, а в некоторых случаях и ранее [5, 11-13].
В данной работе представлены 4 случая пренатальной ультразвуковой диагностики ТД плода.
Материалы и методы
Все обследованные беременные представительницы коренных народностей Республики Дагестан. Брак во всех случаях не родственный. Заболеваний и воздействия каких-либо вредных факторов во время беременности у пациенток не выявлено, соматический анамнез не отягощен.
Наблюдение 1
Пациентка Д., 35 лет, настоящая беременность четвертая, двое родов в срок, один самопроизвольный аборт в 12 нед. Направлена с диагнозом скелетной дисплазии, установленным при УЗИ по месту жительства. Срок беременности 24 нед и 3 дня.
б) Узкая грудная клетка.
в) Изогнутая и укороченная бедренная кость.
Наблюдение 2
а) Уплощенный затылок и выпуклые темпоральные бугры.
в) Узкая грудная клетка.
г) Изогнутая и укороченная бедренная кость.
Наблюдение 3
Пациентка Ю., 29 лет, первобеременная. При УЗИ в 24 нед были выявлены укорочение, деформация трубчатых костей конечностей и многоводие. В 12 и 19 нед, со слов, патологии выявлено не было. Срок беременности при нашем исследовании 24 нед.
а) Уплощенный затылок и выпуклые темпоральные бугры.
в) Узкая грудная клетка.
г) Изогнутая и укороченная бедренная кость.
д) Объемная реконструкция. Видны правильно установленные пальцы.
Наблюдение 4
Пациентка А., 30 лет, настоящая беременность третья. Направлена с выявленными при УЗИ гидроцефалией и укорочением конечностей. Срок беременности по данным последнего менструального цикла 26,5 нед.
а) Форма головы «трилистник».
б) Объемная реконструкция. Видны высокий выпуклый лоб, расширенный передний родничок и сагиттальный шов, правильная установка пальцев.
в) Узкая грудная клетка.
г) Уплощенные тела позвонков; показано увеличенное расстояние между позвонками.
УЗИ проводилось на современных ультразвуковых приборах с использованием конвексного датчика 2-5 МГц и объемного 6D. Применялись методики трехмерного реконструирования изображения, объемного контрастного изображения (VCI) и мультиплоскостного анализа (TUI).
Во всех представленных наблюдениях проводилось целенаправленное исследование структур мозга плодов для оценки наличия признаков ДВД. Согласно данным литературы, использовались низкие аксиальные и коронарные трансмозжечковые срезы.
Результаты
Основные ультразвуковые характеристики плодов, полученные при нашем исследовании, отображены в таблице 1 и на рис. 1-4.
Полученные результаты свидетельствовали о наличии у всех исследованных плодов скелетных дисплазий с гипоплазией грудной клетки. В дополнение к этому в наблюдении 4 наличие формы головы плода в виде трилистника позволило нам установить диагноз ТД II типа.
В наблюдениях 1-3 наличие изогнутой бедренной кости (по типу «телефонной трубки») (рис. 1в, 2г, 3г) позволяло предположить наличие ТД I типа. Целе направ ленное исследование головного мозга этих плодов в дополнение к описанным скелетным признакам показало и картину ДВД. Была выявлена аномально повышенная бороздчатость и выпуклость извилин нижнемедиальной поверхности височных долей у плодов в наблюдениях 1-3 (рис. 1а, 2б, 3б). Это позволило установить диагноз ТД I типа.
Во всех случаях беременности были прерваны по решению родителей. Дополнительных исследований плодов не проводилось. От вскрытия во всех случаях родители отказались.
Обсуждение и выводы
Пренатальная эхографическая верификация нозологий врожденных остеохондроплазий является трудной задачей, что обусловлено схожестью клинических проявлений.
УЗИ позволяет выделить группу скелетных дисплазий плода с сужением грудной клетки, являющимся одним из важных прогностически неблагоприятных признаков независимо от нозологической формы остеохондроплазий. Во всех представленных нами случаях у плодов отмечены микромелия и гипоплазия грудной клетки (окружность грудной клетки была менее 5% для гестационного срока, а торакоабдоминальное соотношение было в пределах 56,6-67,6%).
Вопросы идентификации нозологической формы требуют более детальной оценки результатов эхографического исследования плода.
Так, в наблюдении 4 наряду с узкой грудной клеткой и микромелией наличие типичной формы головы в виде трилистника у плода позволило без трудностей установить диагноз ТД II типа.
В остальных трех наблюдениях деформация укороченных бедренных костей на фоне характерных признаков остеохондроплазий позволила предположить ТД I типа. В то же время эти наблюдения требовали проведения дифференциальной диагностики с рядом скелетных дисплазий.
В то же время проведение дифференциальной диагностики с синдромами Эллиса-ван Кревельда, короткое ребро без полидактилии, дисплазией Jeune (и рядом других) только по укорочению конечностей и сужению грудной клетки практически очень сложно.
В таких случаях провести дифференциальную диагностику и установить диагноз ТД I типа позволяет обнаружение у плодов при эхографии признаков ДВД, что было показано в представленных наблюдениях 1-3.
ДВД является установленным патогномоничным патологоанатомическим признаком ТД, который отмечается в 97-100% случаев начиная с 18 нед [13]. На рис. 5а отражена нижняя поверхность височных долей мозга с аномальной радиальной бороздчатостью височных долей и в норме. В норме у плодов кора височных долей всегда гладкая (рис. 5б).
а) Картина мозга при аутопсии, 23 нед. Отражена нижняя поверхность височных долей мозга в норме и с аномальной радиальной бороздчатостью височных долей плода (стрелки) [11].
В последнее десятилетие были представлены исследования, показавшие возможность выявления ультразвуковых признаков ДВД у плодов с ТД, начиная с 19-20 нед, как проспективно, так и ретроспективно 8. Было показано, что оптимальными срезами для пренатальной диагностики признаков ДВД являются низкий аксиальный срез, включающий средний мозг и орбиты, и коронарный трансмозжечковый срез.
Результативность этих срезов обусловлена тем, что аномальная бороздчатость при ТД бывает выражена, главным образом, в нижних отделах височных долей. Этим же обусловлено то, что эти признаки остаются не диагностированными при стандартных аксиальных скрининговых срезах оценки структур головного мозга плода, которые проходят выше области поражения височной доли при ТД.
D.C. Wang и соавт. [9] на опыте наибольшего количества случаев ультразвуковой диагностики ДВД при ТД сделали вывод, что аномальную бороздчатость височной доли всегда можно определить, если целенаправленно искать с помощью нестандартных срезов, отражающих нижнюю часть височной доли. Наш опыт, хотя и основанный на небольшом количестве случаев, позволяет согласиться с этим выводом авторов [10].
При обсуждении пренатальных признаков патологии плода важным вопросом является срок их возможно ранней ультразвуковой диагностики. Так, традиционные признаки ТД как скелетной дисплазии могут быть невыраженными и трудно определяемыми до 20 нед беременности [6].
В то же время в публикации D.C. Wang и соавт. [9] представлены случаи пренатальной ультразвуковой диагностики аномальной бороздчатости височных долей у плодов с ТД в 16 и 12 нед беременности. Это наиболее ранние случаи пренатальной диагностики признаков ДВД из сообщенных в литературе [7, 8, 18-20].
Приведенные данные позволяют надеяться, что ультразвуковое обнаружение признаков ДВД плода может быть использовано для ранней диагностики нозологии летальных скелетных дисплазий. Это актуальная проблема современной пренатальной диагностики.
Идентификация признаков ДВД при эхографии плода со скелетной дисплазией может обеспечить дополнительную специфику в консультировании таких пациенток и целенаправленно направлять их на молекулярное исследование.
В последнее время признаки ДВД были описаны также у плодов с гипохондроплазией и ахондрогенезом 2-го типа 21.
Несмотря на это, ценность пренатального выявления ДВД в диагностике ТД не снижается. В таких ситуациях помогает наличие других ультразвуковых проявлений этих состояний, отличных от ТД. Так, при гипохондроплазии признаки скелетных нарушений являются маловыраженными пренатально, а для ахондрогенеза 2-го типа характерно нарушение минерализации позвоночника.
Из всех представленных фактов можно сделать вывод, что аномальная бороздчатость нижнемедиальных отделов височных долей в сочетании с признаками летальных скелетных дисплазий является высокопатогномоничным ультразвуковым признаком ТД (I типа) плода.
Литература
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Патологии развития плода — аномалии развития конечностей: делайте вовремя УЗИ
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/patologii-ploda.png?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/patologii-ploda.png?fit=826%2C550&ssl=1″/>
К сожалению, количество тяжелых детских дисплазий – выраженных нарушений развития костного аппарата, постоянно растет. Тому, как сложно приходится людям без рук и ног, и пациентам, страдающим уродствами конечностей, посвящен целый ряд телепередач. Но мало кто задумывается, что может столкнуться с такой ситуацией в своей семье.
К счастью, с развитием УЗИ аномалии развития конечностей и другие патологии развития плода выявляются на ранних сроках беременности.
Почему нарушается развитие конечностей у плода
патологии развития плода
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/patologii-ploda.png?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/patologii-ploda.png?fit=826%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/patologii-ploda.png?resize=897%2C597″ alt=»» width=»897″ height=»597″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/patologii-ploda.png?w=897&ssl=1 897w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/patologii-ploda.png?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/patologii-ploda.png?resize=826%2C550&ssl=1 826w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/10/patologii-ploda.png?resize=768%2C511&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 897px) 100vw, 897px» data-recalc-dims=»1″/>
Причин появления детей с такими уродствами множество:
Пациенткам, относящимся к этим группам, требуется тщательный УЗ-контроль на протяжении всей беременности.
Какие пороки развития конечностей видны на УЗИ
Все остальные части скелета – позвоночник, ребра, черепные кости должны быть правильно развиты и не деформированы.
Размеры костей конечностей ребенка указаны в таблице. Стоит понимать, что показатели являются усреднёнными, т.к. каждый малыш развивается индивидуально. Размеры конечностей оценивают вкупе с остальными показателями. У небольших детей ручки и ножки короче, чем у крупных.