Обмороки
Обморок (синкопе) – патологическое состояние с потерей сознанием, связанное с затрудненностью кровоснабжения мозговых тканей. Его период составляет не более 30 секунд, затем человек приходит в себя самостоятельно или при помощи лекарственных средств.
Характеристика
В норме ЦНС хорошо кровоснабжается, чтобы поставлялись витамины, микроэлементы, минералы и кислород. Если их уровень резко снижается, наступает обморочное состояние. Неврологии называют его транзиторная гипоксия мозга. Причины затрудненности кровообращения:
снижение функции сердечной мышцы с уменьшением выброса;
патологии ритма и частоты сердечных сокращений;
уменьшение тонуса эндотелия сосудов.
Помимо обморока, сосудистую недостаточность вызывают другие патологии:
коллапс – резкое падение кровяного давления с опасностью для внутренних органов и жизни пациента;
кардиогенный шок – недостаточность функции левого желудочка с затрудненностью тока крови.
Этапы обморока
Предобморочное состояние. Затрудненное дыхание, бледность, тахикардия, жар, приливы, мушки перед глазами. Пациент чувствует себя плохо, ощущает приближающееся падение.
Непосредственно обморок. Закатывание глазных яблок, падение. Сознание отсутствует. Замедляется ритм, частота сердечных сокращений, дыхание.
Обморок никогда не бывает внезапным, он всегда происходит поэтапно.
Причины
Расстройство функции и регуляции сердечно-сосудистой системы:
реакция организма на разные виды физиологических изменений – мочеиспускание, кашель, холодный воздух, глотательный рефлекс, акт дефекации;
рефлекторное состояние при нарушении нервной регуляции сосудов – они расширяются, давление падает;
повышенное поступление кислорода в легочную систему (гипервентиляция);
повышение возбудимости блуждающего нерва, рефлекторно приводящего к падению артериального давления.
Механические процессы, приводящие к затрудненности кровотока в сердце и крупных сосудах:
затрудненность кровоснабжения головного мозга вследствие ишемии, формирования тромбов.
судороги при эпилепсии;
бронхиальная астма, пневмония, отравление угарным газом;
сильный болевой синдром при коликах, невралгии.
Синкопе наступает при употреблении некоторых лекарственных средств без одобрения врача.
Симптомы
Клиническая симптоматика периода перед синкопе:
бледность, синюшность кожи;
выступание холодного пота;
отсутствие ориентации в пространстве;
онемение конечностей, отсутствие чувствительности.
В период обморока признаки меняются:
кожа приобретает серый оттенок;
слабый пульс, мышечный тонус;
Если состояние вызвано обмороком, требуется от 5 до 30 секунд для возвращения человека в сознание.
Выделяют 2 основные формы синкопальных состояний. Они связаны с неврологическими расстройствами или заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Нейрогенные обмороки
Возникают по причине уменьшения сосудистого тонуса из-за патологии рефлексов под действием внешних раздражителей. Характерны следующие особенности:
рефлекторно снижается тонус сосудов, падает артериальное давление;
обморочное состояние формируется за короткий период, появляется слабость в мышцах, тошнота, звон в ушах, мушки и темнота перед глазами;
сознание быстро восстанавливается;
после обморока пациент чувствует себя удовлетворительно.
Нейрогенный вид синкопе делится на несколько категорий.
Вазодепрессорный. Характерен для лиц молодого возраста под влиянием негативных факторов – продолжительный голод, острая боль, страх, стресс, сниженная концентрация кислорода в воздухе. Не угрожает жизни и здоровью.
Ортостатический. Формируется по причине быстрого изменения положения тела в пространстве (от горизонтального в вертикальное, и наоборот). Состояние формируется вследствие нарушения вегетативной нейрорегуляции. В обычной жизни для пациента характерна слабость, постоянная утомляемость, сниженная работоспособность, головная боль, головокружение. Ортостатическое синкопе наблюдается после перенесения тяжелого заболевания, хирургической операции, продолжительного постельного режима, неправильного употребления антидепрессантов и нейролептиков.
Вестибулярный. Возникает при повышенной чувствительности вестибулярного аппарата у детей младшего возраста или подростков. Например, при продолжительном раскачивании на качелях, морской болезни, укачивании в транспорте.
Обморок с повышенной чувствительностью каротидного синуса. Это неврологическое расстройство блуждающего нерва. К состоянию приводит брадикардия, артериальная гипотензия, затрудненность кровообращения головного мозга. Патология встречается у пожилых пациентов. Обморок провоцирует быстрое движение, поворот головы, сдавливание шеи подушкой, чрезмерное затягивание галстука.
Ситуационный. Патологию формируют физиологические изменения, приводящие к повышенной нагрузке на организм. Например, продолжительный кашель, спорт.
Патологию дифференцирует кардиолог и невролог.
Обмороки, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Для этой формы синкопе не характерно предобморочное состояние. Выделяют 2 группы обмороков.
На фоне аритмии, изменения проводимости сердца. Часто наблюдаются у пациентов с пароксизмальной тахикардией.
Вызванные затрудненностью сердечного выброса. Формируются при инфаркте, ишемии или аневризме сосудов, кардиомиопатии.
Диагностику проводит кардиолог.
Синкопе нельзя оставлять без контроля. Это сигнал для обнаружения острой или хронической болезни. Реже патология спровоцирована серьезными инфекционными заболеваниями (грипп, парагрипп, тиф, гепатит, дизентерия).
Синкопальные состояния
Общая информация
Краткое описание
Обморок – преходящая потеря сознания, связанная с временной общей гипоперфузией головного мозга.
Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови [1, 2]
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.
Категория пациентов: дети, взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [1, 2]
Рефлекторный (нейрогенный) обморок:
Вазовагальный:
· вызванный эмоциональным стрессом (страх, боль, инструментальные вмешательства, контакт с кровью);
· вызванный ортостатическим стрессом.
Ситуационный:
· кашель, чихание;
· раздражение ЖКТ (глотание, дефекация, боль в животе);
· мочеиспускание;
· нагрузка;
· прием пищи;
· другие причины (смех, игра на духовых инструментах, подъем тяжести).
Синдром каротидного синуса.
Атипичные боли (при наличии явных триттеров и/или атипичные проявления).
Обморок, связанный с ортостатической гипотонией:
Первичная вегетативная недостаточность:
· чистая вегетативная недостаточность, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, болезнь Леви.
Вторичная вегетативная недостаточность:
· алкоголь, амилоидоз, уремия, повреждение спинного мозга;
· лекарственная ортостатическая гипотония, вазодилататоры, диуретики, фенотиозины, антидеприсанты;
· потеря жидкости (кровотечения, диарея, рвота).
Кардиогенный обморок:
Аритмогенный:
· брадикардия, дисфункция синусового узла, АВ-блокада, нарушение функции имплантированного водителя ритма;
· тахикардия: наджелудочковая, желудочковая (идиопатическая, вторичная при заболевании сердца или нарушение ионных каналов);
· лекарственная брадикардия и тахикардия.
Органические заболевания:
· сердце (пороки сердца, острый инфаркт миокарда/ ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, образование в сердце (миксома, опухоли), поражение перикарда/тампонада, врожденные пороки коронарных артерий, дисфункция искусственного клапана;
· другие (ТЭЛА, расслаивающаяся аневризма аорты, легочная гипертензия).
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: медленное падение, «оседание» больного, у детей: отсутствие адекватной реакции на окружающее (резкозаторможен, сонлив, не реагирует на звуки и яркие предметы, свет).
Физикальное обследование: резкая бледность кожных покровов, пульс малый или не определяется, AД резко снижено, дыхание поверхностное.
Лабораторные исследования:
· ОАК;
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, мочевина);
· сахар крови.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ в 12 отведениях – отсутствие данных за ОКС.
Диагностический алгоритм: [3]
Осмотр пациента проводится по следующей схеме:
· кожные покровы: влажные, бледные
· голова и лицо: отсутствие травматических повреждений
· нос и уши: отсутствие выделения крови, гноя, ликвора, цианоз
· глаза: конъюнктивы (отсутствие кровоизлияния, бледности или желтушности), зрачки (отсутствие анизокории, реакция на свет сохранена)
· шея: отсутствие ригидности затылочных мышц
· язык: сухой или влажный, отсутствие следов свежих прикусов
· грудная клетка: симметричность, отсутствие повреждений
· живот: размеры, вздутие, запавший, ассиметричный, наличие перистальтических шумов
· исследование пульса: замедленный слабый
· измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, аритмия
· измерение АД: нормальное, пониженное
· аускультация: оценка сердечных тонов
· дыхание: тахипное/брадипное, поверхностное дыхание
· перкуссия грудной клетки
· ЭКГ
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Жалобы и анамнез см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК
· КОС
· биохимические показатели (АлТ, АсТ, креатинин, мочевина)
· ЭКГ
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭЭГ по показаниям: для исключения патологической активности коры головного мозга
· ЭхоКГ по показаниям: при подозрении на кардиогенный тип синкопе
· Холтеровское мониторировние по показаниям: при аритмическом варианте обморока или при подозрении на аритмогенный характер нарушения сознания, особенно если эпизоды аритмии не регулярны и ранее не выявлены [6]
· КТ/МРТ по показаниям: при подозрении на ОНМК, ЗЧМТ
· рентгенография (прицельно) при наличии телесных повреждений
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амиодарон (Amiodarone) |
| Атропин (Atropine) |
| Кислород (Oxygen) |
| Кофеин (Caffeine) |
| Никетамид (Niketamid) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения**
Немедикаментозное лечение: перевести больного в горизонтальное положение, приподнять ноги (угол 30-45 о ), обеспечить доступ свежего воздуха и свободного дыхания, расстегнуть воротник, ослабить галстук, обрызгивание лица холодной водой.
Медикаментозное лечение:
· вдыхание паров нашатырного спирта[А]
Перечень основных лекарственных средств:
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Показания для консультации специалистов: повторные обмороки и неэффективность не медикаментозных методов лечения (эндокринолог, кардиолог, невролог). Остальные специалисты по показаниям.
Профилактические мероприятия: увеличение употребления жидкости и поваренной соли, соленых продуктов. Чередование умственной и физической нагрузок, особенно у подростков. Полноценный ночной сон, не менее 7-8 часов. Рекомендован сон с высокой подушкой. Исключить прием спиртного. Избегать душных помещений, перегреваний, длительного стояния, натуживания, запрокидывание головы назад. Тилт-тренинг – ежедневные ортостатические тренировки. Уметь купировать предвестники: принять горизонтальное положение, выпить холодной воды, изометрическая нагрузка на ноги (перекрещивание их) или руки (сжатие кисти в кулак или напряжение руки) повышает АД, обморок не развивается [2].
Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление сознания;
· нормализация показателей гемодинамики.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения **:см. амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство: не существует.
Другие виды лечения: не существует.
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· состояния после эпизода остановки дыхания и/или кровообращения.
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
Дальнейшее ведение: режим терапии является индивидуальным.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· рецидивирующие синкопе не ясного генеза;
· развитие синкопе во время нагрузки;
· ощущение аритмии или перебоев в работе сердца непосредственно перед синкопе;
· развитие синкопе в положении лежа;
· семейный анамнез внезапной смерти.
Показания для экстренной госпитализации:
· кардиогенные и цереброваскулярные обмороки, угрожающие жизни;
· эпизод остановки дыхания и/или кровообращения;
· не восстановление сознания в течение более 10 минут;
· повреждения, возникшие вследствие падения при синкопе [1, 2, 6]
Информация
Источники и литература
Информация
| АД | –Артериальное давление; |
| ЗЧМТ | – Закрытая черепно-мозговая травма |
| ИВЛ | – Искусственная вентиляция легких. |
| КОС | – Кислотно-основное состояние |
| КТ | – Компьютерная томография; |
| МКБ | – Международная классификация болезней; |
| МРТ | – Магнитно-резонансная томография; |
| ОНМК | – Острая недостаточность мозгового кровообращения |
| ЧСС | –Частота сердечных сокращений; |
| ЭхоКГ | – Эхокардиография |
| ЭЭГ | – Электроэнцефалография |
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Сагимбаев Аскар Алимжанович – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Потеря сознания или обморок. Причины.
Что такое обморок?
Обморок (или синкопальное состояние) – это внезапная кратковременная потеря сознания, возникающая из-за резкого снижения кровотока в головном мозге и сопровождающаяся исчезновением мышечного тонуса, а, следовательно, падением человека. Отключение сознания при обмороке составляет секунды (реже – минуты).
Какие бывают обмороки?
В основе любого обморока лежит кратковременное снижение притока крови к головному мозгу. Существует целый ряд кратковременных (секунды-минуты) или относительно продолжительных (минуты-часы) вариантов отключения сознания, которые по своей природе не являются обмороками, хотя могут иметь определённое с ними сходство. К числу таких состояний относят эпилепсию, гипогликемию, различные отравления токсическими веществами, кровоизлияние в головной мозг и другие.
В повседневной клинической практике среди причин кратковременного отключения сознания, две трети всех случаев (приблизительно 70%) составляют рефлекторные обмороки. На долю других вариантов транзиторной утраты сознания, которые удаётся установить при обследовании, приходится 10-15%, а ещё в 15-20% случаев причину отключения сознания выяснить не удаётся несмотря на проведённое комплексное обследование.
Как часто возникают обмороки у взрослых людей?
Синкопальные состояния достаточно широко встречаются среди населения. Считается, что приблизительно 30-50% взрослых людей могут вспомнить по меньшей мере один эпизод преходящего расстройства сознания в течение их жизни, который можно интерпретировать как обморок. Распространенность синкопальных состояний, подтверждённых обращением за медицинской помощью, составляет приблизительно 10 на 1000 человек. Максимальная встречаемость первого в жизни обморока соответствует возрастному промежутку 10-30 лет, минимальная – 50 годам. В молодом и среднем возрасте женщины чаще страдают рефлекторными, но реже кардиогенными обмороками по сравнению с мужчинами, в пожилом возрасте такие различия нивелируются. В 15% случаев обмороки имеют рецидивирующее течение. У 10-15% людей, страдающих рефлекторными обмороками, прослеживается наследственная предрасположенность.
Каковы симптомы?
В редких случаях обморок развивается практически внезапно, в большинстве других за несколько секунд или минут до возникновения обморока могут наблюдаться разнообразные симптомы: неустойчивость в положении стоя, головокружение, замедленность мыслей, нарушения зрения (сужение или выпадение полей зрения, нарушения цветовосприятия, пелена перед глазами), резкая общая слабость, звон в ушах, ощущение дурноты, тошнота, дискомфорт в животе, потоотделение, бледность кожи, учащенное сердцебиение, учащение дыхания, зевота.
В период собственно синкопального состояния рефлекторной природы сознание отсутствует от 5 сек до 4-5 мин (в большинстве случаев не более 30 сек). Мышечный тонус, обеспечивающий поддержание позы, постепенно снижается вплоть до полной утраты, вследствие чего пациент медленно падает, как бы оседая. Во время обморока пациенты в контакт не вступают и на внешние раздражители не реагируют. Отмечаются бледность кожи, локальная или общая потливость, редкое дыхание, низкое артериальное давление. Пульс становится нитевидным и исчезает. В период обморока глаза могут оставаться открытыми. Изредка возникает нарушение функций тазовых органов по типу непроизвольного мочеиспускания или дефекации. Обмороки продолжительностью более 20-30 сек в ряде случаев сопровождаются кратковременными клоническими судорогами (подёргиваниями).
Восстановление сознания, ориентации и постурального тонуса происходит быстро (иногда практически сразу), однако пациенты могут испытывать общую слабость, головную боль, головокружение, сухость во рту, чувство тревоги, особенно, если обморок возник впервые в жизни.
Чем опасны обмороки?
Падение при обмороках может сопровождаться получением травмы, а иногда и летального исхода (особенно у лиц некоторых опасных профессий – скалолазов, высотных рабочих и т.д.). Повторяющиеся обмороки могут влиять на профессиональную и бытовую составляющие жизнедеятельности, качество жизни человека. Поскольку в некоторых случаях обмороки служат признаком имеющегося заболевания сердца, это, как правило, указывает на серьёзность его последствий для жизни. Обмороки, возникающие у лиц определённых профессий (пилотов, водителей, операторов) могут создавать угрозу для общественного здоровья.
В чём состоит неотложная помощь при возникновении обморока?
При типичном рефлекторном обмороке (например, на фоне длительного пребывания в положении стоя) пациента следует по возможности поместить в прохладное место с доступом свежего воздуха, расстегнуть тесную одежду или сдавливающие аксессуары (галстук, воротник, ремень, корсет), придать ногам возвышенное положение. Нанесения болевых раздражений (похлопывание по щекам) обычно не требуется, поскольку пациент быстро приходит в сознание сам. В затянувшихся случаях ускорить возвращение сознания может помочь поднесение ваты с нашатырным спиртом к носу или щекотание слизистой носовых ходов. В подавляющем большинстве случаев лица, которые обратились за медицинской помощью после того, как испытали вазовагальный обморок, нуждаются, главным образом, в успокоении и осведомлении о природе этих состояний.
В каких случаях после обморока необходимо пройти медицинское обследование?
В чём должно состоять обследование пациента, перенесшего кратковременную утрату сознания?
В большинстве случаев для понимания природы состоявшегося эпизода кратковременного отключения сознания достаточно провести несколько рутинных диагностических приёмов:
В тех случаях, когда проблема состоявшегося отключения сознания требует дополнительного анализа, необходимо рассмотреть возможность применения других специализированных методов диагностики:
Первичную оценку состоявшегося эпизода кратковременной утраты сознания целесообразно осуществлять в лечебно-диагностических центрах кардиологического профиля, что обусловлено несколькими причинами. Во-первых, большинство рефлекторных обмороков сопровождается выраженным падением артериального давления и/или резким снижением частоты сердечных сокращений вплоть до асистолии Во-вторых, наиболее опасные для жизни синкопальные состояния случаются у людей с серьёзными заболеваниями сердца. Углубленное обследование следует проводить в центрах, специализирующихся на проблемах диагностики синкопальных состояний и обладающих необходимыми лабораторно-инструментальными возможностями.
Синкопальное состояние что это у взрослого лечение
Потеря сознания – синдром, широко встречающийся в клинической практике. До 40% людей хотя бы один раз в жизни теряли сознание. При этом врачи разделяют понятия обморок (синкопе, синкопальное состояние) и нарушение сознания. Диагностикой и лечением причин синкопальных состояний занимаются преимущественно кардиологи; пациенты с нарушениями сознания (эпилепсия, инсульты, коматозные состояния) обследуются и лечатся у неврологов.
В институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова НМИЦ кардиологии обследованием и лечением пациентов с обмороками занимаются в лаборатории синкопальных состояний, созданной на базе Отдела клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца. Специалистами накоплен уникальный опыт работы с такими пациентами, разработаны алгоритмы их диагностики и лечения. В 2011г получен Патент Российской Федерации на оригинальный способ определения причины обмороков различного происхождения. Ежегодно в Институте проходят обследование до 300х больных с приступами потери сознания различного генеза.
Патент Российской Федерации на изобретение «Способ определения причины обмороков различного происхождения», 2011г
Подразделение отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к центрам обследования пациентов с приступами потери сознания. Разработаны специальные анкеты для опроса больных, позволяющие с высокой степенью вероятности уже на этапе первичного обследования заподозрить причину потери сознания. Непосредственно сотрудниками Отдела проводятся все необходимые методы обследования (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, телеметрическое наблюдение за ЭКГ, ЭХОКГ, суточное мониторирование АД, неинвазивная топическая диагностика аритмий, стандартная и модифицированная нагрузочные пробы, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, вагусные и ортостатические пробы и др.). На базе Отдела в условиях рентгеноперационной выполняются сложные инвазивные методы обследования: внутрисердечное электрофизиологическое исследование (опыт проведения с 1977г), а также имплантация мониторов для длительной записи ЭКГ. При необходимости возможно использование других методов обследования, имеющихся в арсенале НМИЦ кардиологии, в том числе ангиографических исследований (коронароангиографий, ангиографий брахиоцефальных артерий и пр), магнитно-резонансной и компьютерной томографий, консультаций невролога, регистрации ЭЭГ и пр.
Специалисты лаборатории являются лидерами в стране по опыту проведения длительной пассивной ортостатической пробы (выполняется в Институте с 1990г), «золотого стандарта» в диагностике причин синкопальных состояний. Также разработан и внедрен в клиническую практику особый протокол проведения пробы на велоэргометре с целью определения причин обмороков.
Кабинет для проведения ортостатических и нагрузочных проб
После установления причины потери сознания, разрабатывается индивидуальный план лечения. Сложность используемых методов терапии зависит от выявленных нарушений. Для пациентов с ортостатическими обмороками разработаны обучающие материалы, рекомендации по модификации образа жизни и питания, применяются «тренировки» (специфические физические упражнениям, позволяющие предотвратить развитие обморока), определяются показания к медикаментозной терапии и немедикаментозным способам лечения. Пациентам с нарушениями ритма сердца проводятся радиочастотные и криоаблации источников аритмий. При диагностике нарушений проводимости сердца, выступающих в качестве причин обмороков, – имплантация электрокардиостимуляторов. У особой категории пациентов, имеющих серьезные заболевания сердца, высокий риск развития злокачественных аритмий выполняются имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов и ресинхронизирующих устройств.
Рентгеноперационная Отдела клинической электрофизиологии
Уникальный многолетний опыт ведения пациентов с приступами потери сознания, разработанные собственные методы диагностики и лечения, позволяют установить причину обмороков и подобрать эффективную терапию более чем в 95% случаев, что превосходит по эффективности многие мировые центры.
Причины синкопальных состояний:
Непосредственной причиной обморока является снижение кровотока в головном мозге на фоне снижения артериального давления. К этому могут приводить различные состояния, например нарушения ритма или проводимости сердца, пороки и опухоли сердца, последствия перенесенного инфаркта миокарда или воспаления сердечной мышцы (сердечная недостаточность), при которых происходит снижение выброса крови сердцем. Такие пациенты нуждаются в обследовании в специализированном кардиологическом отделении.
Часто причиной синкопе служит рефлекторное снижение артериального давления в ответ на медицинские манипуляции (забор крови, визит к стоматологу), боль, эмоциональное возбуждение, сильный кашель, напряжение при мочеиспускании или дефекации. Но чаще всего к обморокам такого типа приводит пребывание в душном помещении, длительное стояние (в транспорте, в очереди), резкое прекращения физической нагрузки (быстрый подъем по лестнице, окончание интенсивной тренировки, остановка после бега). Из-за механизма развития данного вида синкопе их называют вазовагальными (нейрогенными, нейрорефлекторными). В таких случаях полное обследование может не выявить каких-либо заболеваний сердца, а для подтверждения причины потери сознания используются длительная пассивная ортостатическая проба, особая разновидность пробы с физической нагрузкой и так называемые вагусные пробы. У лиц пожилого возраста частой причиной обмороков является ортостатическая гипотензия – снижение артериального давления при вставании. В ряде случаев эти симптомы могут появляться и в молодом возрасте, а также могут быть настолько выраженными, что пациент теряет способность долго находится в вертикальном положении тела. Необходимо помнить, что появление таких симптомов может служить признаком ряда неврологических болезней и требует обязательной консультации как кардиолога, так и невролога. Обмороки, протекающие по типу ортостатической гипотензии также могут развиваться при варикозном расширение вен нижних конечностей, при кровопотере, у беременных и др.
Реже встречаются синкопальные состояния при наличии синдрома каротидного синуса. У таких больных потеря сознания может наступить при каких-либо манипуляциях, надавливаниях в области шеи – бритье, завязывание шарфа, ношение одежды с тесным воротом. Это связано с повышенной чувствительность рецепторов, находящихся в области сонных артерий (сосудов, питающих головной мозг). Не редко обмороки являются итогом бесконтрольного использования лекарственных препаратов или неправильно подобранных дозировок, кратности их приема. Особенно это касается применения нитратов, мочегонных препаратов, антиаритмиков, средств для снижения артериального давления. Назначение препаратов должно проводится врачом и быть обоснованным. При подозрении на связь синкопальных состояний с принимаемой лекарственной терапией необходимо проконсультироваться с врачом для изменения схемы приема лекарств.
Клиническая картина:
Перед потерей сознания пациент может испытывать предвестники обморока: сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах, дурноту, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами, потливость или наоборот, похолодание конечностей. Чаще всего эти симптомы возникают в вертикальном положении тела, однако могут наблюдаться и сидя, и даже лежа. В некоторых случаях потеря сознания развивается внезапно, когда пациент даже не успевает понять, что произошло. Такой тип обморока наиболее опасен в плане риска получения травмы в результате падения. В бессознательном периоде отмечается бледность кожных покровов, утрата мышечного тонуса. Пациент не отвечает на вопросы. Может наблюдаться «выгибание» тела, подергивания конечностей и даже судороги, что само по себе не является критерием постановки диагноза эпилепсии. Уровень артериального давления низкий или даже не определяется. При попытке определить пульс может наблюдаться значительное снижение его частоты вплоть до паузы в работе сердца, или пульс может быть настолько частым, что его трудно сосчитать.
Отличительной особенностью синкопального состояния является его кратковременность (обморок редко длится более 5 минут) и полная обратимость (после возвращения сознания пациент все помнит, узнает окружающих, отвечает на вопросы). Может сохраняться бледность кожных покровов, их влажность. Часто пациенты испытывают слабость, общее плохое самочувствие. Уровень артериального давления и частота пульса зависят от причины обморока, и могут быть как нормальными, так и оставаться пониженными или повышенными.
Диагностика причин потери сознания:
При возникновении синкопального состояния необходимо обратиться к врачу для поиска причины обморока. Важным является детальное описание обстоятельств потери сознания – в каких условиях это произошло, что испытывал пациент до и после синкопе. Также ценными являются свидетельства очевидцев обморока. Чем больше информации получит врач, тем точнее он сможет выбрать необходимые методы обследования. Их количество и степень сложности зависят от предполагаемой причины синкопе. Врач может ограничиться взятием анализов крови, съемкой электрокардиограммы и проведением эхокардиографии, а может расширить обследование с использованием длительного мониторирования электрокардиограммы, проведением чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования, длительной пассивной ортостатической пробы, проб с физическими нагрузками, томографических исследований и т.д. Правильным является первичное обращение к врачу с разработкой плана обследования для максимально быстрой и точной диагностики причины обморока.
Лечение синкопальных состояний:
Лечение синкопе можно разделить на оказание немедленной помощи в момент потери сознания и на лечение установленной причины обморока.
Важным для пациента является распознавание предвестников потери сознания для своевременного принятия мер, направленных на предупреждение получения травмы в результате падения. При появлении предвестников (тошнота, головокружение, сердцебиение и пр.) следует немедленно сесть или (лучше) лечь, желательно приподняв ноги на возвышение (спинка кровати, сумка, сложенная одежда). Также, если причина обморока не установлена или есть подозрение на развитие жизнеугрожающих состояний, необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Использование лекарственных средств, если это ранее не обговорено со специалистом, может быть опасным и усугубить течение обморока. Если Вы являетесь свидетелем развития обморока, уложите пострадавшего на спину, повернув его голову на бок и, по возможности, приподнимите ноги. Нужно убедиться, что дыхательные пути пациента свободны. При наличии судорог не стоит насильно удерживать голову или конечности пациента, достаточно обезопасить их от получения травмы (например, подложить под голову что-то мягкое). Важно попытаться определить пульс – его наличие и характеристики (частый или редкий, правильный или не ритмичный), может быть важным впоследствии для определения причины синкопе.
Успешность лечения обмороков напрямую зависит от точности установления причины, его вызвавшей. Рефлекторные обмороки часто не требуют медикаментозного лечения, но таким пациентам нужно пройти этап специального обучения, на котором пациенты учатся применять меры, позволяющие в последующем избегать повторения потери сознания, получают рекомендации по изменению образа жизни, степени физической активности и т.п. Пациенты с кардиальными причинами обмороков нуждаются в специализированном лечении – назначении антиаритмической терапии или хирургическом лечении аритмий, имплантации электрокардиостимулятора пациентам с нарушением проводимости сердца, устранении препятствия току крови при наличии порока сердца, медикаментозном или инвазивном лечении сердечной недостаточности. Для пациентов с ортостатической гипотензией также разработаны рекомендации и схемы лечения в зависимости от наличия хронических заболеваний, признаков болезней нервной системы. На визите проводится детальный разбор лекарственной терапии, которую пациент принимает постоянно или эпизодически, для исключения или минимизации влияния лекарств на частоту возникновения обмороков.
Необходимо помнить, что потеря сознания является поводом для обращения к специалисту для установления причины синкопе, определения прогноза для жизни и разработке оптимальной схемы лечения выявленного заболевания.