Внутриматочные спайки (синехии)
Что такое внутриматочные синехии?
Внутриматочные спайки (синдром Ашермана) – это формирование соединительнотканных тяжей между стенками полости матки. Спайки могут быть тонкими (пленкообразными) или иметь плотную структуру. В результате формирования синехий нарушается функция эндометрия, снижается вероятность успешной имплантации оплодотворенной яйцеклетки, возрастает риск невынашивания беременности. Согласно последним статистическим сведениям, почти у половины женщин с вторичным бесплодием решающим является именно маточный фактор.
Спайки образуются на фоне хронических воспалительных изменений в стенках матки. При подобных процессах наблюдается избыточная инфильтрация тканей иммунными клетками и нарушения в системе подавления воспалительной реакции. В результате в тканях повышается концентрация активных форм кислорода, повреждается большое количество клеток, снижается местный иммунитет и нарушается свертываемость крови. Сначала образуются фибриновые сгустки, которые позже становятся основой будущей спайки. Избыточное разрастание соединительной ткани провоцирует формирование плотных сращений между стенками матки. Возможно их распространение на устья труб. В тяжелых случаях, почти вся полость матки заполняется соединительнотканными тяжами.
Спаечный процесс может наблюдаться только в матке или затрагивать брюшную полость, в результате чего тяжи образуются между серозной оболочкой матки и брюшиной. Основными проявлениями патологии являются тянущие боли внизу живота. Чаще всего синехии в матке обнаруживаются при комплексном обследовании по поводу бесплодия.
Виды внутриматочных синехии
Внутриматочные сращения классифицируют по гистологической структуре:
По степени распространенности соединительнотканных тяжей спаечный процесс может быть:
Европейская классификация базируется на результатах гистерографии и гистероскопии, учитывает протяженность синехий и степень поражения эндометрия. Согласно этой классификации, спаечный процесс в матке может проходить последовательно 5 стадий:
Симптомы внутриматочных синехии
На ранних этапах развития спайки в полости матки никак себя не проявляют. Возможны периодические боли внизу живота и усиление ранее болезненных менструаций. При выраженных изменениях с вовлечением большого объема полости матки возможно уменьшение объема менструальных выделений, сочетающееся с увеличением продолжительности менструаций.
В большинстве случаев главным симптомом являются проблемы с зачатием. Беременность не наступает, несмотря на отсутствие контрацепции. У некоторых женщин наблюдаются повторяющиеся выкидыши на ранних сроках. В тяжелых случаях, когда имеется сращение в нижних отделах матки, а верхние отделы эндометрия нормально функционируют, может развиться гематометра. В этом случае менструальная кровь не имеет выхода наружу, поэтому появляются интенсивные спастические боли внизу живота (матка пытается вытолкнуть наружу менструальные выделения, но эти попытки безрезультатны).
Причины внутриматочных синехии
Провоцирующим фактором образования внутриматочных синехий считаются травмы базального слоя эндометрия. Предрасполагают к этому следующие состояния:
Спаечный процесс может активизироваться после выкидыша, замершей беременности или миниаборта, поскольку остатки плаценты повышают активность фибробластов. Риск спаечной болезни матки значительно повышает эндометрит – воспаление слизистой матки.
Синехии чаще образуются у женщин, которые используют внутриматочные контрацептивы. Фактором риска считается применение спирали дольше рекомендованного срока. Склонность к спаечным изменениям в матке определяется наличием хронических гинекологических заболеваний. Чаще всего они развиваются при заражении инфекциями с половым путем передачи.
Внутриматочные синехии (сращения)
Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключаются в частичном или полном заращении полости матки.
Патогенез (что происходит?) во время Внутриматочных синехий (сращений):
Существуют инфекционная, травматическая, нейро-висцеральная теории возникновения внутриматочных синехий. Основным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов или аборта (раневая фаза), а инфекция служит вторичным фактором. В плане возможного травмирования слизистой оболочки матки наиболее опасными считаются первые 4 нед после родов или прерывания беременности.
Возникновение внутриматочных синехий наиболее вероятно у пациенток с замершей беременностью. После выскабливания полости матки у них чаще, чем у пациенток с неполным абортом, развиваются внутриматочные синехии, что связывают с тем, что остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия. Внутриматочные синехии развиваются у 5-40% пациенток с повторными выкидышами.
Внутриматочные синехии могут возникнуть после оперативных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностического выскабливания слизистой оболочки матки, конизация шейки матки, а также после эндометрита. Данную патологию может также провоцировать внутриматочный контрацептив.
Классификация. Существует несколько классификаций внутри-маточных синехий.
По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:
По распространенности и степени вовлечения полости матки С. March, R. Izrael (1981) предложили следующую классификацию:
С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:
В США пользуются классификацией Американской ассоциации по бесплодию (AFS), принятой в 1988 г. Эта классификация несколько громоздкая, ведется подсчет баллов по вовлечению полости матки, типу синехий и изменениям менструальной функции.
Различают 3 стадии: слабую (I), среднюю (II) и тяжелую (III).
Симптомы Внутриматочных синехий (сращений):
В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехий проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей и как следствие бесплодием, невынашиванием беременности. В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в верхней части полости матки может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехий являются одной из причин неэффективности экстракорпорального оплодотворения.
Диагностика Внутриматочных синехий (сращений):
До настоящего времени нет единого алгоритма обследования пациенток с подозрением на внутриматочные синехий. По мнению многих исследователей, обследование больных с подозрением на внутриматочные синехий следует начинать с диагностической гистероскопии и в случае сомнений проводить гистеросальпингографию.
Гистеросалъпингография. Рентгенологическая картина при внутрима-точных синехиях зависит от характера и распространенности синехий. Обычно они проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения, неправильной, лакунообразной формы и различных размеров. Плотные множественные синехий могут разделять полость матки на множественные камеры различных размеров, соединенные между собой мелкими протоками. Такая конфигурация матки не определяется при гистероскопии, которая может выявить только первые несколько сантиметров нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество будет находить пути через эти сложные лабиринты и не облитерированные пространства. Однако гистеросальпингография дает много ложноположительных результатов из-за обрывков эндометрия, слизи, искривления полости матки.
УЗИ. Возможности эхографии в диагностике внутриматочных синехий ограничены. В некоторых случаях визуализируются нерегулярные контуры эндометрия, при гематометре определяется анэхогенное образование, заполняющее полость матки. Гидросонография позволяет выявить единичные внутриматочные сращения в тех наблюдениях, когда нет полной обструкции в нижней части полости матки.
Гистероскопия в настоящее время стала основным методом диагностики внутриматочных синехий. При гистероскопии синехий определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяженности между стенками матки, нередко уменьшающих ее полость, а иногда и полностью ее облитерируюших. Синехий могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя входу в полость матки. Нежные синехий выглядят как тяжи бледно-розового цвета, в виде паутины, иногда видны сосуды, проходящие в них.
Более плотные синехий определяются как плотные белесоватые тяжи, располагающиеся, как правило, по боковым стенкам и редко по центру полости матки. Множественные поперечные синехий обусловливают частичное заращение полости матки с полостями различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда эти отверстия ошибочно принимают за устья маточных труб.
Лечение Внутриматочных синехий (сращений):
В настоящее время единственным методом лечения внутриматочных синехий является их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопом без травмирования оставшегося эндометрия для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.
Расположенные центрально синехий можно разделять тупым путем с помощью корпуса гистероскопа. Используют также эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом «электронож» по контактной методике.
Нежные, слабые синехий (эндометриальные) легко разрушить корпусом гистероскопа или рассечь ножницами и щипцами. Более плотные синехий рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки. При рассечении плотных, фиброзных синехий лучше использовать гистерорезектоскоп с электродом, «электронож» или лазерный проводник. Для предотвращения возможной перфорации матки операцию проводят под ультразвуковым контролем при небольшой окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при значительной окклюзии.
Несмотря на высокую эффективность гистероскопического ад-гезиолизиса внутриматочных синехий, рецидив заболевания не исключен, особенно при распространенных, плотных синехиях (до 60%) и у пациенток с туберкулезным поражением матки. Для предотвращения рецидива внутриматочных сращений практически все хирурги предлагают вводить в полость матки различные приспособления (катетер Фоли, ВМК) с последующей гормональной терапией (эстроген-гестагены в высоких дозах) с целью восстановления эндометрия в течение 3-6 мес. Предпочтительно введение ВМК типа петли Липпса на срок не менее 1 мес.
Беременные после рассечения распространенных внутриматочных синехий представляют группу риска. Помимо частого невынашивания беременности, наблюдаются послеродовые кровотечения.
Профилактика Внутриматочных синехий (сращений):
Необходимо помнить о возможности возникновения внутриматочных синехий у пациенток с осложненным течением раннего послеродового и послеабортного периодов. При возникновении нарушений менструального цикла у таких женщин, как можно раньше необходимо проводить гистероскопию для ранней диагностики и разрушения синехий. У больных с подозрением на задержку остатков плодного яйца или плаценты целесообразно проводить не просто выскабливание слизистой оболочки матки, а гистероскопию для уточнения места расположения патологического очага и его прицельного удаления без травмы нормального эндометрия.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Внутриматочные синехии (сращения):
Клиника «Центр ЭКО»
Бесплодным считается брак, в котором отсутствует беременность у женщины при регулярной половой жизни партнеров без использования каких-либо противозачаточных средств. Ошибочно полагается, что бесплодие относится только к женщинам. В 45 процентах случаев это патология со стороны женщин, а в 40 процентах – у мужчин. Еще в 5-10 процентах случаев нарушения обнаруживаются сразу у обоих партнеров.
Клиническое бесплодие бывает:
Наиболее распространены следующие формы бесплодия:
В клинике бесплодия первой жалобой пациентов является отсутствие беременности либо выкидыши с невозможностью выносить и родить малыша. Также выявляются жалобы, связанные с первичной или сопутствующей патологией. Анамнез также подтверждает нарушения менструального цикла, перенесенные операции и аборты, воспалительные заболевания, или заболевания щитовидной железы, надпочечников, либо травму головного мозга. При физикальном обследовании могут выявиться ожирение, клиника синдрома Иценко-Кушинга, который также провоцирует бесплодие, признаки гиперандрогении (повышение андрогенов – мужских половых гормонов), либо нервная анорексия, клинически также приводящая к бесплодию.
Почему стоит выбрать клинику «Центр ЭКО»?
Преимущества клиники «Центр ЭКО»:
Комфорт и удобство клиники «Центр ЭКО»
Подробно узнать о ВРТ-программах клиники «Центр ЭКО» вы можете в разделе «Наши услуги».
Мы поможем вам осуществить вашу мечту о детях!
Рассечение внутриматочных синехий
Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – внутриматочные спайки между отдельными участками слизистой матки, ведущие к полной или частичной облитерации (заращению) полости матки. При наличии синехий нормальный эндометрий может подвергаться атрофическим изменениям. Внутриматочные синехии приводят к расстройству менструальной функции, создают механические препятствия для продвижения сперматозоидов, ухудшают условия для имплантации плодного яйца.
Наличие этого синдрома может помешать экстракорпоральному оплодотворению. Отсюда следуют основные проявления синдрома Ашермана – гипоменорея (скудные менструации), вторичная аменорея (прекращение менструаций), альгодисменорея (болезненные менструации), самопроизвольные аборты, невынашивание беременности, бесплодие, иногда разививается гематометра (скопление крови в полости матки).
Для подтверждения диагноза и для того, чтобы установить точную локализацию сращений, назначают УЗИ, гидросонографию, диагностическую гистероскопию.
Причины образования синехий
Наиболее частой причиной синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости, операций в полости матки (миомэктомии, метропластики). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции с развитием эндометрита. Развитию внутриматочных сращений может способствовать генитальный теберкулез, внутриматочные инстилляции, лучевая терапия по поводу опухолей матки и яичников. Нередко образование внутриматочных синехий происходит на фоне предшествовавшей замершей беременности.
Классификация внутриматочных спаек
Главный критерий классификации – насколько закрыта полость органа, как сильно ее затронули патологические изменения. Принято выделять 3 степени внутриматочных синехий:
Хирургическое лечение
Единственный эффективный метод лечения – рассечение внутриматочных синехий. Операция проводится под контролем гистероскопа: это трубка с источником света, камерой и хирургическим инструментом, позволяющая вывести изображение полости матки на экран. Предпочтительно использовать механическое разделение синехий, но также для проведения вмешательства может потребоваться гистерорезектоскоп – «электронож». Операция безопасная, здоровые ткани почти не повреждаются, поэтому восстановительный период после нее короткий.
Для профилактики перфорации органа рассечение внутриматочных синехий проводят под контролем ультразвукового оборудования. А чтобы не допустить рецидива, после вмешательства назначают курс гормональной терапии или вводится ВМК на 1-2 мес. Прогноз обычно благоприятный, но он зависит от степени поражения. Чем легче степень, тем проще операция и ниже риск возникновения осложнений. После рассечения синехий 2 и 3 степени через 2-3 мес желательно выполнение контрольной гистероскопии. Планировать беременность можно после восстановления менструальной функции (как правило через 3-4 мес). Но даже при удачной терапии женщины, которые имеют сращения матки в анамнезе, требуют особого внимания от акушеров-гинекологов во время беременности.
| Услуги | Цены |
|---|---|
| Гистерорезектоскопия (в том числе разделение внутриматочных синехий, удаление миоматозных узлов/полипов) (комплекс) | 45 000 руб. |
Клиника репродуктивного здоровья REMEDI предлагает первоклассный сервис. Мы диагностируем и лечим гинекологические болезни, проводим операции любой сложности.
Синехии цервикального канала что это
В настоящее время бездетные браки остаются важной медицинской и социальной проблемой. При этом наиболее актуальной в современном акушерстве является проблема невынашивания беременности. Обусловлено это, прежде всего, тем, что невынашивание беременности является одной из главных составляющих репродуктивных потерь [2,22].
Маточный фактор в структуре нарушений репродуктивной функции женщин составляет 24-62%. [3,17,25]. В Российской Федерации стране в структуре внутриматочной патологии преобладает хронический эндометрит, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний. Доля женщин с внутриматочными синехиями варьирует от 3 до 13% [3,36]. В работах В. М. Сидельниковой и Г. Т. Сухих была показана частота встречаемости хронического эндометрита у женщин с невынашиванием беременности до 70% [17]. По данным В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович, более 60% женщин с невынашиванием беременности имеют гистологически подтвержденный хронический эндометрит [19].
По данным Рудаковой Е.Б. и соавт. в 54% случаев женское бесплодие сопровождается патологическими изменениями в матке, при этом нарушения функции эндометрия диагностируются у 41% женщин [5]. Поэтому важным при обследовании пациенток с бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности является оценка полости матки и эндометрия [1,3,35].
Впервые внутриматочные спайки, или синехии, возникшие после выскабливания полости матки, были описаны Fritsch в 1854 г., но их клиническую значимость доказал Asherman в 1948 г. на примере пациентки с вторичной аменореей после травматичных родов [26]. С этого времени общепринятым термином, обозначающим внутриматочные синехии, стал синдром Ашермана.
В 90% случаев развитие выраженных внутриматочных синехий обусловлено осложненным течением гестации в связи с неполным абортом, замершей беременностью, пузырным заносом, послеродовым кровотечением, остатками плацентарной ткани. Синдром Ашермана чаще всего встречается после неполного аборта (50%), послеродового кровотечения (24%) и артифициального аборта (17,5%) [50]. При необходимости проведения повторного кюретажа полости матки, вероятность развития синехий увеличивается на 8%, и достигает 30% при проведении манипуляции в третий раз. При замершей беременности вероятность возникновения внутриматочных синехий зависит от периода времени, прошедшего между гибелью эмбриона и эвакуацией полости матки, достигая при этом 30,9% [47]. Наложение компрессионных швов при послеродовом кровотечении в последующем также способствует формированию внутриматочных синехий [24].
Наличие синехий способствует увеличению частоты внематочной беременности, привычного невынашивания, преждевременных родов и аномальной локализации плаценты [48].
Есть несколько теорий образования внутриматочных синехии: травматическая, инфекционная, нейровисцеральная [26].
Повреждение базального слоя эндометрия приводит к частичной или полной облитерации полости матки с поверхностью дефектного эндометрия и формированием волокнистых синехий между стенками матки [43]. Пациенты с синдромом Ашерман обычно имеют нарушения менструального цикла, такие как аменорея или гипоменорея, бесплодие или невынашивание беременности [3,17,33,40].
Хроническая активация клеточных и гуморальных провоспалительных реакций сопровождается повышенной выработкой цитокинов и других биологически активных веществ, обусловливающих нарушения микроциркуляции, экссудацию и отложение фибрина в строме эндометрия, что формирует соединительнотканные фибринозные спайки в строме и/или внутриматочные синехии различной степени выраженности [46,50].
Существует несколько классификаций внутриматочных синехий: О. Sugimoto (1978), С. March, R. Izrael (1981). С1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH, 1989), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:
Наиболее удобна и часто используемая классификация внутриматочных синехий по распространенности и степени облитерации полости матки (С. March, R. Izrael; 1981):
По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:
В США в 1988 г. принята классификация Американской ассоциации по бесплодию (ААБ). Эта классификация несколько громоздка, так как ведётся подсчёт баллов по трём разделам: степени вовлечения полости матки, типу синехий и нарушению менструальной функции (в зависимости от выраженности этих показателей). Затем подсчитывают баллы. Различают три стадии: слабую (I), среднюю (II) и тяжёлую (III).
По мнению отечественных исследователей [11,13], основными звеньями патофизиологического механизма преобразования фибринозных сращений в фиброзные спайки являются:
Наиважнейшими клетками, участвующими в данном процессе, являются: полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги, мезотелиальные клетки и фибрин. После механического повреждения макрофаги проявляют повышенную фагоцитарную, «дыхательную» и секреторную активность и через 5 дней становятся основными клеточными компонентами популяции лейкоцитов. Макрофаги также способствуют миграции новых мезотелиальных клеток к поврежденной поверхности. Именно эти новые клетки формируют сначала небольшие «островки» на поврежденной поверхности, а затем и тонкие пласты из мезотелиальных клеток. Через 5-7 дней после повреждения реэпителизация заканчивается [15,29].
Длительная стимуляция иммунокомпетентных клеток эндометрия инфекционным возбудителем приводит к декомпенсации регуляторных механизмов локального гомеостаза, что поддерживает персистенцию инфекционного процесса. Хроническая активация клеточных и гуморальных провоспалительных реакций сопровождается повышенной выработкой цитокинов и других биологически активных веществ, обусловливающих нарушения микроциркуляции, экссудацию и отложение фибрина в строме эндометрия. Продолжающаяся депрессия локальной фибринолитической активности под влиянием провоспалительных факторов усиливает ангиогенез в первичных фибринозных сращениях, что усугубляет морфологические изменения в тканях матки, формирует соединительно-тканные фибринозные спайки в строме и/или внутриматочные синехии разной степени выраженности [12,13,22,25].
В настоящее время доказано и подтверждено в экспериментах на животных изменение состояния ангиогенеза, точнее его повышение, или проангиогенный сдвиг, при формировании спаек. Изучено несколько механизмов, объясняющих влияние сосудисто-эндотелиального фактора роста на активацию ангиогенеза путем взаимодействия с его рецептором посредством гипоксией-индуцированного фактора роста [15,27,29]. Большое значение в активации ангиогенеза также играет плацентарный фактор роста, воздействующий на эти процессы посредством ряда механизмов.
Комплексность механизмов формирования спаек, недостаточное понимание патогенеза их образования приводит к тому, что до настоящего времени не существует полноценных способов их профилактики [30].
Для диагностики внутриматочных синехий применяют гистеросальпингографию, ультразвуковую диагностику, гистероскопию.
Рентгенологическая картина при внутриматочных синехиях зависит от характера последних и их распространенности. Обычно синехии проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения неправильной формы и различных размеров. Плотные множественные синехии могут разделять полость матки на большое количество камер различного размера, соединенных между собой мелкими протоками. Такую конфигурацию матки не удается определить при гистероскопии; она может дать информацию только о первых нескольких сантиметрах нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество может находить пути через сложные лабиринты и необлитерированные пространства. При гистеросальпингографии часто получают ложноположительные результаты из-за обрывков эндометрия, слизи, искривлений полости матки [3,21,28,33,37].
Возможности эхографии в диагностике внутриматочных синехий ограничены. В некоторых случаях визуализируются неровные контуры эндометрия, прерывистое М-эхо, при гематометре определяется анэхогенное содержимое в полости матки [3,33,37].
Магнитно-резонансная томография при необходимости может быть использована для диагностики внутриматочных синехий. Однако высокая стоимость обследования и сложность интерпретации полученных результатов не всегда дают клиницисту возможность применить этот метод в качестве скринингового [44].
Офисная гистероскопия является высокоэффективным доступным в амбулаторных условиях методом диагностики внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста, не требующим обезболивания [4,7].
Основным методом лечения является операция адгезиолизиса [44]. В настоящее время доступно несколько технологий: 1) тупое разделение нежных спаек тубусом гистероскопа во время гистероскопии, 2) механическое разделение спаек ножницами, введенными в полость матки через операционный канал гистерокопа, 3) воздействие иттрий-алюминивым гранатовым лазером, введенным в полость матки через операционный канал гистерокопа, 4) монополярная или биполярная энергия, 5) гидролаваж, 6) внутриматочный катетер, 7) флюороскопическая техника. Особый интерес представляет использование офисной гистероскопии для диагностики и лечения данной патологии. Общий уровень осложнений достигает 7% и, в основном, представлен перфорациями [39,44].
Результаты лечения индивидуальны и зависят от степени тяжести внутриматочных синехий, этиологии и длительности заболевания, используемых технологий для лечения. Очень важно, чтобы во время адгезиолизиса была восстановлена полость матки в своих нормальных размерах и сохранены островки эндометрия, за счет которых происходит регенерация внутренней поверхности полости матки [4,5].
Использование хирургической микрогистероскопии с микроинструментами и биполярной энергией в соответствии с концепцией «See and treat» [4,39,44] с использованием дополнительного УЗИ-контроля позволяет выполнять диагностику и бережное лечение внутриматочных синехий и синдрома Ашермана.
Эффективность хирургического лечения внутриматочных синехий составляет 85-90%, при этом репродуктивная функция восстанавливается всего у 23-35% женщин. Недавнее исследование показало, что степень выраженности внутриматочных синехий до гистероскопического адгезиолизиса в последующем влияет на вероятность наступления беременности и составляет у пациенток с легкой, средней и тяжелой степенями 64,7%, 53,6% и 32,5% соответственно [34].
Центральной проблемой современной репродуктивной медицины является предотвращение возникновения внутриматочных синехий у пациенток с перенесенными репродуктивными потерями [28].
В послеоперационном периоде для профилактики рецидива образования спаек используются адьювантная терапия эстрогенами в комбинации или без прогестинов, внутриматочные средства, внутриматочные катетеры, противоспаечные барьеры [3,13,31].
Необходимо помнить о возможности возникновения внутриматочных синехий у пациенток с осложненным течением раннего послеродового и послеабортного периода. У больных с подозрением на остатки плодного яйца или плаценты в матке целесообразно выполнять не просто выскабливание слизистой оболочки матки, а осуществлять гистероскопию для уточнения расположения патологического очага и его прицельного удаления без травмирования неизменного эндометрия [5,45].
По данным ряда авторов, краткосрочное размещение в полости матки инородных предметов (шары, катетеры, внутриматочные спирали) препятствует формированию внутриматочных синехий [42]. Так, в результате использования катетера Фолея в послеоперационном периоде у пациенток после миомэктомии при контрольном обследовании через 6 месяцев в 100% случаев синехии отсутствовали, в то время как в группе сравнения данный показатель составил 70% [23]. Катетер Фолея не только безопасен, но и эффективен в восстановлении репродуктивной функции, однако диапазон его использования ограничен в связи с необходимостью госпитализации.
С целью профилактики развития синехий предложено использовать препарат «Суперлимф» в виде внутриматочных орошений после операции и ректальных суппозиториев в течение 10 дневного курса. «Суперлимф» это лекарственная форма интерферона и комплекса природных цитокинов, включающих факторы роста, про- и противовоспалительные цитокины. Важная особенность «Суперлимфа» в том, что он регулирует синтез коллагена и пролиферативную активность фибробластов, стимулирует регенерацию, предупреждает образование грубых рубцов [6].
Для предупреждения возникновения синехий в послеоперационном периоде предложено проведение динамической офисной гистероскопии с использованием инстилляции в полость матки лечебного раствора лидазы 64 ЕД и гидрокортизона 125 мг в 20 мл изотонического раствора [8].
Исследование Назаренко Т.А. и соавт. показало, что эффективно включение ферментного препарата Лонгидаза® в комплекс послеоперационных лечебных мероприятий после разрушения внутриматочных синехий, препарат способствует восстановлению морфофункционального состояния эндометрия [12].
Создание внутриматочной системы с двумя изолированными лекарственными рилизинг-системами, содержащими эстроген, а также цитокины призвано способствовать сохранению не только нормальной анатомии полости матки, но и восстановлению функциональной активности эндометрия за счет оптимизации регенеративных процессов в послеоперационном периоде [41].
В настоящее время перспективным направлением репродуктивной медицины является коррекция внутриматочной патологии с использованием стволовых клеток, которые, как было показано, обладают способностью идентифицироваться в клетки эндометрия в естественных условиях [32].
В результате анализа сравнительной эффективности карбоксиметилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты в профилактике возникновения внутриматочных синехий после гистероскопической коррекции была доказана более выраженная эффективность препарата карбоксиметилцеллюлозы [24].
Особое значение в профилактике возникновения синехий принадлежит и способу эвакуации полости матки.
В настоящее время актуальна тенденция к уменьшению инвазивности оперативной гистероскопии. Степень инвазии операции в основном определяется повреждением цервикального канала при введении гистероскопа в полость матки, а также воздействием различных видов энергий на эндометрий и миометрий. До недавнего времени практически любая внутриматочная патология могла быть устранена только путем использования метода оперативной гистероскопии с наружным диаметром гистероскопа более 7 мм или гистерорезектоскопии [3,7,34]. Данные операции считаются малоинвазивными, но требуют общей анестезии, сопровождаются травматизацией шейки матки при расширении её канала, риском серьезных осложнений. Устранение внутриматочной патологии при гистерорезектоскопии основывается на использовании электрической энергии, что обуславливает наличие термического повреждения эндометрия и миометрия.
Так, было показано, что удаление остатков трофобластической ткани под контролем гистероскопа при помощи гистерорезектоскопической петли без использования тока вызывает меньшую травматизацию и, в последующем, в меньшей степени способствует образованию внутриматочных синехий, чем проведение более распространенной в данном случае процедуры дилатации и эвакуации плодного яйца [38]. Неудачное опорожнение матки вне гистероскопической визуализации и полноценной реабилитации травмированного эндометрия формирует сущность хронического эндометрита ятрогенного происхождения [13].
В результате многочисленных исследований выявлено, что включение физических методов в алгоритмы восстановления после гинекологических операций и лечения хронического эндометрита, повышает частоту наступления и вынашивания беременности, оказывает позитивное влияние на состояние рецепторного аппарата эндометрия и маточную гемодинамику [10,16,20].
Индуцированное применением физических методов ремоделирование молекулярных характеристик эндометрия, приводит к восстановлению его рецептивности: регрессу воспаления и фиброза, регуляции процессов ангиогенеза, регенерации и рецепции половых стероидов [18].
Актуальной проблемой в современных условиях является необходимость сохранения и восстановления репродуктивного здоровья пациенток после потери беременности, поскольку частота таковых предопределяет рост уровня хронического эндометрита и развитие внутриматочной патологии.
В настоящее время ни один из существующих методов профилактики формирования внутриматочных синехий не является достаточно эффективным, что требует проведения дальнейших исследований для повышения эффективности мероприятий с учетом данных о роли патофизиологической регуляции формирования синехий, в том числе и ангиогенеза.
Рецензенты:
Рогожина Ирина Евгеньевна, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой Акушерства и гинекологии ФПКиППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития РФ, г.Саратов.
Буров Юрий Александрович, доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева», г.Саратов.