Вегето-сосудистая дистония у подростков
Вегето-сосудистая дистония у подростков — это болезнь, поражающая нервную и кровеносную системы. ВСД еще называют соматоформной вегетативной дисфункцией. Заболевание может проявляться по-разному, различают три основных типа:
Классификация основана на патогенезе развития заболевания и наборе основных признаков.
Подростковый возраст и ВСД
Чаще всего вегето-сосудистая дистония диагностируется у подростков, при этом выявляются в основном смешанный или гиперкинетический типы.
Проявления заболевания у детей могут быть различны. Все дело в том, что спровоцировать отклонение могут разные причины и переходный возраст — не единственная из них.
Гормональная перестройка организма ребенка в момент взросления влияет на соматическое состояние. В частности, активизация работы половых желез способна изменить поведение ребенка на уровне ЦНС. Помимо этого, изменениям подвергается и кровеносная система. Риск возникновения заболевания увеличивается под влиянием следующих факторов:
Процесс обучения, его интенсивность, повышенные требования со стороны родителей и учителей, неконтролируемая эмоциональность, вызванная изменениями в гормональной системе — все это можно назвать причинами вегето-сосудистой дистонии подростков.
Чем опасна вегето-сосудистая дистония?
Несмотря на то, что большинство медиков не склонно оценивать вегето-сосудистую дистонию у подростков как заболевание, приводящее к серьезным последствиям, закрывать глаза на ее проявления и необходимость лечения не стоит.
Прежде всего, ВСД существенно влияет на общее состояние, работоспособность, концентрацию и восприимчивость. Самым серьезным итогом ВСД при полном отсутствии лечения может стать артериальная гипертензия. Заболевание, возникающее на фоне соматоформной вегетативной дисфункции, становится серьезной проблемой в тридцатилетнем возрасте.
В подростковом возрасте симптоматика выглядит следующим образом:
Вегето-сосудистая дистония: лечить или не лечить?
Само заболевание, равно как и его симптомы, известны давно. ВСД у подростков успешно диагностируется, однако однозначного способа лечения болезни пока не найдено, так как до сих пор медикам не удалось до конца расшифровать саму патологию.
Пока врачи имеют более полную информацию только о периферических эффектах неврологических проблем в регуляции сердечной и сосудистой деятельности. При этом все еще не ясно, каким образом на возникновение и течение болезни влияют инфекции.
На данный момент большинство специалистов склонно считать основной и самой распространенной причиной вегето-сосудистой дистонии у подростков — стресс.
Методика лечения зависит от причины развития заболевания. Так как основной считаются именно стрессовые ситуации, медикаментозное лечение ВСД практически не проводится. Меры профилактики и лечение ограничиваются снижением количества стрессовых ситуаций, улучшением общего эмоционального состояния и перераспределением умственных нагрузок.
Однако при обострении вегето-сосудистой дистонии возможно применение лекарственных препаратов в терапевтических дозах. Такие методы купируют приступы сосудистых нарушений и нормализуют состояние подростка.
Гибкость и адаптируемость нервной системы подростка является одной из причин, по которой на проявление симптомов болезни медики смотрят без особой тревоги. У детей раннего возраста процессы происходят еще быстрее и проще, поэтому, прогноз, как правило, благоприятен.
Профилактика вегето-сосудистой дистонии у детей и подростков
Вегето-сосудистая дистония у подростков и детей младшего возраста может протекать практически бессимптомно, особенно, если взрослые уделяют должное внимание профилактике ВСД.
Речь идет о ведении здорового образа жизни, занятиях спортом как на любительском, так и на профессиональном уровне, режиме питания, а также сна и бодрствования. Для лучшего состояния сосудов необходимо разнообразить рацион, добавив в него больше клетчатки и витаминов, а также продуктов, содержащих калий и магний. А вот жирную и жаренную пищу лучше исключить или хотя бы свести ее употребление к минимуму. Причина отказа от термически обработанных жиров — это риск развития атеросклеротических процессов. Естественно, в этот период лучше всего увеличить пребывание ребенка на свежем воздухе.
Изменения температуры тела
Как уже было отмечено выше, вегето-сосудистая дистония у подростков имеет огромный перечень различных симптомов. Однако важным показателем того, что нарушения не вызваны более серьезными заболеваниями, требующими немедленного медицинского вмешательства, может служить отсутствие температуры.
Сочетание нескольких распространенных симптомов ВСД и повышенной температуры говорит о наличии в организме инфекции или же очага воспаления. Естественно, диагностировать заражение и оперативно начать лечение инфекционного заболевания может только опытный врач. Поэтому при первых признаках повышения температуры необходимо обращаться за помощью к медикам, а не пытаться снять симптомы самостоятельно.
Методы медикаментозного лечения ВСД у подростков
Основным способом снятия болезненных состояний, связанных с обострением вегето-сосудистой дистонии у подростков и детей младшего возраста является снижение уровня стресса и выработка стрессоустойчивости, как метода противостояния неврозам. Несмотря на это при более сложных проявлениях и таких симптомах, как регулярные головные боли, обмороки, расстройства сна, отсутствие аппетита, плаксивость и раздражительность, снижение эмоционального фона, врач может прописать курсовой прием следующих препаратов:
Лечение проводится только под наблюдением невролога и только после обследования, которое может выявить отклонения в состоянии кровеносной системы.
С возрастом большинство симптомов вегето-сосудистой дистонии у подростков проходит самостоятельно. Однако, надеяться только на это нельзя. Применяя весь спектр профилактических методов, можно снизить необходимость лечения или сделать его более щадящим, но полностью исключать прием препаратов или выполнение общих рекомендаций нельзя. К общим рекомендациям можно отнести:
Обострение вегето-сосудистой дистонии у подростков может стать причиной временного освобождения от занятий физкультурой, а также поводом для постановки на учет у невролога. Кроме того, регулярное обследование помогает выявить ВСД у подростков в период «затишья» и своевременно назначить лечение сосудистой системы.
Дисфункциональные механизмы синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков: от патогенеза к терапии (материалы к дискуссии)
В данной научной статье будут представлены дисфункциональные механизмы формирования ряда клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков, а также обоснование по применению препарата на основе релиз-активных антител.
This scientific publication will cover dysfunctional mechanisms of formation of some clinical manifestations of vegetative dystonia syndrome in children and adolescents, as well as the basis for use of the preparation based on release-active antibodies.
В последние годы в реальной клинической практике приходится часто сталкиваться с научной дискуссией: «Что лежит в основе формирования синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков? Этот диагноз представляет собой синдром в структуре конкретного соматического заболевания или же клинические проявления актуальной болезни?» [1].
В данной научной статье будут представлены дисфункциональные механизмы формирования основных клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков, реализация которых осуществляется в первую очередь через индивидуально значимые стрессовые реакции.
Почему же «подростковый стресс» занимает ведущее место в формировании синдрома вегетативной дистонии? Давайте разбираться.
Стресс — это универсальное явление в жизни современных подростков, затрагивающее их здоровье и благополучие. Высокие уровни стресса могут быть связаны с появлением флюктуирующих соматических симптомов (таких как алгические проявления, повышенная тревожность и др.), заставляющих подростка и его родителей обращаться за медицинской помощью [2]. Педиатры и другие специалисты, занимающиеся охраной здоровья подростков, часто встречают пациентов с такими симптомами и не могут адекватно объяснить состояние какой-либо органической причиной. Диагностика и ведение таких подростков вызывает много проблем и требует осведомленности о роли стресса и других психологических факторов в развитии и сохранении психосоматических симптомов у пациента [3].
Психосоматические нарушения обычно определяются тогда, когда психологические факторы являются основной составляющей в развитии обострения или сохранении заболевания. Относительный термин «соматизация» относится к тенденции сообщать о физикальных симптомах, не имеющих патофизиологической основы, или значительно превосходят то, что можно выявить на основании объективных медицинских данных [4].
Следует отметить, что термин «психосоматический» все больше замещается такими терминами, как биопсихосоциальный и биобехавиоральный — понятиями, все более отражающими понимание того, что психологические, социальные и биологические факторы являются неразрывными и взаимозависимыми аспектами многих дисфункциональных заболеваний как у детей, так и у взрослых.
Стресс можно определить как требование адаптации и преодоление трудностей обычно в ответ на изменение условий жизни. Если требование изменений превосходит способности и ресурсы, то проявляются негативные эффекты стресса, такие как клинические проявления синдрома вегетативной дистонии.
В подростковом возрасте иногда возникает соматизированная дистимия (характерны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиение, одышку, запоры, слезливость, плохой сон с частыми пробуждениями). Сниженное настроение обычно слабо выражено с преобладанием тревоги. Нередко телесные ощущения перекрываются расстройствами настроения с формированием общих симптомов. При этом подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или кишечника, «леденящий холод» под ложечкой и др.). В клинической картине отмечается минимальная выраженность витальной гипотимии и преобладание соматовегетативных и патохарактерологических симптомокомплексов.
На первых этапах интенсивность дистимического аффекта, а также тревожные опасения за свое здоровье сочетаются с внутренним напряжением и массивными вегетативными расстройствами, которые колеблются в связи с меняющимися условиями жизни. По мере хронизации данного состояния уменьшается острота тревожных расстройств, а социальная среда все меньше оказывает влияние на динамику клинических проявлений.
В ряде случаев вегетативные расстройства носят преимущественно симпатическую или парасимпатическую направленность. При преобладании симпатикотонии отмечается бледность и сухость кожи, белый или розовый дермографизм, блеск склер, расширение зрачков, иногда легкий экзофтальм. Конечности холодные, температура тела неустойчива, при инфекционных заболеваниях имеется склонность к гипертермии. Снижена переносимость жары, духоты, шума, яркого света, кофе и др. Могут возникать парестезии, мышечная дрожь, сердцебиение, атонические запоры. Масса тела нередко снижена при хорошем аппетите. Нарушен сон. Физическая активность повышена, работоспособность лучше в вечернее время. Способность к запоминанию и сосредоточению понижена.
Для преобладания парасимпатических реакций характерны акроцианоз, усиление сосудистого рисунка, временами — чувство прилива и покраснение кожи, яркий, стойкий красный или смешанный дермографизм, повышенная влажность ладоней и стоп, усиленная саливация, плохая переносимость холода. Могут наблюдаться головокружение, чувство «неполноты вдоха», тошнота, повышенное газообразование, спастические запоры или диарея.
В структуре синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков наиболее часто выявляются различные алгические проявления: кардиалгии (у 50–55% больных); абдоминальные боли, чаще пароксизмального характера (у 30–35%); головные боли (25–38%), которые по своим клиническим проявлениям укладываются в диагностические критерии мигрени, головной боли напряжения (ГБН) или цервикогенной головной боли (ГБ) [5, 6]. Последнее обстоятельство позволяет рассматривать клинические проявления вегетативной дисфункции синдромально в структуре неврологического диагноза — «Мигрень. G.43» и «Головная боль напряжения. G.44».
К примеру, по данным научного исследования А. М. Тынтеровой (2008), выполненного при детальном обследовании 168 подростков (средний возраст — 16,5 лет), страдающих ГБ, в высоком проценте отмечался синдром вегетативной дистонии. Подросткам были свойственны вегетативные проявления в кардиоваскулярной системе, гипервентиляционные расстройства, нарушение сосудистой регуляции и склонность к паническим атакам [14]. При анализе различных проявлений вегетативной дистонии оказалось, что степень выраженности различных симптомов синдрома вегетативной дистонии при всех нозологических формах ГБ — высокая и достоверно отличается от контрольной группы. Так, при хронической ГБН вегетативная дисфункция по шкале А. М. Вейна и А. Д. Соловьевой составила 26,4 балла, при эпизодической ГБН — 22,7 балла, на фоне мигрени — 25,7 балла, а при цервикогенной ГБ — 26,4 балла. Отмечено, что вегетативная дисфункция у подростков оказалась более выражена, чем у детей школьного возраста, и менее представлена, чем у взрослых. При эпизодической ГБН более высокий уровень вегетативной дисфункции выявлен у девочек (27,4 ± 2,2), а на фоне мигрени — у мальчиков (29,7 ± 2,3). Хроническая ГБН и цервикогенная ГБ отличались относительно одинаково высоким уровнем синдрома вегетативной дистонии независимо от пола. С возрастом увеличивались проявления вегетативной дисфункции при всех типах ГБ, за исключением цервикогенной ГБ, при которой проявления синдрома вегетативной дистонии уменьшались [7].
Следует обратить особое внимание, что в механизмах формирования цефалгического синдрома у детей и подростков важная роль принадлежит нарушению равновесия между ноцицептивной (болевой) и антиноцицептивной (противоболевой) системами.
Ноцицептивная система представляет собой непрерывную цепь, состоящую из специфических ноцицепторов, афферентных проводников, лемнисковых и экстралемнисковых путей, ядер ретикулярной формации, вентрального постеролатерального ядра зрительного бугра, сенсорных областей коры. Антиноцицептивная система также представлена на различных уровнях центральной нервной системы — система воротного контроля боли на уровне сегментного аппарата спинного мозга; нисходящие ретикулоспинальные пути, берущие начало на разных уровнях ствола мозга; гипоталамо-спинальная система торможения боли, таламическая антиноцицептивная система, соматосенсорная область коры. Функцию антиноцицептивной системы можно оценить по манифестации защитных рефлексов, соматовегетативным реакциям эмоционального реагирования на боль и комплексу сопровождаемых симптомов (свето- и звукобоязнь) при увеличении интенсивности боли.
Кроме этого при синдроме вегетативной дистонии подростки могут отмечать ощущение «замирания», «остановки» или «перебоев» в сердце (в 20–25%) или жаловаться на ощущение «стянутости» в горле (в 40–45%). Вегетативные нарушения, как правило, полисистемны и могут быть как перманентными, так и пароксизмальными. При этом собственно вегетативные феномены часто не отделяются от тревожно-депрессивных нарушений, образуя единую патогенетическую сущность болезни. Этому также способствуют излишне проявляющееся чувство ответственности или обязательности, боязнь социальной изоляции, чрезмерное представление о долге и повышенная тревожность, которая бывает ситуативной и личностной.
Ситуативная тревожность иногда играет положительную роль, например, стимулируя учебную деятельность у подростка. Но чаще всего тревожность возникает, когда ребенком постоянно недовольны или когда его порицают за все промахи, а также при непоследовательном или равнодушном к нему отношении. В том случае, когда переживаемые или временные трудности раздражают взрослых, у ребенка появляется страх сделать что-то плохо или неправильно. Аналогично можно наблюдать ситуации, когда ребенок учится достаточно успешно, но родители ожидают большего и предъявляют ему завышенные, подчас нереальные требования. При постоянном недовольстве школьной успеваемостью или поведением со стороны учителей и родителей, при множестве замечаний, упреков и других отрицательных оценок ситуативная тревожность подкрепляет личностную тревожность и формирует благоприятный фон для возможного развития и поддержания у ребенка клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии изолированно или в сочетании с ГБН или мигренью.
Очевидно, что семья формирует личностные особенности ребенка, а также участвует в развитии и поддержании коморбидных вегетативных и алгических расстройств. При этом необходимо учитывать основные моменты специфической системы семейного воспитания, которые заключаются в следующем:
а) эмоциональный характер семейного воспитания, который основывается на родственных чувствах;
б) воспитательные воздействия родителей на детей отличаются постоянством и длительностью в самых разнообразных жизненных ситуациях, что обеспечивает глубину влияния на ребенка;
в) именно семья рождает у ребенка чувство защищенности, любви, принятия;
г) в семье действуют психологические механизмы социализации, которые обеспечивают содержание и характер столь значимого влияния семьи на ребенка. К таким психологическим механизмам социализации следует отнести подкрепление и идентификацию.
Подкрепление — родители определенным образом реагируют на поведение ребенка: одобряют, поощряют или наказывают его за нарушение каких-то правил. Тем самым у ребенка складываются первые знания о том, что хорошо и что плохо, т. е. формируются определенные социальные нормы поведения.
Идентификация — дети подражают родителям, сознательно и несознательно ориентируются на их пример. У ребенка появляются содержательные представления о социальных ролях и образцы поведения. Важно, каким содержанием в той или иной семье наполняются указанные механизмы.
В зависимости от того, какие методы воспитания преобладают у родителей, складываются взаимоотношения взрослых и детей:
У каждых родителей доминирующим является тот или иной стиль поведения. Педагог и психолог, наблюдая за семьей и ребенком, могут определить тип семейного воспитания. Но, кроме того, психологи выделяют типичные нарушения правил семейного воспитания:
Из описанного выше становится очевидно, что индивидуально значимые стрессовые ситуации и ближнее окружение (в частности, семья и школа) оказывают существенное влияние на развитие личности ребенка и при определенных условиях могут способствовать манифестации клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии. В зависимости от того, насколько представлены субъективные проявления (жалобы) синдрома вегетативной дистонии со стороны ближнего окружения (семья, школа, друзья), высока вероятность появления подобных клинических проявлений у подростка.
Особое значение это приобретает в период пубертатного периода ребенка, когда происходит формирование его собственного «я». Именно в данный период — период психологического созревания, созревания ребенка как «личности» — любая отрицательная копинг-стратегия (от англ. coping, coping strategy — это то, что делает человек, чтобы справиться со стрессом. Понятие объединяет когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии, которые используются, чтобы совладать со стрессами и, в общем случае, с психологическими трудными ситуациями обыденной жизни) может привести к драматичному результату — постоянному поиску объективных причин имеющихся субъективных проявлений синдрома вегетативной дистонии, неоправданному количеству диагностических методов обследования и необоснованному приему лекарственных препаратов.
К сожалению, дисфункциональные механизмы синдрома вегетативной дистонии полностью не раскрыты, но общепризнанным является представление о том, что они тесно связаны с дисбалансом серотонинергической, норадренергической и дофаминергической нейромедиаторных систем, при этом основные патофизиологические изменения происходят на уровне процессов синаптической передачи.
В этой связи следует отметить, что перспективным препаратом, обладающим терапевтическим потенциалом при лечении синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков, является Тенотен детский, содержащий релиз-активную форму антител к мозгоспецифическому белку S-100.
Релиз-активная форма антител к мозгоспецифическому белку S-100 способна изменять функциональную активность последнего [8]. Белок S-100 участвует в осуществлении базовых функций нервных клеток: проведении нервного импульса, делении и росте нейронов, энергетическом обмене. Изменяя активность ГАМК-ергической системы [20], белок S-100 способен снижать чувствительность нейронов к стрессовым факторам и восстанавливает процессы торможения в центральной нервной системе. Модуляция активности белка S-100 с помощью релиз-активных форм антител к белку S-100 сопровождается, в частности, ноотропным, анксиолитическим и вегетостабилизирующим действием [21], а в механизм реализации эффектов вовлечены практически все основные нейромедиаторные системы (ГАМК-, серотонин-, дофамин-, глутаматергическая), а также сигма-1 рецепторы [9, 22].
Семейство этого белка включает более 20 разновидностей и представляет собой большую подгруппу Са2+-связывающих белков, экспрессия которых может изменяться при ряде психоневрологических заболеваний.
В частности, в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, выполненным под руководством проф. Н. Н. Заваденко [10], целью которого явилась оценка эффективности и безопасности применения Тенотена детского в дозе по 1 таблетке 3 раза в день в течение 12 недель у 98 детей и подростков с тревожными расстройствами, доказано, что препарат обладает выраженным противотревожным эффектом как по результатам самооценки пациентов, так и по отчетам родителей. При этом анксиолитическая активность препарата наиболее значимо проявилась у детей в возрасте от 5 до 7 лет. Кроме того, у пациентов 8–15 лет лечение Тенотеном детским приводило к регрессу симптомов тревожных расстройств по подшкалам тревожности SCAS «Сепарационная тревожность», «Панические атаки и агорафобия» и «Социальная фобия». На протяжении всего курса лечения Тенотеном детским не было зафиксировано нежелательных явлений.
Эффективность препарата Тенотен детский была доказана и при других состояниях: при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, тикозных гиперкинезах и синдроме Туретта, расстройствах развития учебных навыков, нарушениях эмоционально-волевой сферы и когнитивных функций у детей с бронхиальной астмой и других состояниях [11].
Большое количество исследований подтвердило эффективность и безопасность препарата Тенотен детский при синдроме вегетативной дистонии [12–17]. В частности, в выполненном нами исследовании, в котором принял участие 51 пациент (средний возраст — 13,9 года), продемонстрирована эффективность и безопасность применения Тенотена детского в терапии головных болей напряжения в сочетании с синдромом вегетативной дистонии. Проведенная 8?недельная терапия (по 1 таблетке 3 раза в день) привела к уменьшению частоты приступов головных болей, нивелированию сопутствующих вегетативных нарушений, а также повышению показателей когнитивных функций, а именно концентрации внимания, по результатам корректурной пробы. Противотревожное и антидепрессивное действие Тенотена детского способствовало восстановлению психоэмоционального состояния пациентов и улучшению их психологической адаптации в коллективе [18].
Наиболее полный обзор результатов клинических исследований препарата Тенотен детский для коррекции вегетативных нарушений у детей подготовлен и представлен в 2014 г. проф. Е. А. Корабельниковой [19].
Таким образом, подводя итоги представленной выше научной дискуссии, следует сделать следующие выводы:
Литература
* ФГБУ НМИЦ РК МЗ РФ, Москва
** ФГБОУ ВО СПбГМУ им. И. П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург
Дисфункциональные механизмы вегетативной дистонии у детей и подростков: от патогенеза к терапии (материалы к дискуссии)/ А. П. Рачин, С. Н. Выговская, М. Б. Нувахова, А. А. Кузюкова, С. А. Рачин
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 60-64
Теги: подростковый стресс, соматические симптомы, психологические факторы
Современные взгляды на лечение синдрома вегетативной дистонии у детей
Синдром вегетативной дистонии (СВД) является одним из самых частых заболеваний детского возраста. Известно, что на приеме у педиатра на долю СВД приходится 50–75% от числа пациентов с неинфекционной патологией.
Синдром вегетативной дистонии (СВД) является одним из самых частых заболеваний детского возраста. Известно, что на приеме у педиатра на долю СВД приходится 50–75% от числа пациентов с неинфекционной патологией. При этом у больных могут отмечаться изменения со стороны различных органов и систем, которые носят функциональный характер. Этим дистония принципиально отличается от других заболеваний, что не должно стать поводом для успокоения, так как возможен переход СВД в такие психосоматические заболевания у взрослых, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма. Отсутствие адекватной терапии может привести к ухудшению в состоянии больного. В связи с этим необходим поиск новых эффективных методов лечения детей с СВД.
Обычно лечение больного с СВД проводится в течение длительного времени. При этом очень важно учитывать характер вегетативных нарушений (преобладание активности симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы), тяжесть клинических проявлений, а также психоэмоциональные особенности личности ребенка. Предпочтение в лечении детей с СВД должно отдаваться немедикаментозным методам. Этого бывает достаточно при легком течении СВД. При тяжелом течении используется и медикаментозная терапия. Одновременно проводится лечение хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний.
Терапию следует начинать с нормализации режима дня: очень важно, чтобы ночной сон составлял не менее 8–10 ч, а также чтобы ребенок гулял на свежем воздухе не менее 2–3 ч в день. При построении занятий целесообразно чередовать физические и умственные нагрузки. Необходимо устранить гиподинамию, ограничить просмотр телевизионных передач до 1 ч в день, а также работу за компьютером, которые должны быть дозированы с учетом возраста ребенка.
Занятия физкультурой. Дети с СВД должны заниматься утренней гимнастикой. Благоприятное влияние на пациентов оказывают плавание, катание на лыжах, коньках, дозированная ходьба, игра в настольный теннис, бадминтон. Не рекомендуются занятия групповыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол), а также боксом, борьбой, кикбоксингом.
Питание. Ребенок с СВД должен получать полноценное питание с достаточным количеством минеральных веществ и витаминов. Детям с повышенной симпатоадреналовой активностью и лабильной артериальной гипертензией необходимо ограничить потребление поваренной соли, чая, кофе. Целесообразно исключить из рациона копчености, острые блюда, шоколад. Детям с повышенной парасимпатической активностью, артериальной гипотонией рекомендуется пища, содержащая достаточное количество жидкости, а также маринады, чай, кофе (лучше с молоком), шоколад и шоколадные конфеты, кефир, гречневая каша, горох. Детям с СВД целесообразно принимать мед на ночь в течение 2–3 мес, а также различные соки, настои, компоты из облепихи, калины, шиповника, рябины, моркови, брусники, черноплодной рябины, изюма, кураги.
Психотерапия. Важное место в лечении детей с СВД должно отводиться индивидуальной рациональной психотерапии, направленной на коррекцию внутренней картины болезни с переориентацией на немедикаментозные приемы саморегуляции. При этом очень важно, чтобы лечащий врач вызывал доверие не только у ребенка, но и у его родителей. Нередко можно видеть хороший терапевтический эффект, убедив больного лишь изменить образ жизни, характер питания, заняться физкультурой.
Водные процедуры. Обычно у детей с СВД эффективны следующие водные процедуры: плавание, циркулярный душ, сауна, лечебные ванны. Бальнеотерапия должна проводиться в зависимости от особенностей вегетативных нарушений. Для детей с повышенной симпатической активностью показаны ванны с добавлением седативных трав, при ваготонии — солевые хвойные, нарзанные, родоновые ванны, обливания, растирания холодной водой.
Физиотерапевтическое лечение. При СВД широко используются гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике, парафин, озокерит на шейно-затылочную область. Выбор методики должен проводиться с учетом направленности исходного вегетативного тонуса. При ваготонии показаны электрофорез на воротниковую зону с 5% раствором хлористого кальция, 1% раствором кофеина или 1% раствором мезатона. При симпатикотонии используется электрофорез с 2% раствором эуфиллина, 2% раствором папаверина, 4% раствором сульфата магния.
Массаж. При ваготонии, особенно сочетающейся со снижением артериального давления, назначается общий массаж, а также массаж икроножных мышц, кистей рук и шейно-воротниковой зоны; при преобладании симпатического тонуса — массаж по зонам позвоночника и шейно-воротниковой области.
Медикаментозная терапия. При недостаточной эффективности описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий назначается медикаментозная терапия. Желательно начинать медикаментозное лечение с фитотерапии. Детям с повышенной возбудимостью, тревожностью рекомендуется назначать фитосборы, обладающие седативным действием: шалфей, боярышник, валериана, пустырник, зверобой (табл. 1). Курсы лечения обычно длительные — в течение 3–12 мес. Препараты необходимо чередовать через 2–4 нед (с двухнедельным перерывом между курсами).
Кроме настоек и экстрактов, из фитопрепаратов могут использоваться также различные виды чая. Из препаратов валерианы лучше всего зарекомендовал себя «валериановый чай»: 1 ст. ложку измельченного корня валерианы заварить с вечера одним стаканом крутого кипятка, накрыть блюдцем и на следующий день принять настой в 3–4 приема. Таким же образом готовится чай из пустырника, который обладает даже большими, чем валериана, успокаивающими свойствами. При острых невротических реакциях в качестве быстродействующего «огнетушителя» может использоваться «валериановый коктейль»: 5–15 мл настойки валерианы, т. е. 1 чайная, десертная или столовая ложка, пополам с водой. Менее убедителен седативный эффект таблетированного экстракта валерианы.
При недостаточном успокаивающем эффекте фитопрепаратов в лечении детей с СВД применяются анксиолитики и нейролептики (табл. 2).
Главной мишенью действия нейролептиков и анксиолитиков служат структуры лимбико-ретикулярного комплекса, в которых сосредоточены высшие вегетативные и эмоциональные центры. Тесная связь психических и вегетативных функций, осуществляемая лимбической системой, позволяет понять, почему эти препараты, снижая эмоциональную возбудимость, одновременно оказывают нормализующее влияние на вегетативно-висцеральные расстройства, сопровождающие СВД.
При назначении транквилизаторов необходимо учитывать характеристику психоэмоционального состояния больного и направленность вегетативной дисфункции (ваго- или симпатикотония). Детям с повышенным уровнем тревожности, нарушением сна показаны транквилизаторы с выраженным седативным эффектом: седуксен (Сибазон, Реланиум, Диазепам), Феназепам, Тазепам, Атаракс. При гипостеническом невротическом состоянии, артериальной гипотонии назначают препараты с умеренным активизирующим действием — «дневные транквилизаторы» (Грандаксин, медазепам), которые даются обычно в два приема — утром и днем. Важно учитывать, что при СВД по симпатикотоническому типу целесообразно использование Седуксена (1 таблетка — 0,005 г), Тазепама (1 таблетка — 0,01), Феназепама (1 таблетка — 0,5 и 1 мг). Детям с СВД по ваготоническому типу показаны Амизил (1 таблетка — 1 мг или 2 мг), при смешанном варианте СВД — Белласпон (1–3 таблетки в сутки), Рудотель (1 таблетка — 0,01 г), Грандаксин (1 таблетка — 0,05 г). Продолжительность назначений транквилизаторов — не более 4–6 нед, возможно проведение повторных курсов.
Нейролептики показаны детям с острой и хронической тревогой, при двигательном беспокойстве, наличии тиков, ипохондрии, страхов, а также при стойком болевом синдроме. Они снижают реакцию на внешние раздражители, обладают вегетотропным действием, рекомендуются к применению, когда транквилизаторы неэффективны. Чаще всего из этой группы препаратов используется Френолон в дозе 5–15 мг/сут, тиоридазин (Меллерил, Сонапакс) — детям дошкольного возраста в дозе от 10 до 20 мг/сут, школьного — по 20–30 мг/сут, а также Терален в дозе 5–15 мг/сут. Френолон и Сонапакс дают хороший эффект при кардиалгиях. Терален обладает еще и антигистаминным свойством.
При необходимости нейролептики можно сочетать с анксиолитиками.
Хорошо зарекомендовали себя препараты, улучшающие обменные процессы в ЦНС — нейрометаболические стимуляторы. Они показаны детям с выраженными проявлениями СВД. Нейрометаболические стимуляторы оказывают не только положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, но и стимулируют окислительно-восстановительные процессы, усиливают утилизацию глюкозы, улучшают энергетический потенциал организма, повышают устойчивость ткани мозга к гипоксии, способствуют улучшению памяти, облегчают процесс обучения. С этой целью можно назначить Ноотропил (0,4–0,6 мг/сут), Энцефабол (0,1–0,2 мг/сут), Аминалон (0,5–1 г/сут), Пантогам (0,5–0,75 г/сут), Фенибут (0,5–0,75 г/сут), глицин (0,2–0,3 г/сут). Наряду с этими препаратами используются глутаминовая кислота, Церебролизин по 1 мл внутримышечно (курс лечения — 10–15 инъекций). Лечение данными препаратами проводят 2–3 раза в год.
Детям с ваготонической направленностью СВД назначают растительные психостимуляторы, повышающие активность симпатической нервной системы. С этой целью можно воспользоваться кофеином, настойкой женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка, родиолы розовой, заманихи, пантокрина. Все эти препараты назначают из расчета по 1–2 капли на 1 год жизни в первой половине дня: 2 раза в день за 30 мин до еды в течение 1–2 мес, чередуя их между собой (с перерывами по 2–3 нед).
При упорных головных болях, внутричерепной гипертензии показаны курсы Диакарба, мочегонных трав. Для улучшения микроциркуляции назначают Трентал, Кавинтон, Винкапан.
В настоящее время в лечении СВД стали использоваться препараты, в состав которых входят коферменты, микроэлементы и витамины в изолированном виде или в их сочетании: Коэнзим Q10, L-карнитин, Бетакаротин, кальция гипохлорит, кальция лактат, кальция фосфат, Магне В6, Мульти-табс и Мульти-табс с бета-каротином.
Важно учитывать, что при симпатикотонии предпочтение следует отдавать препаратам калия и витамину В1, в то время как при ваготонии — препаратам кальция, фосфора, витаминам В6, С.
Лечение артериальной гипертензии. При артериальной гипертензии показано назначение базисной терапии, включающей сосудистые и ноотропные препараты. С этой целью можно назначить Оксибрал (по 2,5 мл сиропа 3 раза в день), Винпоцетин (1 таблетка — 5 мг), Кавинтон (1 таблетка — 5 мг), Циннаризин (1 таблетка — 25 мг). При неэффективности лечения назначаются гипотензивные препараты. Важным в лечении больных с артериальной гипертензией является индивидуальный подбор препаратов для конкретного человека. При стабильной артериальной гипертензии и гиперкинетическом типе кровообращения (тахикардия, преимущественное повышение систолического артериального давления) показано назначение небольших доз β-блокаторов: атенолол — 0,7 мг/кг 1 раз в день, пропранолол (Обзидан, Индерал) — 0,5 мг/кг 3–4 раза в день. При гипокинетическом типе кровообращения (брадикардия, повышение преимущественно диастолического артериального давления) лечение начинают с назначения мочегонных препаратов (Гипотиазид, Триампур композитум). При отсутствии эффекта показано назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла (0,5 мг/кг 3 раза в сутки). В педиатрической практике часто используется пролонгированный препарат эналаприл (0,02 мг/кг 1 раз в день).
Купирование гипертонических кризов. Прежде всего необходимо создать максимально спокойную обстановку. С целью снижения артериального давления у ребенка с СВД можно назначить седативные препараты (Седуксен — 1 таблетка — 5 мг или 1–2 мл в/в), мочегонные средства (Фуросемид, Лазикс), препараты калия (Панангин — 2 таблетки), селективный β-адреноблокатор атенолол из расчета 0,7 мг/кг.
Лечение вегетативных пароксизмов довольно сложно, так как кризы обладают циркадностью и строго индивидуальны. Преобладание активности того или иного отдела вегетативной нервной системы во время криза может быть компенсаторным; подавляя этот отдел, можно усугубить, усилить криз. Важно не столько лечение самого криза, сколько комплексная и длительная терапия в межприступный период.
При симпатоадреналовых пароксизмах у детей используют транквилизаторы, седативные препараты, β-адреноблокаторы. Желательно после купирования криза назначить β-адреноблокатор еще на 4–5 дней, можно в сочетании с седативными лекарственными средствами. Если у пациента симпатоадреналовые кризы повторяются и выявлена связь между их возникновением и психоэмоциональным напряжением, то β-адреноблокатор может назначаться в небольшой дозе более продолжительное время. Необходимо устранить провоцирующий фактор и провести пациенту курс психотерапии. Детям с повторяющимися парасимпатическими кризами целесообразно провести длительный курс лечения (1–2 мес) одним из препаратов красавки. С этой целью можно использовать Белласпон, Беллатаминал и др. Обычно их назначают на ночь (1/2–1 таблетки) в зависимости от возраста. На этом фоне следует продолжать лечение СВД.
Если у ребенка возник вегетативный пароксизм, нужно определить особенности его течения (вагоинсулярный, симпатоадреналовый или смешанный), а затем с учетом этого оказать необходимую помощь (табл. 3).
В заключение следует сказать, что купирование вегетативных кризов у детей, как и лечение СВД, требует индивидуального подхода с подбором соответствующих методов и препаратов. Даже при адекватной терапии СВД необходим контроль эффективности терапии, так как могут наблюдаться парадоксальные реакции, поскольку ваготонии или симпатикотонии в чистом виде у детей практически не бывает. Сменяя один метод лечения другим, можно добиться положительного терапевтического эффекта в большинстве случаев.
Литература
Л. В. Царегородцева, кандидат медицинских наук, доцент
РГМУ, Москва