Ковид и потенция у мужчин – какие последствия
Коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 опасна для всего организма в целом, потому осложнения могут приходиться на любой орган. Мужское здоровье – не исключение. Известно, что вирус проникает в семенную жидкость, а значит, влияет на репродуктивное здоровье. При тяжелом течении и осложнениях мужчина может столкнуться с бесплодием.
Влияние на ткани
Последствия ковида у мужчин связаны с проникновением вируса к определенным клеткам тканей яичек. Проникая в организм респираторным путем, он перемещается через ЖКТ, сердце, железы, достигая мочеполовой системы.
Нарушение тканей сопровождается отклонениями в процессе образования сперматозоидов – снижается их качество, активность и количество. При интенсивном повреждении возможен разрыв цепочек ДНК ядер сперматозоидов – такое качество эякулята не способствует нормальной половой активности и способности к зачатию.
В активной фазе заболевания специалисты обнаруживали:
В эякуляте коронавирус определялся у 15% активно болеющих пациентов. Важно учесть, что воспалительный процесс может стать восходящим, приводя к таким патологиям:
Еще одно осложнение после коронавирусной инфекции – орхит. Воспаление яичек с болями при движении. Осложнение опасно развитием бесплодия.
Влияние на сосуды и регуляцию
Слабая потенция у мужчин после коронавируса связана также с влиянием на сосуды. Дисфункция эндотелия – нарушение слизистых оболочек мелких сосудов – приводит к снижению кровоснабжения. Так, ткани, испытывающие недостаток в поступлении крови, перестают выполнять свои функции полноценно. Изменения в эндотелии полового члена сопровождаются эректильной дисфункцией – это прямое влияние коронавируса на потенцию.
Общая воспалительная реакция – еще одна причина снижения потенции после коронавируса. Реакция организма на интенсивное сопротивление вирусу – снижение уровня тестостерона, либидо. Сопровождающая пациента мышечная слабость – еще один фактор проблемы с потенцией.
Влияние на ЦНС и другие факторы
Вирус способен проникать через гематоэнцефалический барьер, защищающий ткани ЦНС – этот барьер предотвращает проникновение микроорганизмов из крови в нервные ткани. В головном мозге коронавирус может повлиять на структуры, отвечающие за репродуктивную функцию. Снижается фертильность, выработка гормонов, отвечающих за созревание сперматозоидов.
Пока нельзя сказать точно, насколько обратимы эти изменения. Точно известно одно – ковид влияет на репродуктивную функцию, но интенсивность этих процессов и глубина поражения будут зависеть от комплекса факторов. Обнаружив признаки влияния вируса на половую функцию, обращайтесь к специалистам Государственного центра урологии. Своевременное выявление и контроль – возможность предотвратить тяжелые осложнения.
Особенности национального сумасшествия
Казалось бы, какие могут быть особенности у сумасшествия? Психические болезни – что в Европе, что в Америке, что в Африке – они одни и те же. Оказывается, у многих народов имеются свои собственные так называемые культуральные синдромы – расстройства психики, присущие только конкретной народности или распространенные в определенной местности.
Это самый известный культуральный синдром, характерный для мужчин Малайзии и Индонезии. Мы знаем о нем благодаря Стефану Цвейгу, в чьем рассказе это психическое состояние описано очень ярко. В переводе с малайского амок означает слепую ярость и жажду убийства.
Амок развивается в три стадии.
Сначала страдающий этим синдромом ощущает тревогу и страх, он неуверен в себе, ему кажется, что все его презирают. На этом фоне у него развивается ненависть к окружающим. Затем он начинает воспринимать мир как нереальный, а свои действия видит как бы со стороны.
Синдром дхат
Этот синдром распространен среди молодых людей в Индии, Непале, Шри-Ланке, Пакистане. В основе его лежит аюрведическое учение о важных субстанциях в организме, к которым относятся кровь, плазма, мышцы, жировая ткань, костный мозг, лимфа и сперма у мужчин и яйцеклетки у женщин.
Страдающему синдромом дхат кажется, что он вместе с мочой теряет свою сперму. Сперма же, с позиций Аюрведы, – самый важный компонент, в нее превращаются остальные вещества. А раз сперма теряется, значит, человек скоро умрет. И вот у больного пропадает аппетит, он худеет и чахнет, у него нарушается сексуальная функция.
Синдром лата
Наблюдается в Юго-Восточной Азии. Чаще всего страдают женщины средних лет, нередко – в период менопаузы. Эпизоду лата предшествует сильный испуг или стресс. После этого человек впадает в транс, начинает выкрикивать непристойности, петь, танцевать, передразнивать окружающих. В это время ему можно приказать что угодно, и он беспрекословно подчинится, выполнит любую, даже самую неприемлемую команду. После приступа человек не помнит, что с ним происходило.
Синдромы па-ленг и па-фен
Эти два похожих синдрома, как правило, возникают одновременно. Они поражают жителей Китая, которые придерживаются принципов Ян и Инь.
Ян и Инь – две космические силы, которые в человеческом организме должны находиться в гармонии, только тогда человек здоров. Страдающие этими синдромами считают, что ветер и холод (Инь) нарушают эту гармонию и несут с собой болезни. Поэтому они очень боятся холода (па-ленг) и ветра (па-фен). Чтобы не растерять свой Ян, они даже в жару надевают на себя несколько предметов теплой одежды, избегают сквозняков и едят исключительно горячие блюда.
Синдром тайдзин кёфусё
Это исключительно японское расстройство, в переводе оно означает боязнь межличностных отношений. В его основе лежат особенности культуры Японии, где во главу угла ставится незапятнанная репутация, а самое страшное – потерять лицо. Страдают им преимущественно молодые люди.
Синдром проявляется в том, что человек очень боится чем-либо оскорбить окружающих: своим видом, каким-либо физическим дефектом, выражением лица, запахом изо рта и пр. Он боится, что при общении он вспотеет, покраснеет, будет заикаться. И, конечно же, он потеет, краснеет и заикается. И каждый раз, когда находится среди людей, он впадает в панику. В результате он начинает избегать контактов, а в тяжелых случаях вообще боится выйти из дома.
Синдром кувад
Этот синдром называется также синдромом мнимой беременности мужчин. Ранее он был характерен для жителей Океании, Карибских островов, но сейчас распространен и в других странах. Кувад (couver) по-французски — «высиживать цыплят». Появился он как побочный результат ритуала, когда во время родов муж имитировал поведение жены: ложился в кровать, кричал, тужился. Таким образом он частично брал ее боль на себя.
Мужчина, страдающий этим синдромом, испытывает те же ощущения, что и беременная женщина: его тошнит по утрам, у него меняется аппетит, появляются необычные вкусовые пристрастия, он не может выносить сильных запахов, у него возникают боли в пояснице или животе. Наряду с этим, «беременный» мужчина становится раздражительным, капризным, нетерпимым, причем в гораздо большей степени, чем его подруга.
Синдром Коро
Этим синдромом страдают исключительно мужчины. Распространен он в Юго-Восточной Азии и Китае. Коро в переводе с китайского означает сморщенную голову черепахи. Суть же синдрома в том, что мужчине начинает казаться, что его член уменьшается в размерах, сморщивается и втягивается в живот. И когда он полностью исчезнет, больной умрет. Некоторые страдальцы, чтобы не допустить сморщивания пениса, вешают на него тяжелые предметы. А в Китае для этих целей продаются даже специальные приспособления – половые скобы.
Нарушение сперматогенеза и исходы вспомогательных репродуктивных технологий при различных формах гипогонадизма
С.Х. Аль-Шукри, С.Ю. Боровец, В.А.Торопов
Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
В статье представлен обзор отечественной и зарубежной литературы о гормональной регуляции сперматогенеза, эндокринных нарушениях, приводящих к гипогонадизму, результативности вспомогательных репродуктивных технологий при синдромах Клайнфельтера, Каллмана и синдроме тестикулярной феминизации (синдроме резистентности к андрогенам).
Ключевые слова: гипогонадизм; синдром Клайнфельтера; синдром Каллмана; синдром тестикулярной феминизации.
Введение Бесплодие диагностируют у 10–15% супружеских пар, примерно в половине наблюдений оно обусловлено нарушениями репродуктивной функции мужчины. Распространенность азооспермии в популяции всех мужчин составляет 1%, среди бесплодных мужчин — 10–15%. Гипогонадизм (гипери гипогонадотропный) нередко сопровождается необструктивной азооспермией (НОА).
Гормональная регуляция сперматогенеза
Процесс сперматогенеза инициируют и регулируют гормоны гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГНРГ) выделяется гипоталамусом в пульсирующем ритме и воздействует на гипофиз, стимулируя секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). При этом ФСГ преимущественно воздействует на клетки Сертоли, а ЛГ — на клетки Лейдига тканей яичка. На зародышевых клетках рецепторы к тестостерону не обнаруживаются, и андрогены, секретируемые клетками Лейдига, действуют через рецепторы клеток Сертоли; тестостерон, образующийся в клетках Лейдига, ингибин и эстрогены, получившиеся в результате ароматизации тестостерона, действуют в клетках Сертоли и в свою очередь воздействуют на гипоталамус, регулируют секрецию гонадотропинов по механизму отрицательной обратной связи [1]. У человека развитие сперматогоний, мейоз и процесс отделения сперматид от клеток Сертоли (спермиация) главным образом контролируют ФСГ и тестостерон [2]. Популяция клеток Сертоли формируется к раннему постнатальному периоду и является важнейшей составляющей сперматогенеза у взрослых мужчин. Для процесса спермиации необходимо наличие определенной популяции клеток Сертоли, которая формируется к пубертатному возрасту (11–13 лет) [3].
В процессе сперматогенеза клетки Сертоли проходят стадию пролиферации, и многочисленными исследованиями in vivo и in vitro показано, что ФСГ является основным регулятором этого процесса. Известно, что популяция клеток Сертоли у взрослого мужчины неизменна и не зависит от колебаний уровня гормонов в постпубертатном периоде. Тем не менее при изучении мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом выяснили, что клетки Сертоли сохраняют пролиферативную активность и могут приобретать черты, свойственные незрелым клеткам Сертоли [4]. Численность зародышевых клеток определяется балансом между их апоптозом и пролиферацией. В препубертатном периоде происходит гибель 70% сперматогоний, которая необходима для формирования правильного соотношения между клетками Сертоли и зародышевыми клетками [5]. Ранее предполагали, что количество зародышевых клеток контролируют только клетки Сертоли, однако при пересадке зародышевых клеток крысы в яичко бесплодного самца мыши оказалось, что зародышевые клетки в отсутствие клеток Сертоли самостоятельно определяют время и этапность протекания сперматогенеза [5].
Клетки Лейдига вырабатывают тестостерон под действием ЛГ, последний оказывает биологическое действие на сперматогенез через андрогеновые рецепторы, расположенные на клетках Сертоли [6]. ФСГ оказывает свое действие через G-ассоциированные рецепторы к ФСГ, находящиеся на мембране клеток Сертоли. Взаимодействие ФСГ с рецептором клетки Сертоли активирует циклический аденозинмонофосфат, протеинкиназу, МАР-киназу, кальций, фосфатидилинозитол‑3киназу, фосфорилазу А2 [7] и другие сигнальные пути. Под влиянием ФСГ в клетках Сертоли повышается активность ароматазы, способствующей конверсии андрогенов в эстрогены, а также вырабатываются ингибин и активин. Ингибин является важной субстанцией для обеспечения процессов обратной связи в регуляции секреции ФСГ.
При изолированном поражении клеток Сертоли, возникающем после радиоили химиотерапии, дефицит ингибина сопровождается значительным повышением ФСГ, в то время как уровень ЛГ остается в пределах нормальных значений. ФСГ регулирует также количество андрогеновых рецепторов и андроген-связывающего глобулина, что крайне важно для регуляции сперматогенеза [8]. ФСГ необходим для поддержания высокой локальной концентрации андрогенов в семенных канальцах [9]. Блокада рецепторов к ФСГ у взрослых макак-резусов приводит к бесплодию. Бионейтрализация циркулирующего человеческого ФСГ снижает качество и количество сперматозоидов [10].
В течение всего периода сперматогенеза гаметы получают питание от клеток Сертоли, которые располагаются в пространстве от базальной мембраны до просвета семенного канальца. Клетки Сертоли секретируют необходимые электролиты и жидкость под действием ФСГ и тестостерона. Во взрослом состоянии ФСГ необходим для прогрессии прелептотеновых сперматоцитов и частично — пахитеновых. Острый дефицит ФСГ приводит к снижению количества прелептотеновых сперматоцитов даже в присутствии нормального уровня андрогенов. ФСГ принимает участие в спермиогенезе, вероятно регулируя степень адгезии между клетками Сертоли и сперматидами [11]. Показано, что после нейтрализации ФСГ прекращается образование сперматозоидов, что свидетельствует о роли ФСГ в спермиогенезе [12].
Тестостерон частично обеспечивает созревание сперматоцитов, играет важную роль в превращении округлых сперматид в удлиняющиеся. При культивации семенных канальцев человека в средах, лишенных ФСГ, отмечено существенное усиление фрагментации ДНК в первичных сперматоцитах и удлиняющихся/удлиненных сперматидах, что связывают с активацией процессов апоптоза [13]. На моделях животных доказано, что дефицит ФСГ запускает процесс апоптоза сперматогоний [14].
Известно, что ФСГ и тестостерон действуют как антиапоптотические факторы, регулируя каскад реакций, приводящий к активации генов апоптоза, в значительно меньшей степени эти гормоны регулируют процессы пролиферации. ФСГ способствует устранению апоптотических изменений в структуре сперматозоидов, вызванных бактериальной флорой, и повышает оплодотворяющую способность сперматозоидов [15].
Эндокринные нарушения при синдроме гипогонадизма
Синдром гипогонадизма у мужчин — это клинический и лабораторный синдром, обусловленный снижением секреции тестостерона клетками Лейдига. В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы выделяют две основные формы гипогонадизма: гипергонадотропный (первичный) и гипогонадотропный (вторичный). Гипергонадотропный гипогонадизм у мужчин обусловлен снижением или полным отсутствием андрогенсекретирующей функции яичек вследствие их поражения патологическим процессом; гипогонадотропный гипогонадизм — снижением или полным выпадением гонадотропной стимуляции яичек. Обе формы гипогонадизма могут быть как врожденными, так и приобретенными, возникать до и после периода полового созревания. Основными причинами врожденного препубертатного первичного гипогонадизма являются хромосомные аномалии — синдром Клайнфельтера (СК), анорхизм, запоздалое лечение крипторхизма, а приобретенного — травмы, облучение или химиотерапия по поводу рака, а также другие токсические поражения яичек. Вторичный гипогонадизм является врожденным при синдроме Каллмана (аносмия в сочетании с отсутствием продукции гонадотропинов), а приобретенным — в случаях опухолей гипофиза и гипоталамуса [16, 17].
Гипогонадизм развивается при СК, анорхизме, ожирении и при других патологических состояниях, у 3–5 % мальчиков диагностируют анорхизм. Большую распространенность имеет возрастной гипогонадизм, который встречается у 10–15 % мужчин в возрасте от 30 до 40 лет, у 15–25 % мужчин — от 40 до 50 лет и более чем у 30–40 % мужчин — в возрасте старше 50 лет. При ожирении распространенность гипогонадизма также очень велика; его наблюдают при ожирении 1-й степени в 25–30 %, а при ожирении 3-й степени — в 90–100 % случаев.
Диагностика синдрома гипогонадизма, как правило, затруднений не вызывает. При сборе анамнеза оценивают состояние половых органов при рождении, наличие травм и/или операций на органах мошонки. Кроме того, уточняют динамику полового влечения, наличие адекватных и спонтанных эрекций, изучают длительность полового акта и наличие/отсутствие оргазма и семяизвержения. Производят осмотр скелетной мускулатуры, грудных желез, кожных покровов, оволосения, наружных половых органов с измерением объема яичек. При опросе пациента удобно использовать специально разработанные сексологические опросники основных симптомов гипогонадизма, которые обладают хорошей чувствительностью, но, к сожалению, весьма низкой специфичностью. Поэтому в любом случае необходима лабораторная диагностика гипогонадизма: определение в плазме крови содержания общего тестостерона (в норме — более 12 нмоль/л) и уровня гонадотропинов (ЛГ и ФСГ). Содержание этих гормонов исследуют в пробах крови, полученных в утренние часы, натощак. Концентрация общего тестостерона менее 8 нмоль/л, сниженный или повышенный уровень гонадотропинов в сочетании с выраженной клинической симптоматикой позволяют диагностировать гипогонадотропный или гипергонадотропный гипогонадизм. Когда клиническая симптоматика гипогонадизма выраженная, а уровень общего тестостерона находится в пределах 8–12 нмоль/л, необходимо определение глобулина, связывающего половые гормоны, с дальнейшим расчетом уровня свободного тестостерона (в норме — более 250 моль/л).
Анализ эякулята также дает косвенное, но достаточно полное представление об андрогенном статусе и состоянии секреции гонадотропных гормонов, что в большинстве случаев необходимо учитывать при назначении терапии, стимулирующей сперматогенез. При проведении дифференциальной диагностики причин гипогонадизма (травмы или опухоли яичка, опухоли гипоталамуса и гипофиза) выполняют ультразвуковое исследование органов мошонки, магнитно-резонансную томографию головного мозга — области турецкого седла. Важна диагностика осложнений гипогонадизма, в частности эректильной дисфункции, которая не только значительно снижает качество жизни мужчины, но и при наличии метаболических факторов риска является предиктором серьезных болезней сердечнососудистой системы [16]. Помимо нормального содержания в плазме крови ФСГ, ЛГ и тестостерона особое значение имеет чувствительность рецепторов к тестостерону, влияющая на его концентрацию в плазме крови.
Частными проявлениями первичного и вторичного гипогонадизма являются синдром резистентности к андрогенам, синдром Клайнфельтера, синдром Каллмана и др.
Эндокринные нарушения при синдроме резистентности к андрогенам
Недостаточность тестостерона в плазме крови или нарушение чувствительности органов-мишеней к тестостерону возникает вследствие мутации генов, которые контролируют синтез тестостерона или формирование рецепторов тестостерона на органах-мишенях. При этом развивается синдром резистентности к андрогенам, который также называют синдромом нечувствительности к андрогенам или синдромом тестикулярной феминизации (СТФ). В литературе это состояние также описано как синдром Морриса (полная форма), синдром Рейфенштейна (неполная форма тестикулярной феминизации вследствие нарушения развития вторичных мужских половых признаков). Ген рецептора андрогена (AR) локализован на Х-хромосоме (Хq11-12). Известно уже больше 400 различных мутаций гена AR. Частота заболевания составляет 1 :50000 новорожденных мальчиков. Отмечают, что мутации этого гена приводят к нарушению развития внутренних и наружных мужских половых органов. Отмечают гипоспадию и феминизацию при мужском кариотипе и наличие яичек в мошонке; инфертильность обусловлена олигоили азооспермией [18–20].
Синдром Морриса (СМ) является частым примером недостаточной дифференцировки пола, при котором при мужском кариотипе (46, ХY) у больного развивается женский фенотип. Под воздействием соответствующих генов, локализованных на Y-хромосоме, главным образом гена SRY, запускается каскад реакций, обеспечивающих дифференцировку индифферентных гонад в ткани яичек. В извитых семенных канальцах яичек соматические клетки Сертоли продуцируют антимюллеровский гормон (АМГ), а клетки Лейдига, располагающиеся между семенными канальцами, — андрогены (тестостерон). При отсутствии ответных реакций органов-мишеней на андрогены (из-за недостаточности тестостерона или нечувствительности клеток-мишеней к нему) нарушается развитие внутренних и наружных половых органов, происходит формирование фенотипа по мужскому типу, а дальнейшее формирование органов половой системы протекает по женскому типу. Пациенты с синдромом Морриса имеют женский фенотип с хорошо развитыми молочными железами, отсутствием вторичного лобкового и подмышечного оволосения: наружные гениталии развиты по женскому типу, гипопластичны, клиторомегалия, слепо заканчивающееся влагалище. Синтезируемый клетками Сертоли АМГ приводит к резорбции мюллеровых протоков, в связи с чем внутренние половые органы представлены яичками, расположенными в брюшной полости или в паховых грыжевых мешках, яички в процессе развития организма часто опускаются в большие половые губы.
Синдром Рейфенштейна характеризуется неполной тестикулярной феминизацией при кариотипе 46, ХY с частичной маскулинизацией, гипоспадией, гипогонадизмом, гинекомастией и азооспермией. При этом в биоптатах яичка выявляют единичные дифференцирующиеся половые клетки, гиперплазию клеток Лейдига и гиалиноз семенных канальцев. Таким пациентам важно установить точный диагноз в раннем возрасте и выбрать гражданский (паспортный) пол [18–20].
Эндокринные нарушения и результативность вспомогательных репродуктивных технологий при синдроме Клайнфельтера
Синдром Клайнфельтера диагностируют у 1 из 500 мальчиков [16, 17]. Практически у всех пациентов с данным синдромом имеет место бесплодие, поэтому всем пациентам с выраженными нарушениями сперматогенеза необходимо определять кариотип. Практически у всех больных классической формой СК при кариотипе 47, XXY выявляют азооспермию. Сперматозоиды в эякуляте обнаруживают крайне редко, в литературе описаны исключительно редкие случаи спонтанного отцовства [21].
В биоптатах яичка при СК отмечают значительное снижение общего количества половых клеток — выявляют отдельные сперматогонии в единичных семенных канальцах. К пубертатному периоду наблюдают усиленную пролиферацию интерстициальных клеток, дегенерацию и гиалинизацию семенных канальцев [21].
Ранее для постановки диагноза использовали простой и доступный метод — выявление телец Барра в соскобе эпителия щеки. Однако, поскольку этот метод часто дает ошибочные результаты и не заменяет обязательного в таких случаях хромосомного анализа, в настоящее время он имеет лишь историческое значение. Только анализ, проведенный на лимфоцитах, может доказать наличие СК по присутствию дополнительной Y-хромосомы. Иногда при хромосомном анализе обнаруживают неизмененный мужской кариотип, однако при проведении кариотипирования на кожных фибробластах или в биоптатах яичка отмечают мозаицизм (кариотип 47, XXY/46, XY).
Более чем у 80% больных с классическим кариотипом СК (47, XXY) отмечают первичный гипогонадизм, т. е. снижение секреции тестостерона при одновременном значительном повышении уровня гонадотропных гормонов в плазме крови — ЛГ и ФСГ. Нередко повышение содержания гонадотропинов в плазме крови при нормальной концентрации общего тестостерона является первым лабораторным проявлением СК.
Уровень эстрадиола при СК в среднем выше, чем у здоровых мужчин, что, скорее всего, объясняют избыточным количеством жировой ткани и повышением в ней активности фермента ароматазы, под действием которой усиливается процесс трансформации тестостерона в эстрадиол. Одновременное повышение в плазме крови концентрации глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), приводит к еще более выраженному снижению концентрации свободного тестостерона. У пациентов с СК во всех случаях наблюдают значительное повышение уровня ФСГ, что является наиболее точным гормональным маркером данной патологии [21].
Ранее считалось, что пациенты с немозаичной формой СК бесплодны и неспособны к зачатию. В настоящее время в связи с внедрением методов экстракорпорального оплодотворения и появлением данных о возможности присутствия зародышевых клеток в тканях яичка у больных с СК, данная концепция пересмотрена [21, 22]. Разработана и внедрена методика искусственного оплодотворения с использованием сперматозоидов, полученных при биопсии яичка, которые в отдельных случаях обнаруживают у больных с азооспермией. Для исключения наследования СК необходимо исследовать сперматозоиды, полученные при биопсии яичка от больного СК на наличие гаплоидного набора хромосом [21].
J. Schiff et al. описали результаты 54 процедур получения сперматозоидов из семенных канальцев тестикулярной ткани у 42 мужчин с СК методом микрохирургической экстракции (microdissection testicular sperm extraction, микроТЕSЕ) при 25-кратном интраоперационном оптическом увеличении [23]. Средний возраст пациентов на момент биопсии составил 32,8 года. Средний возраст женщин — 33,2 года. Средний объем яичек у мужчин с СК — 2,5 см3 с каждой стороны. Уровни ФСГ и тестостерона в плазме крови составляли в среднем 33,2 МЕ/л (в норме — 1,0–8,0 МЕ/л) и 9,8 нмоль/л (в норме — 8,2–27,2 нмоль/л). Пациентам с уровнем тестостерона в плазме крови