Инсомния: диагностика и возможности коррекции
В Международной классификации расстройств сна 2005 года выделяют 6 категорий нарушений сна: инсомнии, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии, расстройства циркадианного ритма сна, парасомнии и расстройства движений во сне. Наиболее распространенными в п
В Международной классификации расстройств сна 2005 года выделяют 6 категорий нарушений сна: инсомнии, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии, расстройства циркадианного ритма сна, парасомнии и расстройства движений во сне [2]. Наиболее распространенными в популяции и клинически значимыми из них являются инсомнии и расстройства дыхания во сне.
Инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся нарушениями сна и бодрствования различного вида, возникающими при наличии достаточного количества времени для сна. Нарушения сна могут иметь различный вид и комбинироваться. Пациент может предъявлять жалобы на трудности засыпания вечером, частые ночные пробуждения, трудности засыпания после ночного пробуждения, раннее утреннее пробуждение с невозможностью заснуть, отсутствие освежающего эффекта ночного сна. Дневные симптомы инсомнии могут быть представлены следующими проявлениями: усталость, нарушение внимания, сосредоточения или запоминания, социальная дисфункция, расстройство настроения, раздражительность, дневная сонливость, снижение мотивации и инициативности, склонность к ошибкам за рулем и на работе, мышечное напряжение, головная боль, гастроинтестинальные нарушения, постоянная обеспокоенность состоянием своего сна.
Термин «бессонница» также может быть использован как синоним термина «инсомния», по крайней мере в официальном переводе МКБ-10. Исторически складывается, что бессонницей обычно называют нарушения сна на бытовом уровне, игнорируя возникновение семантического несоответствия — полного отсутствия сна в течение нескольких ночей подряд практически невозможно достичь (за исключением некоторых периодов психических заболеваний или употребления специальных препаратов), поэтому более корректно было бы называть это нарушение сна «малосонницей». Ранее как синоним инсомнии использовался термин «агрипния», чаще в психиатрической практике, которым обозначали особо упорную и болезненную для пациента инсомнию. В настоящее время этот термин не используется.
Значения распространенности инсомнии могут варьировать в широких пределах, так как сильно зависят от методологического аппарата проведения опроса — какие именно вопросы задавались пациенту [3]. Отдельные симптомы инсомнии встречаются у 33–50% популяции. Сочетание симптомов нарушения сна и проявлений дневных нарушений и дистресса — в 10–15% общей популяции. Суммарная распространенность специфических нозологических форм инсомнии оценивается в 5–10%. В отечественном исследовании распространенности инсомнии, проводившемся среди городского и сельского населения Чувашской республики, 20% респондентов ответили утвердительно на вопрос о наличии у них нарушений сна.
Больше подвержены развитию инсомнии определенные категории лиц: лица старшего возраста, женщины, люди с наличием коморбидных заболеваний и состояний (соматической, психической или неврологической патологии, склонности к злоупотреблению), работающие по сменному графику, неработающие и люди с низким социоэкономическим статусом. Выше всего вероятность наличия инсомнии у лиц с коморбидными расстройствами, психическими заболеваниями или хроническими болевыми синдромами — от 50% до 75% [3, 4].
Диагностика синдрома инсомнии чаще основывается на клиническом суждении врача, учитывающем упомянутые выше проявления нарушения сна и бодрствования. Принципиально важным для назначения лечения является определение инсомнии как острой или хронической, а также как первичной или вторичной.
В настоящей классификации расстройств сна не приводятся критерии для определения степени хронификации инсомнии, в клинической практике часто используются критерии предыдущей международной классификации [1]. Для психофизиологической инсомнии, например, острый период длится до 4 недель, хронический начинается после 6 месяцев болезни. Важным здесь является определение возможности назначения снотворных препаратов — при хронической инсомнии оно не оправдано.
Определение первичного или вторичного характера инсомнии является принципиальным, так как может потребоваться в первую очередь коррекция основного заболевания или состояния (например, болевого синдрома). Следует учитывать возможность развития нарушения сна при употреблении различных лекарственных средств, назначаемых при коморбидных заболеваниях, особенно у людей старшего возраста.
Нарушения сна по типу инсомнии могут развиваться при приеме антидепрессантов (ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина), психостимулянтов (кофеина, препаратов эфедры), деконгестантов (псевдоэфедрина, фенилэфрина), бета-блокаторов, агонистов и антагонистов альфа-рецепторов, диуретиков, гиполипидемических средств, бронходилятаторов (теофиллина, альбутерола). Не следует забывать о возможности развития нарушений сна при хроническом приеме даже небольших доз алкоголя.
Для более точной оценки состояния сна пациента желательно получить информацию от его родственников или близких. Для подтверждения жалоб от пациента можно потребовать ведение дневника сна в течение двух недель. В дневнике сна каждый день следует отмечать: время укладывания, продолжительность засыпания, количество ночных пробуждений и предположительную их продолжительность, общее время без сна за ночь, время подъема, предположительное время сна в эту ночь (время пребывания в постели минус время бодрствования), число эпизодов дневной дремоты. При изменении режима приема медикаментов или употреблении алкоголя также следует отмечать это в дневнике сна.
Более качественной оценки степени нарушений сна можно добиться при использовании объективных методов оценки. Актиграфия — регистрация двигательной активности человека с помощью датчика в форме наручных часов, закрепляемого на запястье. Этот метод позволяет регистрировать двигательную активность пациента в течение длительного времени (1–2 недели), программное обеспечение позволяет выделять периоды низкой активности, соответствующие времени сна. Полисомнография — наиболее точный метод оценки состояния организма во время сна, когда в течение ночного времени происходит регистрация электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы мышц подбородка, дыхания и движений ног. В международных рекомендациях этот метод не рекомендуется к рутинному использованию при инсомнии ввиду его сложности и высокой стоимости, однако возможно назначение полисомнографии в сложных, резистентных случаях хронической инсомнии.
Далее следует определить конкретный нозологический вид синдрома инсомнии. Краткая характеристика отдельных видов инсомнии представлена в таблице.
В лечении инсомнии в первую очередь следует учитывать следующие факторы: соблюдение правил гигиены сна (!), нозологическую форму, длительность течения, преобладающий характер жалоб (трудности засыпания вечером или поддержания сна ночью), вид коморбидного состояния, сопутствующую терапию.
При любой форме инсомнии следует в первую очередь стараться обеспечить соблюдение пациентами правил гигиены сна, которые сводятся к несложным рекомендациям (которые никогда не выполняются больными в полной мере до визита к врачу): обеспечить комфортное окружение для сна (не слишком мягкая или жесткая постель, комфортная температура воздуха в спальне, низкий уровень шума, низкая освещенность), в период перед сном избегать активирующей умственной или физической деятельности, не употреблять перед сном активирующие субстанции (кофе, чай, кола, никотин), ложиться и вставать в одно и то же время, исключить периоды сна днем, не использовать постель для других форм деятельности, кроме сна и секса.
Независимо от нозологической формы методом выбора в лечении инсомнии является поведенческая терапия, т. е. определенная модификация поведения, связанного со сном (режима сна и бодрствования). Наиболее известными формами поведенческой терапии являются релаксационные тренинги (аутотренинг, обучение дыханию животом), терапия контроля стимулов (ложиться спать, только когда чувствуется сонливость, если в течение 20 минут пребывания в постели вечером или ночью пациент не заснул — вставать, заниматься чем-то успокаивающим, затем возвращаться в постель, когда появляется ощущение сонливости) и терапия ограничением сна (ограничить время пребывания в постели тем временем, в течение которого, по мнению больного, он спит, затем, если субъективно он начинает ощущать, что не менее 85% этого времени он действительно проводит во сне, дать ему возможность увеличить время пребывания в постели на 10 минут). В любом случае используются методы когнитивной поведенческой терапии, направленные на то, чтобы скорректировать искаженные или завышенные ожидания пациента о своем сне (например, «мне нужно спать 9 часов, чтобы хорошо чувствовать себя»), используя знания врача о природе и основных нормативных показателях сна.
Представление о «таблетке», которую нужно принимать при бессоннице, давно «кануло в лету» в связи с открытием нозологической гетерогенности инсомний. При некоторых формах инсомнии применение снотворных препаратов совершенно неоправданно и довольно быстро приводит к развитию стойкой зависимости.
Снотворные препараты эффективны: при кратковременных инсомниях (адаптационная инсомния), инсомнии, связанной с ухудшением основного заболевания (психического, неврологического или соматического), периоде отмены лекарственных препаратов или других субстанций (для облегчения синдрома абстиненции).
Показано, что в период стрессового воздействия применение снотворных препаратов обладает протективным эффектом в отношении структуры сна и вегетативных функций у здоровых людей (К. Н. Стрыгин, 2007) [5].
Значительную роль играет продолжительность действия снотворного лекарственного препарата (период полувыведения). Снотворные средства с коротким периодом полувыведения используются при инсомнии с трудностями инициации сна (пресомническое расстройство) или же при трудностях засыпания после ночного пробуждения (интрасомническое расстройство), с возможностью применения и в ночное время, если до момента желаемого пробуждения утром остается не менее 4 часов. К этой группе препаратов относится Залеплон (производное пиразолопиримидина) с периодом полувыведения 1 час.
Препараты со средним и длительным периодом полувыведения (2,5 часа у золпидема, который относится к имидазопиридинам, и 5 часов у зопиклона, относящегося к циклопирролонам) могут быть использованы как при трудностях вечернего засыпания, так и при проблемах с засыпанием после ночного пробуждения (пре- и интрасомническое расстройство). Упомянутые препараты относят к так называемой Z-группе типичных снотворных средств, они пришли на смену широко употреблявшимся бензодиазепиновым снотворным препаратам. Преимуществом их перед большинством бензодиазепиновых снотворных является более короткое время полувыведения и отсутствие негативных эффектов, связанных со стимуляцией спектра безодиазепиновых рецепторов ГАМКергического рецепторного комплекса — когнитивной и поведенческой токсичности. Потенциал развития привыкания и зависимости у Z-препаратов значительно ниже, чем у бензодиазепиновых снотворных. Очень важным аспектом, ограничивающим применение бензодиазепиновых производных в качестве снотворных, является опасность утяжеления расстройств дыхания во сне при наличии синдрома апноэ во сне (обструктивных или центральных). Некоторые Z-препараты ограниченно допустимы к применению в этих случаях (Залеплон противопоказан).
Другим подходом к лекарственному лечению инсомнии является использование некоторых побочных свойств лекарственных препаратов, не влияющих непосредственно на ГАМКергическую трансмиссию. Наиболее удачным в этом плане оказался опыт использования блокаторов центральных H1-гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов. В детской практике активно применялся дифенилгидрамин c широкой гаммой периферических и центральных антигистаминовых эффектов. Препарат Донормил (доксиламин) в меньшей степени влияет на периферические гистаминовые рецепторы и обладает отчетливым снотворным действием. Период его полувыведения составляет 10 часов, что позволяет применять Донормил при расстройствах инициации и поддержания сна. Препарат может приниматься в дозе 7,5–30 мг за 15–30 минут до сна. Он назначается в качестве седативно-снотворного средства с возраста 15 лет [6]. Донормил является единственным препаратом с достаточно сильным снотворным действием, который разрешен к применению у больных синдромом апноэ во сне.
Значительное число пациентов обращаются в сомнологические центры с инсомнией, развившейся на фоне хронического приема снотворных или седативных препаратов (чаще всего это бензодиазепиновые производные или комбинированные бензодиазепиновые и барбитуровые препараты). Переход на постоянный прием другого вида снотворного препарата, даже современного, в данном случае неуместен, так как все равно риск развития привыкания и зависимости остается высоким. Однако современные снотворные препараты здесь могут быть использованы для того, чтобы избежать развития синдрома абстиненции на фоне отмены «старых» снотворных или облегчить болезненное состояние пациентов на этот период. Этому способствует большая рецепторная избирательность группы Z-препаратов.
В дальнейшем происходит перевод пациента на препараты других химических групп, имеющих снотворное действие в качестве снотворного эффекта. Наиболее востребованы в данном случае антидепрессанты с седативным действием (тразодон, миансерин, амитриптилин). При их применении минимален риск развития привыкания и зависимости, в то же время очень полезным оказывается их основное антидепрессивное и противотревожное действие. В дальнейшем в план лечения входит использование средств с более легким снотворным действием (препараты мелатонина, сборы и настойки седативных трав) и активное применение методик поведенческой терапии инсомний. Следует отметить, что положительного эффекта достичь удается не всегда в связи со специфическими особенностями данной группы пациентов — чаще всего это пожилые люди с длительным анамнезом приема разнообразных снотворных, коморбидными состояниями и устоявшимися негативными представлениями о своей бессоннице.
При парадоксальной инсомнии снотворные препараты малоэффективны. Главную роль в лечении играет объективизация картины ночного сна при помощи полисомнографии и основанная на ней когнитивная поведенческая терапия с использованием элементов и других методик поведенческой терапии.
Терапия поведенческой инсомнии детского возраста также требует специфического плана лечения, основанного на изменении существующих «неправильных» ассоциаций засыпания и установок сна. При этом главная роль отводится методам поведенческой терапии (тактика проверки и выдержки, постепенного оставления и др.). Седативные препараты назначаются лишь на период изменения режима.
В лечении психофизиологической инсомнии и инсомнии вследствие нарушения гигиены сна главная роль также отводится не лекарственным препаратам, а поведенческим методикам коррекции и соблюдению правил гигиены сна, что описано выше. Именно пациенты с психофизиологической инсомнией, не получая адекватной медицинской помощи, чаще всего переходят в группу больных с лекарственной зависимостью, начиная бесконтрольно принимать снотворные препараты.
Таким образом, инсомния представляет собой клиническую проблему, сложность которой определяется высокой распространенностью и неочевидностью диагноза, диктующейся многообразием ее форм. Поставить синдромальный диагноз инсомнии несложно, однако эффективность лечения напрямую зависит от выбора нозологической формы. При этом может потребоваться не только клиническое суждение врача, но и результаты специфических методов исследования (дневник сна и полисомнография). Применение снотворных препаратов эффективно и оправдано при некоторых формах инсомнии, которыми представлены большинство пациентов у практического врача, однако в первую очередь следует обсуждать мероприятия по коррекции гигиены сна и поведенческую терапию.
Литература
М. Г. Полуэктов, кандидат медицинских наук, доцент
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
Бессонница
Бессонница (инсомния) – это патологическое состояние, проявляющееся расстройством ночного сна и сопутствующей дневной сонливостью. По данным статистики, с этой проблемой сталкивается примерно 30% взрослых мужчин и 37% женщин, а также 3 из 4 беременных. Хронический недостаток сна нередко становится пусковым механизмом для самых разных заболеваний и состояний, начиная от ожирения и заканчивая депрессией. При регулярно повторяющихся проблемах необходима помощь квалифицированных специалистов, которые выявят причину патологии и найдут способ ее быстрого устранения.
Общая информация
Сон необходим для нормальной жизнедеятельности организма. В это время центральная нервная система обрабатывает поступившую в течение дня информацию, а большинство органов и систем отдыхают после нагрузки. В среднем, человеку необходимо от 6 до 10 часов сна каждые сутки, причем именно в ночные часы. Сбой механизма засыпания, частые пробуждения и сокращение общего времени отдыха приводит к развитию усталости, снижению внимания и концентрации.
Считается, что нарушения сна возникают из-за сбоя гормональной регуляции этого процесса. В частности, их связывают с повышением уровня кортизола и адренокортикотропного гормонов в ночное время.
Причины
Бессонница возникает по различным причинам. К наиболее частым относят:
Наиболее предрасположены к бессоннице беременные женщины, пожилые, а также люди, страдающие от чрезмерной нервной возбудимости. Кроме того, развитие инсомнии могут спровоцировать следующие заболевания:
Виды патологии
В зависимости от течения заболевания выделяют следующие виды бессонницы:
Другая классификация инсомнии связана с причиной проблемы. Выделяют следующие формы:
Симптомы
Симптомы бессонницы разнообразны, но все они связаны с сокращением продолжительности сна. Заболевание может проявлять себя:
Недостаток сна неизбежно сказывается на состоянии человека в дневное время. Он ощущает слабость, раздражительность, усталость уже в утренние часы. Избыточная сонливость приводит к снижению концентрации внимания, замедлению мыслительных процессов. Работоспособность человека значительно снижается, увеличивается количество ошибок.
Диагностика
Диагностикой бессонницы занимается врач-сомнолог. Сначала он тщательно опрашивает пациента, чтобы выявить основные жалобы. Врачу особенно важна информация о преобладающих симптомах, их длительности и частоте возникновения. Назначается скрининговое обследование для выявления возможных причин нарушений сна:
В обязательном порядке составляется дневник сна, в котором по итогу каждого дня указывается:
Каждая деталь имеет значение для подробного анализа сна. Технические моменты (время засыпания, количество пробуждений и т.п.) могут быть зафиксированы с помощью амбулаторной актиграфии. Диагностический метод предполагает использование специального устройства, фиксирующего движения. Дневник ведется не менее недели и позволяет оценить все особенности сна пациента.
Лечение бессонницы
Способ лечения бессонницы зависит от ее причины. Если проблемы со сном возникли на фоне какого-либо соматического заболевания, требуется устранить его или максимально снизить выраженность симптоматики.
Для устранения непосредственно инсомнии используются медикаментозные и немедикаментозные средства. В распоряжении врачей имеется большое количество препаратов, влияющих на тот или иной аспект сна. Чаще всего используются:
Препараты этих групп должны использоваться исключительно по назначению врача, поскольку бесконтрольный прием может привести к привыканию, а резкая отмена – к серьезной бессоннице. Исключение составляют препараты на растительной основе (пустырник, валериана и т.п.), но и ими не стоит злоупотреблять.
Хороший эффект при бессоннице оказывает психотерапия, особенно если проблема вызвана острым или хроническим стрессом. Как правило, используются когнитивно-поведенческие методики. Они помогают пациенту:
В некоторых случаях нарушения сна удается эффективно устранить с помощью гипноза.
Возможные осложнения
Большинство людей не воспринимает бессонницу как серьезную проблему. Между тем, хроническая нехватка сна способна запустить комплекс патологических изменений, которые могут спровоцировать:
Кроме того, невыспавшийся человек может попасть в опасную ситуацию, причинить вред себе и другим во время управления автомобилем или работы с механизмами, требующими постоянной концентрации внимания.
Профилактика
Профилактика бессонницы включает в себя комплекс мероприятий, направленных на облегчение засыпания. Чтобы они были эффективными, необходимо соблюдать гигиену сна:
Дополнительно расслабить организм помогут:
Кроме того, врачи рекомендуют избегать переутомлений и ежедневно обеспечивать себе полноценный отдых. Необходимо регулярно давать организму небольшую физическую нагрузку: прогулки, плавание и другие спокойные виды спорта. Это будет отличной профилактикой не только бессонницы, но и многих других заболеваний.
Лечение бессонницы в клинике «Энергия здоровья»
Если Вы страдаете от бессонницы, врачи центра неврологии «Энергия здоровья» придут на помощь. Мы предлагаем:
Преимущества клиники
Многопрофильный медицинский центр «Энергия здоровья» предлагает каждому клиенту полный комплекс медицинских услуг, включающий:
Мы делаем все, чтобы каждому посетителю было комфортно и удобно. К Вашим услугам прием по предварительной записи, без очередей и длительного ожидания. Автомобилисты могут воспользоваться бесплатной парковкой возле клиники.
Бессонница – это проблема, которая может значительно ухудшить качество жизни. Забудьте о долгих минутах и часах, проведенных в темноте без сна, избавьтесь от вялости и сонливости днем. Запишитесь на обследование и лечение в клинику «Энергия здоровья».
Что такое бессонница (инсомния)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Серегина Д.А., психотерапевта со стажем в 10 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Бессонница, или инсомния (Insomnia), является расстройством сна. Обычно она сопровождается такими симптомами, как дневная сонливость, потеря энергии, раздражительность и подавленное настроение. [1] Всё это может стать причиной увеличения риска дорожно-транспортных происшествий, а также привести к проблемам внимания и обучения. [1] Инсомния может быть недолговременной, продолжающейся в течение нескольких дней или недель, либо долговременной, длительностью более одного месяца. [1]
Что плохо влияет на сон
Бессонница может возникнуть в качестве самостоятельного симптома или в результате другой психической или соматической патологии. [2] Факторами риска, которые могут привести к инсомнии, являются психологический стресс, хроническая боль, остановка сердца, гипертиреоз, изжога, синдром беспокойных ног, менопауза, некоторые лекарства, кофеин, никотин, и алкоголь. [2] [6] К другим условиям возникновения бессонницы относятся рабочие ночные смены и апноэ. [7]
Депрессия также способствует появлению инсомнии. Она приводит к изменениям функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что, в свою очередь, вызывает чрезмерный выброс кортизола, который может привести к ухудшению качества сна.
Ночная полиурия, чрезмерное ночное мочеиспускание, как и депрессия, могут значительно ухудшить сон. [13]
К прочим причинам появления бессоницы следует отнести:
Синдром беспокойных ног, вызывающий бессонницу на начальном этапе сна, не позволяет человеку уснуть из-за дискомфортных ощущений и необходимости перемещения ног или других частей тела для того, чтобы облегчить эти ощущения. [17]
Периодическое нарушение движения конечностей, которое происходит во время сна, может вызвать возбуждение, о котором спящий и не знает. [18]
Также на появление бессонницы оказывают влияние:
Нарушения циркадного ритма (например, сменная работа) могут вызвать неспособность спать в определённое время суток и чрезмерную сонливость в другой промежуток времени. Хронические циркадные нарушения ритма характеризуются схожими симптомами. [14]
Изменения в половых гормонах как у мужчин, так и у женщин по мере их старения могут отчасти объяснять увеличение распространённости нарушений сна у пожилых людей. [36]
В целом бессонница влияет на людей всех возрастных групп, однако люди, относящиеся к перечисленным ниже группам, имеют более высокую вероятность приобретения бессонницы. [31]
Факторы риска:
Что хорошо влияет на сон
Гигиена сна включает в себя стабилизацию времени сна, тихую и тёмную комнату и регулярные физические упражнения. [5]
Причины бессонницы у детей
Симптомы бессонницы
К симптомам бессонницы относятся:
Плохое качество сна может возникнуть в результате, например, синдрома беспокойных ног, апноэ сна или серьёзной депрессии. Бессонница вызвана тем, что человек не достигает стадии сна, которая имеет восстановительные свойства. [12]
Симптомы бессонницы у детей
У детей 3-11 лет чаще, чем у взрослых, возникают кошмарные сновидения и нарушается процесс засыпания, но реже — пробуждения.
Патогенез бессонницы
Основываясь на данные исследования сна с помощью полисомнографии учёные предположили, что люди, которые страдают нарушениями сна, имеют повышенный уровень ночного циркулирующего кортизола и адренокортикотропного гормона. Также люди, страдающие бессонницей, имеют повышенную скорость метаболизма, который не наблюдается у людей с отсутствием инсомнии, преднамеренно разбуженных во время исследования сна. Исследования метаболизма мозга с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) показывают, что люди с бессонницей имеют более высокую скорость метаболизма ночью и днём. Остается открытым вопрос, являются эти изменения причинами или же последствиями длительной бессонницы. [24]
Физиологическая модель базируется на трёх основных выводах, полученных в результате исследований людей с бессонницей:
Все эти данные в совокупности указывают на дисрегуляцию системы возбуждения, когнитивной системы и ГГН оси, которые способствуют бессоннице. [32] [33] Однако точно не установлено, является гипервозбуждение следствием или причиной бессонницы. Также были выявлены изменения уровней ингибиторного нейротрансмиттера ГАМК, но результаты были непоследовательными, и поэтому последствия изменённых уровней нейротрансмиттера не удалось однозначно определить. Исследования вопроса, управляется ли инсомния циркадным (суточным) контролем над сном или зависит от процесса бодрствования, показали сбивчивые результаты, однако в некоторой литературе всё же предлагается дисрегуляция циркадного ритма, основанная на температуре ядра. [34] Помимо прочего, на электроэнцефалограммах наблюдалась повышенная бета-активность и снижение дельта-волновой активности, но последствия этого также неизвестны. [35]
Генетика
Оценки наследуемости бессонницы варьируются от 38% у мужчин до 59% у женщин. [27] Исследование геномной ассоциации (GWAS) выявило три геномных локуса и семь генов, которые влияют на риск возникновения бессонницы, и показало, что бессонница является высоко полигенной (то есть заболеванием с наследственной предрасположенностью). [28] В частности, сильная положительная ассоциация наблюдалась для гена MEIS1 как у мужчин, так и у женщин. Исследование показало, что генетическая архитектура бессонницы заметно схожа с психическими расстройствами и метаболическими признаками.
Бессонница, вещество-индуцированная алкоголем
Алкоголь часто используется как форма самостоятельного лечения бессонницы, способная вызвать сон. Однако употребление алкоголя перед сном может стать причиной бессонницы. Длительное употребление алкоголя связано со снижением уровня NREM на третьей и четвёртой стадии сна, а также подавлением REM сна (сновидений) и REM фрагментации сна. Частое перемещение между стадиями сна с пробуждениями происходит из-за головных болей, необходимости сходить в туалет, обезвоживания и чрезмерного потоотделения. Отскок глутамина также играет важную роль в возникновении бессонницы: алкоголь блокирует глутамин, один из естественных стимуляторов тела. Когда человек перестаёт пить, организм пытается наверстать упущенное, производя больше глутамина, чем ему нужно. В связи с этим увеличение уровня глутамина стимулирует мозг, в то время как человек, употребивший алкоголь, пытается заснуть, удерживая его от достижения самых глубоких уровней сна. [29] Прекращение хронического употребления алкоголя также может привести к тяжёлой бессоннице. Во время отмены REM сон обычно преувеличивается как часть эффекта отскока. [30]
Бессонница, вещество-индуцированная бензодиазепином
Как и алкоголь, бензодиазепины (алпразолам, клоназепам, лоразепам и диазепам), которые обычно используются для лечения бессонницы в краткосрочной перспективе (по предписанию врача или при самолечении), ухудшают сон в долгосрочной перспективе.
Классификация и стадии развития бессонницы
Инсомния подразделяется на преходящую (транзиторную), острую и хроническую бессонницу.
Транзиторная бессонница длится менее недели. Она может быть вызвана другим расстройством, изменениями среды сна, временем сна, тяжёлой депрессией или стрессом. Её последствия — сонливость и нарушение психомоторных показателей — аналогичны последствиям лишения сна. [42]
Острая бессонница — это неспособность стабильно хорошо спать в течение месяца (но не более). О данном типе бессонницы свидетельствует наступление затруднения при засыпании или поддержании длительного сна. Острая бессонница также известна как кратковременная бессонница или инсомния, связанная со стрессом. [43]
Хроническая бессонница длится дольше месяца. Она может быть вызвана другим расстройством или первичным расстройством. Люди с высоким уровнем гормонов стресса или сдвигов в уровнях цитокинов чаще, чем другие, подвержены хронической бессоннице. [44] Её последствия могут варьироваться в зависимости от причины возникновения инсомнии. Они могут заключаться в мышечной усталости, галлюцинациях и/или умственной усталости. Хроническая бессонница может вызвать двоение в глазах. [42]
По времени появления признаков нарушения сна выделяют три типа расстройств: пресомнические, интрасомнические и постсомнические.
Пресомнический тип расстройства
Пресомническим (лат. somnus — сон, пре — перед сном) типом расстройства сна называют нарушение процесса засыпания. Это происходит так: человек хочет спать, ложится в постель и не может уснуть от 15 минут до нескольких часов.
Интрасомнические расстройства
Интрасомническим (интра — внутри сна) типом расстройства сна называют частые пробуждения. Человек легко засыпает, но сон поверхностный, чуткий и прерывистый. Пробуждения могут быть единичными или частыми, с затруднением или невозможностью снова уснуть.
Постсомнические расстройства
Постсомническим (пост – после сна) типом расстройства сна называют нарушения процесса пробуждения. Человек легко засыпает, спит крепко, но хочет спать дольше. «Не открываются глаза», «нет сил подняться с постели», «поднять подняли, а разбудить забыли», — так описывают своё состояние люди с постсомническим типом расстройства.
Разделение бессонницы на три типа является искусственным. Например, ощущение слабости, разбитости и сонливости может быть не только при постсомническом типе расстройства сна, но и при двух других. Эти признаки свидетельствуют о нарушении качества сна, когда человек спал, но отдохнувшим себя не чувствует.
Осложнения бессонницы
Бессонница может стать причиной следующих осложнений:
Диагностика бессонницы
В медицине широкое применение получила оценка инсомнии с помощью афинской шкалы бессонницы. [37] Картина сна человека оценивается с помощью восьми различных параметров, связанных со сном.
Для диагностики любого нарушения сна необходимо проконсультироваться с квалифицированным специалистом по сну (сомнологом), чтобы принять соответствующие меры. Анамнез и физикальное обследование необходимы для того, чтобы исключить другие условия, которые могут быть причиной бессонницы. После того, как все другие условия исключены из всесторонней истории сна, должна быть составлена история сна. Она включает в себя привычки сна, употребляемые лекарства (по рецепту и без рецепта), алкоголя, никотина и кофеина, сопутствующие заболевания и среду сна. [38] Дневник сна может быть использован для отслеживания моделей сна человека. При этом он должен включать данные о времени, когда человек ложится спать, общем времени сна, времени начала сна, количестве пробуждений, использовании лекарств, времени пробуждения и субъективных чувств пациента утром. [38] Дневник сна может быть заменён или подтверждён использованием амбулаторной актиграфии в течение недели или более, используя неинвазивное устройство, которое измеряет движение. [39]
Во многих случаях бессонница сочетается с другим заболеванием, побочными эффектами от лекарств или психологической проблемой. Примерно половина всех выявленных случаев бессонницы связана с психическими расстройствами. [40] При депрессии во многих случаях «бессонница должна рассматриваться как сопутствующее заболевание, а не как вторичное»; обычно она предшествует психиатрическим симптомам. [40] «На самом деле, вполне возможно, что бессонница представляет значительный риск для развития последующего психического расстройства». [9] Инсомния встречается у 60% и 80% людей с депрессией. [41] Это может частично быть связано с лечением депрессии. [41]
Диагностика бессонницы у детей
Основной метод диагностики — это опрос. Врач выяснит, на что жалуется ребёнок, когда появились симптомы и как они развивались, какой режим дня. А также узнает о страхах и эмоционально окрашенных событиях, которые предшествовали нарушениям сна.
Лечение бессонницы
Гигиена сна и изменение образа жизни, как правило, являются первым этапом лечения бессонницы. [3] [5] Гигиена сна включает в себя стабилизацию времени сна, воздействие солнечного света, тихую и тёмную комнату и регулярные физические упражнения. [5] Когнитивно-поведенческая терапия может применяться вместе с данным видом лечения. [4] [9]
Важно определить или исключить медицинские и психологические причины, прежде чем принимать решение о лечении бессонницы. Большинство докторов не рекомендуют полагаться на снотворные таблетки, так как не видят в них долгосрочной пользы.
Что помогает от бессонницы
Стратегии лечения бессонницы, не основанные на лекарственных препаратах, обеспечивают долгосрочные улучшения бессонницы и рекомендуются в качестве первой линии лечения и долгосрочной стратегии управления сном.
Музыка может улучшить состояние взрослых пациентов, страдающих бессонницей. [46] Проведение ЭЭГ-БОС-тренинга доказало свою эффективность в лечении бессонницы с улучшением продолжительности, а также качества сна. [47] Терапия самопомощи (определённая как психологическая терапия, которая может быть разработана самостоятельно) способна улучшить качество сна у взрослых пациентов с бессонницей до небольшой или средней степени. [48]
Техника парадоксального намерения — это когнитивная техника рефрейминга (способная изменить восприятие), при которой человек, страдающий бессонницей, прилагает все усилия для бодрствования вместо того, чтобы пытаться заснуть ночью (то есть, по существу, борется с попытками заснуть). Одна из теорий, которая объясняет эффективность данного метода, заключается в следующем: человек добровольно противоборствует желанию заснуть, тем самым снимая беспокойство о производительности, которое возникает из-за необходимости или требования организма заснуть — пассивного действия. Этот метод показан для увеличения тяги ко сну и уменьшения тревожности представления, а также для того, чтобы понизить субъективную оценку латентности СН-натиска. [49]
Снотворные лекарства
Многие люди с бессонницей используют снотворные таблетки и другие седативные средства. Такие лекарства назначаются более чем в 95 % случаев.
Антидепрессанты
Инсомния — общий симптом депрессии, поэтому применение антидепрессантов является эффективным методом лечения бессонницы не зависимо от того, связана ли болезнь с депрессией. В то время, как все антидепрессанты помогают регулировать сон, некоторые из них (такие как амитриптилин, доксепин, миртазапин, тразодон) назначаются именно для лечения бессонницы, так как они способны оказать немедленное успокаивающее действие. [52] Амитриптилин и доксепин обладают антигистаминными, антихолинергическими и антиадренергическими свойствами, которые способствуют как их терапевтическому воздействию, так и защите от побочных эффектов. Миртазапин уменьшает латентность сна (время, необходимое для того, чтобы заснуть), повышает эффективность сна и увеличивает общий объём времени, отведённый на сон у людей с депрессией и бессонницей. [53] [54]
Агомелатин — мелатонергический антидепрессант, улучшающий сон и не вызывающий дневной сонливости [56] — лицензирован в Европейском Союзе [58] и TGA Australia. [55] После испытаний в США его разработка для использования была прекращена в октябре 2011 года [57] компанией Novartis, которая приобрела права на его продажу у Европейской фармацевтической компании Servier. [59]
Лечение бессонницы у детей
При лечении бессонницы важно установить правильный распорядок сна и бодрствования — чем младше ребёнок, тем большее значение имеет режим дня. Психотропные препараты при лечении бессонницы у детей применяют редко.
Растительные препараты, которые помогают при бессоннице
Препараты растительного происхождения лучше применять в виде чаёв, настоев и отваров. Для этого подходят успокоительные травяные сборы с ромашкой, душицей, зверобоем, мелиссой, мятой, лавандой, валерианой, пустырником. Покупать их следует в аптеке, они отпускаются без рецепта.
Физиопроцедуры
Традиционные процедуры, которые проводятся в специализированных физиокабинетах: электросон, электрофорез с раствором лекарственных препаратов, дарсонвализация и гидромассаж. Эти методы популярны в России, однако исследований, подтверждающих их эффективность для лечении бессонницы, недостаточно.
В домашних условиях можно применять:
Для нормализации ночного сна полезны неспешная вечерняя прогулка, чтение книг, прослушивание аудиокниг или музыки, медитация и неспешная душевная беседа.
Прогноз. Профилактика
Помочь предотвратить инсомнию или облегчить состояние больного может создание устойчивой картины сна. Для этого необходимо ложиться спать и просыпаться стабильно в одно и то же время. [8] Рекомендуется избегать энергичных упражнений и употребления любых напитков с кофеином за несколько часов до сна, в то время как физические упражнения в начале дня будут весьма полезны. В спальне должно быть прохладно и темно, а кровать следует использовать только для сна и половой жизни.
Также важно соблюдать пункты гигиены сна — таким термином обозначаются общие принципы поведения, нормализующие сон. Эти принципы являются основой правильного сна, которые необходимо соблюдать. [50] К ним относятся минимизация употребления кофеина, никотина и алкоголя, стремление к регулярности и эффективности эпизодов сна, минимальное использование лекарств, минимизация дневного сна, регулярное выполнение физических упражнений и содействие позитивной среде сна. [50]
Создание позитивной среды сна способствует уменьшению симптомов бессонницы. Для того, чтобы создать благоприятную среду сна, необходимо удалить объекты, которые могут вызвать беспокойство или тревожные мысли. [51]