Сидячее зубчатое образование без дисплазии что это
Сидячее зубчатое образование без дисплазии что это
Веселов В. В.,
профессор, руководитель отдела эндоскопической диагностики и хирургии
Майновская О. А.,
к. м. н., научный руководитель патоморфологической лаборатории
Меркулова Е. С.,
м. н. с. отдела эндоскопической диагностики и хирургии
Веселов В. В.,
клинический ординатор отдела эндоскопической диагностики и хирургии
ФГБУ «ГНЦК им А. Н. Рыжих» Минздрава России
г. Москва
Введение:
Существуют различные полиповидные и неполиповидные образования толстой кишки. В зависимости от их морфологического строения, размеров, формы основания определяется тактика ведения.
Используемые в настоящее время классификации, в основном, делят эпителиальные новообразования толстой кишки на: гиперпластические, аденоматозные, с различной степенью выраженности дисплазии эпителия и рак. Первые, не несущие в себе или имеющие очень низкий злокачественный потенциал, подлежат динамическому наблюдению, остальные, имеющие высокий потенциал или уже злокачественные подлежат тем или иным способам эндоскопического или хирургического удаления.
Впервые описанные в 1970 году H. Goldman, S. Ming, и D. F. Hickock так называемые «зубчатые аденомы» длительное время, а в подавляющем большинстве регионов России и по сей день, морфологами ассоциируются как гиперпластические полипы, а потому удалению не подлежат.
Частота встречаемости зубчатых аденом в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 0,6 % до 1,8 %. Истинную частоту встречаемости зубчатых аденом оценить достаточно сложно, что связано с объективными трудностями эндоскопической и гистологической дифференциальной диагностики зубчатой аденомы, отделения последней от случаев гиперпластических полипов. Встречаемость дисплазии тяжелой степени или фокусов внутрислизистого рака в зубчатых аденомах колеблется, по данным разных исследователей, от 4 до 37 %. Зубчатые аденокарциномы составляют около 7,5 % из всех колоректальных раков и 17,5 % из раков, расположенных в проксимальных отделах толстой кишки (Mäkinen M. J., 2007).
Все выше изложенное изменило отношение к зубчатым аденомам, подлежащим не динамическому наблюдению, а удалению, и заставило эндоскопистов и морфологов выделять их из группы гиперпластических полипов в двух вариантах — «сидячая» зубчатая аденома (sessile serrated adenoma) и классическая зубчатая аденома (traditional serrated adenoma).
Макроскопически зубчатые образования чаще всего являются плоскими, локализуются в проксимальных отделах толстой кишки, имеют слизистую «шапочку», поэтому сложны для эндоскопической диагностики. Еще большие трудности зубчатые образования доставляют морфологам, так как имеют схожие морфологические характеристики с различными представителями своей группы, а значительное количество существующих и часто меняющихся классификаций, синонимов, используемых в литературе, ставит перед патологами трудные задачи. Поэтому, в диагностике зубчатых аденом приоритетная роль отведена колоноскопии. Использование современных видеоэндоскопов высокой четкости изображения с применением узкоспектральной эндоскопии и хромоэндоскопии, в сочетании с отличной подготовкой кишечника, способствует более частому выявлению зубчатых аденом.
Материал и методы:
В 2013 году в отделении эндоскопической диагностики и хирургии у 859 пациентов (464 мужчины и 395 женщин в возрасте от 24 до 82 лет) было выполнено 874 полипэктомии, во время которых удалено 2098 новообразований, диаметром от 0,3–0,5 см до 5–10 см, различной анатомической формы и морфологического строения. Из правых отделов ободочной кишки удалены 699 (33 %) полипов, из левых отделов — 932 (45 %) и из прямой кишки — 467 (22 %).
Для морфологического исследования было извлечено 631 новообразование, из которых 459 (73 %) имели строение аденоматозных полипов, 35 (5 %) — гиперпластических полипов, 55 (9 %)- зубчатых аденом и 82 (13 %) — прочих.
Таким образом, из всех извлеченных новообразований толстой кишки зубчатые аденомы составили 9 %, что свидетельствует о значительной частоте их выявления. На дооперационном этапе для диагностики зубчатых аденом использовались видеоэндоскопы с высокой четкостью изображения в обычном свете и в узком спектре света (режимы NBI и i‑SCAN), хромоэндоскопия и, в некоторых случаях, биопсия.
Сидячие зубчатые аденомы, как правило, плоские, слегка приподнятые образования, правильной или неправильной овальной формы, покрытые слизью с желтоватым оттенком, с окаймляющим венчиком кишечного содержимого, после отмывания которого прослеживается фестончатый край. Традиционные зубчатые аденомы — полиповидные образования на узких основаниях или на ножках, крупно-дольчатые, ветвящиеся, ярко-розового цвета, похожие на ювенильные полипы, но в отличие от них обильно покрыты светлой слизью.
Результаты:
В общей сложности у 57 больных была выявлена и морфологически подтверждена 71 зубчатая аденома толстой кишки (16 — по данным биопсии и 55 — по результатам гистологического исследования извлеченных новообразований), 39 из них были отнесены к неполиповидным образованиям (плоским или плоско-стелющимся), а 32 — к полиповидным, более чем на 3 мм возвышающимся над уровнем окружающей слизистой оболочки, имеющим широкое основание (20), узкое основание (9) или ножку (3).
В правых отделах ободочной кишки были выявлены 42 зубчатых образования (27 неполиповидных и 15 полиповидных), в левых отделах — 22 (11 и 11, соответственно), а в прямой кишке — 7 (1 и 6, соответственно). Таким образом, для правых отделов толстой кишки более характерны плоские зубчатые образования, а для левых — возвышающиеся.
21 зубчатое образование имело размеры менее 1,0 см (7 неполиповидных и 14 полиповидных), 33 — от 1,1 до 2,0 см (22 и 11, соответственно) и 17 — более 2,0 см (11 и 6, соответственно).
Из 71 зубчатого новообразования дисплазия тяжелой степени выявлена в 8 (11 %), в том числе в 5 — с фокусами внутрислизистого рака. При морфологическом исследовании 39 неполиповидных зубчатых аденом тяжелая дисплазия эпителия обнаружена лишь в 2 (5 %), тогда как из 32 полиповидных зубчатых аденом — в 6 (19 %) наблюдениях, причем, в 5 из них — в сочетании с «carcinoma in situ”. Ни в одной зубчатой аденоме толстой кишки размерами менее 1,0 см не выявлена тяжелая дисплазия эпителия, тогда как из 33 зубчатых аденом размерами от 1,1 до 2,0 см она выявлена в 2‑х (6 %) и из 17 более 2,0 см — в 6 (35 %) наблюдениях.
У 2‑х больных зубчатыми аденомами с тяжелой дисплазией эпителия выполнены лапароскопические резекции участка ободочной кишки, 7 — отказались от предложенной полипэктомии, а у 48 — через колоноскоп были удалены 62 зубчатых новообразования. Подавляющее большинство (60) зубчатых аденом были удалены единым блоком, либо методикой одномоментной петлевой электроэксцизии (14), либо одномоментной петлевой мукозэктомии с предварительным введением в подслизистый слой раствора Гелофузина, подкрашенного индигокармином или метиленовым синим (46). В одном случае для удаления мелкой зубчатой аденомы диаметром 0,5 см применена аргоно-плазменная коагуляция, а в другом — фрагментарная мукозэктомия при удалении возвышающейся зубчатой аденомы диаметром 4,0 см, имеющей узкое основание.
Из осложнений эндоскопической полипэктомии зубчатых аденом следует отметить 4 непосредственных и 2 отсроченных кровотечения, все они были остановлены эндоскопическими способами (клипирование и аргоно-плазменная коагуляция). Перфораций толстой кишки в этих наблюдениях не было.
Заключение:
1. Зубчатые аденомы толстой кишки представляют перспективное направление для изучения, так как имеют высокий риск злокачественной трансформации и требуют полного эндоскопического удаления.
2. Ведущая роль в диагностике и лечении зубчатых аденом принадлежит колоноскопии.
3. В наших наблюдениях частота выявления тяжелой дисплазии или внутрислизистого рака в зубчатых аденомах составляет 11 %, причем она значительно возрастает (до 35 %) в новообразованиях полиповидной формы диаметром более 2,0 см.
4. Основными способами эндоскопического удаления зубчатых аденом толстой кишки являются: одномоментная петлевая электроэксцизия или мукозэктомия единым блоком.
Зубчатая аденома кишечника
Зубчатая аденома кишечника
Зубчатая аденома кишечника
Далеко не все доброкачественные опухоли желудочно-кишечного тракта можно считать полностью безопасными. Так, зубчатая аденома кишечника, характеризующаяся ростом полипов, может постепенно озлокачествляться и трансформироваться в злокачественное новообразование. Такие опухоли часто обнаруживают у пожилых людей. Для уменьшения риска развития онкологического процесса рекомендуется вовремя удалять крупные полипы в области кишечника. Консультация специалиста поможет пациенту узнать больше о таком патологическом состоянии, как зубчатая аденома: прогноз, негативные последствия, риски, способы хирургического лечения, терапия, сидячая зубчатая аденома и другие виды полипов.
Информация и прогноз
Зубчатая аденома кишечника представляет собой доброкачественную опухоль, образующуюся из железистых клеток внутренней выстилки кишечника. Это распространенный вид колоректальных полипов. В отличие от других доброкачественных структур, такая опухоль характеризуется диспластическим ростом, из-за чего возникает повышенный риск возникновения злокачественного новообразования. У большинства людей появляется хотя бы один полип кишечника к 60 годам, однако риск злокачественного перерождения структуры зависит от клеточного происхождения и размера опухоли. Первые аномальные клетки часто формируются в крупных полипах, размер которых достигает нескольких сантиметров.
В медицинской литературе можно найти четкие определения, объясняющие разницу между злокачественными и доброкачественными опухолями. Так, например, доброкачественные структуры по мере своего роста лишь смещают окружающие ткани, в то время как карциномы вовлекают соседние клетки в патологический процесс. Это утверждение абсолютно справедливо, однако необходимо учитывать, что в доброкачественных опухолях также могут зарождаться раковые клетки. В первую очередь это связано с тем, что активное деление клеток является фактором риска озлокачествления.
Значительной проблемой является позднее выявление полипов. Зубчатая аденома кишечника может расти в течение длительного периода времени, однако пациенты редко чувствуют какие-либо неприятные ощущения, связанные с такой патологией. Даже начальные процессы злокачественного перерождения аденомы не всегда сопровождаются выраженной симптоматикой, в результате чего карциномы кишечника диагностируются на поздних стадиях. В связи с этим врачи рекомендуют пожилым людям регулярно проходить эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта. Повышенный риск возникновения таких опухолей приходится на возраст 45-70 лет.
Прогноз зависит от размера полипа. Сама опухоль не вызывает каких-либо осложнений, однако развивающийся впоследствии колоректальный рак может стать причиной летального исхода. Если врачам удается обнаружить аденому на стадии предраковых изменений, прогноз наиболее благоприятный. Хирурги удаляют патологическую структуру и рекомендуют больным регулярно проходить обследования. Напротив, поздняя диагностика часто сопровождается обнаружением распространенных злокачественных процессов в кишечнике.
Анатомические сведения
С точки зрения анатомии пищеварительная система разделена на несколько частей, отвечающих за разную физиологическую деятельность. Верхние отделы, включающие ротовое отверстие, глотку и пищевод, необходимы для поступления, пережевывания и транспортировки субстратов, а нижние отделы, представленные желудком и кишечником, осуществляют главные этапы обработки и усвоения пищи. Последовательность перехода субстратов по участкам желудочно-кишечного тракта важна для обеспечения организма всеми необходимыми веществами.
Тонкий кишечник является непосредственным продолжением желудка, в котором пища подвергается первичной ферментной обработке. Изначально химус проникает в двенадцатиперстную кишку для полного расщепления и усвоения белков, жиров и углеводов. Далее пища попадает в тощую кишку для окончательного всасывания в стенки органа и транспортировки в нижние отделы желудочно-кишечного тракта. Складки и ворсинки слизистой оболочки кишечника способствуют быстрому усвоению химических веществ.
Толстый кишечник является более широким и коротким отделом пищеварительного тракта. Здесь происходит депонирование непереваренных остатков пищи, а также всасывание воды и формирование каловых масс. Слизистые клетки вырабатывают специальный секрет, помогающий легко выводить стул из организма. Зубчатая аденома толстой кишки, прогноз при которой зависит от своевременности диагностики, формируется именно из таких клеточных компонентов.
Отделы стенки кишечника:
Понимание строения кишечника помогает врачам прогнозировать клиническую картину при доброкачественных и злокачественных опухолях.
Причины возникновения
Точные причины возникновения полипов кишечника неизвестны. Предполагается, что этиология этих заболеваний может быть связана с генетическими факторами и внешними влияниями. Некоторые исследования также помогли специалистам открыть наследственные формы роста доброкачественных опухолей. Знание основных факторов риска важно для своевременного обнаружения предрасположенности к росту полипов и проведения профилактических мероприятий.
Зубчатая аденома кишечника может формироваться по тому же механизму, что и другие доброкачественные опухоли. В норме для клеток слизистой оболочки характерно упорядоченное деление, отвечающее нуждам развития органа, однако некоторые патологические состояния провоцируют диспластические процессы. Видоизмененные слизистые клетки начинают быстро делиться и образовывать опухолевую массу, растущую в просвете кишечника. Пусковым механизмом такой болезни может быть экспрессия мутантного гена, поскольку именно молекулы ДНК отвечают за всю внутриклеточную деятельность.
Известные факторы риска:
Следует учитывать, что многие факторы риска связаны с образом жизни человека, поэтому профилактические мероприятия могут быть достаточно эффективными. Основной рекомендацией является проведение скрининговых обследований при обнаружении предрасположенности к болезни.
Симптомы
Зубчатая аденома кишечника редко вызывает негативную симптоматику. Обычно речь идет о небольших структурах (в пределах 1-2 см), не влияющих на функции кишечника. В редких случаях полипы достигают больших размеров и обуславливают определенные осложнения.
Перечисленные симптомы также могут указывать на манифестацию злокачественного процесса, поэтому при появлении неприятных ощущений необходимо пройти обследования.
Диагностика и лечение
Для обследования желудочно-кишечного тракта необходимо записаться на прием к гастроэнтерологу. Врач спросит о жалобах, изучит анамнестические данные для выявления факторов риска и назначит специальные обследования. С помощью инструментальных и лабораторных тестов можно легко обнаружить опухолевый процесс.
Назначаемые диагностические манипуляции:
Главной задачей врача является уточнение размера полипа. Крупные полипы также необходимо проверить на содержание злокачественных компонентов. Удаление зубчатой аденомы кишечника обычно производится с помощью малоинвазивного вмешательства (эндоскопическая техника). Если результаты биопсии указывают на злокачественный процесс, врач назначает дополнительную терапию.
Таким образом, зубчатая аденома кишечника является доброкачественной опухолью слизистых клеток. Из-за высокого риска злокачественного перерождения врачи рекомендуют вовремя удалять такие структуры и проходить обследования после операции.
Сидячее зубчатое образование без дисплазии что это
В классификации ВОЗ 2010 г. среди предопухолевых поражений толстой кишки была выделена новая классификационная рубрика — зубчатые образования, включающая гиперпластические полипы, зубчатые аденомы/полипы на широком основании и традиционные зубчатые аденомы. Каждый из типов зубчатых образований характеризуется своеобразной морфологией и молекулярно-генетическим профилем [1, 2]. Злокачественный потенциал зубчатых образований изучен недостаточно, однако их роль в развитии колоректального рака очевидна [3—5]. В связи с этим представляется важным оценить частоту встречаемости зубчатых образований.
Цель исследования — ретроспективная оценка распространенности зубчатых образований, выявление особенностей распределения зубчатых образований среди ранее диагностированных классических аденом и гиперпластических полипов.
Материал и методы
Для повторного морфологического исследования из архива патологоанатомического отделения ГБУЗ КДЦ № 6 Д.З. Москвы методом сплошной выборки отобраны биоптаты полиповидных образований толстой кишки, поступившие за период 2012—2013 гг. Все колоноскопии были выполнены с использованием стандартной техники в белом свете. Из сопроводительных документов получены данные о поле и возрасте пациентов и эндоскопические характеристики образований (размер, локализация, макроскопическая картина).
В исследование включили биоптаты полиповидных образований 483 пациентов, из них мужчин было 151 (31,2%), женщин — 332 (68,7%). Биопсии взяли из 549 полипов. Биопсийный материал обрабатывали по стандартной методике, исследовали с помощью обзорной окраски гематоксилином и эозином; результат исследования описали и оценили в соответствии с классификацией эпителиальных опухолей толстой кишки ВОЗ 2000 г. [6].
При повторном исследовании из дальнейшей оценки исключили материал, имеющий малый объем (35 образцов), выраженное воспаление (2), а также образцы, в которых отсутствовали морфологические признаки полипа (72). Всего в исследовании использовано 440 образцов.
Методической базой для пересмотра явились классификация предопухолевых поражений толстой кишки ВОЗ 2010 г. [7] и рекомендации экспертной группы D. Rex и соавт. [2]. В пересмотре принимали участие трое экспертов. Решения по спорным вопросам принимали на основе консенсуса.
Критериями гиперпластического полипа считали наличие зубчатости на поверхности слизистой оболочки и в верхней половине крипты; наличие удлиненных недеформированных крипт, базальные отделы которых имели тубулярную структуру без признаков ветвления, дилатации, горизонтального роста (рис. 1); отсутствие очагов псевдостратификации ядер, эозинофильных изменений эпителия, признаков клеточной атипии.
Рис. 1. Гиперпластический полип. а—г — продольный срез; зубчатость в верхней половине крипт, базальные отделы ровные, тубулярного строения, не расширены, все крипты достигают мышечной пластинки. Окраска гематоксилином и эозином. а — ×50; б — ×100; в — ×200; г — ×400; д—е — поперечный срез; в верхней половине слизистой оболочки крипты звездчатой формы, базальные отделы крипт ровные, тубулярного строения, не расширены. Окраска гематоксилином и эозином. д — ×100; е — ×200.
Критериями зубчатой аденомы/полипа на широком основании (SSA/P) считали распространение зубчатости на всю глубину крипты; наличие одной или более крипт с выраженными архитектурными нарушениями (дилатация базальных отделов, горизонтальный рост базальных отделов вдоль мышечной пластинки с образованием расширений в виде буквы L или перевернутой буквы Т); отсутствие или очаговый характер псевдостратификации ядер, эозинофильных изменений эпителия, цитологической атипии (рис. 2). Критерием SSA/P с дисплазией являлось наличие очагов цитологической атипии (см. рис. 2, е).
Рис. 2. Зубчатая аденома/полип на широком основании (SSA/P). а — зубчатость на всем протяжении крипты, базальные отделы крипт расширены; а—е — окраска гематоксилином и эозином. ×100; б — выраженное расширение базальных отделов крипт, зубчатость выражена в меньшей степени; ×100; в — горизонтальный рост базальных отделов крипт вдоль мышечной пластинки в виде буквы L; ×200; г — расширение и ветвление базальных отделов крипты; ×100; д — расширение базальных отделов крипты в виде якоря, очаги псевдостратификации ядер; ×200; е — зубчатые крипты с признаками клеточной атипии; ×200.
Критериями традиционной зубчатой аденомы (TSA) считали эктопические крипты и эозинофильные изменения эпителия (рис. 3). Эктопические крипты короткие, отходят от крипты под прямым углом и не достигают мышечной пластинки. Эозинофильные изменения эпителия представляют собой высокие столбчатые клетки с эозинофильной цитоплазмой и центрально расположенным вытянутым ядром, могут иметь очаговый или диффузный характер. Описаны также TSA, эпителий которых представлен в основном бокаловидными клетками. Признаки клеточной атипии могут быть разной степени выраженности и иметь очаговый или диффузный характер (TSA с дисплазией) или отсутствовать.
Рис. 3. Традиционная зубчатая аденома (TSA). а — выраженные эктопические крипты, придающие «зубчатый» вид; а—е — окраска гематоксилином и эозином. ×100; б — выраженные эктопические крипты, диффузные эозинофильные изменения эпителия; ×200; в — формирующиеся эктопические крипты в основании ворсин; ×50; г — эпителий представлен преимущественно бокаловидными клетками, хорошо различимы формирующиеся эктопические крипты; ×100; д — эозинофильные изменения эпителия: высокие столбчатые клетки с эозинофильной цитоплазмой и вытянутым ядром, расположенным в центре; ×400; е — зубчатые крипты с признаками клеточной атипии, различимы формирующиеся эктопические крипты; ×200.
Некоторые образцы, несмотря на присутствие зубчатости, и были определены как неклассифицируемые зубчатые полипы [7], поскольку сочетание морфологических характеристик (отсутствие мышечной пластинки, эктопических крипт, эозинофильных изменений, дисплазии) не позволяло отнести образование к одной из рубрик современной классификации (рис. 4).
Рис. 4. Полип зубчатый, неклассифицируемый. Зубчатые крипты звездчатой формы, мышечная пластинка отсутствует. Окраска гематоксилином и эозином. а, в, д — ×50; б, г, е — ×100.
Результаты
В первичном массиве материала тубулярные аденомы составляли 66,1%, аденомы тубуловорсинчатые — 14,5%, аденомы ворсинчатые — 2,3%, гиперпластические полипы — 17%.
При пересмотре в группе тубулярных аденом было выделено 17 (5,8%) гиперпластических полипов, 9 (3,1%) SSA/P, из них 2 с дисплазией, 1 (0,3%) неклассифицируемый зубчатый полип, 6 (2,1%) TSA, из них 5 с дисплазией (табл. 1).
Таблица 1. Структура полипов толстой кишки после пересмотра
В группе тубуловорсинчатых аденом было выделено 1 (1,5%) SSA/P с дисплазией, 7 (11%) TSA, из них 5 с дисплазией. Гиперпластические полипы выявлены не были.
В группе ворсинчатых аденом было выделено 5 (50%) TSA, из них 3 (30%) с дисплазией.
В группе гиперпластических полипов было выделено 38 (50,7%) гиперпластических полипов, 14 (18,7%) SSA/P, из них 3 с дисплазией, 21 (28%) неклассифицируемый зубчатый полип, 2 (2,7%) TSA, из них 1 с дисплазией.
Таким образом, в результате пересмотра в соответствии с принятой современной классификацией в общем массиве материала аденомы тубулярные составили 58,6%, аденомы тубуловорсинчатые — 12,7%, аденомы ворсинчатые — 1,1%. Всего было выявлено 121 (27,5%) зубчатое образование (табл. 2).
Таблица 2. Структура зубчатых образований толстой кишки
Ниже дается характеристика типов зубчатых образований толстой кишки, выявленных при пересмотре в соответствии с принятой современной классификацией.
Гиперпластических полипов было выделено 55, что составило 45,5% от числа зубчатых образований. Большинство (69,1%) имело первоначальный диагноз гиперпластического полипа, однако 30,9% были выделены из группы тубулярных аденом.
Средний размер образований составил 0,4 см, 89% гиперпластических полипов было расположено дистальнее селезеночного изгиба толстой кишки (табл. 3).
Таблица 3. Локализация и средний размер зубчатых образований толстой кишки
Среди пациентов мужчин было 28,6%, женщин — 71,4%, средний возраст пациентов составил 59,8 года.
Зубчатая аденома/полип на широком основании (SSA/P)
SSA/P выделены в 24 (19,8%) случаях (от числа зубчатых образований), из них 6 с дисплазией. 14 (58,3%) SSA/P выделены из группы гиперпластических полипов, 9 (37,5%) — тубулярных аденом, 1 (4,2%) — тубуловорсинчатых аденом. Связь между наличием дисплазии и группой первичного диагноза не была обнаружена (см. табл. 1).
Средний размер образования составил 0,6 см. В связи с малым числом данных и значительной разницей размеров проксимально расположенных SSA/P (SSA/P 0,6 см, 1,7 см, 4,5 см; SSA/P с дисплазией 0,6 см) средние размеры для этих групп не рассчитывали. Среди дистально расположенных образований SSA/P с дисплазией характеризовались более крупными размерами (средний размер 1,2 см), чем SSA/P без дисплазии (средний размер 0,6 см).
Дистальнее селезеночного угла толстой кишки SSA/P были расположены в 17 (71%) наблюдениях, причем среди SSA/P без дисплазии доля дистально расположенных образований была больше (78%), чем среди SSA/P с дисплазией (50%).
Среди пациентов мужчин было 33,3%, женщин — 66,7%. Средний возраст составил 62,3 года для SSA/P и 65,3 года для SSA/P с дисплазией.
Традиционная зубчатая аденома (TSA)
TSA были выделены в 20 (16,5%) наблюдениях, в том числе 2 TSA с преобладанием бокаловидных клеток. Из 20 выявленных TSA 14 имели очаги дисплазии, что составило 11,6% от числа зубчатых образований.
Из группы тубулярных аденом было выделено 6 TSA (30%), из группы тубуловорсинчатых аденом — 7 (35%), из группы ворсинчатых аденом — 5 (25%), из группы гиперпластических полипов — 2 (10%). Связи между наличием дисплазии и группой первичного диагноза не обнаружено. При пересмотре ворсинчатый компонент обнаружен в составе всех TSA, включая имевшие первоначальный диагноз гиперпластического полипа и тубулярной аденомы.
Средний размер образований составил 1,4 см, проксимально расположенные TSA крупнее (1,6 см), чем расположенные дистально (1,2 см). TSA с дисплазией имели больший размер (1,5 см), чем без дисплазии (1,1 см). Доля проксимально и дистально расположенных образований составила по 50%. Среди TSA с дисплазией отмечалось небольшое преобладание проксимального расположения (57%), а в группе без дисплазии — дистального (67%).
Среди пациентов мужчин было 10%, женщин — 90%. Средний возраст составил 58,5 года для TSA и 69,7 года для TSA с дисплазией.
Зубчатый полип, неклассифицируемый
Неклассифицируемых зубчатых полипов в ходе исследования выделено 22, что составило 18,2% от общего числа зубчатых образований. Из них 21 (95,5%) выделен из группы гиперпластических полипов и 1 (4,5%) — из группы тубулярных аденом.
Средний размер образований составил 0,5 см, 86% неклассифицируемых зубчатых полипов располагались дистальнее селезеночного изгиба толстой кишки.
Среди пациентов мужчин было 18,2%, женщин — 81,8%, средний возраст составил 59,9 года.
Обсуждение
Гиперпластические полипы, SSA/P и TSA являются достаточно распространенными образованиями толстой кишки. Так, при пересмотре, основанном на современной классификации предопухолевых поражений толстой кишки [7], к группе зубчатых образований было отнесено 12,6% классических аденом: из группы ворсинчатых аденом 50%, из групп тубулярных и тубуловорсинчатых аденом 13,7 и 12,5% соответственно.
Частота зубчатых образований составила 27,5%, что сопоставимо с данными других авторов: 21,5% [8] и 31% [9]. Следует отметить, что в более старых исследованиях, посвященных зубчатым образованиям, распространенность их оценивалась значительно ниже [5, 10], что может быть обусловлено расширением в последние годы диагностических критериев зубчатых образований и увеличением биопсийной активности.
Преобладание в первичном массиве образцов поверхностно взятого биопсийного материала без мышечной пластинки вызвало дополнительные сложности в диагностике зубчатых образований. В ряде случаев отнести зубчатое образование к одной из рубрик современной классификации было невозможно. Такие образования предлагается обозначать как «полипы зубчатые, неклассифицируемые». В нашем исследовании доля этих образований (18,2%) сопоставима с данными других авторов, анализировавших биопсийный материал, (28%, по данным D. Sandmeier и соавт. [9]).
Гиперпластические полипы и SSA/P значительно чаще располагались дистальнее селезеночного изгиба толстой кишки (89 и 71% соответственно). TSA были распределены между проксимальными и дистальными частями толстой кишки равномерно. Выявленное в нашем исследовании преобладание дистальной локализации SSA/P противоречит данным литературы, согласно которым для SSA/P характерно проксимальное расположение [8, 11, 12] или равномерное распределение между проксимальной и дистальной частями толстой кишки [13]. Это противоречие может быть вызвано, с одной стороны, меньшим объемом материала, проанализированного в нашем исследовании (24 образца SSA/P) по сравнению с работами других авторов (54—226 образцов SSA/P), с другой — особенностями проведенных эндоскопических исследований. Среди TSA выявлена следующая закономерность [14]: в дистальных отделах толстой кишки преобладали полиповидные формы, хорошо различимые при эндоскопическом исследовании, а в проксимальных отделах — так называемые неполиповидные формы, обнаружение которых требует особой квалификации врача-эндоскописта и применения специальной техники во время эндоскопического исследования. В другом исследовании подобная закономерность отмечена и среди SSA/P [15]. Преобладание дистального расположения среди SSA/P, выявленное в нашем исследовании, может являться свидетельством гиподиагностики SSA/P в связи со сложностью выявления проксимально расположенных «неполиповидных» образований.
Доля зубчатых образований с дисплазией составила 16,5%, что свидетельствует в пользу концепции роли зубчатых образований в патогенезе колоректальных карцином. Среди SSA/P и TSA с дисплазией доля проксимально расположенных образований выше, чем среди образований без дисплазии (50 и 17%; 57 и 33% соответственно). Обращает на себя внимание также тот факт, что SSA/P и TSA с очагами дисплазии имели более крупные размеры (0,9 и 1,6 см соответственно), чем образования без дисплазии (0,7 и 1,3 см соответственно). Считается, что риск малигнизации зубчатых образований выше у проксимально расположенных образований размером более 1 см [2], что соответствует общепризнанным факторам риска злокачественной трансформации классических аденом [16, 17].
Отдельно следует отметить, что доля образований с очагами дисплазии среди TSA составила 70%, что значительно выше, чем среди SSA/P (25%). Это может свидетельствовать о более высоком потенциале злокачественности TSA. Ворсинчатый компонент, традиционно принимаемый в качестве фактора риска малигнизации (считается, что злокачественной трансформации подвергаются 40% ворсинчатых аденом [18]), был обнаружен в 100% TSA.
Заключение
Зубчатые образования толстой кишки являются более распространенными образованиями толстой кишки, чем считалось ранее. В связи со сложностью выявления «неполиповидных» образований при эндоскопическом исследовании и преобладании плоских форм среди зубчатых образований, вероятно, имеет место гиподиагностика проксимально расположенных «неполиповидных» зубчатых образований, особенно SSA/P.
При пересмотре биопсийного материала зубчатые образования выявлены как среди гиперпластических полипов, так и среди всех групп классических аденом, что свидетельствует о необходимости повсеместного внедрения современной классификации в ежедневную диагностическую работу.
Различия в частоте встречаемости зубчатых образований в исследованиях разных авторов в значительной степени связаны с отсутствием четких диагностических критериев. Разработка алгоритма дифференциальной диагностики разных типов зубчатых образований является одной из важнейших задач для дальнейшего изучения их биологических и молекулярно-генетических особенностей, принимая во внимание их роль в патогенезе колоректальных карцином.
Концепция и дизайн исследования: О.А.Х., Н.В.Д., П.Г.М.
Сбор и обработка материала: О.А.Х., Н.В.А., М.В.К.