Мифы о шизофрении
Больной шизофренией в семье – это всегда множество преград и сложностей, с которыми сталкивается семья. Семья и шизофрения становятся неразделимыми. Для кого-то больной шизофренией в семье становится обузой и его предоставляют самому себе. Кто-то сдает своих родственников в специализированные учреждения. А кто-то продолжает бороться, стараться и всячески помогать родным заболевшим шизофренией. Множество непонятных и пугающих симптомов отталкивают простых людей от больных шизофренией. В обществе сложились определенные стереотипы о неизлечимости и опасности таких больных. Так ли это на самом деле?
Шизофрения как диагноз
Необходимо создавать форумы, сообщества и специальные школы, направленные на улучшение информированности общества о психических заболеваниях, помощи психически больным людям. Объяснять людям, что болезнь шизофрения не смертельное заболевание, и так же как и все остальные поддается лечению.
Миф №1 Шизофрения самое тяжелое психическое расстройство.
Болезнь действительно загадочна, и не до конца исследована, сопровождается множеством продуктивных симптомов ( бред, галлюцинации) но это не дает права называть шизофрению самым тяжелым психическим заболеванием.
С середины 50-х годов XX века активно применяется психофармакотерапия в лечении душевных заболеваний. Благодаря внедрению лекарств, многие заведения практически полностью отказались от физических методов сдерживания больных. При многих клиниках существуют трудовые мастерские для реабилитации больных и возможности приобретения новых навыков, в связи с утратой предыдущих в результате заболевания.
Своевременно оказанная квалифицированная помощь дает возможность длительной ремиссии. Человек возвращается к привычной жизни, он может заниматься прежними делами, работой и семьей. У небольшой части пациентов будут наблюдаться легкие расстройства, но они не будут вести к ивалидизации человека и ухудшения его качества жизни. По мнению некоторых авторов, у 20-25% больных наблюдалось полное выздоровление после первого приступа болезни (Tsuang M. T., Winokur G., Chiompi L., Muller C., Bleuler M, Huber G., Westermeyer J. F., Harrow M.)
Миф №2 Основным признаком шизофрении является синдром раздвоения личности.
Раздвоение личности вовсе не означает, что внутри человека существует несколько разных личностей. Раздвоение личности при шизофрении означает, что происходит расщепление единых процессов психики. Например расщепление эмоций: проявление положительных и добрых чувств к человеку или животному в последствии сменяются немотивированной злобой и агрессией. Человек может сильно расстроиться при малозначительном событии, зато испытывать эмоциональную холодность при гибели близкого человека.
Миф № 3 Финал заболевания – шизофреническое слабоумие
Да, в действительности в некоторых клинических вариантах течения развивается шизофреническое слабоумие. Однако, при правильно подобранной и применяемой терапии в течение всей жизни, можно наблюдать отличные результаты. Среди пациентов можно встретить известных деятелей культуры, науки и простых людей которые прожили полноценную качественную жизнь, продолжая при этом работать.
Миф №4 Шизофрения опасна для окружающих
Действительно, не опасна ли шизофрения для окружающих?
Шизофрения это психическое заболевания которое не является заразным и не предается ни одним из возможных путей передачи заболеваний. Даже наследственная форма передачи шизофрении до сих пор не доказана. Случаи нападения больных шизофренией на людей достаточно редки, в отличие от случаев нападения на психически больных людей здоровыми.
Миф №5 Шизофрения неизлечима
По некоторым статистическим данным у приблизительно 25 % переживших психотический приступ, повторных рецидивов не развивается либо развивается спустя долгие десятилетия, до которых многие больные просто не доживают. Лишь у небольшого процента больных шизофрения прогрессирует после первого эпизода. Однако, при своевременном выявлении болезни и ее лечении можно быстро снять острый психотический приступ и увеличить время ремиссии.
Миф №6 При шизофрении принимают таблетки и лежат в психиатрических больницах всю жизнь
В психиатрических больницах снимают острые состояния пациентов. Дальше больные находятся под патронажем родственников и реабилитация происходит либо дома, либо в специализированных реабилитационных центрах для больных.
Да, при шизофрении нужно принимать таблетки, это необходимо. Дозировка подбирается совместно с врачом, для получения максимального эффекта от препарата, и при этом, отсутствия побочных явлений. Все дальнейшие изменения в терапии согласуются строго с лечащим врачом. Психотерапия является неотъемлемой частью лечения больных шизофренией.
Можно ли заразиться шизофренией
Беседы с психиатром: о “Наполеонах”, “заражении” шизофренией и микрочипах в голове
Мы узнали у психотерапевта Глеба Поспелова, можно ли заразиться шизофренией, как часто сходят с ума сами врачи, постоянно работая с больными, а также о том, как живут нынешние “Наполеоны”.
– Глеб Юрьевич, есть мнение, что, согласно термину «шизофреногенная мать», существует особый тип поведения матери, который может вызвать у ребенка развитие шизофрении. Также есть понятие индуцированного бреда – когда один человек под влиянием другого «заражается» сумасшествием. Это действительно так?
– Что касается «шизофреногенной» матери, это определение из психотерапии – несколько натянутое, условное. Шизофренией нельзя заболеть в результате неправильного поведения того или иного человека, родственника. Внешнее воздействие может привести к декомпенсации, т.е. обострению уже имеющейся психопатологии, к невротическим нарушениям, но причиной шизофрении быть не может. Шизофрения, как правило, детерминирована генетической предрасположенностью, причем у больных родителей могут быть здоровые дети и наоборот. Специально довести здорового ребенка до шизофрении невозможно.
А индуцированный бред – это реально. Ситуация, когда члены семьи перенимают идеи больного человека, с которым длительное время проживают вместе, не редкость. Особенно в случаях, когда болен глава семьи. Психически родичи совершенно здоровы, но, не ведая, что человек болен, и постоянно находясь под влиянием его бредовых идеей и аргументов, начинают их ретранслировать. Если убрать индуктора, человек избавляется от наваждения.
– А с индуктором что делать?
– Лечить. Простыми словами больного человека разубедить невозможно. Это аксиома психиатрии. Мы все, будучи студентами, пробовали это делать, но безуспешно. Пациент выкручивается, находит новые и новые обоснования бредовой концепции. Здоровые же люди в какой-то момент начинают понимать, что находятся под влиянием обстоятельств и поддаются разубеждению.
– Это касается тех людей, которые утверждают, что видели НЛО?
– Такие люди делятся на две категории – те, которые лгут и те, которые ошибаются. Первые, как правило, хотят привлечь внимание, а вместе с ним и материальную выгоду: найти спонсора, получить гранты на исследования. Вторые же добросовестно заблуждаются. То есть они действительно что-то видели в небе, но неправильно это трактовали. Я сам видел странный объект, который висел в небе на одном месте, а потом внезапно исчез. Это точно не было ни атмосферным явлением, ни спутником или отсоединившейся частью ракеты, которые я тоже видел. Но возможно, это был метеозонд или что-то другое, о чем я не в курсе. Людей, утверждавших, что они не только видели НЛО, но и общались с пришельцами, я в своей практике не встречал. Но помню случай с необычной фабулой бреда: пациент утверждал, что мой коллега (начальник, кстати!) на самом деле не врач, а инопланетянин, трансформировавшийся в человека, чтобы тайно проникнуть в наше сообщество.
– У вас очень своеобразный контингент больных. Не повышает ли это риск развития психических болезней у самих врачей?
– Психиатры заболевают психическими болезнями не чаще, чем другие люди. В связи с определенными условиями труда, у нас есть ряд льгот. Одна из них – удлиненный отпуск в 63 дня, который помогает восстановиться, нормализовать эмоциональный фон. Часто психиатры сами себя ловят на невротических состояниях, и лечатся самостоятельно. Тот, кому становится трудно выдерживать специфическую атмосферу этой отрасли, могут переквалифицироваться в рамках своей специальности на другой тип деятельности, варианты есть.
– Чаще болеют женщины или мужчины?
– Если речь идет о шизофрении, то болеют одинаково. Другое дело, что болезнь протекает по-разному. У женщин приступы случаются более острые, с яркой симптоматикой. Но они, нередко, выходят из них в лучшем состоянии, чем мужчины. Улучшение может быть стабильным, качественным, а болезнь не откладывать отпечаток на личность. У мужчин течение заболевания менее благоприятное.
– Стоит ли обращать внимание на социально-культурный контекст в постановке психиатрического диагноза?
– Это как раз те случаи, когда человек считает себя Наполеоном?
– Не совсем так. Во времена правления Наполеона его фигура, конечно, могла быть включена в фабулу бреда. Ведь он был невероятно популярен! Но больные, которые мнят себя конкретными историческими персонажами, скорее, герои анекдотов. Бред бывает разным, в психиатрии он систематизирован по группам, и есть бред величия, который связан с переоценкой больным собственных качеств. При подобном симптоме человек, как правило, не называет себя Наполеоном или Путиным, однако считает, что от него зависят судьбы людей, он может их лечить, совершать важные открытия, не спать неделями. Последнее действительно случается: такие больные могут быть активными в течение нескольких дней кряду. В состоянии ажитации они испытывают колоссальный подъем сил, но их труд непродуктивен, а действия хаотичны. Они могут, например, играть на пианино, через 10 минут бросаются рисовать, потом читать стихи – и бегут дальше. Их деятельность откровенна нелепа, нецеленаправленна. В моей практике был больной, который заявлял о «гениальном» открытии в сфере строительства и показал схемы домов из сетки-рабицы. Другой больной с маниакальным бредом, имея каноническую иконописную внешность с окладистой бородкой, считал себя Богом и уверял, что может исцелять людей.
– Такие люди абсолютно бесполезны для общества?
– Скажем так, пользу в общечеловеческом масштабе приносят абсолютно разные люди. Больные в том числе. Люди с шизофренией при своевременном лечении могут быть адаптированы к социуму, работать, иметь полноценную семью. А есть психически здоровые личности, которые ведут паразитический и асоциальный образ жизни. Мы не вправе осуждать больных, а вот здоровые паразиты- социальная проблема.
– Действительно ли психические болезни «помолодели»? Или появилась тенденция, когда молодые люди считают модным иметь какую-либо психопатологию?
– Среди молодых людей определенного склада это было модно всегда. Им свойственно желание выделиться, некое позерство, демонстративное поведение. На самом деле с точки зрения биологии это вполне объяснимо. Чтобы сохранить выживаемость вида необходимо привлекать внимание, демонстрировать свои лучшие черты: самцы птиц, например, часто отличаются более ярким оперением, громким голосом, чем самки, львы – густой гривой, агрессивностью к конкуренту. Поскольку молодые люди имеют много ярких эмоций, но не обладают достаточным жизненным опытом и иногда, к сожалению, умом, некоторых из них желание доминировать проявляют так же ярко и в абсурдных формах. В телевизоре и интернете таких субъектов – пруд пруди! По-настоящему больной человек не будет стремиться выставить свое душевное расстройство напоказ, если обладает хоть толикой критики. За 16 лет моей практики я не заметил, чтобы психические болезни «помолодели». Разве что улучшилась диагностика заболеваний и некоторые из них можно диагностировать с ранних лет.
– Так же в последнее время стала модной психосоматика. Дескать, имеешь кожные заболевания – ты закрыт для этого мира, болеешь бронхиальной астмой – у тебя много невыговоренных слов, ты не хочешь жить полной жизнью, болит сердце – тебя не любят родители и так далее.
– Это какие-то мистические интерпретации: либо плод творчества душевнобольных, либо парамедицинских шарлатанов. Есть психосоматическая медицина, которая рассматривает болезнь как взаимодействие психологических и биологических факторов, приводящих к соматическим расстройствам. Допустим, есть соматизированные депрессии, когда человек, будучи клинически здоровым, жалуется на боли разной локализации, которые не могут исцелить врачи, тем самым затрудняя постановку психиатрического диагноза. Есть психотерапия и психоанализ, где допускается возможность интрапсихических конфликтов, влияющих на соматику. Но всему есть предел, между этими явлениями нельзя устанавливать прямую связь. Сердце болит не потому, что отец в детстве игрушку отнял или мама порола. Человек формируется не в один день и не всегда одно негативное воспоминание играет ключевую роль в развитии психики.
– А как дела в психиатрии обстоят с нозоцентризмом? В нашей стране считается, что здоровых людей нет, есть недообследованные, и если обратиться к врачу, то какую-нибудь патологию обязательно найдут.
Хуже, когда бывает наоборот: приходит человек с жалобой на «депрессию» и желанием, чтобы его «загипнотизировали» и все прошло. У него уже есть установка на лечение и разного рода психотерапию, о которой он начитался в интернете. Я же вижу, что он здоров, его лишь отличает инфантильность, психологическая незрелость, примитивизм мышления; замещение реальных знаний – банальной эрудицией, начётничеством. Фактически его лечить не от чего, болезни нет. Самое сложное в этом случае – объяснить человеку, что он здоров, не нуждается в терапии. Какой уж тут нозоцентризм, увольте!
Заразная шиза
Можно ли заразиться от психа?
На первый взгляд это абсурд. Но. европейские ученые путем лабораторных исследований докопались: психическое расстройство личности, как и простуду, могут вызвать “вирусы” или что-то похожее на них.
Дело в том, что эти недавно обнаруженные в спинномозговой жидкости у больных шизофренией частицы пока не имеют названия. Известно только, что они несколько крупнее знакомых науке вирусов и меньше самых мелких бактерий.
Так что, шизофрения заразна?
В этом, кстати, не сомневается Этелий КАЗАНЕЦ, психиатр, доктор медицинских наук, академик Нью-Йоркской академии наук, на протяжении многих лет изучающий природу психических отклонений.
— Этелий Филиппович, в связи с чем у вас возникли первые подозрения о шизофрении как о вирусе?
— На протяжении долгих лет я посещал больных на дому. Общался не только с реальными клиентами психоневрологических диспансеров, но и с их родственниками, а также с соседями. Знакомясь с окружением, я обратил внимание, что не только в квартире, но и в подъезде, доме, где живут мои пациенты, есть и другие жители с, мягко говоря, неадекватными реакциями.
Как рассказал наш собеседник, однажды в одной из коммунальных квартир соседи “нашептали” ему историю девушки, подруги его пациентки. В последнее время, как они считали, она отличалась неадекватным поведением. Не сказать, чтобы доктор серьезно отнесся к подобному сообщению. Но спустя какое-то время, познакомившись с приятельницей своей больной, обратил внимание, что в ее поведении действительно есть некоторые отклонения. То, что это шизофрения, развивающаяся по своим законам, Казанец подтвердил в ходе дальнейших наблюдений.
— Но один пример — это еще не тенденция. Были ли в вашей практике другие подобные случаи?
— Естественно. Если бы это был единичный случай, я бы не придал ему значения. Но подобных историй со временем становилось все больше и больше. В итоге я решил их систематизировать и взял под наблюдение 41 дом, где проживали мои пациенты. Так через несколько лет родилась своеобразная статистика, которая была, кстати, опубликована в американском сборнике “Этиология шизофрении”.
Я подсчитал, что в коммуналках заболевают примерно 10 процентов от общего числа общающихся с пациентами ПНД (психоневрологических диспансеров); из общающихся на лестничной клетке, где находится квартира больного, заражаются 5 процентов; из живущих на других этажах — порядка 2 процентов. То есть “боковые” случаи напрямую зависят от дистанции страдающего шизофренией с окружающими и от продолжительности их общения.
— Что же, выходит, шизофрения, как грипп, может передаваться воздушно-капельным путем?
— Да. Или просто воздушным.
— Значит, можно заразиться и в общественном транспорте? Проехал в метро рядом с идиотом пару остановок — и вышел психом?
— Не так. Я подчеркиваю: необходим долгий контакт. Вот на работе, кстати, заразиться шизофренией от “странного” сотрудника вполне возможно. Из Института Сербского, где ранее практиковал, я вынес такой факт. Ребята из ординатуры в процессе профессионального общения хотели выявить комплексы и прочие психологические нюансы подопечных. Они проводили с больными достаточно много времени, и впоследствии это пагубно отразилось на их психическом здоровье.
— Выходит, мнение, что психиатры заражаются от своих пациентов, небеспочвенно?
— Конечно, нет. Но заражаются, к счастью, не все. У многих есть природный иммунитет к психическим расстройствам. К тому же врачи начинают работать с больными после окончания института, когда период полового созревания остался позади. В данном случае это играет важную роль, поскольку обычно шизофренией заболевают в возрасте до 20 лет. Если патологические симптомы до этого времени не проявились, то в дальнейшем они вряд ли появятся. Хотя исключения бывают. И они касаются не только психиатров.
В частности, жители удаленных от цивилизации малонаселенных пунктов неустойчивы к психическим заболеваниям, атакующим их по приезде в город. В отличие от аборигенов мегаполиса у них отсутствует иммунитет к душевной патологии, не встречающейся в глухих деревнях.
— Можно ли исходя из этого заключить, что определенные слои населения чаще страдают психическими расстройствами?
— Я наблюдал порядка 700 больных различного социального уровня. В том числе и тех, которых американские ученые относят к “социальному дрейфу”. Согласно одному их исследованию, в бедных кварталах шизофрения встречается в 10 раз чаще, чем в благополучных.
Могу с уверенностью сказать, что в нашей стране дела обстоят иначе. Возможно, из-за того, что у нас пока не сложились резкие границы, разделяющие общество на классы, на богатых и бедных. Во всяком случае, не повсеместно — разница в достатке хорошо видна лишь в больших городах. Может, потому в России и богатые, и бедные в целом одинаково страдают психическими заболеваниями. То есть и элитная верхушка, и лица без определенного места жительства в одинаковой степени подвержены этому заболеванию. Хотя нельзя утверждать, что в будущем картина останется неизменной.
— Этелий Филиппович, теперь вопрос о профилактике шизофрении: возможна ли она в принципе?
— Только при условии комплексных социально-экономических и гигиенических мероприятий. Они необходимы, если учитывать исследования инфекционной природы шизофрении.
Проще говоря, доктор Казанец считает целесообразным разработать политику по ограничению контактов с больными. Например, предоставить им отдельное от прочих граждан льготное жилье за чертой города (“нет, не сумасшедшие дома, а своего рода реабилитационные поселки”), где будут предусмотрены все нюансы комфортного существования — от надомного труда до налаженного бытового и медицинского обслуживания. Одна эта “добровольная мера”, как он уверен, позволит снизить заболеваемость шизофренией в 10 раз.
Кроме того. Благоприятные прогнозы станут еще лучше, если в детских садах и школах будет введено раздельное обучение. То есть детей, чьи родители страдают психическим недугом, например, формировать в отдельные группы.
— Я понимаю, насколько неоднозначный резонанс может вызвать мое предложение, — поспешил оправдаться Казанец. — Однако как психиатр, занимающийся инфекционной проблемой психических отклонений, должен предупредить: некоторые дети являются носителями шизофрении, хотя сами и не болеют ею. В классе из-за одного ребенка с отягощенной наследственностью может заболеть до 4 человек. Правда, не сразу, а спустя 5—10 лет, в период полового созревания. Таковы результаты исследования.
— Значит, пока нет централизованных мер, вы рекомендуете родителям забирать детей из сомнительных коллективов. Я правильно поняла?
— На время детсадовского возраста ребенка вообще лучше держать дома. В школу, если есть такая возможность, отдавать детей в маленькие группы. И, конечно, максимально оберегать их от нежелательных контактов во дворе.
На сегодняшний день шизофренией страдает около одного процента населения Земли. Среди наших соотечественников психически больных — более 500 тысяч человек. Сюда входят случаи от легких расстройств до полного распада личности и потери социальной адаптации.
PsyAndNeuro.ru
Шизофрения как «псевдогенетическое» расстройство
Идеи генетической природы шизофрении обсуждаются уже более века. Еще в 1919 г. Kraepelin высказал предположение о «наследственной предрасположенности» к возникновению шизофрении: «Я знаю довольно большое количество случаев, когда родные братья и сестры были одновременно поражены dementia praecox». Однако великий психиатр предполагал также и другие варианты этиологии шизофрении, в том числе «инфекции в годы развития организма». В 1960-е годы в США генетическая теория этиологии шизофрении перечислялась в учебниках в одном ряду с психоаналитической и другими психологическими теориями. Утверждалось, что «понимание относительной роли генетических факторов пока что далеко от ясности». Тем не менее, к концу 20-го столетия шизофрения воспринималась как «безусловно генетическое заболевание…наследственный риск которого составляет 80%-85%». Некоторые генетики даже утверждали, что «существует большая вероятность того, что все или почти все случаи отхождения от прямой генетической зависимости могут быть объяснены ненаследуемыми изменениями генетической структуры или экспрессии». Иными словами, по мнению тех исследователей, шизофрения может быть на 100% генетическим заболеванием, в возникновении которого роль факторов окружающих среды минимальна или отсутствует вовсе.
К 2003 году завершился также Human Genome Project (Проект «Геном Человека»), и оптимистичным ожиданиям исследователей не было конца. Ожидалось, что при помощи методов генетического анализа в самое ближайшее время будут обнаружены пресловутые «гены шизофрении». А определив эти гены, можно будет в полной мере понять патогенетические механизмы и разработать новое поколение высокоэффективных препаратов для терапии данного заболевания. Подобные перспективы внушали небывалый оптимизм исследователям. Были начаты широкомасштабные исследования более 800 возможных генов с финансированием более 250 миллионов долларов. Однако результаты, мягко говоря, были далеки от ожиданий: «хотя в ходе исследований и были получены некоторые четкие результаты, в других исследованиях, посвященных роли тех же полиморфизмов, получены противоречащие данные». Тогда исследователи провели узконаправленные исследования, с 25 и 86 генами соответственно, но и там «было получено недостаточно доказательств, свидетельствующих о том, что основные полиморфизмы данных генов в большей степени ассоциированы с шизофренией, чем полиморфизмы генов из контрольной панели, чья связь с шизофренией не предполагалась». Подобные обескураживающие результаты заставили многих ученых, по словам генетика Sullivan: «забросить генетическую теорию … ибо она лишь повела нас в неверном направлении, из-за чего большие силы были потрачены впустую».
Небольшой проблеск надежды возник с распространением технологии полногеномного поиска ассоциации (genome-wide association studies, GWAS). В США National Institute of Mental Health стал выделять более 100 миллионов долларов в год на полногеномные исследования шизофрении. Однако, несмотря не выборку из данных более чем 170.000 человек, полученных при помощи Psychiatric Genomics Consortium, результаты получились довольно скромными. Оказалось, что число выявленных полиморфизмов с возможной ассоциацией с шизофренией превышало 1500, а в общей популяции они встречались так часто, что их использование в предиктивных целях не имело практически никакого смысла. Корреляция общего значения полигенного риска с конкретными генами или наборами генов не превышала уровня статистической погрешности. Еще больше осложнял дело тот факт, что многие так называемые «гены повышенного риска шизофрении» были связаны и с другими психиатрическими заболеваниями, в том числе, с биполярным расстройством, депрессией и даже с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.
Все это привело, по выражению Gershon и соавт., к «витающему в воздухе разочарованию» в среде психиатрических генетиков. По выражению генетика Leo, «нынешний тренд в психиатрической генетике – использовать огромные выборки для нахождения генов с мизерным влиянием». Отсутствие хоть сколько-нибудь практически значащих результатов от колоссальных генетических исследований шизофрении, продолжавшихся все первые полтора десятилетия 21 века некоторыми расценивалось как одно из крайне болезненных поражений современной науки. Научный журналист Wade едко назвал сложившуюся ситуацию «Пёрл-Харбором исследований шизофрении». Вероятно, настало время отступить назад и заново переосмыслить все те шаги, которые привели нас ко всему этому.
Близнецовые исследования и наследственность
Наследственные теории этиологии шизофрении основываются на семейных исследованиях, исследованиях семей с приемными детьми и особенно на близнецовых исследованиях. Большинство вычислений показателя наследственного риска основывались на разнице между конкордантностью шизофрении между дизиготными (ДЗ) и монозиготными (МЗ) близнецами. Важно сперва понять эти близнецовые исследования, что понять причины возникновения столь высоких показателей наследственного риска, приведших к широкому распространению идеи о шизофрении как о преимущественно генетическом заболевании.
Еще в 1961 году Rosenthal опубликовал ставшую уже классической работу об ограничениях близнецового метода в исследованиях шизофрении. Впоследствии другие исследователи подтвердили его наблюдения: если пары близнецов не были подтверждены в популяционных реестрах, если были погрешности в определении зиготности, если применялись довольно широкие диагностические критерии, показатель конкордантности у МЗ искусственно повышался. Другие ученые также отмечали, что близнецы не могут служить отражением общей популяции, так как, по сравнению с остальными людьми, у них выше риск родовых травм, ниже вес при рождении и выше смертность. Таким образом, «шизофрения может быть конкордантна на основании родовых травм в той же мере, что и на основании генетической предрасположенности».
Другой фундаментальной проблемой близнецовых исследований является лежащее в их основе предположение, что общие внешние факторы воздействуют одинаково на обоих близнецов как из МЗ пар, так и из ДЗ. Однако известно, что примерно в 15% случаев один монозиготный близнец получает большее количество крови, чем другой (подобное состояние называется «фето-фетальный трансфузионный синдром»). Следовательно монозиготные близнецы неравномерно подвержены влиянию гормонов, препаратов и инфекционных агентов из материнской крови. У ДЗ близнецов подобный феномен не наблюдается. Кроме того, в близнецовых исследованиях предполагается, что и у МЗ, и ДЗ социальная среда одинакова. Однако в многочисленных психологических исследованиях показано, что МЗ, но не ДЗ близнецы, больше проводят время вместе и формируют схожие социальные связи.
Проблемой также является то, что в близнецовых исследованиях влияние генов и внешней среды оценивается расцениваются как независимые силы, не взаимодействующие между собой. Однако сейчас известно о существовании взаимодействий «ген-внешняя среда», имеющих место при многих заболеваниях, в том числе, и при шизофрении.
Большинство близнецовых исследований шизофрении использовали особые выборки, не отражающие общую популяцию. Только 6 исследований из Скандинавских стран использовали общенациональные реестры близнецов. Сопоставив вместе их результаты, попарная конкордантность (pairwise concordance) шизофрении у МЗ близнецов составляет 28%, а для ДЗ близнецов – 6%. Кроме того, в большинстве близнецовых исследований использовалась не попарная конкордантность*, а «попробандная» (probandwise concordance; подробнее про различия в методах подсчета конкордантности здесь ). При ее вычислении пары, в которых оба близнеца страдают болезнью, зачастую считаются 2 раза (так как переменной в формуле расчета является не количество пар больных близнецов, а просто количество больных индивидов, которое затем умножается на 2), что увеличивает показатель конкордантности, на основании которого вычисляется и показатель наследственного риска.
Чтобы наглядно продемонстрировать проблемность близнецовых исследований, обратимся к последней на данный момент работе, написанной Hilker и соавт. Среди МЗ близнецов только в 12 парах из 81 (15%) оба близнеца страдали шизофренией. Однако из-за того, что близнецы некоторых таких пар оценивались раздельно, «попробандная» конкордантность была определена авторами равной 33%. Этот вывод послужил отправной точкой для построения структурных уравнений и пороговых моделей генетического риска, как и в других близнецовых исследованиях шизофрении. Авторам было известно, что построение подобных моделей подразумевает, что «близнецы соответствуют генеральной совокупности», что «близнецы как из МЗ, так и из ДЗ, в равной мере испытывают на себе влияние окружающей среды», и что «взаимодействия «ген-окружающая среда» минимальны. А как было указано ранее, подобные предположения признаны неверными. В том же исследовании авторы затем сообщают, что наследственный риск шизофрении по их данным составляет 79%. С методикой моделирования, позволяющий получить значения наследственного риска в 79% из 15% конкордантности среди МЗ близнецов, явно что-то фундаментально не так. И тем не менее, именно на таких вычислениях изначально были основаны теории о генетической этиологии шизофрении.
Хотя большинство подсчетов наследственного риска шизофрении опиралось на данные близнецовых исследований, часть работ опиралась на семейные исследования. Авторы из Швеции и Дании использовали национальные медицинские базы данных, чтобы определить, как часто дети страдающих шизофренией людей имеют тот же диагноз. На основании этих данных были получены значения наследственного риска, равные 64% в Швеции и 67% в Дании. Схожим образом поступили исследователи из Тайваня, однако по их данным «наследственность» шизофрении определяется генетическими факторами лишь на 47%, а на 53% определяется сходными и различными внешними факторами.
Мы предполагаем, что шизофрения, как и практически все заболевания человека, безусловно имеет некие генетические предпосылки. Мы лишь ставим под сомнение взгляд на шизофрению как на преимущественно генетическое заболевание. Возможно, объяснить «пропажу наследственного компонента», возникшую при переходе от классических генетических к молекулярно-генетическим методам, может предположение о том, что в этиологическую структуру шизофрении могут быть встроены некие факторы внешней среды, которые проявляются так же, как и генетические факторы, но по сути своей ими не являются, что делает шизофрению «псевдогенетическим» заболеванием по своим проявлениям. Мы проиллюстрируем это двумя примерами: инфекционным агентом и микробиомом.
Инфекционный агент
Токсоплазмоз, как и шизофрения, накапливается в семьях, особенно в семьях с домашними кошками. Члены семьи могут есть одну и ту же зараженную еду, использовать один и тот же зараженный источник воды. Часто дети могут заражаться, играя в песке или земле, зараженной ооцистами из кошачих фекалий. Как и шизофрения, носительство токсоплазм может передаваться от матери к ребенку. Были задокументированы случаи вертикальной передачи, даже если мать была заражена вплоть до 5-го месяца до зачатия. В ходе экспериментов над лабораторными мышами было показано, что потомство одной зараженной самки вплоть до 10 поколения также являлось носителями токсоплазм.
Что касается токсоплазмоза у близнецов, было показано, что в случае внутриутробного заражения, оба МЗ близнеца становятся носителями в 19 случаях из 20. Если же заражение происходит в детстве, конкордантность носительства значительно ниже.
Ассоциация между токсоплазмозом и шизофренией показана не в одном мета-анализе. Было достоверно установлено, что у носителей токсоплазмы риск развития шизофрении в 1,8-2,7 раз больше, чем в общей популяции. Подобные показатели не смогло дать ни одно GWAS шизофрении. В США повышенный контакт индивида с токсоплазмой частично связали с первым психотическим эпизодом, но не с установленной шизофренией, что может объясняться антпротозойными свойствами некоторых нейролептиков. Более того, одно проспективное исследование, проведенное в Дании, показало, что незадолго до появления психотических и других психиатрических симптомов у значительной доли пациентов регистрируется бОльшие значения серопозитивности в отношении токсоплазмы. Таким образом, больший риск заражения T. gondii нельзя связать с госпитализацией или другими подобными совпадениями.
Следовательно, если принять за данность влияние T. gondii на определенную часть возникающих случаев шизофрении, клиническая и анамнестическая картина будет выглядеть так, словно перед нами генетическое заболевание. Это нисколько не означает, что гены не играют в этом процессе никакой роли. Напротив, уже много лет известно о влиянии полиморфизмов генов компонентов главного комплекса гистосовместимости на резистентность к заражению токсоплазмой. Интересно, что именно для этих генов были показаны одни из наиболее сильных ассоциаций в GWAS шизофрении. Кроме того, опубликованное в этом году исследование показало значительную часть общих полиморфизмов, ассоциированных как с риском заражения токсоплазмой, так и с риском развития шизофрении.
Микробиом
Другим источником «псевдогенетических» ассоциаций при шизофрении служит человеческий микробиом – совокупность расположенных на слизистых оболочках микроорганизмов. Микробиом в большой степени наследуется от матери во время процесса рождения и после него, хотя другие члены семьи, контактирующие с ребенком в первые месяцы и годы жизни, также вносят свой вклад в его формирование. Результаты близнецовых исследований предполагают некую роль генетических факторов, вероятно, генетически обусловленных особенностей иммунной системы и рецепторов к микробиоте. Тем не менее, именно общие факторы внешней среды, а не общие гены, в большей степени определяют семейную схожесть микробиомов.
Было показано, что особенности микробиома влияют на поведенческие и когнитивные особенности как у животных, так и у людей, посредством сложного комплекса взаимодействий, для простоты определяемых как ось кишечник-мозг-иммунитет. Что касается шизофрении, некоторые исследования обнаружили выраженные изменения микробиологического состава желудочно-кишечной и орофарингеальной микробиоты у лиц, страдающих шизофренией, по сравнению со здоровыми испытуемыми. Кроме того, была установлена ассоциация между использованием антибиотиков в раннем возрасте и риском развития шизофрении в последующие годы. Конечно, имеются также данные о том, что многие антипсихотики сами по себе вызывают изменения микробиома, но в недавних работах было установлено, что даже у пациентов с первым психотическим эпизодом микробиом бывает уже изменен, хоть роль лекарственной терапии в этом видится минимальной. Все это может свидетельствовать о том, что изменения микробиома могут быть одним из факторов риска развития шизофрении.
В итоге получается так, что шизофрения может быть заболеванием, в этиологии которого внешние факторы, инфекционной либо иной природы, играют основную роль, однако именно генетические факторы определяют степень подверженности этим факторам. Наследственный риск в таком случае будет составлять около 30%, но никак не 80%.
Если мы действительно переоценили роль генетических факторов в развитии шизофрении, тогда находит объяснение безуспешность попыток определения генов, в достаточной степени ассоциированных с шизофренией. Находит свое объяснение и генетический парадокс, заключающийся в персистенции шизофрении в популяции несмотря на очень низкую рождаемость детей от страдающих ей. С начала 19-го и до середины 20-го века больных шизофренией держали в закрытых учреждениях, где рождение детей представляло из себя крайнюю редкостью. Но даже после этого показатели фертильности страдающих шизофренией составляли от силы одну треть от таковых в общей популяции.
Огромные суммы и ресурсы были потрачены на масштабные генетические исследования, в то время как другие перспективные области исследований, например, нейровоспаление, инфекционные агенты, микробиом и другие, явно недополучали финансирование. Из-за этого мы, вероятно, потеряли много времени и на неопределенный срок отсрочили появление новых, по-настоящему перспективных препаратов для терапии шизофрении. А ведь именно разработка новой, высокоэффективной терапии и является, по сути, точкой приложения и конечной целью фундаментальных исследований. Нам следует попробовать отойти от бесплодных узких генетических исследований в сторону работ, изучающих влияние как генов, так и внешней среды и их взаимодействия, и тогда, возможно, мы получим шанс наверстать упущенное.