Эндоскопия в период пандемии коронавируса. Интервью с Александром Иноземцевым
- На канале МУИР доступно интервью с Александром Сергеевичем Иноземцевым, руководителем центра эндоскопии Клинической больницы «МЕДСИ» в Отрадном. За вклад в борьбу с коронавирусной инфекции Александр Иноземцев был награжден Орденом Пирогова. В своем интервью врач рассказывает о работе центра в период пандемии, современных подходах к гастроскопическим исследованиям и колоноскопии и об оборудовании, которое использует в своей работе.
— Как проходил период пандемии у вас в клинике? Какая обстановка в клинике на данный момент?
— Сохранена «грязная зона» — это отделение, которое работает на реанимацию. Мы работаем в чистой и в грязной зоне, как в период пандемии.
— Вам сейчас стало легче работать?
— Конечно. Стало меньше пациентов. Мы реже посещаем «грязную зону».
— Как организована работа отделения эндоскопии?
— Мы приходим на работу в 7:58, собирается все отделение: распределяем наркозы, операции, исследования. Потом проводим общую конференцию, и начинаем работать. Каждый врач знает, к какому пациенту он пойдет.
— Сколько у вас человек в команде?
— Сколько примерно операций вы проводите каждый день?
— По-разному. Доходило до пяти-шести операций в день. У нас обширный спектр операций, мы не отстаем от других клиник. Сейчас пациентов не так много — мы восстанавливаемся после пандемии.
— Какие операции вы считаете наиболее сложными, требующими подготовки не только пациента, но и врача?
— Мы готовы ко всему. Бывают сложные операции на желчевыводящих путях. Например, если рак головки поджелудочной железы, общежелчный проток сдавлен, туда довольно сложно попасть и раздренировать отток желчи. Это бывает довольно-таки сложно, операции длятся не один час, — бывает, по четыре-пять часов.
— В Японии гастроскопию проводят раз в год, в некоторых компаниях это обязательная процедура при приеме на работу. Как с этим обстоит в России? Часто ли ее назначают, или только когда уже есть подозрения на болезнь?
— У нас в стране менталитет немного другой — тянем до последнего. А вообще существует стандарт, который рекомендует проходить гастроскопию один раз в год, колоноскопию — раз в четыре года после сорока лет. Предполагается, что после сорока лет человек придет на скрининг, найти все эпителиальные образования, и удалить их на ранней стадии, пока они переродились в злокачественные образования.
— Какие есть рекомендации для людей младше 40 лет?
— Можно проходить гастроскопию, если есть жалобы или в семье были онкологические заболевания.
— А если, например, когда-то был гастрит, но длительное время не беспокоит?
— Гастриты бывают разные. Они очень редко сами по себе беспокоят — это хроническое воспаление, с которым люди прекрасно живут. Гастритами занимаются гастроэнтерологи. Мы находим, а они лечат.
— У вас командная работа?
— Конечно, у нас постоянно проводятся консилиумы, гастроэнтерологи могут присутствовать в операционных.
— А какие еще врачи участвуют в этой командной работе?
— Хирурги, колопроктологи, онкологи, реаниматологи, — все, кого мы считаем целесообразным привлечь.
— Какие методики и оборудование вы применяете в своей работе?
— У нас самое современное оборудование на данный момент – система Olympus. Она обладает высоким разрешением, которое позволяет выявить самые маленькие новообразования, которые можно сразу же удалить.
— Как вы взаимодействуете с коллегами из других стран, применяете ли стандарты, которые используются за рубежом?
Мы регулярно посещаем конференции по эндоскопии в Европе (Гамбург, Дюссельдорф). У нас есть определенные стандарты и классификации, которыми мы пользуемся, как и коллеги из Европы и Японии. Например, есть шкала подготовки, по которой мы определяем готовность пациента к скринингу — от 0 до 9 баллов. Все, что ниже 6 баллов считается плохой подготовкой к колоноскопии, в этом случае мы переносим процедуру на другой день и отправляем пациента готовиться. Мы несем полную ответственность за результаты исследования.
— Процесс подготовки очень важен?
— Да. Подготовка включает диету и прием препаратов накануне вечером и утром перед исследованием.
— А как морально подготовить пациента к исследованию? Процедура довольно неприятная и пугающая.
— Есть такая услуга, как гастроскопия во сне. Для хорошего осмотра показан медицинский сон, поскольку пациент может невольно помешать осмотру.
— Всем известно, что врач может заразиться от пациента. Можно ли сказать, что у эндоскопистов самый высокий риск среди врачей?
— Да, в период эпидемии коронавирусной инфекции мы были в самом эпицентре событий вместе с реаниматологами. В обычной практике — нет. Мы используем СИЗ, маски, перчатки.
— Были ли какие-то специальные рекомендации для эндоскопистов в период пандемии?
— Бронхоскопию нужно было делать на закрытом контуре и на апноэ, и желательно с применением видеоэндоскопа — чем дальше стоит врач от интубационной трубки, тем лучше. Мы использовали средства индивидуальной защиты. В нашем отделении никто не заразился.
— Каким должен быть врач-эндоскопист, по вашему опыту?
— Идеальных врачей не бывает. Главные качества – это терпение и выносливость.
— Какие у вас требования к новичкам, на что смотрите в первую очередь?
— На заинтересованность. Если специалист хочет учиться — не вопрос, научим. Важнее всего первоначальные знания и желание.
МОЖНО ЛИ ЗАРАЗИТЬСЯ ПОСЛЕ ГАСТРОСКОПИИ?
Я видела,много статей и сообщений от людей,что заражались.в зарубежной мед.литературе и в российской,написано,что частый путь передачи той же,хеликобактер,является через зондирование,эгдс.
мне на днях сделали эту процедуру ФГДС с биопсией на хеликобактер,всё хорошо,ничего не обнаружено.желудок меня никогда не беспокоил,просто стали года 3 назад появляться высыпания на лице и дерматологи говорили что это может быть жкт.
но,как я и говорила врачам-так и оказалось у меня всё хорошо!
но после процедуры на следующий день,у меня стала отрыжка,бурление,дискомфорт в желудке,ощущение как буд-то печет,буд-то изжога и ощущение буд-то этот шланг еще у меня там находится,такие же ощущения не приятные как я ощущала когда этим шлангом мне внутри покручивали.
а потом,мне сказали знакомы и уже почитав в инете,что оказывается,от такой процедуры можно заразиться,тем же хеликобактер и прочим. что-то совсем переживаю по этому всему поводу.
врачу которая мне делала процедуру,я позвонила,сказала,что у меня стали проблемы после процедуры,говорила,что быть может вы что-то там задели или может обрабатывается не оч хорошо и могло что-то попасть инфекционно и теперь у меня такое внутри происходит состояние. конечно же она говорила,что с их стороны произойти ничего не могло и обрабатывают в физ растворе после каждого.ну это и понятно,других слов конечно же,быть и не могло от нее.
тоже думаю теперь,может что-то антибактериальное теперь пропить.
да и может быть слизистую нарушили и теперь тоже может быть что-то нужно пропивать.
сомнения,что если передо мной были инфекционные люди,за одно окунание в физ раствор,всё плохое может мгновенно убиться.
по времени врач между пациэнтами выдержку не делал.то сеть,один вышел,сразу следующий заходил и т.д
видела только что шланг мокрый висел,но это не о чем не говорит,сухой то он точно быть не может. и когда в зубы капу вставили то только спирт во рту ощущался.как водка вкус был.
Сейчас на ФГС не берут без сдачи стандартных анализов:ВИЧ,RW,геппатиты!всем делают одной трубкой.
Оптоволоконную технику не кипятят, в окошках для приборов (для биопсии) особо качественно стерилизацию не провести..
Оптику не стериллизуют в автоклаве, только в растворах.
По правилам этот гастроскоп нужно после каждой процедуры разбирать по винтикам и обрабатывать в спец. камере. Для этого нужно несколько гастроскопов. А откуда у бедного трудодни?в эндоскопе есть каналы (например подачи воздуха), которые очень тонкие, и в них может скапливаться то же желудочное содержимое. И если не обработать как положено аппарат, то в скоплениях слизи и крови, тот же вирус спида будет себя неплохо чувствовать довольно длительное время.
Все эндоскопические процедуры относятся к инвазивным вмешательствам со всеми вытекающими последствиями, заразиться можно чем угодно от изученного (грибкового, микробного, инфекционного) до неизученного (Крона, НЯКа и т.п.)
Не просто так же,мед.работникам,«своим»,говорят приходить самым первым.«записывайтесь первым на процедуру. »
Тут можно уповать только на порядочность врача и на удачу-авось пронесёт!(в чем большая редкость)
И уж,Очень не хочется уповать на порядочность врача.
К тому же стерилизацию обычно проводят сестры, которым вообще все по-фигу.
Врач описала связь коронавируса с желудком
Пациенты с заболеваниями ЖКТ — в группе повышенного риска
Заболевания желудочно-кишечного тракта — серьезный фактор риска развития осложнений при различных инфекциях, в том числе коронавирусной. Действительно ли пациенты с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта переносят новую инфекцию тяжелее? Как избежать опасных последствий? Об этом и многом другом в интервью «МК» рассказала врач-гастроэнтеролог, гепатолог Людмила Константиновна Пальгова.
— Если мы говорим об инфекционных заболеваниях, то нужно четко определять, какой инфекционный агент рассматривается в качестве причинного фактора, — говорит доктор Пальгова. — Известно, что люди, перенесшие острую кишечную инфекцию, в будущем могут пополнить число пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Сальмонеллез является фактором риска развития различных заболеваний желчного пузыря в будущем, и таких примеров можно привести множество. 11 февраля 2020 года Всемирная организация здравоохранения присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом (SARS-CoV-2), — COVID-19 («coronarovirus disease 19»). С этого времени проводится ежедневный мониторинг эпидемиологии и клинического течения, а также разработка и внедрение методов профилактики и лечения этого заболевания. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония. Однако помимо признаков поражения дыхательной системы при COVID-19 наблюдаются желудочно-кишечные симптомы. Это чаще всего тошнота, рвота и диарея. Иногда симптомы поражения желудочно-кишечного тракта могут предшествовать появлению бронхо-легочных жалоб и очень редко могут выходить на первый план в развитии клинических проявлений заболевания. Опыт изучения желудочно-кишечных проявлений COVID-19 постоянно накапливается, и делать какие-то заключения преждевременно. Имеются сведения, что коронавирус проникает в организм через рецепторы ангиотензин-превращающего фермента-2 (АПФ2 или АСЕ2). Причем экспрессия рецепторов АПФ2 при COVID-19 отмечается не только в альвеолярных клетках AT2 в легких, но и в железистых эпителиальных клетках желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, и это может вызывать возникновение желудочно-кишечных симптомов. Поэтому появление тошноты, горечи во рту, диареи вовсе не является прямым указанием на желудочно-кишечные проявления COVID-19. Но тем не менее следует обратиться к гастроэнтерологу, который знает, как правильно оценить вновь появившиеся симптомы, какое назначить обследование и как потом лечить.
— Одно из распространенных осложнений после перенесенной коронавирусной инфекции — неспецифический язвенный колит. Он может быть вызван не столько инфекцией, сколько приемом различных лекарств. Как влияют препараты на кишечник и на какие симптомы обратить внимание, чтобы вовремя распознать и устранить проблему?
— Взаимосвязь COVID-19 и хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к которым относится язвенный колит, отмечена в ряде клинических ситуаций. И в этом контексте были определены факторы риска возникновения инфекции COVID-19 у больных ВЗК и регламентированы особенности ведения пациентов с этими серьезными заболеваниями кишечника в условиях пандемии. В группу повышенного риска вошли больные, получающие иммуносупрессивную терапию и с высокоактивным течением заболевания, пожилые пациенты и пациенты с сопутствующими сахарным диабетом и гипертонической болезнью, а также беременные женщины, страдающие язвенным колитом. Язвенный колит — серьезное заболевание, лечением которого занимаются специалисты, имеющие опыт и знания по правилам ведения этих пациентов. В настоящее время разработан специальный регламент правильного применения лекарственных препаратов для лечения язвенного колита в случае возникновения COVID-19. Основное правило — каждый пациент должен связаться со своим лечащим врачом и получить консультацию по этому вопросу в случае появления каких-то новых симптомов.
— Безусловно, с проблемами ЖКТ может столкнуться любой человек. В период самоизоляции не у всех получалось правильно питаться и давать организму достаточную физическую нагрузку. Если смотреть на проблему глубже — в чем конкретно может быть причина, например, вздутия живота, тяжести после еды, апатии, сонливости?
— Вы абсолютно правы, отмечая взаимосвязь гиподинамии и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. При этом нельзя забывать, что период самоизоляции сопровождался не только изменениями привычек питания, но и определенными тревожными настроениями. Поэтому все симптомы, которые вы перечислили, имеют в своей основе несколько причин. А именно — переедание, избыток простых углеводов (сладости, кондитерские изделия, сладкие газированные напитки и соки), нарушение режима питания и прочее. Но если мы обратимся исключительно к заболеваниям органов пищеварения, то я бы предложила структурировать ответ на ваши вопросы на три группы. Первая — есть целый ряд заболеваний ЖКТ, для которых характерны такие проявления, как вздутие живота и чувство тяжести после еды. Как правило, такие пациенты уже имеют представление о своем заболевании, наблюдаются у врача и понимают, как контролировать свое самочувствие. Вторая — впервые возникшие заболевания ЖКТ во время самоизоляции. Они требуют осмотра врача и оценки ситуации. Сейчас во многих центрах открыты консультации с применением телемедицинских технологий, во время которых можно наметить план исследования и ряд рекомендаций. И третье — современные тенденции предусматривают расширение сферы применения дистанционных форм работы и далее, что, несомненно, потребует правильного понимания всеми участниками процесса правил пищевого поведения. А это — соблюдение режима питания, планирование дневного рациона, который обязательно должен включать продукты, богатые клетчаткой и белком. Известно много исследований, опубликованных в серьезных медицинских журналах, подтверждающих долгосрочную пользу пищевых волокон. Ежедневная норма, по разным источникам, от 25 до 30 г в день. И если человек не имеет специальных диетических рекомендаций, то это правило универсально для всех. Нельзя не отметить возможность дополнительного применения препаратов, содержащих пребиотики и метабиотики. Это питательные компоненты для полезных микробов, населяющих наш кишечник. В условиях получения достаточного питания кишечная микробиота внесет весомый вклад в улучшение функции нашего кишечника и опосредованно других органов и всего организма.
— Кишечник связан с иммунной, эндокринной и нервной системами человека. Расскажите, пожалуйста, как именно.
— К настоящему времени мы знаем, что существуют тесные взаимосвязи между иммунной системой кишечника, энтеральной нервной системой и эндокринными клетками кишечника. Значительную роль в этом консенсусе играет кишечная микрофлора. При попадании в организм патогенных бактерий нормальная кишечная микрофлора срочно мобилизуется и вырабатывает специальные антимикробные белки, которые мешают патогенным бактериям развиваться. Она же синтезирует белок местного иммунитета — иммуноглобулин класса А. Мы понимаем, что целый ряд витаминов синтезируется кишечной микрофлорой, и она активно участвует в обмене жиров и углеводов. При этом целый ряд сигнальных молекул, синтезируемых кишечной микрофлорой, позволяет кишечнику дирижировать оркестром гормонов, играющих роль во всех жизненно важных процессах организма. Поэтому нарушение консенсуса внутри нашего микробного «населения» кишечника может приводить к развитию целого ряда заболеваний нервной системы и изменению адекватной реакции организма на стрессы, перегрузки и гиподинамию. Сегодня уже определены конкретные медиаторы этого процесса и отслежены нейроэндокринные связи. Доказано, что они формируются еще в период беременности и грудного вскармливания. Поэтому очень важно во время беременности включить широкое использование кисломолочных и пробиотикосодержащих напитков, улучшающих состав кишечной микробиоты у матери и младенца. Хотелось бы подчеркнуть, что включение в ежедневный рацион продуктов, оказывающих положительное влияние на работу кишечника, важно для всех, особенно в период эмоциональных и физических перегрузок, нарушения ритма сна и гиподинамии. Все эти простые рекомендации являются результатом серьезных научных исследований в области клинической медицины, микробиологии и психического здоровья.
— Масса всех бактерий, живущих в кишечнике одного человека, составляет 2–3 кг. Из них в норме 95% должны составлять так называемые анаэробы (полезные бактерии). Что может привести к дисбалансу полезных и вредных микроорганизмов?
— В 2007 году было завершено крупнейшее научное исследование «Проект человеческого микробиома». Как оказалось, изменение качественного и количественного состава микробного «населения» организма человека может влиять на предрасположенность к развитию различных заболеваний: ожирения, воспалительных заболеваний кишечника, заболеваний кожи и многих других органов. К настоящему времени проведено полное описание микробного «консорциума» пяти основных локализаций в организме человека. Это кишечник, кожа, носовая полость, полость рта и влагалище. Кишечная микробиота — это микроорганизмы, населяющие пищеварительный тракт. С позиций современных знаний можно сказать, что она представлена 100 млрд бактерий более чем 500 различных видов. При этом это целостный организм, и кишечный микробиом содержит примерно в 150 раз больше генов, чем геном человека. Поэтому бесконтрольное и неправильное применение бактериальных препаратов не всегда помогает «полезным» бактериям, и наши взаимоотношения с собственными бактериями должны быть уважительными. Причин, которые могут привести к нарушению этого равновесия, достаточно много. Это прежде всего неправильное питание с преобладанием в рационе простых углеводов и жиров, а также консервированных продуктов, стресс, применение некоторых лекарственных средств, радиационное поражение, онкологические заболевания и так далее.
— Как помочь полезным бактериям победить?
— Как мы уже обсудили, для полноценного существования бактерий необходима питательная среда, которой являются пищевые волокна. Минимально рекомендованная суточная доза пищевых волокон составляет не менее 30 г в сутки, что соответствует 400 г овощей и фруктов. Существуют всевозможные индексы пищи, которые могут служить темой отдельного разговора, также специальные рационы, направленные на профилактику различных заболеваний. При этом средиземноморская диета признана достоянием ЮНЕСКО, сбалансированный состав продуктов, входящий в рацион, позволяет сохранять полезные микроорганизмы и тем самым предупреждать развитие заболеваний сердца и сосудов.
— Важнейшая составляющая полноценного переваривания пищи — качество и количество ферментов. Каковы они и за что отвечают?
— Переваривание пищи — это очень сложный процесс, и работает он по типу конвейера. Он состоит из механического размельчения пищи, расщепления питательных веществ, всасывания и удаления непереваренных остатков. Под действием пищеварительных ферментов сложные полимерные молекулы пищевых веществ расщепляются до более простых, которые могут всасываться в кровь и лимфу и усваиваться клетками. Фермент слюны амилаза отвечает за ассимиляцию углеводов, в желудке под воздействием соляной кислоты и пепсина начинается этап деградации белка до крупных и средних молекул. А в кишечнике под воздействием желчи, амилазы, липазы, протеазы происходит расщепление жиров, белков и углеводов до олигомеров, которые всасываются в ворсинках тонкой кишки. Всего в процессе пищеварения участвует более 20 ферментов, которые очень четко структурированы по функции, месту их участия в пищеварении и обладают способностью к «взаимовыручке».
— Что хорошего каждый из нас может сделать для своего ЖКТ, чтобы он ответил взаимностью?
— Прежде всего каждый должен понимать правила здорового и осознанного питания. Вопросы здорового питания достаточно широко обсуждаются в прессе, существует большое количество удобных источников, предоставляющих полноценную и правильную информацию о правилах составления рациона, о сбалансированности содержания белков, жиров и углеводов в зависимости от уровня физической активности, наличия или отсутствия различных заболеваний. Существует такая специальность — диетология. И если есть некоторое непонимание правил питания, можно обратиться за консультацией и получить ответы на вопросы. Общие принципы включают: употребление разнообразных овощей из всех подгрупп (темно-зеленые, красные и оранжевые, бобовые, крахмалистые, а также фрукты, особенно цельные фрукты), зерновых продуктов, из которых не менее половины должны быть цельнозерновыми, разнообразных белковых продуктов, включая морепродукты, постное мясо и птицу, яйца, бобовые (нут, фасоль и горох) и орехи, семена и соевые продукты. Из жиров предпочтение нужно отдавать полиненасыщенным жирам (растительное масло, орехи, семена) и продуктам, содержащим омега-3-кислоты (жирные сорта рыбы). Очень важным моментом для поддержания полноценного пищеварения является режим питания, который будет способствовать адекватному и своевременному выделению пищеварительных соков и полноценному расщеплению продуктов питания до мелких молекул, готовых принять участие в обеспечении полноценного функционирования нашего организма.
Можно ли заразиться коронавирусом после фгдс
Отделение эндоскопии пищеварительной системы клиники Итальянского научного института Уманитос, Милан, Италия
ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Коронавирусная инфекция: инфекционная безопасность в эндоскопическом отделении
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1): 5-13
Репичи А., Никонов Е. Л., Кашин С. В., Куваев Р. О., Резвая А. А. Коронавирусная инфекция: инфекционная безопасность в эндоскопическом отделении. Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1):5-13.
Repichi A, Nikonov E L, Kashin S V, Kuvaev R O, Rezvaya A A. Coronavirus (COVID-19): control and prevention in endoscopy department. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2020;9(1):5-13.
https://doi.org/10.17116/dokgastro202090115
Отделение эндоскопии пищеварительной системы клиники Итальянского научного института Уманитос, Милан, Италия
В настоящее время во всем мире число инфицированных коронавирусом людей растет в геометрической прогрессии, что требует незамедлительных мер по профилактике распространения инфекции. Эндоскопические отделения ежедневно сталкиваются с высоким риском распространения респираторных заболеваний, способных передаваться воздушно-капельным путем. В настоящем обзоре освещены мероприятия, внедрение которых в эндоскопические отделения медицинских организаций необходимо для предотвращения дальнейшего распространения инфекции COVID-19. Утверждено Экспертным советом по науке Департамента здравоохранения города Москвы (протокол №2 от 05.03.20).
Отделение эндоскопии пищеварительной системы клиники Итальянского научного института Уманитос, Милан, Италия
ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Введение
Коронавирусы представляют собой оболочечные вирусы, содержащие одноцепочечную рибонуклеиновую кислоту [1—3]. Известно шесть типов коронавируса, способных вызывать различные заболевания у человека. Большинство коронавирусов, как правило, вызывают респираторные заболевания легкого течения, однако вспышки заболеваемости коронавирусной инфекцией с летальными исходами периодически появлялись в течение последних десятилетий (тяжелый острый респираторный синдром — коронавирус SARS-CoV в 2002 г. и ближневосточный респираторный синдром — коронавирус MERS-CoV в 2012 г.). В декабре 2019 г. были зарегистрированы первые случаи выявления пневмонии неизвестной этиологии в городе Ухань (КНР) [4]. Впоследствии из нижних дыхательных путей нескольких пациентов с пневмонией был выделен новый тип коронавируса под названием SARS-CoV-2 (COVID-19). С тех пор, по состоянию на 10 марта 2020 г., было зарегистрировано более 100 000 случаев заражения по всему миру [5], а 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила пандемию нового короновируса, что свидетельствует о его глобальном распространении во всем мире [6].
Наиболее частыми симптомами заболевания, вызванного коронавирусом COVID-19, являются лихорадка, слабость, кашель и диарея [7, 8]. При тяжелом течении заболевания развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), что может привести к летальному исходу. По последним данным, уровень летальности при коронавирусной инфекции составил 3,5% [9].
Передача от человека к человеку происходит главным образом воздушно-капельным путем или через прямой контакт [10, 11]. Наиболее высокий риск распространения инфекции сохраняется в радиусе 1 м от зараженного человека, однако максимальное расстояние рассеивания вируса в настоящее время точно не определено [12].
Эндоскопические диагностические исследования и лечебные манипуляции должны быть расценены как процедуры высокого риска передачи инфекции, даже если медицинский персонал отделения эндоскопии непосредственно не вовлечен в проведение эндоскопических исследований и манипуляций у пациентов с COVID-19 [1]. Поскольку особенностью большинства эндоскопических процедур является близкое расстояние между пациентом и медицинским персоналом, в случаях проведения эндоскопических процедур пациентам с инфекционными заболеваниями дыхательных путей, распространяющимися воздушно-капельным путем, имеется высокий риск заражения сотрудников отделения эндоскопии [13]. Исследование, проведенное E.R. Johnston и соавторами [14], подтвердило существенное и нераспознаваемое воздействие биологических агентов на лицо врача-эндоскописта во время эндоскопических вмешательств. В соответствии с результатами исследований, проведенных во время глобальной вспышки атипичной пневмонии в 2003 г., частицы биологических жидкостей от инфицированных пациентов могут достигать людей, находящихся на расстоянии 1,8 м и более от источника [15]. С учетом данных об обнаружении SARS-CoV в биоптатах и образцах кала, предполагающих возможность фекально-орального механизма передачи, в настоящее время считается, что риск инфицирования медицинского персонала имеется не только при проведении эндоскопических процедур верхних отделов пищеварительного тракта, но и при выполнении колоноскопии [16]. Также существует возможность передачи вируса при проведении эндоскопической процедуры в течение инкубационного периода у бессимптомных пациентов.
Определение инфекции COVID-19
Средняя продолжительность инкубационного периода вируса составляет около 5,5 дня, однако может варьироваться в диапазоне от 0 до 14 дней. В соответствии с данными, поступающими из Китая и Италии, около 80% пациентов имеют бессимптомное или легкое течение заболевания, а средний возраст заболевших в подобных случаях составляет менее 60 лет [7, 8, 10]. Эти данные говорят о том, что значительное число пациентов, проходящих эндоскопические исследования, могут попасть в категорию бессимптомных носителей, поэтому принятие профилактических мер необходимо в каждом случае во избежание массового распространения вируса.
Сложной проблемой в существующей эпидемической обстановке является стратификация риска, сортировка и определение подгрупп пациентов. Согласно нескольким недавно выпущенным руководствам, потенциально зараженными COVID-19 следует считать всех вступавших в контакт с пациентами с подтвержденной инфекцией COVID-19 или вернувшихся из стран высокого риска за 14 дней до появления следующих симптомов:
— лихорадка (даже при отсутствии симптомов поражения дыхательных путей);
— острая респираторная инфекция любой степени тяжести (с лихорадкой или без нее);
— тяжелая острая респираторная инфекция, требующая госпитализации;
— клинические/рентгенологические признаки пневмонии.
Контакты определяются как:
— совместное проживание с подтвержденным носителем инфекции;
— прямой или тесный контакт (любой продолжительности) с инфицированным человеком или его биологическими жидкостями без использования соответствующих средств защиты;
— нахождение в пределах 2 м от человека с подтвержденной инфекцией.
Ведение пациентов и оценка рисков
В период вспышки COVID-19 настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность переноса плановых эндоскопических исследований в индивидуальном порядке в зависимости от показаний (например, динамическое наблюдение при различной патологии желудочно-кишечного тракта). Однако некоторые из плановых исследований имеют большое значение в последующем ведении пациентов (например, исключение онкологической патологии, обследование при наличии выраженных симптомов). При назначении эндоскопической процедуры риск заражения инфекцией COVID-19 должен быть стратифицирован в индивидуальном порядке. За день до процедуры все пациенты должны быть опрошены и обследованы на наличие симптомов респираторной инфекции. В этой связи все пациенты могут быть потенциально перенесены в зависимости от состояния здоровья.
— Была ли у Вас температура (>37,5°C), кашель, боль в горле или проблемы с дыханием за последние 14 дней?
— Был ли у вас в семье случай заражения, близкий контакт с потенциально возможным или подтвержденным носителем COVID-19?
— Вы приехали из районов повышенного риска заражения COVID-19?
Рекомендуется проводить термометрию перед проведением эндоскопии у пациента, а при повышении температуры тела выше 37°С необходимо повторно оценить риск инфицирования COVID-19. На основании этого предварительного скрининга пациенты могут быть классифицированы на группы низкого, среднего и высокого риска, которые требуют применения различных мероприятий по профилактике распространения инфекции.
Лицам, осуществляющим уход, и родственникам пациентов строго запрещается входить в отделение эндоскопии, если пациент не нуждается в специальной помощи и условиях ухода. Рекомендуется связаться с пациентом по телефону через 7 и 14 дней после эндоскопической процедуры для мониторинга его состояния. Эта рекомендация распространяется на всех пациентов, которым были проведены эндоскопические исследования или манипуляции, пока вспышка COVID-19 не будет полностью устранена.
Средства индивидуальной защиты: описание и рекомендации
Средства индивидуальной защиты (СИЗ) — это устройства и изделия, используемые для уменьшения воздействия производственных факторов, приводящих к травмам и заболеваниям. СИЗ включают в себя перчатки, защитные очки или лицевые щитки, медицинские халаты и средства защиты органов дыхания [18].
Медицинская маска. Одним из наиболее важных СИЗ является медицинская маска, основная функция которой — предотвращение попадания в дыхательные пути таких источников заражения, как брызги, слюна или слизь и загрязнения рабочей среды. Медицинские (или хирургические, или лицевые) маски — неплотно прилегающие одноразовые устройства, которые создают физический барьер между носом и ртом носителя и потенциальными загрязняющими веществами в ближайшем окружении. Стандартная медицинская маска эффективно защищает от попадания брызг и крупных капель, но в силу своей конструкции не фильтрует воздух и не задерживает мелкие частицы, которые могут передаваться при кашле, чихании или некоторых медицинских процедурах, и, соответственно, не способна обеспечить полную защиту от микроорганизмов и других загрязнений.
Респиратор. Другим вариантом СИЗ является респиратор, который предохраняет человека от потенциально опасных частиц, появляющихся в рабочей среде. Респираторы N95/FFP2/FFP3 обеспечивают плотное прилегание к лицу, а края респиратора предназначены для формирования изолированного пространства вокруг носа и рта, что обеспечивает эффективную фильтрацию микрочастиц (до 0,3 мкм).
В качестве общей меры с 4 марта 2020 г. ВОЗ рекомендует защиту органов дыхания сотрудников медицинских учреждений с использованием стандартной медицинской маски. Это означает, что весь персонал, даже не имеющий непосредственно тесного контакта с пациентами (ответственные за дезинфекцию эндоскопов и т.д.), должен постоянно носить медицинскую маску во время пребывания в больнице.
Форма одежды пациента
Всем пациентам, попадающим в отделение эндоскопии, следует предложить надеть медицинскую маску. Лицам, отнесенным к группам среднего и высокого риска, помимо медицинской маски следует надеть перчатки. Медицинскую маску необходимо снять непосредственно перед началом процедуры. При проведении эндоскопических процедур под седацией рекомендовано надеть медицинскую маску снова, как только пациент восстановится в достаточной степени для поддержания уровня насыщения крови кислородом более 90%.
Меры предосторожности и форма одежды персонала эндоскопических подразделений
Мы настоятельно не рекомендуем повторно использовать любые одноразовые средства, даже в случае их дефицита. В случае нехватки СИЗ необходимо рассмотреть альтернативные варианты защиты.
Как надевать СИЗ?
СИЗ надеваются в следующем порядке (рис. 3) 
Рис. 3. Последовательность надевания средств индивидуальной защиты. :
1. Одноразовая медицинская шапочка. После того как шапочка будет надета, следует провести надлежащую гигиену рук, используя спиртосодержащие растворы.
2. Одноразовый медицинский халат. В случае расположения завязок сзади необходимо прибегнуть к помощи ассистента.
3. Респиратор (N95, FFP2 или FFP3). После того как фильтрующий респиратор будет надет, необходимо проверить плотность прилегания устройства к лицу. В случае дефицита фильтрующих респираторов необходимо использовать медицинскую маску в качестве замены.
5. Перчатки. Персонал должен надеть две пары перчаток: одна — внутренняя (покрывающая кожу выше запястья, например хирургические перчатки) и одна — внешняя пара перчаток, используемая непосредственно во время работы.
Как снимать СИЗ?
— Перчатки как наиболее загрязненный предмет необходимо снять первыми.
— Перед снятием перчаток следует использовать дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.
— После снятия перчаток необходимо провести повторную гигиену рук.
— Затем следует надеть новую пару перчаток для предотвращения самозагрязнения и безопасного продолжения процесса.
— Надев новую пару перчаток, снимите медицинский халат; в случае расположения завязок сзади необходимо прибегнуть к помощи ассистента.
— Затем снимите защитные очки, избегая прикосновений к их передней части, поскольку она может быть загрязнена каплями биологических жидкостей или частицами.
— Далее следует снять защиту органов дыхания, избегая контакта кожи с респиратором.
— После этого снимается медицинская шапочка.
— Последние СИЗ, которые необходимо снять, — это внутренняя пара перчаток, которая может быть загрязнена.
— После снятия перчаток следует повторно провести гигиену рук.
Роль помещений с отрицательным давлением воздуха
В целях инфекционной безопасности всем пациентам с респираторными симптомами рекомендуется проведение эндоскопических исследований в помещениях с отрицательным давлением воздуха [19]. В таких помещениях поддерживается отрицательное давление воздуха с помощью вентиляционных систем (например, оконных вентиляторов, систем вытяжной вентиляции), которые позволяют контролировать направление воздушного потока: из наружного пространства в процедурный зал. При невозможности комплектации эндоскопического зала оборудованием, обеспечивающим отрицательное давление, рекомендовано проведение эндоскопических исследований и операций пациентам с подозрением или подтвержденной инфекцией COVID-19 в помещениях с отрицательным давлением за пределами эндоскопического подразделения при наличии условий для проведения эндоскопических процедур.
Дезинфекция эндоскопического оборудования и инструментов
Все эндоскопы и эндоскопические инструменты многоразового использования должны обрабатываться в соответствии с установленными стандартами [20, 21]. Для обработки используются сертифицированные средства, обладающие бактерицидным, микобактерицидным, фунгицидным, а также вирулицидным действием (против сложных вирусов с липопротеиновой оболочкой и простых вирусов без оболочки). При тщательном соблюдении стандартов дезинфекции эндоскопов и инструментов риск передачи любой вирусной инфекции практически отсутствует. В этой связи обучение и дополнительный инструктаж медицинского персонала, осуществляющего обработку эндоскопического оборудования и инструментов, является важным мероприятием в борьбе с распространением вирусных инфекций.
Мероприятия по деконтаминации эндоскопических залов
Обработка помещений включает в себя очистку всех поверхностей от загрязнений и биопленки с последующей дезинфекцией в соответствии с утвержденными стандартами. Данные о вирулицидной эффективности дезинфекционных средств против COVID-19 отсутствуют, поэтому рекомендации основаны на исследованиях, проведенных для других видов коронавируса. Известно, что коронавирус SARS стабилен в кале и моче не менее 1—2 дней, поэтому все поверхности являются потенциальным источником заражения. В этой связи в случае проведения процедуры пациентам со средним или высоким риском инфицирования COVID-19 все поверхности помещения, вступающие в контакт с руками (например, тумбочки, перила кровати), эндоскопическим оборудованием и полом, следует рассматривать как потенциально загрязненные. Они должны быть тщательно дезинфицированы по завершении каждого исследования или операции (например, с использованием водного раствора (1:100) хозяйственного отбеливателя) [22]. При использовании помещений с отрицательным давлением воздуха рекомендован 30-минутный интервал между пациентами. Поскольку мелкие частицы способны оставаться в воздухе в течение некоторого времени, при отсутствии специальных помещений с отрицательным давлением воздуха рекомендовано проветривание, а интервалы между пациентами должны быть не менее 60 мин.
Заключение
В период пандемии COVID-19 важнейшей задачей врачей всех специальностей является защита пациентов и медицинского персонала от распространяющейся вирусной инфекции. Огромное значение имеет тщательное соблюдение регламентированных правил, направленных на инфекционную безопасность эндоскопических исследований, поскольку только максимально ответственный подход к профилактике распространения вируса, а также общие усилия, прилагаемые каждым врачом без исключения, позволят создать прочный барьер против коронавирусной инфекции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.