ГРЫЖИ ЖИВОТА
ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
Органы брюшной полости окружены двумя оболочками. Сначала мягкой, тонкой и легко растягивающейся – брюшиной. Затем плотной оболочкой, состоящей из мышц и апоневроза, образующей каркас вокруг брюшной полости. Снаружи от плотной оболочки находится подкожная клетчатка и кожа.
Если в плотной оболочке, состоящей из мышц и апоневроза, возникает слабое место или дефект, то органы брюшной полости, покрытые брюшиной, проходят через него, образуя выпячивание, которое и называется грыжей.
Таким образом, грыжа живота – это выхождение органов из брюшной полости через дефект в мышечно-апоневротическом каркасе.
В строении грыжи различают грыжевой мешок и грыжевые ворота.
Края дефекта в мышечно-апоневротическом каркасе называют грыжевыми воротами. Когда внутренняя оболочка брюшной полости – брюшина, выпячивается через грыжевые ворота наружу, то из нее формируется то, что называют грыжевым мешком. В грыжевой мешок из брюшной полости могут выходить различные органы, например, большой сальник, тонкая или толстая кишка.
Грыжи, в основном, образуются из-за несоответствия прочности мышечно-апоневротического каркаса живота той нагрузке, которую он испытывает.
Существует достаточно много отдельных факторов, совокупно влияющих на развитие грыж. К ним относят: врожденные особенности анатомического строения, наследственные изменения соединительной ткани, нарушения питания, чрезмерные физические нагрузки, курение, особенности течения беременности, ранее перенесенные травмы живота и хирургические операции, хронические запоры, возраст и другие факторы, из которых что-то может доминировать.
Рис. Локализация, интенсивность и распространение боли при пупочной грыже.
Для диагностики грыжи передней брюшной стенки в большинстве случаев достаточно осмотра и пальпации. Например, так проводят диагностику паховой, бедренной, пупочной грыж. При небольших размерах грыжи могут возникнуть сомнения в ее наличии и диагноз можно уточнить с помощью УЗИ-исследования
Если грыжа, например, имеет большие размеры или выходит в другую полость, то объем исследований определяется индивидуально. В ряде случаев, требуется выполнение УЗИ, компьютерной томографии, эзофагогастродуоденоскопии.
Наиболее частое и опасное осложнение – это ущемление грыжи, которое требует неотложной медицинской помощи. Наиболее характерный признак ущемления грыжи – внезапная сильная боль в области грыжи, которая возникает из-за сдавления органов в грыжевом мешке. При этом грыжа становится невправимой и резко болезненной при надавливании на нее.
Симптомы и последствия ущемления могут сильно отличаться в зависимости от того какой орган, как долго и сильно сдавлен. Однако следует исходить из того, что ущемление грыжи всегда угрожает жизни человека и требует немедленного обращения за медицинской помощью. Ущемление грыжи может привести к развитию некроза кишки и перитониту, что потребует значительного расширения объема операции и медикаментозного лечения.
Лечение грыж передней брюшной стенки традиционно находится в компетенции общих хирургов.
Наука о грыжах называется герниология. Поэтому хирургов, которые преимущественно занимаются лечением грыж, иногда называют герниологами. Надо отметить, что, несмотря на большой объем накопленных знаний, герниология является достаточно молодой и активно развивающейся наукой.
На сегодняшний день неоспоримо то, что при наличии грыжи живота может помочь только операция, только так можно вернуть пациенту трудоспособность, качество жизни и предупредить осложнения грыжи.
Говоря о нехирургических методах лечения грыж надо отметить, что иногда образованию грыж предшествуют определенные состояния, на которые можно повлиять без операции. Например, можно устранить диастаз прямых мышц живота I степени с помощью физических упражнений.
Широко известное применение бандажа снижает риск ущемления грыжи, но не приводит к излечению от нее. Постоянное применение бандажа может быть рекомендовано тогда, когда хирургическое лечение противопоказано, например, во время беременности или при тяжелой сопутствующей патологии.
Полагаю, что все хорошо представляют себе красивый пресс живота в виде «кубиков». Эти «кубики», как раз таки и образуются двумя прямыми мышцами живота, идущими параллельно друг другу сверху вниз.
Расстояние между прямыми мышцами заполнено апоневрозом и не должно превышать 2-3 см.
Диастаз прямых мышц живота – это расхождение прямых мышц живота в стороны от средней линии. При этом, чем больше мышцы расходятся, тем больше вероятность возникновения грыж, поскольку апоневроз между мышцами при растягивании истончается. Важно то, что при наличии у пациента и грыжи, и диастаза прямых мышц, и то и другое требует хирургического лечения одновременно.
Подозрение на грыжу живота всегда является основанием для обращения к хирургу-герниологу. Сам факт подтверждения диагноза предупреждает человека о возможных осложнениях и предостерегает его от необдуманных поступков, например, поднятия тяжестей.
Следует понимать то, что со временем грыжа меньше не станет. И если грыжа иногда болит или, что еще опаснее, кратковременно ущемлялась (кратковременный приступ внезапной сильной боли), то операцию откладывать не стоит.
Конечно могут быть особенности направления на операцию по поводу грыжи. Так, например, послеоперационные грыжи рекомендуется оперировать не ранее 6 месяцев после предыдущей операции, но подготовку к такой операции надо начинать проводить сразу после выявления грыжи, поэтому обращаться к хирургу надо сразу.
Поскольку развитие грыжи связано с появлением дефекта в мышечно-апоневротическом каркасе, то лечение грыжи направлено на устранение этого дефекта. Предварительно надо выделить грыжевой мешок и погрузить органы обратно в брюшную полость. Для закрытия дефекта используются или собственные ткани, или эндопротез.
Как правило, продолжительность операции пропорциональна размерам грыжи. Время может варьировать от 10-15 минут до нескольких часов.
Показания к применению сетчатых протезов оговорены рядом рекомендаций. Определение показаний для их применения у конкретного пациента является задачей хирурга. Выбор сетчатого протеза определенного вида во многом зависит от размеров грыжи и особенностей места имплантации, а также той нагрузки, которую он будет на себя брать. В тоже время, без согласия пациента протез не имплантируют, поэтому окончательное решение остается за ним.
Надо отметить, что применение протезов в хирургии грыж живота позволило существенно снизить частоту рецидивов, существенно повысить уровень допустимых после операции физических нагрузок и отказаться от длительного ношения бандажа. К применению сетчатого протеза при герниопластике могут склонить многие факторы: размеры, локализация и природа грыжи, возраст и характер труда пациента, наличие у него признаков соединительнотканной дисплазии и другие факторы. Например, при пупочной, рецидивной и послеоперационной грыжах, наиболее определяющим критерием является размер грыжевых ворот.
В большинстве случаев протезы для герниопластик изготавливают из тех же синтетических материалов, как и хирургический шовный материал, что обеспечивает хорошую приживаемость, надежность и безопасность. Протезы изготавливают в виде плетеной «сетки», что позволяет соединительной ткани в течение нескольких месяцев активно прорастать в нее, создавая с протезом единую структуру, которая и препятствует повторному образованию грыжи. Применение протезов из биологических материалов не показало преимуществ.
Лапароскопические методы широко используется, но при сравнении между странами частота их применения сильно различается. В целом, во всем мире опыт их применения пока не накоплен для оценки эффективности.
В идеальном варианте, устраняя грыжу, или выполняя любую другую операцию, хирург должен минимально воздействовать на окружающие ткани и полости, стремясь снизить вероятность осложнений. Надо признать, что лапароскопические методики всегда рассматривались, как малотравматичные. Так в случае операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы их применение признано оптимальным, но при лечении грыж другой локализации преимущества их применения не всегда очевидны и должны рассматриваться индивидуально у каждого пациента.
Закономерно, что повышение рисков послеоперационных осложнений связано с рядом факторов, например, с увеличением размеров грыжи, с возрастом пациента, с количеством сопутствующих заболеваний. На снижение рисков направлено предоперационное обследование пациента, основная задача которого сводится к оценке его состояния, выявлению и лечению сопутствующих заболеваний.
Осложнения возможны после абсолютно любой операции и могут затрагивать рану с образование гематом, сером, свищей, развитием кровотечения, нагноения и других неблагоприятных событий. В случае выполнения герниопластики возможно развитие рецидива грыжи, а при применении протезов – отторжение протеза. При операции по поводу грыжи больших размеров становятся более вероятными риски общих осложнений − нарушения со стороны сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной и других систем.
Соблюдение рекомендаций врача, проведение персонально подобранной предоперационной подготовки и профилактических мероприятий призвано снизить риск развития осложнений.
Не относят к осложнениям после операции: умеренный отек тканей, изменение чувствительности, болезненность, локальные кровоизлияния в кожу в области раны, слабую гиперемию краев раны, кратковременные субфебрильные подъемы температуры.
Общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, амилиза, глюкоза, мочевина, креатинин, K, Na, Cl), коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV (по условиям лечебного учреждения), рентгенография органов грудной клетки, электрокардиограмма, осмотр врача-терапевта, врача-гинеколога, врача-анестезиолога.
При первоначальном обследовании пациента с учетом выявленной сопутствующей патологии могут быть установлены показания для выполнения компьютерной томографии брюшной полости, изучения функции внешнего дыхания, ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Наиболее часто применяются спинальная анестезия (укол в области поясничного отдела позвоночника) или многокомпонентная эндотрахеальная анестезия, реже – местная или внутривенная анестезии.
При некоторых типах грыж и методиках операций выбора нет, например, грыжи больших размеров и все лапароскопические операции требуют эндотрахеального наркоза.
При паховых, бедренных, пупочных грыжах операция чаще всего выполняется под спинальной анестезией, но может быть применена местная анестезия или эндотрахеальный наркоз. На выбор анестезии, в таких случаях, может повлиять настроенность пациента на определенный вид анестезии, что может обсуждаться перед операцией в ходе консультации анестезиолога.
На сроки выписки в основном влияют объем операции и сопутствующие заболевания. При благоприятных обстоятельствах и если грыжа имеет небольшие размеры, пациент выписывается на амбулаторное лечение на следующий день после операции.
После операции необходимо амбулаторное наблюдение хирурга, регулярные перевязки и снятие швов. Зону раны не следует мочить до снятия швов. Следует опасаться и всячески избегать любых состояний приводящих к резкому повышению внутрибрюшного давления, например, тяжелой физической нагрузки, запоров, кашля. Ограничение физических нагрузок зависит от размера грыжи и выбранной методики операции и, как правило, не превышает 2 месяцев. Желательно воздерживаться от движений с наклоном вперед, например, поднимать что-либо с пола путем приседания.
Необходимость и сроки ношения бандажа оговариваются индивидуально. Как правило, при ношении бандажа после операции его надо обязательно застегивать в положении лежа.
Питание должно быть полноценным. Важно резко не набирать вес в течение следующего года. Следует предупреждать возникновение запоров. Могут быть рекомендованы слабительные препараты.
При имплантации протеза следует воздержаться от физиотерапевтических процедур на область раны. Не желательно посещать сауну в течение 2 месяцев.
Операция по ушиванию диастаза
Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета
7 статей
Сегодня мы поговорим о методах хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота. Это не всегда «ушивание» и не только ушивание, особенно если речь идет о часто сопутствующей пупочной грыже или грыже белой линии живота. Скорее это реконструкция передней брюшной стенки, и подходить к ней нужно со всей ответственностью. Оптимально, если операцию при диастазе проводит хирург с большим опытом в лечении различных грыж (герниологии).
Причины появления и диагностика диастаза подробно рассмотрены нами в отдельной статье.
Как ушивают диастаз?
Существует несколько принципиально разных подходов к хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота.
Чаще всего диастаз ушивается во время абдоминопластики нашими коллегами – пластическими хирургами. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев они ограничиваются простым ушиванием белой линии (так называемая «пликация»), иногда двумя рядами швов.
Простая пликация «обычным» рассасывающимся шовным материалом грозит риском повторного появления диастаза (не говоря о грыже) в 40% случаев, по данным исследования, проведенного Van Uchelen и соавт [1]. Конечно, такие результаты не могут нас устраивать.
Пластика местными тканями без использования сетчатого импланта вполне допустима при небольшом диастазе, шириной до 40 мм и грыже с дефектом до 10 мм. Это доказано и рекомендовано в клинических рекомендациях Европейского герниологического общества (EHS). При пластике передней брюшной стенки мы используем в своей практике нерассасывающийся шовный материал последнего поколения, «якорного» типа (V-loc PBT), который, по нашему мнению, значительно надежнее традиционно используемых вариантов, и это с лихвой компенсирует его высокую стоимость.
Хорошие результаты демонстрирует ушивание диастаза с помощью тангенциальных швов, что мы используем в некоторых случаях.
Рис 1. Тангенциальные швы при открытом ушивании диастаза прямых мышц позволяют сделать рельеф передней брюшной стенки более плоским [2]
Диастаз более 40 мм или наличие грыжи с дефектом более 10 мм – показание к применению сетчатого импланта («сетки»).
Сетчатый имплант служит для укрепления ушитой белой линии и/или грыжевого дефекта. Бессмысленно просто закрывать ей диастаз, что я несколько раз с удивлением наблюдал у коллег – при таком варианте выпячивание белой линии после операции происходит вместе с сеткой, косметический результат этой операции – никакой.
Принципиально имплант можно разместить в различных слоях передней брюшной стенки:
Мы используем все варианты, выбирая оптимальный для каждой пациентки (пациента) в конкретной клинической ситуации. Исключая разве что вариант B – давно доказавший свою неэффективность.
Крайне редко используем расположение импланта в брюшной полости (интраабдоминально). Дело в том, что полипропилен (или полиэстер), из которого состоит сам имплант, не должен контактировать с органами брюшной полости – он вызывает массивный спаечный процесс, приводящий к спаечной кишечной непроходимости и другим угрожающим жизни осложнениям. Импланты для интраабдоминальной пластики имеют специальное противоспаечное покрытие с одной стороны, которое значительно увеличивает стоимость импланта, однако не всегда способно «защитить» органы. И если недавно это были единичные случаи, то сегодня все чаще и чаще в среде хирургов-герниологов раздаются голоса об отказе от этой методики. Я отказался от нее несколько лет назад, после того как дважды оперировал пациентов (из других клиник, и даже стран) с осложнениями. Да, это немного, но зачем подвергать пациента даже минимальному риску осложнений, которого можно избежать?
Рис. 2 Варианты размещения сетчатого импланта при пластике грыж и диастаза: A – над апоневрозом (onlay), B – вшивание в край дефекта (inlay), C – в подмышечном пространстве, D – в предбрюшинном пространстве (underlay preperitoneal), E – в брюшной полости (underlay intraperitoneal) [2].
Выбор оптимального слоя для расположения импланта зависит от многих факторов: от наличия и ширины дефектов апоневроза и степени диастаза – до индекса массы тела и состояния кожи пациентки. Каждый из вариантов имеет свои преимущества и недостатки, мы выбираем его совместно с пациенткой на консультации.
Лапароскопическая или открытая операция?
Открытые операции мы выполняем только при наличии избытка кожи и ее выраженных изменений, когда ушивание диастаза выполняется вместе с абдоминопластикой (удалением избытка кожи и «натягиванием» кожно-жирового лоскута). Обычно работаем вместе с пластическим хирургом, на наш взгляд такая командная работа дает оптимальный результат.
Впечатления нашей пациентки после такой операции Вы можете посмотреть в ее видеоблоге (ссылка на видеоотзыв). Она живет в Великобритании, но оперировали мы ее в Москве.
В остальных случаях отдаем предпочтение малоинвазивным вариантам пластики диастаза прямых мышц живота. Разновидностей этих операций тоже несколько:
Большинство коллег выполняет лапароскопическую пластику, работая из брюшной полости. Не лучший вариант, на наш взгляд:
Внешний вид живота после лапароскопической(из брюшной полости) пластики диастаза, выполненной в сторонней клинике.
При ушивании белой линии из брюшной полости, но выполняется «изнутри кнаружи». Это неминуемо приводит к формированию «киля» или «плавника» из сложенной пополам белой линии, которая выпячивается наружу. У худых пациенток это видно невооруженным взглядом, у других – если присмотреться
Нет диссекции кожно-жирового лоскута. Это приводит к его деформации при ушивании, а пупок становится щелевидным, что не всегда устраивает пациенток.
Расположение сетчатого импланта в брюшной полости, что, как уже обсуждалось, может привести к специфическим осложнениям
Улучшить косметический результат такой операции можно с помощью так называемых «кулисных» швов, когда мы «собираем» избыток белой линии при наложении шва. Но проблема с деформацией кожи и пупка и при этой технике остается.
Мы отказались от этой методики, и выполняем лапароскопическую (а точнее – эндоскопическую) пластику передней брюшной стенки другим способом, работая в толще слоев передней брюшной стенки. Это безусловно технически сложнее, операция длится дольше, но результат того стоит. При этом методе я ушиваю белую линию «снаружи внутрь», пряча избыток белой линии в толщу передней брюшной стенки. Это особенно важно у худых пациенток, у которых любая деформация брюшной стенки будет видна, как на ладони.
На сегодняшний день в большинстве случаев мы выбираем именно эту технологию лапароскопического устранения диастаза и грыжи – как с сеткой, так и без нее.
Реабилитация
3. Внешний вид живота на следующий день после эндоскопической пластики диастаза и пупочной грыжи. Обратите внимание на полное отсутствие «киля» и деформации зоны пупка у этой миниатюрной девушки
В подавляющем большинстве случаев пациенты проводят в клинике 2-3 дня. Дальнейшая реабилитация проходит в домашних условиях, с периодическими контрольными осмотрами оперировавшего хирурга, готов ответить на вопросы пациентов по телефону (или WhatsApp) в круглосуточном режиме в любой день.
Подробно о реабилитации мы поговорим в другой статье, здесь приведем лишь основные принципы:
Первый месяц после операции:
Обязательное ношение послеоперационного бандажа и компрессионного белья, практически круглосуточно
Минимальная, но ежедневная физическая нагрузка, в основном это упражнения на растяжку мышц туловища, рук и ног, сгибания-разгибания в голеностопном и коленном суставах, подъемы на носки, можно начинать упражнения для укрепления мышц тазового дна. Прогулки обязательны, но на небольшие дистанции.
Следите за осанкой, старайтесь держать спину и голову прямо
Диета должна содержать достаточное количество клетчатки (25-30 г/сутки) и воды (не менее 1,5 л) для профилактики запоров
Ограничения по подъему тяжестей 3-5 кг в этот период, при том нужно соблюдать правильную технику – с прямой спиной
Второй и третий месяцы после операции
Бандаж можно снимать на ночь, днем желательно его носить, особенно если еще иногда беспокоят боли в области операции
Можно увеличить физическую активность, возможен подъем тяжестей 5-10 кг с соблюдением тех же принципов.
Прогулки без ограничений, из аэробных нагрузок идеально плавание
Упражнения понемногу можно усложнять, включая упражнения Кегеля, вакуум, «кошка», а с 3 месяца – уже можно (и нужно) делать планку и другие упражнения для укрепления мышц так называемого «кора».
С четвертого месяца после операции пациенты ведут обычный образ жизни, возобновляется возможность выполнения практически любых упражнений, в том числе упражнений на мышцы брюшного пресса, которые были под запретом задолго до операции. Это позволяет окончательно восстановить прежний внешний вид живота, практически вернуть его в состояние «до беременности».
Буду рад ответить на Ваши вопросы по электронной почте alexander@natroshvili.ru или WhatsApp +79955000324
С более подробной информацией о лечении диастаза вы можете ознакомиться здесь.
Van Uchelen JH, Kon M, Werker PM: The long-term durability of plication of the anterior rectus sheath assessed by ultrasonography. Plast Reconstr Surg 2001;107(6):1578–1584.
Hernia Surgery, edited by Yury W. Novitsky. Springer, 2016
Abdominal Core Surgery Rehabilitation Protocol, version date 10-14-2020
Грыжа брюшной полости: как выглядит?
Брюшная грыжа — это состояние движения органов или их фрагментов в неправильное место. Грыжа возникает, когда органы выходят за пределы брюшной полости, создавая определенную мягкую выпуклость в другом месте. Брюшная грыжа является одним из самых распространенных заболеваний человека, хотя не все подвержены им. Узнайте, почему образуются грыжи и как их лечить.
Брюшная грыжа — это перемещение органов или тканей за пределы полости тела в места, где они не должны быть. Органы или ткани движутся через развитые врожденные или приобретенные отверстия.
Грыжа может быть расположена непосредственно под кожей, и такая грыжа называется внешней. Она также может быть в соседних полостях тела — это внутренняя грыжа.
Наиболее распространенные грыжи живота: паховая грыжа (чаще встречается у мужчин), пупочная грыжа, бедренная грыжа, грыжа в послеоперационном рубце.
Брюшная грыжа: причины
Основным фактором, приводящим к образованию грыжи, является ослабление брюшной стенки. В некоторых областях брюшная стенка слабее, то есть в паху. В этом месте, особенно у мужчин, чаще всего образуется грыжа.
Другим фактором, влияющим на формирование грыжи, является повышение давления в брюшной полости. Когда повышается давление? В основном во время физических нагрузок, например, при поднятии тяжестей, при чихании или при сильных позывах стула в туалете. Высокое давление заставляет кишечник сильнее давить на брюшную стенку изнутри, если брюшная стенка ослаблена в месте давления, то брюшное содержимое может быть «вытолкнуто» в это место — это грыжа.
Стоит знать, что интенсивные виды спорта, особенно силовые, в том числе тяжелая атлетика, могут увеличить риск образования грыжи. Это относится не ко всем, но у некоторых людей с анатомическими наклонностями к формированию грыжи интенсивное физическое напряжение может ускорить формирование грыжи.
Хотя физические упражнения укрепляют мышцы брюшного пресса, они не оказывают существенного влияния на состояние брюшной фасции, и именно дефект брюшной фасции, которая является самой твердой частью брюшной стенки, является сущностью грыжи. Следовательно, упражнения не укрепляют фасцию, а повышают давление в животе, что создает больший риск развития грыжи.
Риск развития грыжи также увеличивается при гиперплазии предстательной железы, колоректальном заболевании, заболевании легких и других заболеваниях, связанных с постоянным кашлем.
Брюшная грыжа: симптомы
Независимо от местоположения брюшная грыжа характеризуется одним и тем же набором симптомов.
Симптомы грыжи брюшной полости:
Брюшная грыжа: диагностика
Диагностика грыжи брюшной полости относительно проста. Обычно пациент обращается к врачу из-за мягкой опухоли в области пупка, паха или мошонки. Опухоль обычно появляется во время повышения давления, после чихания, во время давления при дефекации сидя и исчезает после понижения давления в животе или может быть удалена вручную.
Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование, которое выявляет содержимое грыжи, обычно достаточное для подтверждения внешней грыжи. Диагностика внутренней грыжи сложнее, потому что необходимо собрать подробный анамнез, провести ручное обследование и УЗИ или другие визуальные тесты.
Брюшная грыжа: лечение
Брюшная грыжа лечится хирургическим путем — это единственный эффективный метод лечения. Грыжу нужно лечить, потому что это ненормальное состояние, которое может привести к развитию серьезных осложнений.
Операция направлена на то, чтобы поставить органы на место и исправить дефект брюшной стенки, чтобы предотвратить рецидив грыжи. Существует несколько методов оперирования грыж, и метод лечения определяется врачом в зависимости от состояния здоровья пациента и других индивидуальных критериев.
Брюшная грыжа: осложнения
Осложнением брюшной грыжи может быть захват ее содержимого, что может привести к нарушению кровоснабжения его содержимого, некрозу, сепсису.
Осложнением после операции на грыже может быть гематома, абсцесс, боль. У некоторых людей она рецидивирует даже после предыдущей операции.