Современные возможности терапии хронического панкреатита
Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатит
Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатите морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. В настоящее время распространенность хронического панкреатита, по данным аутопсий, составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем — 0,3-0,4%, при этом за последние 40 лет заболеваемость выросла примерно в два раза, что связывают с тем, что население стало употреблять больше алкогольных напитков, а также с воздействием вредных факторов окружающей среды (см. диаграмму 1).
 |
| Диаграмма 1. Заболеваемость ХП в 1945—1985 гг. (Worning H., 1990) |
В патогенезе хронического панкреатита важную роль играют несколько факторов. Одним из основных является обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышением содержания белка
в панкреатическом секрете, что приводит к возникновению белковых пробок и обструкции мелких протоков железы. Другим фактором, влияющим на патогенез алкогольного панкреатита, является изменение тонуса сфинктера Одди: его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации панкреатических ферментов.
Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов: A, D, E и K, что нечасто проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, нарушение толерантности в глюкозе наблюдается гораздо чаще. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или злоупотребление алкоголем. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.
Приступ хронического панкреатита проявляется иррадиирующими в спину болями в верхней половине живота, развивающимися после приема пищи, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней. Нередко наблюдается тошнота, рвота, у 30–52% пациентов — снижение веса, у 16–33% — желтуха. Преходящая желтуха возникает вследствие отека железы при обострениях хронического панкреатита, постоянная — связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки поджелудочной железы. При разрывах протоков поджелудочной железы, на месте предыдущего некроза ткани происходит скопление секрета, что приводит к формированию псевдокист. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота. При длительном течении заболевания, при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции (полифекалия, жирный стул, похудание).
В течении хронического панкреатита можно выделить несколько стадий (Lankisch P.G., Moessner Y.), умение различать которые важно для правильного подбора терапии. Так, на первой стадии заболевания клиническая симптоматика отсутствует: в этот период характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ выявляются лишь при случайном обследовании.
На второй стадии возникают начальные проявления, характеризующиеся частыми эпизодами обострения ХП (которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит). Заболевание видоизменяется от повторных приступов боли в животе до постоянных умеренных болей и похудания. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Вторая стадия обычно продолжается на протяжении четырех—семи лет. Иногда заболевание быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ, и нарушается функция органа.
У больных на третьей стадии постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты могут стать зависимыми от анальгетиков, значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Появляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.
Особенность панкреатита на четвертой стадии — это атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания, могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и аденокарцинома поджелудочной железы.
Терапия панкреатита проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.
Лечение приступа хронического панкреатита, а также острого панкреатита проводиться по аналогичной схеме. Обязательные компоненты терапии: внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, голодная диета (полное голодание до двух дней) и анальгезия (например, меперидин). Рекомендуется введение свежезамороженной плазмы или альбумина. Диуретики не показаны большинству больных: олигурия разрешается при исчезновении гиповолемии и нормализации перфузии почек. Для облегчения рвоты, купирования пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы может быть использована аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Коагулопатия, возникающая при панкреатите, обычно требует назначения гепарина, свежей плазмы. В последние годы при остром панкреатите показана эффективность антагониста тромбоцит-активирующего фактора лексипафанта (60–100 мг/сут), однако его действие при хроническом панкреатите еще нуждается в уточнении.
Применение ингибиторов протеолитических ферментов (например, апротинина, габексата) является спорным. Исследования показывают, что при остром панкреатите не наблюдается дефицита ингибиторов протеаз, кроме того, проведенные клинические исследования не выявили преимуществ этих препаратов по сравнению с плацебо. Однако существуют данные, что габексат, низкомолекулярный ингибитор трипсина, эффективно используется для профилактики развития острого панкреатита, связанного с ЭРХПГ.
Ингибиторы секреции поджелудочной железы: глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, вазопрессин, изопреналин, также было предложено применять для лечения острого панкреатита, однако их эффективность к настоящему времени не получила достаточного подтверждения. Препараты пищеварительных ферментов можно использовать для лечения как в разгар заболевания с целью подавления панкреатической секреции, так и в период выздоровления, когда пациент снова получает возможность принимать пищу орально.
При билиарном обструктивном панкреатите должна быть проведена своевременная эндоскопическая декомпрессия желчных путей. Выполняется папиллосфинктеротомия, дилатация или стентирование панкреатического протока. Хирургическое лечение обструктивного панкреатита, безусловно, является основным методом, в то же время целесообразность проведения вмешательства в первые сутки после развития тяжелого приступа должна быть признана спорной. После стихания остроты воспаления целесообразно проведение холецистэктомии.
Схему длительной терапии при хроническом панкреатите можно разделить на две основные части, в соответствии с ведущими клиническими синдромами (см. диаграмму 2).
Боль могут облегчить большие дозы панкреатических ферментов. Попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего — трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, снижение внутрипротокового давления и уменьшает боль. Традиционно для этой цели использовались порошок или таблетированные препараты панкреатина.
Если болевой синдром резистентен к терапии, при расширении главного протока более 8 мм, у 70–80% пациентов облегчение может принести латеральная панкреатоеюностомия. В случаях, когда панкреатический проток не расширен, показано проведение дистальной панкреатэктомии (при преимущественном поражении хвоста железы) или операция Уиппла (Whipple) (при поражении в основном головки железы). Альтернативой операции является чрезкожная денервация солнечного сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь в течение нескольких месяцев. Весьма перспективно эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).
Показаниями для заместительной терапии экзокринной панкреатической недостаточности являются исключительно клинические показатели: похудание, стеаторея, метеоризм. Классическая рекомендация, предусматривающая определение содержания жира в кале перед назначением лечения, в настоящее время потеряла свое значение из-за трудоемкости и низкой чувствительности данного метода. Для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют различные препараты экстрактов поджелудочной железы (см. таблицу 1).
При выборе препарата для заместительной терапии следует учитывать следующие показатели:
Способность препарата активироваться только в щелочной среде — очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов; так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению щелочной среды в двенадцатиперстной кишке. Это создает несколько проблем. Первая касается нарушения активации частиц ферментного препарата, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Вторая проблема заключается в том, что в кислой среде происходит преципитация желчных солей и нарушение эмульгации жира, что делает его малодоступным для расщепления липазой. Поэтому эффективность ферментной терапии (см. рисунок 1) может быть повышена благодаря одновременному назначению антацидов за 30 мин до и через 1 ч после еды или антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, омепразол), но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Возможно использование препаратов, содержащих протеолитические ферменты растительного происхождения, которые сохраняют активность в гораздо более кислой среде, чем животные.
Значительное снижение качества жизни больного панкреатитом связано с такой проблемой, о которой обычно забывают, как стойкое вздутие живота. Нередко вздутие не купируется даже при приведении заместительной терапии высокими дозами ферментов. В этом случае к проводимой терапии необходимо добавить адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества.
Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20–40 тыс. ед. липазы. Обычно пациенту назначают две—четыре капсулы препарата (по 20—25 тыс. ед. липазы) при основных приемах пищи и по одной-две капсуле (по 8—10 тыс. ед. липазы) или таблетки панкреатина при употреблении небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка веса, нормализация стула (менее трех раз в день), снижение вздутия живота.
Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватным назначением терапии больному (см. рисунок 2).
Побочные эффекты ферментной терапии (см. рисунок 3) обычно не носят тяжелого характера, наиболее известный опасный побочный эффект — развитие фиброзирующей колопатии — возникает при длительном приеме очень высоких доз ферментов в виде микротаблеток: более 50 тыс. ед. липолитической активности на 1 кг веса тела в сутки.
Таким образом, терапия хронического панкреатита должна проводиться дифференцированно, в зависимости от ведущего клинического синдрома и стадии заболевания. Заболевание, которое удается обнаружить на первой стадии, как правило, не требует медикаментозной коррекции, в этом случае обычно достаточно изменения образа жизни и диетотерапии. Лечение ХП на второй стадии включает назначение таблетированного панкреатина, антисекреторных препаратов и спазмолитиков. Третья стадия обычно требует использования всего арсенала средств, которые имеются у врача для купирования панкреатической боли: микрогранулы панкреатина, антисекреторные препараты, октреотид, спазмолитики, мощные анальгетики, психотропные препараты. На последней, четвертой, стадии лечение основывается, прежде всего, на использовании микрогранул панкреатина в высокой дозе с целью проведения заместительной терапии.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
А. В. Охлобыстин, кандидат медицинских наук
Э. Р. Буклис, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Мельдоний (Meldonium)
Владелец регистрационного удостоверения:
Лекарственная форма
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Мельдоний
| 1 капс. | |
| мельдония дигидрат | 500 мг |
Фармакологическое действие
В условиях ишемии восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ; одновременно с этим активирует гликолиз, который протекает без дополнительного потребления кислорода. В результате снижения концентрации карнитина усиленно синтезируется гамма-бутиробетаин, обладающий вазодилатирующими свойствами. Механизм действия определяет многообразие его фармакологических эффектов: повышение работоспособности, уменьшение симптомов психического и физического перенапряжения, активация тканевого и гуморального иммунитета, кардиопротекторное действие.
В случае острого ишемического повреждения миокарда замедляет образование некротической зоны, укорачивает реабилитационный период. При сердечной недостаточности повышает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту приступов стенокардии. При острых и хронических ишемических нарушениях мозгового кровообращения улучшает циркуляцию крови в очаге ишемии, способствует перераспределению крови в пользу ишемизированного участка. Эффективен при сосудистой и дистрофической патологии глазного дна. Оказывает тонизирующее действие на ЦНС, устраняет функциональные нарушения со стороны нервной системы у больных хроническим алкоголизмом при синдроме абстиненции.
Фармакокинетика
После приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность составляет около 78%. C max в плазме достигается через 1-2 ч после приема. Биотрансформируется в организме с образованием двух основных метаболитов, которые выводятся почками. T 1/2 составляет 3-6 ч и зависит от дозы.
Показания активных веществ препарата Мельдоний
В составе комплексной терапии ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), хронической сердечной недостаточности, дисгормональной кардиомиопатии; в составе комплексной терапии острых и хронических нарушений мозгового кровообращения (инсульты и цереброваскулярная недостаточность); пониженная работоспособность, физическое перенапряжение (в т.ч. у спортсменов), послеоперационный период для ускорения реабилитации; синдром абстиненции при хроническом алкоголизме (в комбинации со специфической терапией алкоголизма).
Открыть список кодов МКБ-10
| Код МКБ-10 | Показание |
| F10.3 | Абстинентное состояние |
| H34 | Окклюзии сосудов сетчатки |
| H35.0 | Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения |
| H35.6 | Ретинальное кровоизлияние |
| H36.0 | Диабетическая ретинопатия |
| H44.8 | Другие болезни глазного яблока (в т.ч. гемофтальм) |
| I20 | Стенокардия [грудная жаба] |
| I21 | Острый инфаркт миокарда |
| I42 | Кардиомиопатия |
| I50.0 | Застойная сердечная недостаточность |
| I61 | Внутримозговое кровоизлияние (нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу) |
| I63 | Инфаркт мозга |
| I69 | Последствия цереброваскулярных болезней |
| Z54.0 | Состояние выздоровления после хирургического вмешательства |
| Z73.0 | Переутомление |
| Z73.3 | Стрессовые состояния, не классифицированные в других рубриках (физическое и умственное напряжение) |
Режим дозирования
В связи с возможностью развития возбуждающего эффекта рекомендуется применение в первой половине дня. Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от показаний и пути введения.
При приеме внутрь разовая доза составляет 0.25-1 г, кратность приема и длительность лечения зависят от показаний.
Побочное действие
Противопоказания к применению
Повышение внутричерепного давления (в т.ч. при нарушении венозного оттока, внутричерепных опухолях), беременность, период лактации (грудного вскармливания), детский и подростковый возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к мельдонию.
Применение при беременности и кормлении грудью
При беременности и в период лактации (грудного вскармливания) применение противопоказано.
Применение при нарушениях функции печени
Применение при нарушениях функции почек
С осторожностью применять при заболеваниях почек, особенно в течение длительного времени.
Применение у детей
У детей и подростков в возрасте до 18 лет эффективность и безопасность мельдония не установлена.
Применение у пожилых пациентов
Особые указания
С осторожностью применять при заболеваниях печени и/или почек, особенно в течение длительного времени.
Многолетний опыт лечения острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии в кардиологических отделениях показывает, что мельдоний не является средством первого ряда при остром коронарном синдроме.
Лекарственное взаимодействие
При совместном применении мельдоний усиливает действие антиангинальных средств, некоторых гипотензивных препаратов, сердечных гликозидов.
При одновременном применении мельдония с нитроглицерином, нифедипином, альфа-адреноблокаторами, антигипертензивными средствами и периферическими вазодилататорами возможно развитие умеренной тахикардии, артериальной гипотензии (при данных комбинациях требуется осторожность).
Милдронат
Милдронат является метаболическим средством на основе мельдония, который обладает ангиопротекторным, кардиопротективным, антиангинальным и антигипоксическим действием. Препарат способствует активации компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, значительно повышая её функциональную готовность. Выпускается в капсулах и таблетках по 250 мг, 500 мг, а также в виде раствора для парентерального (внутримышечного, внутривенного и парабульбарного) введения по 100 мг/мл.
Фармакологическое действие
Фармакодинамика
Мельдоний по своей химической структуре является аналогом гамма-бутиробетаина, который выступает прекурсором синтеза карнитина в организме. Он ингибирует действие фермента гамма-бутиробетаингидроксилазы, чем снижает синтез молекул карнитина и нивелирует активный транспорт жирных кислот в клетку. Тем самым он препятствует накоплению активных форм недоокисленных форм жирных кислот, которые являются одним из главных агентов, способным повреждать мембраны клеток. Этим обусловлен цитопротекторный эффект лекарства Милдронат.
В условиях кислородного голодания клетки, что развиваются при физической нагрузке, мельдоний поддерживает обмен кислорода в клетке в балансе, уравновешивает его доставку и потребление в клетках. Он также не допускает нарушение транспорта основной энергетической молекулы АТФ в целевые органы, активирует анаэробный гликолиз.
Таким образом, посредством влияния на базовые звенья метаболизма кислорода, жирных кислот и АТФ Милдронат обеспечивает вазодилатацию, ангиопротекцию, кардиопротективный эффект. В условиях ишемического инфаркта препарат значительно замедляет распространение зоны некроза, а при физических нагрузках поддерживает доставку достаточного количества кислорода, увеличивая толерантность к нагрузке. Тонизирует ЦНС, предотвращает психическое истощение, при местном применении устраняет дистрофические изменения сосудов.
Фармакокинетика
При пероральном применении Милдронат эффективно всасывается в желудочно-кишечном тракте. Капсулы позволяют препарату миновать агрессивную среду желудка и попасть в кишечник, где абсорбция быстрее всего. Биодоступность препарата достигает 78%, а максимальная концентрация в плазме наблюдается через 1,5–2 часа после применения.
Из системного кровотока мельдоний попадает в ткани. Установлено, что метаболиты мельдония проникают через гемато-плацентарный барьер, а также обнаруживаются в грудном молоке. Коэффициент связывания с белками составляет 61,7%. Большая часть метаболизма вещества происходит в печени, а выведение осуществляется почками. Период полувыведения лекарственного средства составляет 4 часа.
Показания к применению Милдроната
Милдронат используется для поддержания тонуса сердечной мускулатуры при хронической сердечной недостаточности, кардиомиопатиях любого генеза, при лечении ишемической болезни сердца, инфаркте, приступах стенокардии. Также применяется для терапии нарушений церебрального кровотока, при инсультах и транзиторных ишемических атаках. В офтальмологической практике используется при гемофтальме, дистрофических изменениях сосудов глаза, ретинопатии сосудистого происхождения. Сниженная работоспособность, хроническая усталость, физические нагрузки у спортсменов, истощение ЦНС вследствие умственных нагрузок являются относительными показаниями к применению Милдроната. Также используется для снижения абстинентного синдрома при алкоголизме, при похмелье.
Для лечения кардиомиопатии назначается 500 мг/сутки внутрь на курс 12 дней.
Хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, приступы стенокардии и инфаркт, которые сопровождаются нарушениями сократимости и брадикардией, предполагают назначение Милдроната для применения внутрь по 500 мг/сутки, доза делится на два приёма. Курс лечения может длиться 4–6 недель.
При нарушениях церебрального кровообращения показана доза 500 мг/сутки на протяжении 4–6 недель.
Для снятия абстинентного синдрома и при выраженном похмелье назначается 4 приема Милдроната внутрь в дозе по 500 мг/приём. Курс лечения может длиться до 7 до 10 дней. Ударная доза быстро нивелирует симптомы алкогольной интоксикации.
При выраженном снижении работоспособности, физическом перенапряжении и истощении центральной нервной системы назначается по 500 мг препарата 2 раза в день на протяжении 1–2 недель.
Спортсменам для повышения энергетического обеспечения перед тренировкой и для похудения назначают по 500 мг 1–2 раза в сутки на протяжении 14–21 дня. При этом стоит быть осторожным, ведь мельдоний может дать позитивный результат допинг-теста.
Инъекционные формы препарата могут использоваться для внутривенного, внутримышечного, парабульбарного введения. Укол должен быть произведен в первой половине дня, учитывая стимулирующий эффект Милдроната.
При инфаркте миокарда рекомендуется внутривенное струйное введение 0,5–1 г вещества в сутки (5–10 мл препарата соответственно). При ишемической болезни сердца, приступах стенокардии, кардиомиопатии и хронической сердечной недостаточности назначается по 0,5–1 г внутривенно струйно или 2 укола по 0,5 г внутримышечно. Курс лечения длится до 14 дней, после чего следует перевести пациента на формы для перорального применения, курс которых продлится 4–6 месяцев.
При гемофтальме, дистрофических изменениях сосудов глаза, ретинопатии сосудистого происхождения вводится по 0,05 г вещества (что соответствует 0,5 мл Милдроната) парабульбарно курсом 10 дней.
Повторные курсы для профилактики основного заболевания могут проводиться для любых форм препарата 2–3 раза в год, но только исходя из медицинских показаний по рекомендациям лечащего врача. Не рекомендуется назначать препарат самостоятельно при нарушениях сердечного ритма, скачках артериального давления, с целью стимуляции или достижения иммуномодулирующего эффекта (при простуде, ОРВИ).
Противопоказания к применению
Побочные действия
Побочные действия препарата классифицируются по частоте возникновения на основе сообщений о побочной реакции и отзывах, полученных в постмаркетинговом периоде следующим образом: очень частые (1 случай из 10), частые (1 случай из 100); нечастые (1 из 1000), редкие (1 из 10000), очень редкие (реже 1 на 10000), неизвестно (нет точных данных по частоте возникновения). Для Милдроната характерны:
Передозировка
При соблюдении условий применения Милдронат не проявляет токсических свойств к конкретным органам и системам. Не сообщалось о задокументированных случаях передозировки мельдонием, что привели бы к тяжелым последствиям.
Если терапевтическая дозировка превышена при гипотонии, можно ожидать появления следующих симптомов: головная боль, головокружение, общее недомогание, выраженная тахикардия, нестабильность артериального давления.
Специфического антидота не существует, в случае передозировки проводится симптоматическое лечение, направленное на купирование патологических проявлений. При тяжелой передозировке необходим строгий контроль функции почек и печени как органов, что взаимодействуют с препаратом больше всех.
Гемодиализ не эффективен при передозировке Милдроната из-за высокого коэффициента связывания с белками крови.
Взаимодействие
Из-за своего глубокого эффекта мельдоний зачастую усиливает действие лекарственных средств, которые являются его агонистами по ожидаемому эффекту и механизму действия. Таким образом, комбинируя препараты, можно добиться большего прогресса в лечении патологии.
Милдронат усиливается действие средств, обладающих ангиопротекторным, антиангинальными, средствами, кардиотоников, сердечных гликозидов. Он продлевает время их активного действия, делает нарастание и спадание эффекта более плавными. Рекомендуется применять Милдронат одновременно с препаратами, улучшающими циркуляцию в микрокапиллярном русле.
Милдронат значительно усиливает эффект от вазодилататоров, гипотензивных средств, в частности бета-адреноблокаторов. При повышении терапевтической дозировки препарата мельдония возможно развитие брадикардии при комбинации с блокаторами бета-адренорецепторов (Конкор, Небиволол).
Одновременное применение Милдроната и Мексидола ведет к обоюдному потенциированию, усиливается мембранопротекторный эффект Мексидола, он приобретает выраженное антигипоксическое средство, усиливая выносливость организма в целом и клеток в частности в условиях ишемии. Неспецифическими действиями мексидола являются противоэпилептический и ноотропный эффект, которые также усиливаются в случае применения Милдроната.
Актовегин и Милдронат совместимы и являются агонистами по отношению к антигипоксическому эффекту. Эти лекарственные средства в комбинации способствуют сохранению целостности клеточной мембраны и функции клетки в условиях острого кислородного голодания. Наиболее актуально такое действие в контексте инфаркта миокарда, для снижения размеров области некроза.
Мельдоний способствует лучшему усвоению микроэлементов целевым органом, что используется в кардиологии при назначении Панангина, Аспаркама одновременно с ним. Это обеспечивает восстановление электролитного баланса, следовательно ритма сердечных сокращений.
Милдронат, кроме действия на исчерченную мускулатуру и энергетический обмен, также обладает свойством улучшать микроциркуляцию головного мозга, почему и применяется при перенапряжении ЦНС и синдроме хронической усталости. Милдронат совместим с ноотропами и усиливает их действие, поэтому возможен его прием с Глицином, Пирацетамом, Ноопептом, препаратами гинкго билоба. Аналогичная совместимость наблюдается с лекарствами, которые применяются для восстановления мозгового кровообращения — Фезам, Цитофлавин.
Мельдоний можно сочетать с препаратами, обладающими антиагрегантным, антикоагулянтным действием для эффективной профилактики тромбообразования. Лекарство совместимо с Кардиомагнилом, ацетилсалициловой кислотой.
Отдельно стоить выделит возможность Милдроната потенциировать действие психотропных веществ, в частности антифобических средств, анксиолитиков. Возможно одновременное применение мельдония с Афобазолом, Фенибутом, Грандексином.
Не рекомендуется применять Милдронат и кофеин из-за непредвиденных изменений артериального давления, которые могут вызвать эти препараты вместе.
Аналоги Милдроната
Аналогами препарата на основе мельдония называются лекарственные средства, которые также содержат мельдоний как основное действующее вещество и являются его производными (дженериками) или оказывают аналогичное действие. Но они не полностью схожи с Милдронатом. Лекарства отличаются не только ценой, но и показаниями к применению, большей или меньшей выраженностью эффекта для отдельных лечебных целей.
Что лучше: Милдронат или Кардионат?
Кардионат содержит то же действующее вещество, что и Милдронат — мельдоний. Дозировки и показания к применению этого препарата одинаковы, но Милдронат в данном случае является более доступным по цене, а Кардионат обладает более сложным составом, а значит и более высоким шансом развития аллергических реакций и нежелательных взаимодействий с другими препаратами.
Что лучше: Милдронат или Идринол?
Данный препарат продолжает список тех, что разработаны на базе мельдония. Его выделяет удобная форма выпуска в виде капсул, в остальном дозы и показания аналогичны Милдронату, а цена порой значительно выше, чем у него. Идринол не является препаратом выбора при поддерживающей терапии сердечной патологии и при нарушении мозгового кровообращения.
Что лучше: Милдронат или Мексидол?
Мексидол основан на действующем веществе этилметилгидроксипиридина сукцинате. В отличие от мельдония, это вещество оказывает также ноотропное и антиоксидантное действие — защищает мембраны от активных свободных радикалов, что образуются в клетках. Широкий спектр эффектов включает в себя стабилизацию и защиту мембран, нормализацию микроциркуляции, снятие психического перенапряжения. Однако этот препарат не имеет доказательной базы и не проходит самые серьезные исследования в отличие от Милдроната.
Что лучше: Милдронат или Мельдоний?
Очевидно, что Милдронат как лекарственное средство, что было запатентовано и выпущено на рынок, будет настолько же эффективным, как и чистое действующее вещество — мельдоний. Разница лишь в том, что мельдоний доступнее.
Что лучше: Милдронат или Рибоксин?
Рибоксин содержит инозин, который является ангиопротектором, анаболическим и антиаритмическим средством. Он значительно влияет на энергетический обмен, в частности — на синтез и использование АТФ. Показания к применению у него несколько шире, чем у Милдроната: Рибоксин также применяют для терапии миокардитов, заболеваний печени, при профилактике лейкопении, при глаукоме. Но он противопоказан пациентам с нарушениями пуринового обмена, с подагрой, что исключает его использование для целой группы больных.
Что лучше: Милдронат или Триметазидин?
Это лекарство применяется исключительно в терапии и кардиологии, потому что оно действует выборочно на сердце и сосуды. Триметазидин улучшает энергетическое и кислородное обеспечение сердечной мышцы, повышает стойкость к гипоксии, предотвращает гибель клеток, что находятся в промежуточном состоянии между жизнью и некрозом — в парабиозе. Однако для системного применения, снятия психического напряжения, терапии нарушений мозгового кровотока лучше подходит Милдронат, а Триметазидин — для сердца.
Что лучше: Милдронат или Предуктал?
В основе Предуктала вышеописанный триметазидин, и все свойства характерны и для этого лекарственного средства. Но существует особенность, которая касается Предуктала и его применения в оториноларингологии — препарат способствует компенсации при нарушении функции вестибулярного аппарата: снижает силу головокружения, шума в ушах, нарушений слуха. В других сферах применение Милдроната более уместно.
Что лучше: Милдронат или Панангин?
Панангин содержит сбалансированное соотношение калия и магния, которые широко применяются в кардиологической практике. Это необходимо для нормализации электролитного баланса и полноценной работы сердца. Но один лишь Панангин не может дать того терапевтического эффекта, который ожидается от приема настоящего кардиопротектора. Впрочем, одновременное применение Милдроната и Панангина решает проблему и позволяет добиться результатов в лечении ИБС и инфаркта миокарда.
Что лучше: Милдронат или Элькар?
Элькар содержит левокарнитин (L-карнитин), который является одним из главных метаболитов в работе скелетной мускулатуры. Применяется при недостатке левокарнитина в организме (в норме он в достаточных количествах синтезируется эндогенно) или при заболеваниях почек. Он применяется для восстановления баланса после гемодиализа, при врожденных ферментопатиях, но не оказывает метаболического действия. В этом намного лучше проявляет себя именно Милдронат.
Что лучше: Милдронат или Актовегин?
Актовегин оказывает выраженные нейропротекторный, метаболический и микроциркуляторный эффект. Он применяется для восстановления после острых нарушений мозгового кровообращения и оказывается даже более эффективным для этой цели, чем Милдронат. Также лекарство улучшает метаболизм глюкозы, кислорода, поддержание энергетического обеспечения клеток. Но из-за состава (он изготавливается из физиологического материала — крови теленка) может быть непереносим некоторыми пациентами, а сфера применения вне неврологии и нейрохирургии у препарата узкая.
Что лучше: Милдронат или Цитофлавин?
Цитофлавин содержит инозин и янтарную кислоту. Инозин очень схож с мельдонием по метаболическому действию, но отличается механизмом. Янтарная кислота уменьшает гипоксию тканей и нормализует метаболизм, энергетический обмен. Милдронат обладает намного более выраженным и обоснованным эффектом.
Назначение Милдроната детям
Детский возраст до 18 лет является абсолютным противопоказанием к применению препаратов мельдония. Это связано с отсутствием доказательной базы по вопросы безопасности и эффективности применения данного лекарственного средства у этой категории пациентов. Необходимого количества клинических исследований по этому вопросу не проводилось. Исходя из этого, назначение Милдроната детям противопоказано.
Совместимость с алкоголем
Не рекомендуется принимать Милдронат в острую фазу алкогольной интоксикации (алкогольного опьянения), это может вызвать непредсказуемые взаимодействия на этапе фармакокинетики и фармакодинамики. Действующее вещество мельдоний проходит все этапы преобразования в печени, используя ферментные системы, и на время метаболизма ингибирует их. Это перекрестно повышает во много раз токсичность как этанола, так и мельдония из-за его неполного превращения.
Ингибирование защитной функции печени в отношении мельдония и алкоголя может вести к выраженному гепатотоксическому эффекту, нарастающим проявлениям алкогольной энцефалопатии, накоплением токсичных продуктов распада этанола.
Возможно развитие аллергических реакций на фоне одновременного приема Милдроната и алкоголя.
Применение Милдроната при беременности и в период лактации
Беременность и период лактации, а также период грудного вскармливания являются абсолютными противопоказаниями к применению лекарственного средства Милдронат. Из-за особенностей распределения и высокой активности метаболиты отлично проникают из системного кровотока в ткани, это обеспечивает эффективное воздействие препарата на любой целевой орган. Но мельдоний также проникает через гематоплацентарный барьер, накапливается в организме плода.
Не существует данных про влияние мельдония на плод, но препарат не рекомендуется использовать до 18 лет в связи с развитием побочных реакций. Тератогенного влияния мельдония на эмбрион не было обнаружено, но концентрации препарата внутри плаценты выше допустимых. Изменения гемодинамики, вызванные мельдонием, могут тяжело переноситься организмом беременной женщины.
Лекарственное средство также свободно проникает в грудное молоко в больших концентрациях и в виде активных форм, что может привести к непредвиденным последствиям для ребенка. При наличии жизненных показаний к применению Милдроната грудное вскармливание необходимо немедленно прекратить.
Условия продажи
В аптеках Милдронат ограниченно отпускается по рецепту.
Условия хранения
Препарат рекомендуется хранить в оригинальной упаковке при температуре, не превышающей +25°С. Следует хранить в недоступном для детей месте при нормальной влажности. Не допускать попадания прямых солнечных лучей. Не замораживать.
Срок годности
При соблюдении оптимальных условий хранения препарат может сохранять годность до 4 лет.