Современная тактика лечения больных различными формами урогенитального хламидиоза
Урогенитальная хламидийная инфекция, по данным ВОЗ, является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Особенности клинического течения (скудная симптоматика или ее полное отсутствие как у мужчин
Урогенитальная хламидийная инфекция, по данным ВОЗ, является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Особенности клинического течения (скудная симптоматика или ее полное отсутствие как у мужчин, так и у женщин) и трудности лабораторной диагностики приводят к тому, что инфицированные лица обращаются к специалистам несвоевременно. Это затрудняет лечение и увеличивает риск развития осложнений.
Профессор А. Л. Машкиллейсон еще в 80-х гг. прошлого века указывал на необходимость выбора терапевтической тактики с учетом клинической формы хламидиоза. Это положение не потеряло своей актуальности до сегодняшнего дня. Современная классификация урогенитального хламидиоза, согласно МКБ-Х, подразумевает деление на хламидийную инфекцию нижних отделов (неосложненную) и инфекцию верхних отделов мочеполового тракта (осложненную). Терапевтический подход к лечению каждой из этих форм различается.
Для разработки индивидуального плана терапии этой классификации может оказаться недостаточно. Помимо локализации инфекции важно учитывать и другие факторы: например, давность инфицирования, предшествующую терапию, наличие инфекции у полового партнера. Принимать в расчет длительность существования хламидийной инфекции в организме человека необходимо, так как при длительном присутствии инфекции могут формироваться особые связи в системе «макро/микроорганизм», позволяющие этой системе сосуществовать. При длительном инфицировании и неадекватной предшествующей терапии, вероятнее всего, можно ожидать развития у больного персистирующей инфекции, требующей особых терапевтических подходов. Очевидно, что практикующему врачу при назначении лечения желательно учитывать возможность наличия персистенции хламидийной инфекции в организме. Диагностика персистирующего хламидиоза сложна, требует правильной трактовки диагностических тестов на хламидии, а подтвердить ее наличие можно с помощью электронной микроскопии, обнаружения генетических маркеров персистенции методами молекулярной диагностики или при использовании специальной модификации метода выделения хламидий в культуре клеток. Подобные исследования даже в Москве проводятся лишь в немногих медицинских центрах, таких, как ЦНИКВИ или медико-биологический центр «Пастер». В широкой практике врач может руководствоваться комплексом клинико-эпидемиологических признаков, позволяющих заподозрить у больного наличие персистирующей формы хламидийной инфекции:
Таким образом, терапевтические подходы к лечению урогенитального хламидиоза можно разделить на три основные группы:
1) лечение больных с хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта;
2) лечение больных с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта;
3) лечение больных персистирующим и рецидивирующим урогенитальным хламидиозом.
Справочников по лекарственным препаратам и руководств по лечению болезней так много, что российским врачам любой специальности все труднее сориентироваться в обилии информации и выбрать оптимальное во всех отношениях решение при назначении терапии. Единых стандартов пока нет, хотя разработка их и ведется. При выборе оптимальной лечебной тактики врач все чаще вынужден оглядываться на мнение представителей страховых медицинских компаний, поскольку оплата за диагностику и лечение зависит от тех стандартов, которые принимаются во внимание представителями страховой медицины. В этой связи особую роль приобретают те справочные руководства, в которых изложена официальная позиция, одобренная Министерством здравоохранения либо, как минимум, наиболее авторитетными медицинскими сообществами или учреждениями. Сегодня одним самых авторитетных справочных изданий такого типа в Российской Федерации является «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» (ФР), последнее, 4-е издание которого датируется 2003 г. При обзоре современных методов лечения больных урогенитальным хламидиозом мы старались учитывать рекомендации ФР. Кроме того, существуют и постоянно обновляются рекомендации ВОЗ (последнее издание 2001 г.), рекомендации Центра по контролю заболеваемости США (CDC) (последнее издание 2002 г.), а также Европейское руководство по лечению инфекций, передаваемых половым путем (издание 2001 г.).
Во всех этих изданиях для антибактериальной терапии хламидийной инфекции рекомендуются антибиотики следующих фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Ниже мы постараемся пояснить различия в терапевтических подходах к лечению различных форм урогенитальной хламидийной инфекции.
Лечение больных хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта
При лечении этой формы инфекции, как правило, достаточно одной лишь антибактериальной терапии и нет необходимости в дополнительных терапевтических мероприятиях.
Антибиотики тетрациклинового ряда
Препараты тетрациклинового ряда — это основные лекарственные средства, применяемые для лечения больных хламидиозом. Согласно всем упоминавшимся выше рекомендациям, для лечения больных урогенитальным хламидиозом препаратом выбора является доксициклин. Он назначается в дозе 100 мг два раза в сутки не менее семи дней. Первая доза составляет 200 мг. Преимущество использования доксициклина в его достаточно высокой эффективности (по данным литературы, 95—100%) и относительно небольшой стоимости лечения. У больных хламидиозом можно использовать другие препараты этой группы: тетрациклин (препарат рекомендуется ФР в качестве альтернативного) — по 500 мг четыре раза в сутки 7—10 дней, метациклин — по 300 мг четыре раза в сутки 7—10 дней.
У доксициклина, по сравнению с тетрациклином, выше биодоступность, он имеет более длительный период полувыведения и лучше переносится. Кроме того, при использовании доксициклина, и в этом его отличие от других тетрациклинов, нет необходимости соблюдать диету, назначаемую из-за связывания тетрациклинов с ионами Са. Следует помнить, что все препараты тетрациклинового ряда противопоказаны при почечной недостаточности, беременности и для лечения детей до восьми лет. Наиболее частыми побочными эффектами при приеме лекарственных средств тетрациклинового ряда являются тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции. В период лечения препаратами этой группы больным необходимо избегать инсоляции из-за возможности фотосенсибилизации.
Макролиды
К числу наиболее активных противохламидийных препаратов принадлежат макролиды. К препаратам выбора при лечении хламидиоза относят азитромицин. Высокая терапевтическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее семи суток. ФР и другие руководства рекомендуют для лечения больных хламидиозом нижних отделов мочеполового тракта однократный прием 1,0 г азитромицина за 1 ч до еды или через 2 ч после.
В качестве альтернативных препаратов в ФР представлены: спирамицин который назначается по 3 млн МЕ три раза в сутки в течение 10 дней; рокситромицин — по 150 мг два раза в сутки 10 дней; эритромицин — по 500 мг четыре раза в сутки 10 дней. Также при лечении больных хламидийной инфекцией используют другие препараты группы макролидов: джозамицин — по 500 мг два раза в сутки 10 дней, кларитромицин — по 250 мг два раза в сутки 10 дней, мидекамицин — по 400 мг три раза в сутки 10 дней. Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед эритромицином являются улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.
При приеме макролидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и печени (повышение активности трансаминаз, холестаз, желтуха). Разумеется, возможны и аллергические реакции.
Фторхинолоны
Следующую группу препаратов, обладающих противохламидийной активностью, составляют фторхинолоны. Препаратам той группы свойственна различная, в том числе и достаточно высокая, чтобы излечивать эту инфекцию, активность in vitro в отношении Chlamydia trachomatis. Однако единственным препаратом данной группы, который современные руководства рекомендуют для лечения хламидиоза, да и то в качестве альтернативного, является офлоксацин. Его назначают по 400 мг два раза в день в течение 10 дней. Преимуществом офлоксацина перед другими фторхинолонами можно считать его практически 100-процентную биодоступность.
Из других препаратов этой группы применяют пефлоксацин — по 400 мг два раза в сутки 10 дней и ломефлоксацин — по 400 мг один-два раза в сутки 10 дней.
Такие ограничения в использовании фторхинолонов для лечения хламидийной инфекции связаны с тем, что в сравнении с антибиотиками других вышеперечисленных групп после подобной терапии слишком высок процент рецидивов.
Показанием к использованию фторхинолонов при хламидиозе может быть смешанная гонорейно-хламидийная инфекция или сочетание Chlamydia trachomatis с другими микроорганизмами, демонстрирующими чувствительность к этим антибиотикам (требующая терапии сопутствующая кокковая или палочковая флора).
Группа фторхинолонов является сегодня одним из наиболее активно развивающихся классов противомикробных препаратов. Появляются все новые и новые поколения фторхинолонов. Хинолоны последних поколений (III и IV) превосходят предшествующие препараты этой группы по активности в отношении хламидий и кратности применения.
Препаратом III поколения является левофлоксацин. Его назначают по 250—500 мг один раз в сутки. Последнее на сегодня, IV поколение антибактериальных агентов этой группы «открывает» моксифлоксацин. Его назначают по 400 мг один раз в сутки 10 дней.
Препараты из группы фторхинолонов противопоказаны беременным и детям до 12 лет, больным с нарушением функции печени и почек. Из побочных реакций после приема фторхинолонов могут наблюдаться диспептические расстройства, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, тендиниты. Для всех препаратов этой группы, за исключением моксифлоксацина, характерен фотосенсибилизирующий эффект, о чем необходимо напоминать больному.
Лечение хламидиоза у беременных и новорожденных
В огромном числе наблюдений, проводившихся за почти 50 лет существования эритромицина, показана его безопасность, благодаря чему этот антибиотик можно считать едва ли не единственным лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных и новорожденных.
По всем существующим сегодня рекомендациям, включая рекомендации ФР, беременным женщинам эритромицин назначают по 500 мг четыре раза в сутки 7 дней или по 250 мг четыре раза в сутки 14 дней. Для детей до 8 лет (с массой тела до 45 кг) разовая доза составляет 50 мг на 1 кг массы тела, кратность — каждые 6 ч в течение 10—14 дней. Детям старше 8 лет назначают такой же курс эритромицина, как и взрослым.
Достаточно высокой терапевтической эффективностью и лучшей, чем у эритромицина, переносимостью обладает еще один давно известный представитель макролидов — спирамицин. Его назначают по 3 млн МЕ три раза в сутки 7—10 дней.
Амоксициллин относится к группе пенициллинов, которые в принципе не рекомендованы к применению при хламидиозе, но есть сообщения о его успешном использовании при беременности в дозе 500 мг три раза в сутки в течение 7—10 дней. Этот препарат также рекомендует ФР.
Лечение больных с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта
При лечении больных с данной клинической формой хламидийной инфекции используют все перечисленные выше антибиотики, но менее продолжительными курсами (до трех недель), чем при неосложненных формах заболевания. Более удобен в этих случаях азитромицин, который ФР рекомендует назначать курсами: три курса по 1 г один раз в неделю.
В многоцентровом исследовании, проведенном в различных регионах России (г. Екатеринбург, Ставрополь и Москва), была показана высокая эффективность такой схемы применения азитромицина при осложненных формах хламидиоза (применялся препарат сумамед фирмы ПЛИВА, Хорватия), что и позволило внести соответствующие дополнения в рекомендации.
Лечение больных с осложненной формой хламидийной инфекции должно быть комплексным, поскольку процесс связан не только с наличием инфекции, но и с теми неблагоприятными последствиями, которые она вызывает при длительном течении болезни. Поэтому для достижения клинического излечения назначение антибактериальных препаратов в таких случаях должно сочетаться с комплексом противовоспалительных, симптоматических и физиотерапевтических мероприятий, выбор которых зависит от характера патологии.
Лечение больных с персистирующим и рецидивирующим урогенитальным хламидиозом
Персистенция хламидий требует особого подхода к больному. Применения одних антибиотиков при этой форме инфекции, как правило, недостаточно, поскольку все эффективные в отношении хламидий антибиотики обладают бактериостатическим действием и способны оказывать эффект только в процессе осуществления жизненного цикла хламидий. Поскольку при персистенции данный жизненный цикл приостанавливается на неопределенное время, использование антибиотиков в этот период не способно привести к гибели микроорганизмов, остановившихся в своем развитии. Однако лечить данную инфекцию необходимо, так как сохранение хламидий в организме может сопровождаться иммунными нарушениями, что ведет к различным осложнениям, в частности бесплодию.
При лечении таких состояний обычно рекомендуют сочетанную терапию антибиотиками и иммунокорректорами. Были предложения назначать антибиотики в различных сочетаниях длительными курсами. Последний подход имеет существенные отрицательные стороны: длительный прием антибиотиков неблагоприятно воздействует на работу всех систем организма: желудочно-кишечный тракт (нарушая работу печени и микроэкологию кишечника), нервную, мочевыделительную, иммунную (угнетая иммунитет и аллергизируя организм больного) системы. Кроме того, при персистирующей инфекции антибиотики в качестве монотерапии вообще могут быть неэффективны, исходя из особых биологических свойств возбудителя, о чем уже говорилось выше.
Наши исследования показали, что примерно у 75% больных персистирующим хламидиозом встречаются различные нарушения иммунного статуса. Они выражаются, в первую очередь, в изменении числа CD4+ и CD8+ Т-клеток и нарушении их соотношения примерно у 50% больных. По сравнению с контрольной группой, у больных наблюдается статистически достоверное снижение относительных и абсолютных показателей естественных киллеров (CD16+) (что очень важно с точки зрения продукции интерферона), HLA DR-клеток, В-клеток (CD72+ и CD21+).
Наши наблюдения, основанные на лечении более 1000 больных персистирующим хламидиозом, показывают, что наиболее оптимальна в этих случаях комбинированная терапия, основанная на сочетании антибиотиков и иммунных препаратов. При антибиотикотерапии используют стандартные для осложненной инфекции курсы и дозировки перечисленных выше антибиотиков. Но начинать лечение желательно с курса иммунотерапии. Из иммунных препаратов наибольшей эффективности можно добиться, применяя полиоксидоний и a-интерферон. На основании собственных исследований мы предлагаем следующие варианты предшествующей назначению антибиотиков иммунотерапии:
Указанные подходы позволяют повысить эффективность лечения персистирующей и рецидивирующей хламидийной инфекции до 90%.
В ближайшие две недели после окончания лечения следует использовать метод выделения хламидий в культуре клеток, потому что только он дает возможность определить наличие в организме пациента жизнеспособных форм хламидий. Положительный результат остальных методов, включая полимеразую цепную реакцию (ПЦР) или прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ), не обязательно говорит о том, что лечение было неэффективным, а может рассматриваться лишь как свидетельство того, что не произошла полная элиминация хламидий или их фрагментов. Следовательно, эти методы позволяют судить об эффективности проведенного лечения не ранее чем через 30 дней после окончания антибиотикотерапии.
Таким образом, соблюдение определенных правил ведения больных с урогенитальным хламидиозом позволяет добиваться полного излечения даже в тех ситуациях, когда хламидии сохраняются у пациента в течение продолжительного времени, а сам инфекционный агент оказывается устойчив к обычной антибактериальной терапии.
М. А. Гомберг, доктор медицинских наук
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук
ЦНИКВИ, МГМСУ, г. Москва
Лечение хламидиоза во время беременности – как не допустить заражения ребенка.
Лечение хламидиоза во время беременности – как не допустить заражения ребенка.
Заболевание, начало которого зависит от наличия в организме хламидий, называется хламидиозом. Согласно статистике, около десяти процентов женщин в период 
вынашивания ребенка могут быть заражены этими бактериями, что сказывается на нормальном формировании плода.
Это заболевание передается при половом контакте. Его возбудители обладают свойствами вирусов. Они не могут существовать вне организма, и потребляют энергию, которую производят клетки в организме хозяина. Размер их больше, чем размер вирусов, но меньше бактерий. Самое удобное для размножения место для них – это половые органы. Поэтому они распространяются у человека в мочевыводящей системе.
Вирус проникает в организм во время контакта со слизистой оболочкой носителя заболевания. Попав туда, он пробирается в иммунные и эпителиальные клетки, где спокойно живет на протяжении многих лет. Зараженный организм начинает в течение суток производить лейкоциты для противостояния вирусам. Поэтому возникает процесс воспаления, который может быть, в зависимости от реакции, сильный или слабый.
В случае с будущими мамами на различных сроках, эти микроорганизмы воздействуют не только на мочеполовые органы, но и на зародыш и его оболочку.
Если инфекция попадает в оболочку плода, то она может спровоцировать отхождение вод и последующий за этим выкидыш. В случае заражения самого зародыша степень повреждения, которое эти организмы смогут ему нанести, зависят от срока беременности, на котором заболевает женщина.
Когда пара начинает задумываться о зачатии ребенка, прежде всего им надо начать с прохождения медицинского обследования обоих партнеров. При обнаружении инфекции можно получить достаточно эффективное и всестороннее лечение, в то время как в случаях с уже наступившей беременностью приходится использовать щадящие препараты, не наносящие вреда ребенку.
Если в результате незапланированной беременности у женщины не были устранены соответствующей проблемы – не надо паниковать. Используемые современные способы лечения смогут избавить организм от «непрошеных гостей», не нанося вреда ребенку.
Довольно часто эта болезнь протекает без всяких симптомов у половины женщин. У второй половины могут быть признаки заболевания, но выражены они слабо. К ним относятся выделения, имеющие неприятный запах. В области половых органов бывает ощущение зуда.
У будущих мам могут возникать неприятные ощущения внизу живота. Также усиливаются предменструальные боли, может внезапно опять начаться кровотечение после завершения цикла. Возможно небольшое повышение температуры.
Все эти признаки указывают не только на хламидиоз, но могут говорить о наличии других существующих инфекций половых органов. Для данной болезни нет присущего только ей признака.
Но в любом случае, все симптомы указывают на наличие в организме локализованных воспалительных процессов, устранять которые необходимо, и поэтому, не затягивая время, надо сходить на прием к специалисту.
Если не получить вовремя соответствующее лечение, то нахождение в половых органах постоянного очага воспаления, приводит к осложнениям:
1. При попадании в матку, начинается воспаление, приводящее, в конечном счете, к заболеванию малого таза.
2. Может измениться слизистая оболочка уретры, что приводит к уменьшению размеров мочеиспускательного канала.
Заражение в первой половине беременности приводит к ее прерыванию или внутриутробной остановке развития. Это связано с гипоксией, выраженной недостаточностью кислорода. Кислородное голодание приводит к нарушениям в нервной системе малыша. Если же недостаток кислорода очень большой, то плод погибает.
Эти микроорганизмы уменьшают количество питания, доставляемое плоду. В результате их недостатка ребенок появляется на свет с небольшой массой тела и авитаминозом.
Заражение организма во второй половине беременности приводит к попаданию вируса в организм плода. Он вызывает воспалительные процессы в почках, поджелудочной железе ребенка.
Если малыш появился на свет с хламидиозом, то он у него проявляется в виде не проходящих:
• конъюнктивита;
• пневмонии;
• энцефалопатии.
Для того чтобы выявить наличие инфекции в организме, сдается анализ мазка из влагалища и шейки матки. Если существует вероятность заражения плода, то берется на анализ образец околоплодной жидкости.
Хламидиоз лечат двумя способами, выбор зависит от степени воспаления и продолжительности заболевания, а также от различных сопутствующих заболеваний.
В первом случае используют антибиотик, который обладает высокой чувствительностью к хламидиям. Его принимают одноразово.
Во втором проводят более длительное комплексное лечение. Как, например, в случае с будущими мамами.
Хламидиоз: нужно ли лечить?
Хламидиоз — самая распространенная в Европе инфекция, передаваемая половым путем и поражающая в основном молодых людей моложе 25 лет. Хламидийная инфекция имеет отдаленные последствия для сексуального и репродуктивного здоровья, вызывает серьезные осложнения (трубное бесплодие, внематочная беременность). Данное заболевание можно предотвратить путем правильного сексуального поведения, раннего выявления и эффективного лечения.
Chlamydia trachomatis имеет строгую специфичность в отношении цилиндрического эпителия цервикального канала шейки матки, вызывая покраснения шейки матки (цервициты), уретриты и проктиты. Длительное присутствие хламидий в организме способно потенцировать развитие аутоиммунных процессов, результатом которых может стать болезнь Рейтера и иммунное бесплодие.
Что такое хламидии?
Хламидия трахоматис относится к разряду микроорганизмов, занимающихпромежуточное положение между бактериями и вирусами. Эти микроорганизмы поселяются в клетках эпителия больного, постепенно разрушая их. Хламидии, симптомы которых очень незначительны, относят к типу «скрытых» заболеваний. Они развиваются в организме носителя до тех пор, пока человек не начинает замечать осложнений наличия этой инфекции.
Как происходит заражение?
Хламидиоз относится к заболеваниям, передающимся половым путем, то есть основной путь заражения – половой акт. Заражение может происходить при следующих половых контактах:
В большинстве случаев это заболевание выявляется случайно (по результатам анализов), так как зачастую болезнь протекает бессимптомно. Если же возбудитель перешел в активную форму, могут возникать следующие жалобы:
Чем опасен хламидиоз?
Внедряясь в клетки организма, паразиты разрушают их, вызывая воспалительные процессы слизистой шейка матки, влагалища, почек, уретры. Но самое неприятное, что активно размножающиеся микроорганизмы заселяют маточные трубы, делая ихнепроходимыми ( поражают призматический эпителий маточных труб) и провоцируют развитие бесплодия или внематочную беременность. Лечение хламидиоза обязательно проводить до беременности. Так как хламидии могут вызвать патологию плода и новорожденного( коньюктивит. ретинит, пневмония), вызвать у женщин перигепатит и пельвиоперитонит.
Нужно ли избавляться от хламидии, лечение которой так советуют пройти врачи?
Хламидия трахоматис относится к тому перечню заболеваний, передающихся половым путем, которые нужно обязательно лечить, причем обязательно у обоих партнеров.
Если выявлен хламидиоз …
Необходимо обследование на:
Препаратами первой линии в лечении хламидийной инфекции являются макролиды. Джозамицин (вильпрофен), азитромицин.
Препаратами второй линии являются тетрациклины. Третьей — торхинолоны. (По рекомендациям ВОЗ, 2010; European guideline for the management o f Chlamydia trachoma tis infections 2010; Клинические рекомендации РОДВ и К, 2012).
Но грамотную терапию может подобрать только врач, основываясь на состоянии пациента. Наши врачи-гинекологи и врачи-урологи готовы Вам помочь! Быстро, квалифицированно.
Сдать анализ на хламидиоз и другие инфекции, передающиеся половым путем, Вы можете в нашем медицинском центре ежедневно с 8.30 до 19.00. Без очереди. Без предварительной записи.