Смеси-гидролизаты и соевые смеси в диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока: критерии выбора
Дебютом атопических заболеваний в детском возрасте чаще всего становится пищевая аллергия (на первом году жизни чаще это аллергия к белкам коровьего молока) и атопический дерматит (АтД) или атопическая экзема. АтД обычно протекает в виде кожных, а АБКМ в
The first manifestation of atopic diseases in infancy and early childhood is connected with cow’s milk protein allergy (CMPA) and atopic dermatitis (AtD). CMPA is usually characterized by skin manifestations, gastrointestinal symptoms or in a mixed form. Atopic eczema performs with skin manifestation. Breast feeding is the best strategy for allergy prevention. In necessity of bottle feeding hypoallergenic formulas belong to the products of first line. Partial and extensive hydrolysates are intended for prevention of atopy, and extensive ones for dietetic treatment of AtD. Amino acid formulas are purposed for most resistant and severe cases. Soya based formulas have some particular indications as well, but only in case of their tolerance.
Дебютом атопических заболеваний в детском возрасте чаще всего становится пищевая аллергия (ПА) и собственно атопическая экзема или атопический дерматит (АтД). Его распространенность достигает 10–30% [1]. АтД протекает в виде кожных манифестаций и в 30% случаев, как правило, при тяжелом течении, сочетается с пищевой аллергией, в том числе аллергией к белкам коровьего молока (АБКМ). В течение последних лет произошла значительная трансформация в понимании этиологии и патогенеза АтД. Учитывая многообразие клинических проявлений и факторов, способствующих развитию заболевания, дерматологи, аллергологи-иммунологи и педиатры продолжают по-разному трактовать критерии диагностики и подходы к лечению и профилактике [1]. Ранее считалось, что АтД является прежде всего аллергическим заболеванием, а в настоящее время он в большей степени рассматривается как заболевание с нарушением эпидермального барьера. Существует гипотеза дуального воздействия аллергенов, когда первичное проникновение аллергена, в том числе белков коровьего молока, происходит через нарушенный кожный барьер, инициируя аллергическое воспаление, а оральное проникновение аллергена, наоборот, индуцирует выработку толерантности [2].
ПА по-прежнему остается актуальной проблемой педиатрии, особенно у детей грудного и раннего возраста. Эта актуальность прежде всего обусловлена высокой распространенностью ПА в этих возрастных группах. Так, доказанная ПА встречается в экономически развитых странах у 6–8% детей раннего возраста. Аллергические реакции к белкам коровьего молока отмечаются у 2–6% младенцев, преобладают IgE-зависимые механизмы [3,4].
Из всех пищевых аллергенов, встречающихся у детей первого года жизни, наиболее значимы белки коровьего молока (БКМ), среди которых наиболее аллергенны β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин, γ-глобулин, а также α- и β-казеины [5]. С одной стороны, именно раннее (в первые месяцы жизни) употребление в пищу БКМ играет важнейшую роль в развитии аллергической реакции к ним и формировании атопического дерматита [6], с другой — есть данные, что раннее небольшое поступление цельномолочного белка в составе детских молочных смесей может оказывать эффект индукции оральной толерантности [7]. Первоочередной стратегией защиты от аллергии остается грудное вскармливание, как минимум до 4–6 месяцев. Исключительно грудное вскармливание само по себе, как и его продолжительность, не играет существенной роли в предотвращении, в частности, атопической экземы, но играет протективную роль в снижении хронизации экземы в возрасте до 6 лет [8].
Грудное молоко — уникальный продукт, который обладает всеми необходимыми для ребенка нутриентами, с одной стороны, и содержит большое количество иммунологических факторов, в том числе уменьшающих развитие пищевой сенсибилизации, — с другой. К ним относятся секреторный IgA, олигосахариды, нуклеотиды, макрофаги, цитокины, простагландины, лактоферрин, лизоцим и др. Кроме того, присутствие в грудном молоке небольшого количества чужеродных белков, проникающих из пищи матери, способствует формированию пищевой толерантности у ребенка.
Когда по каким-либо причинам грудное вскармливание невозможно, детей из семей с высоким риском развития атопических заболеваний необходимо переводить на смеси на основе гидролизованного белка. Гипоаллергенные смеси на основе частично гидролизованных белков молока, согласно действующим рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) 2014 г., могут использоваться у детей из группы высокого риска развития атопических заболеваний как минимум до 4 месяцев. Пролонгированное применение гидролизованных смесей для профилактики аллергии у детей без клинических проявлений не имеет преимущества, так как не доказана их существенная роль в профилактике аллергии [7].
Частичные гидролизаты призваны решить задачу первичной профилактики — сформировать пищевую толерантность без развития иммунологической сенсибилизации. Группа смесей ГА является достаточно гетерогенной, так как гидролизаты у разных производителей могут значительно отличаться по степени гидролиза, остаточной антигенности и профилю распределения пептидов (ММР или молекулярно-массовому распределению).
В целом для всех смесей ГА характерны несколько признаков:
В настоящее время для профилактики аллергии используют гидролизаты сывороточных белков. Это более физиологично для ребенка, так как в сывороточной фракции находится подавляющее большинство незаменимых для младенца аминокислот.
Однако глубокогидролизованные смеси, созданные изначально для лечения АтД, также оказывают профилактический эффект, который может быть даже более выражен. Так, исследование GINI показало значительное снижение риска развития АтД у детей до 15 лет с отягощенным семейным аллергоанамнезом не только в группе детей, которые с первого года жизни получали частичный сывороточный гидролизат, но и в группе пациентов, получавших высокогидролизованную смесь на основе казеина. Объяснялось это тем, что в составе данной формулы помимо олигопептидов с низкой молекулярной массой также присутствует фракция пептидов, отвечающая за развитие пищевой толерантности. Поэтому важный вывод исследования GINI заключается в том, что невозможно предсказать, каким будет эффект смеси — лечебным и/или профилактическим, основываясь только на информации о субстрате гидролиза (сывороточные белки или казеин) и степени гидролиза (частичный или высокий). Для понимания эффекта каждого конкретного гидролизата необходимо иметь информацию о его «пептидном профиле», то есть о распределении пептидов по молекулярной массе в гидролизной смеси [9].
В качестве примера можно рассмотреть продукт Peptigen® IF-3080. Peptigen® IF-3080 представляет собой глубокий гидролизат сывороточных белков. 99% пептидов в его составе имеют молекулярную массу менее 3,5 кДа, в результате чего антигенность снижена в 100 000 раз по сравнению с БКМ, т. е. такой гидролизат не вызывает сенсибилизацию. Исследования данного продукта с глубоким гидролизом белков, низкой остаточной антигенностью и небольшим количеством лактозы подтвердили, что данный продукт может использоваться и в качестве профилактики, и для диетотерапии АБКМ при ее легком течении, кожных проявлениях [10–12].
Peptigen® IF-3080 входит в состав смеси Nutrilak Premium® Гипоаллергенный, предназначенной для диетического профилактического питания детей из групп риска по развитию пищевой аллергии с первых дней жизни. Состав смеси обеспечивает нормальные показатели роста и развития детей первого года жизни. Особенно интересны следующие нутриенты в составе формулы:
Добавление в гипоаллергенные смеси L. rhamnosus LGG® и B. lactis (BB-12®) с целью профилактики развития аллергических заболеваний – интересное и перспективное направление современной педиатрии. В настоящее время в научной литературе существуют рекомендации по назначению пробиотиков беременным в последнем триместре и кормящим женщинам из семей с отягощенным аллергоанамнезом. Исследования показали, что назначение пробиотиков кормящим матерям увеличивает продукцию трансформирующего фактора роста β в грудном молоке. А это в свою очередь стимулирует синтез секреторного IgA в кишечнике ребенка, что в конечном итоге предотвращает развитие пищевой сенсибилизации [13, 14]. Проведенный также метаанализ 17 исследований показал, что пробиотики снижают риск развития пищевой аллергии у детей из семей с высокой вероятностью формирования атопических заболеваний на 23%. Пробиотики можно назначать пре- и постнатально.
Несомненно, вопрос профилактики АтД и других атопических заболеваний при помощи пробиотиков требует дальнейшего изучения. Большое количество вопросов остается открытыми: в каких дозах, какими курсами, пре- или постнатально, какой пробиотик является наиболее эффективным и многое другое. На все эти вопросы еще предстоит ответить.
Тем не менее чем больше способов профилактики атопических заболеваний будет в арсенале врачей, тем выше вероятность того, что эта цель будет достигнута.
Всегда ли идеально грудное молоко?
Грудное вскармливание является наиболее предпочтительным для всех детей. Однако у младенцев исключительно на грудном вскармливании изредка наблюдаются симптомы аллергии, по данным литературы, около 0,5% детей на ГВ может коснуться эта проблема. Это связывают с попаданием аллергенов из рациона матери в грудное молоко и возникновением аллергической реакции. В подобных случаях кормящей матери рекомендуется исключить молоко и содержащие цельномолочный белок продукты из своего рациона и постараться выяснить, есть ли другие продукты в ее питании, которые провоцируют аллергию у ребенка. Только если все это не дало результата, приходится прекращать грудное вскармливание. Например, Isolauri и соавт. [15] рекомендуют прекращать грудное вскармливание у детей с атопическим дерматитом лишь в тех случаях, когда замедляются процессы роста. Кормящие грудью матери детей-атопиков должны быть обследованы диетологом, чтобы оценить адекватность их диеты и при необходимости внести коррективы, особенно при выявленном дефиците кальция.
Смеси на основе глубокогидролизованных белков и аминокислотные смеси для диетотерапии
Продукт первого выбора для диетотерапии АБКМ — это глубокогидролизованные смеси, их адекватно переносит большинство пациентов (90%) с IgE-опосредованными и не-IgE-опосредованными вариантами АБКМ разной степени тяжести. При отсутствии эффекта или изначально тяжелых вариантах течения АБКМ рекомендованы аминокислотные смеси [16–18].
Роль и место соевых смесей при АБКМ у детей
В повседневной жизни, и не только при АБКМ, в ряде стран довольно широко применяются соевые смеси (СС). Смеси на основе изолята соевого белка в течение многих лет используются без назначения врача и без медицинского контроля, поэтому среди клиницистов существуют различные мнения об их полезности и эффективности.
В 2003 г. в ряде стран приняли рекомендацию не использовать без специальных медицинских показаний соевые смеси в питании детей ранее 6-месячного возраста. Причиной послужило высокое содержание фитоэстрогенов [19]. В результаты группа экспертов пришла к соглашению, что соевые смеси можно рекомендовать детям с АБКМ при условии их хорошей переносимости, если ребенок не переносит (из-за вкусовых проблем) глубокие гидролизаты или аминокислотные смеси. Помимо вкусовых преимуществ соевые смеси более дешевые, чем гидролизаты, что может иметь значение для бюджета семьи.
До появления лечебных смесей на основе гидролизатов белка именно соевые смеси были единственными продуктами для детей с АБКМ. Однако соевый белок также относится к распространенным аллергенам. В составе белков сои выделены конглицинин (имеющий молекулярный вес 180 кДа) и глицинин (МВ 320 кДа) как основные аллергены, а также ингибитор трипсина как минорный аллерген. Именно эти три белка способны вызвать аллергию на соевый белок. Большинство детей с IgE-опосредованной АБКМ хорошо переносят соевые смеси. Комитет по питанию Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 1999 г. высказал точку зрения, что СС не являются продуктами выбора при АБКМ. В 2000 г. Комитет по питанию Американской Академии педиатрии отметил, что дети с IgE-опосредованной формой АБКМ могут успешно получать соевые смеси и в качестве стартовой диетотерапии, и после диетотерапии с использованием смесей-гидролизатов в возрасте старше 6 мес [19].
Смеси на основе изолята соевого белка внесли весомую лепту в диетотерапию АБКМ в предшествовавшие десятилетия до появления смесей-гидролизатов. Несмотря на постепенное сокращение клинического использования СС, они находят применение в схеме диетотерапии у детей старше 6 месяцев при отсутствии гастро-интестинальных проявлений (благодаря меньшей стоимости) при условии предварительного проведения клинической пробы на их хорошую переносимость у данного пациента [20]. В тех семьях, где придерживаются принципов вегетарианства или других религиозно-этических соображений и не употребляют коровье молоко, соевые смеси служат хорошим выбором для питания детей раннего возраста.
Литература
* ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
** ФГАУ НМИЦЗД Минздрава России, Москва
*** АО «ИНФАПРИМ», Москва
Смеси-гидролизаты и соевые смеси в диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока: критерии выбора/ С. Г. Грибакин, А. Г. Тимофеева, О. А. Боковская
Для цитирования: Лечащий врач № 4/2020; Номера страниц в выпуске: 28-31
Теги: дети, новорожденные, атопический дерматит, экзема
Оценка эффективности гипоаллергенной молочной смеси в диетопрофилактике пищевой аллергии у детей грудного возраста
В качестве профилактики развития аллергии у детей из группы риска, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендуется использование гипоаллергенных адаптированных смесей на основе частичного гидролизата сывороточного белка, обеспечивающих физиологи
As the preventive maintenance of the development of allergy in children from the group of risk, who are on artificial feeding, the use of hypo-allergenic adapted mixtures on the basis of the partial hydrolyzate of serum protein, which ensure the physiological needs of the growing organism, is recommended.
Аллергические болезни занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости детей раннего возраста. Частота атопического дерматита (АтД) непрерывно увеличивается и составляет у детей первого года жизни от 13% до 28,5% в разных регионах России [1, 2]. Пищевая сенсибилизация в большинстве случаев вызывает дебют атопической болезни [3]. Начальные ее проявления нередко возникают уже в первые месяцы и даже дни жизни ребенка и часто носят характер кожных или гастроинтестинальных симптомов либо их сочетания [2, 4, 5].
Актуальность проблемы пищевой аллергии (ПА) диктует необходимость разработки профилактических программ, направленных на предупреждение или значительное снижение аллергических заболеваний, обусловленных пищевой сенсибилизацией [4, 5].
В отношении первичной профилактики ПА оптимальным следует считать полное грудное вскармливание (ГВ) до 4–6 мес. Длительное грудное вскармливание способствует снижению риска пищевой сенсибилизации и формированию иммунологической толерантности к пищевым антигенам, благодаря эффекту иммуномодуляции и влиянию на местный иммунитет желудочно-кишечного тракта [6].
Несмотря на несомненные преимущества грудного вскармливания, в последние годы отмечается тенденция к росту частоты АтД среди детей, находящихся на естественном вскармливании. Клинические симптомы пищевой аллергии могут возникать и у части (10–12%) детей, вскармливаемых грудью. Основной причиной аллергических заболеваний у детей, находящихся на естественном вскармливании, являются не сами белки женского молока, а содержащиеся в нем пищевые антигены, которые могут поступать в женское молоко, если матери злоупотребляют продуктами, обладающими выраженной сенсибилизирующей активностью (молоко, рыба, яйца, орехи, некоторые виды овощей и фруктов) [4–6].
Одним из направлений профилактики ПА является активная работа с семьями детей из группы высокого риска развития аллергии. Как правило, это дети из семей с генетической предрасположенностью к аллергическим заболеваниям [2, 3, 5]. Дети юных мам также являются группой высокого риска по развитию аллергических заболеваний, так как большинство из них переводятся на искусственное вскармливание (ИВ) в ранние сроки и в 2 раза реже находятся на естественном вскармливании до возраста 1 года [7, 8].
При недостатке грудного молока или невозможности естественного вскармливания встает вопрос о полноценной его замене гипоаллергенными смесями [9–12]. До настоящего времени многие отечественные педиатры недооценивали принцип применения профилактических гипоаллергенных формул, часто назначая их на фоне уже развившихся проявлений аллергического заболевания.
Цель: внедрение научно-обоснованных методов первичной профилактики аллергических заболеваний у детей раннего возраста, родившихся у юных матерей, на основании клинико-иммунологических исследований.
Пациенты и методы: обследовано 82 ребенка в возрасте от 0 мес до 6 мес из группы высокого риска по развитию атопии. Критериями включения в группы наблюдения являлись: юный возраст матери, отягощенный аллергологический анамнез (наличие в семье не менее чем у одного из ближайших родственников ребенка какого-либо аллергического заболевания); отсутствие врожденных и наследственных заболеваний, патологии со стороны ЖКТ; отсутствие приема пре- и пробиотиков; отсутствие острых интеркуррентных заболеваний на начало исследования; согласие родителей на участие в исследовании.
Исследование носило открытый, проспективный характер, дети осматривались троекратно: при рождении, затем — в 3 и 6 мес.
В ходе всего периода наблюдения оценивались клинические показатели, среди которых особое внимание обращалось на сбор аллергологического анамнеза, оценку физического развития (масса и длина тела), его динамику, аппетит, наличие срыгивания, колик, метеоризма, характер стула. При этом документировалось возникновение любых проявлений атопии (кожных, респираторных, кишечных).
У этих детей проводилось аллергологическое обследование, включающее определение уровней общего IgE, специфических IgE-антител (IgE-АТ) и IgG-антител (IgG-АТ) к белкам коровьего молока (БКМ), определение эозинофильного катионного белка (ЭКБ) в сыворотке крови и копрофильтратах в 3 и 6 мес с помощью иммуноферментного анализа в лаборатории НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора РФ и НИИ питания РАМН, анализ кала на дисбактериоз в 3 мес в лаборатории «Центр-Биодиагностика» г. Якутск.
Все дети на искусственном вскармливании, включенные в исследование, случайным образом были разделены на две группы. В 1-ю группу были включены дети на грудном вскармливании (n = 28); во 2-ю группу дети на искусственном или смешанном вскармливании, получающие стандартную смесь с уровнем белка 1,2–1,5 г/100 мл (n = 34); в 3-ю группу дети на искусственном или смешанном вскармливании, получающие гипоаллергенную смесь Фрисолак ГА 1 (n = 20).
Статистическая обработка материала выполнена с применением статистических программ Statistica 6.1 и SPSS 13.0 версии. В исследовании применялся анализ таблиц сопряженности, где оценивались значения статистики Пирсона Хи-квадрат (χ 2 ), достигнутый уровень значимости (р) и фи-коэффициент (φ) — показатель силы связи. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости «р» принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М ± m, где М — среднее выборочное, m — ошибка среднего. В связи с ненормальным распределением при сравнении средних групповых количественных признаков применялся непараметрический метод — медианный тест Краскэла–Валлиса. Проверка нормальности распределения производилась тремя методами: графическим (с помощью построения «графиков нормального распределения на вероятностной бумаге»), Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро–Уилки. Определение тесноты корреляционной взаимосвязи между результатами проведенных исследований проводилось по следующим критериям: 1 — для переменных, относящихся к интервальной шкале и шкале отношений, был вычислен коэффициент корреляции Пирсона; 2 — для переменных, относящихся к ранговой шкале, вычислен коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты. Основные характеристики обследованных детей представлены в табл. 1. Как видно из нее, не было различий между группами по показателям массы и длины тела, оценке по шкале Апгар.
Проведенные наблюдения показали, что смесь Фрисолак ГА 1 хорошо переносилась детьми, обеспечивая их нормальное физическое развитие. У всех детей отмечался удовлетворительный аппетит. Показатели физического развития у наблюдаемых детей, получавших различные виды вскармливания, были в пределах возрастной нормы.
Клиническое обследование детей в возрасте 3 мес показало, что симптомы АтД регистрировались у 45% детей: на фоне применения стандартных молочных смесей в 56% случаев, на грудном вскармливании — в 46%, при использовании смесей Фрисолак ГА 1 подобные симптомы имели место в 3,7 раза реже (15%), чем при использовании стандартной смеси. У пациентов 1-й и 3-й групп отмечались легкие проявления АтД, тогда как среднетяжелое течение АтД в 2 раза чаще наблюдалось у детей, получавших стандартные молочные смеси (табл. 2).
В нашем исследовании статистически значимое увеличение функциональных нарушений ЖКТ, таких как запоры, срыгивания и рвота были выявлены в группе детей, получавших стандартные молочные смеси, по сравнению с детьми на грудном вскармливании и на гипоаллергенной смеси (табл. 2). При этом выявлена прямая корреляционная связь у детей с аллергией между грудным вскармливанием и диареей (r = 0,36, р
Н. А. Григорьева*, **
Н. В. Саввина*, доктор медицинских наук, профессор
*ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Амосова Минобрнауки России,
**ГБУ РС (Я) ГКБ, Якутск
Гипоаллергенные смеси
Что такое гипоаллергенная смесь и чем она отличается от стандартной?
Гипоаллергенная смесь – это такая смесь, которая значительно уменьшает риск развития пищевой аллергии у ребенка на искусственном вскармливании.
В первую очередь аллергическую реакцию у младенца может вызвать цельный белок коровьего (или похожего по характеристикам козьего) молока. Чтобы незрелой пищеварительной системе малыша было легче усвоить молочный белок, в гипоаллергенных смесях молекула белка “разбивается” на более мелкие части.
Этот процесс называется гидролизом, а расщепленный белок – гидролизатом. В гипоаллергенных смесях используется частично (умеренно) гидролизованный сывороточный белок. По сравнению с цельным белком его антигенность, то есть способность вызывать иммунную реакцию организма, снижена в 100 тысяч раз. Этого достаточно, чтобы предупредить развитие аллергии на молочный белок.
Это важно!
Именно умеренный гидролизат в основе – главное отличие гипоаллергенной смеси от стандартных молочных смесей.
Когда нужна гипоаллергенная детская смесь?
Гипоаллергенная смесь нужна, когда нужно предотвратить развитие аллергии у малыша. В группу риска по этому заболеванию входят:
Гипоаллергенную смесь, по согласованию с педиатром, в некоторых случаях рассматривают и для лечения легких кожных проявлений аллергии, а также как этап расширения молочного рациона малыша при успешном лечении аллергии на белок коровьего молока.
На что обратить внимание при выборе гипоаллергенной смеси
Выбирая гипоаллергенную смесь, внимательно изучите ее состав. Молочная смесь должна не только предотвращать развитие аллергии, но и помогать малышу полноценно расти и развиваться.
Отсутствие пальмового и рапсового масел – еще один показатель качественной гипоаллергенной смеси. Эти виды растительных жиров разрешены к применению в России, но смесь с ними в составе усваивается хуже, может вызывать запоры и выводить кальций из организма ребенка.
Это важно!
Дети старше года, если у них нет подтвержденной аллергии к белкам коровьего молока, как правило, уже легко усваивают цельный молочный белок и не нуждаются в смесях с гидролизатом.
Особенности состава Nutrilak Premium Гипоаллергенный
В Nutrilak Premium Гипоаллергенный есть все компоненты, необходимые как для профилактики аллергических заболеваний, так и для нормального роста и развития малышей:
Только в Nutrilak Premium Гипоаллергенный, в отличие от других гипоаллергенных смесей, используется натуральный молочный жир. В составе этой молочной смеси также есть лютеин, Омега-3 жирные кислоты и нет пальмового и рапсового масла.