можно ли кормить фрисовом постоянно
Современные представления о лечении синдрома срыгиваний у детей первого года жизни
Правильное и рациональное питание ребенка первого года жизни во многом определяет его здоровье в будущем. Особенно это касается детей, имеющих какие-либо заболевания.
Правильное и рациональное питание ребенка первого года жизни во многом определяет его здоровье в будущем. Особенно это касается детей, имеющих какие-либо заболевания.
Достаточно распространенная проблема у детей первого года жизни — функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Они связаны с изменениями моторной функции и соматической чувствительности, с отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы [1]. Значительное место среди данных нарушений занимает синдром срыгиваний (регургитаций). Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость. При этом в отличие от рвоты регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы, не сопровождается вегетативными реакциями (гиперсаливация, бледность лица, тахикардия, похолодание конечностей). Высокая частота срыгиваний у детей первого года жизни обусловлена анатомо-физиологическими особенностями: строением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, незрелостью нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и несовершенством моторики ЖКТ.
Cрыгивание, которое в ряде случаев отмечается и у здоровых новорожденных, само по себе не является признаком какого-либо заболевания [2]. Упорные срыгивания у детей первого года жизни могут быть связаны со слабостью нижнего пищеводного сфинктера и аномальной моторикой пищевода, которые приводят к самопроизвольному забросу желудочного содержимого в пищевод.
Срыгивания у детей первого года жизни могут возникать без органических изменений желудочно-кишечного тракта, а также на их фоне.
Органическими изменениями, приводящими к возникновению срыгиваний, являются:
Согласно современным представлениям, интенсивность срыгиваний оценивают по пятибалльной шкале, отражающей частоту и объем срыгиваний (табл. 1).
Упорные срыгивания могут быть проявлением как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Если физиологическое срыгивание обычно наблюдается во время бодрствования, то патологическое чаще всего возникает, когда ребенок находится в горизонтальном положении. Повышенная секреция желудочного сока и постоянный заброс в пищевод могут привести к развитию эзофагита. Клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить развитие эзофагита, являются дисфагия, анорексия, плач, беспокойное поведение при кормлении или во время сна. У этой группы детей нередко возникают различные бронхолегочные осложнения, ночной кашель.
Помимо клинической картины, для диагностики срыгиваний большое значение имеют и лабораторно-инструментальные методы обследования. В ряде случаев, только с их помощью можно поставить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.
24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Является наиболее информативным методом при данном заболевании. Данный метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 мин [4].
Отсутствие своевременного и правильного лечения, в первую очередь диетологической коррекции, при данной патологии может приводить к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей:
Лечение срыгиваний. Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть последовательным и включает комплекс мероприятий:
– прокинетики,
– блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов,
– ингибиторы протоновой помпы;
При этом немаловажное значение имеет психологическая поддержка и разъяснительная работа, которую проводит врач с родителями. Это в первую очередь помогает оценить эффективность назначенного лечения, поскольку адекватная оценка частоты и объема срыгиваний во многом зависит от правильного понимания родителями возникшей ситуации и от степени их эмоционального комфорта.
Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение заброса желудочного содержимого в пищевод и должна осуществляться в течение дня, а также ночью. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, под углом 45-60°С. Удерживание ребенка после кормления должно быть не менее 20–30 минут.
Значительное место в лечении срыгиваний принадлежит высокоэффективому методу — диетотерапии. Выбор диетотерапии зависит от вида вскармливания, на котором находится ребенок.
При естественном вскармливании следует продолжить кормление грудью. Следует помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Для успешного лечения срыгиваний необходимо создать спокойную обстановку матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм или аэрофагию. Срыгивания и ГЭР могут быть проявлениями пищевой непереносимости. В этом случае следует назначить матери гипоаллергенную диету.
В случае, если срыгивания являются следствием гипертензии или неврологических нарушений, диетотерапию следует сочетать с медикаментозным лечением, назначенным детским неврологом или неонатологом.
При упорных срыгиваниях или отсутствии эффекта от проводимой терапии допустимо использование загустителей грудного молока (например, «БИО-Рисовый отвар». Для детей старше 1–2 мес допустимо использование более плотной пищи — безмолочной рисовой каши, добавляемой в количестве 1 чайной ложки. Наличие загустителя обеспечивает большую вязкость смеси, в результате чего она дольше находится в желудке. Это приводит к разбуханию содержимого желудка и увеличению давления пищевой кашицы на мышечный сфинктер у выхода из желудка, что способствует его открытию. Воздействие силы тяжести на пищевой комок предупреждает его забрасывание из желудка обратно в пищевод, и все это вместе ведет к нормальному поступательному продвижению пищи по пищеварительной трубке и прекращению срыгиваний.
Если к трем месяцам жизни срыгивания не исчезают или их количество не уменьшается, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании для выяснения причин срыгиваний и в назначении необходимой медикаментозной терапии.
Искусственное вскармливание. В данном случае также необходимо оценить рацион питания ребенка: объем и качество используемой искусственной смеси. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь в объеме, соответствующем возрасту.
При отсутствии эффекта от основных мероприятий (постуральная терапия, налаживание режима вскармливания) необходимо решить вопрос о назначении специализированной антирефлюксной смеси [5, 6]. Особенностью данной группы смесей является наличие в их составе загустителя, за счет чего повышается их вязкость.
В зависимости от вида загустителя антирефлюксные смеси делят на две группы:
Содержание камеди рожкового дерева в смесях не должно превышать 1 г в 100 мл готового продукта. В представленных в таблице продуктах содержание камеди составляет от 0,34 до 0,6 г в 100 мл.
Определенное значение имеет и соотношение в смеси сывороточного белка к казеину. Известно, что казеин в желудке образует более плотный сгусток и усиливает эффект загустителя (камеди рожкового дерева или крахмала). Подобными казеинпредоминантными смесями являются «Нутрилон антирефлюкс» и «Энфамил АР».
При выборе антирефлюксной смеси следует использовать дифференцированный подход. Наиболее выраженный клинический эффект отмечается при использовании смесей, содержащих камедь. Они могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимое ребенку, определяется наступлением терапевтического эффекта. Длительность применения этих смесей составляет в среднем 3–4 недели.
Искусственные смеси, содержащие в качестве загустителя крахмал, действуют «мягче». Они показаны детям с нетяжелыми формами срыгиваний (1–3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Их рекомендуется назначать для полной замены получаемой ранее смеси. Длительность их использования несколько больше, чем при применении камедьсодержащих искусственных смесей.
При назначении антирефлюксной смеси следует помнить, что данная группа смесей является лишь частью лечения заболевания и рекомендуется врачом. Использование антирефлюксных смесей у здоровых детей, не страдающих срыгиваниями, не рекомендуется.
Медикаментозная терапия. В случае неэффективности диетотерапии назначается медикаментозная терапия, сочетающаяся с продолжающимся использованием лечебной антирефлюксной смеси. К назначаемым группам медикаментозных препаратов относятся следующие:
1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс). Назначаются данные препараты в дозе 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6–12 мес. Курс лечения 10–21 день.
– метоклопрамид (Церукал, Реглан);
– цизаприд (Препульсид, Координакс);
– домперидон (Мотилиум).
Курс лечения прокинетиками составляет 10–14 дней. Назначаются они в дозе 0,25 мг/кг — 3–4 раза в день за 30–60 мин до приема пищи. Однако следует помнить о побочных явлениях данной группы препаратов, ограничивающих их использование в детской практике. Препараты метоклопрамида обладают выраженным центральным эффектом (описаны псевдобульбарные нарушения) и не рекомендуются к использованию у детей грудного возраста с синдромом срыгивания. При применении препаратов цизаприда описано удлинение интервала QT у детей, что служит ограничением к использованию таких лекарственных средств. В практике наиболее лучший результат и малый побочный эффект дает препарат «Мотилиум» (домперидон), выпускаемый в удобной форме для дачи детям раннего возраста — в сиропе. Препарат влияет на моторику кишки и, таким образом, ускоряет пассаж и желудочного, и кишечного содержимого, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и соответственно к отсутствию срыгиваний.
3. Блокаторы Н2-рецепторов. Являются препаратами выбора в случае наличия патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями. Рекомендуемые дозы: Ранитидин 5–10 мг/кг в день, Фамотидин 1 мг/кг в день. Длительность лечения — до 3 мес с постепенной отменой препаратов.
Таким образом, синдром срыгиваний у детей первого года жизни — распространенная проблема. Существенная роль в терапии данных состояний принадлежит диетотерапии. Адекватные и своевременные рекомендации по вскармливанию ребенка с синдромом срыгиваний позволяют избежать возможных осложнений и обеспечивают нормальные рост и развитие ребенка.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. А. Гордеева, кандидат медицинских наук
Т. Н. Сорвачева, доктор медицинских наук
РМАПО, Москва
Можно ли кормить фрисовом постоянно
| Предыдущая тема :: Следующая тема | |
| Автор | Сообщение |
|---|---|
| Vinira Подготовишка  | |
На сайте с 12.09.07
Сообщения: 2721
В дневниках: 14
Откуда: Академ, Ельцовка, Бердск
На сайте с 15.01.07
Сообщения: 7217
В дневниках: 63169
Откуда: Москва
Добавлено спустя 1 минуту 56 секунд:
А авентовская соска 3+ это не та, к-рая с переменным потоком? Или которая с 3 месяцев?
На сайте с 15.01.07
Сообщения: 7217
В дневниках: 63169
Откуда: Москва
На сайте с 12.09.07
Сообщения: 2721
В дневниках: 14
Откуда: Академ, Ельцовка, Бердск
На сайте с 15.01.07
Сообщения: 7217
В дневниках: 63169
Откуда: Москва
На сайте с 12.09.07
Сообщения: 2721
В дневниках: 14
Откуда: Академ, Ельцовка, Бердск
На сайте с 12.12.09
Сообщения: 1814
В дневниках: 1
На сайте с 01.07.09
Сообщения: 5441
В дневниках: 216
Откуда: Новосибирск
Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специализированных смесей для вскармливания детей грудного возраста
Официальные инструкции и рекомендации по вскармливанию детей грудного возраста нередко не поспевают за появлением новых наименований и разновидностей адаптированных и специальных смесей. Грудное молоко является оптимальным продуктом для вскармливания дете
Abstract. Official instructions and recommendations for feeding infants often do not keep pace with the emergence of new names and varieties of adapted and special formulas. Breast milk is the optimal product for feeding children in the first months of life; it contains numerous stimulating factors that ensure the development of the immune system, the digestive system, and the formation of a normal biocenosis. Natural feeding promotes the maturation of these systems and forms the most physiological way of further functioning. However, if breast milk is not enough to ensure adequate feeding, or for some reason natural feeding is not possible, the question of introducing supplementary feeding arises. The concept of «supplementary feeding» includes mixtures – breast milk substitutes. In this article, we propose an algorithm that will allow the practicing physician to freely navigate in all the variety of artificial mixtures not only at the moment, but also in the future, when new products appear on the market. By understanding the principles for administering formulas outlined in this article, it will be fairly easy for a pediatrician to extrapolate these principles to future formulas. For citation: Kopanev Yu. A., Sokolov A. L. Algorithms, principles and optimal timing of the introduction of adapted and specialized formulas for feeding infants // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 49-52. DOI: 10.26295/OS.2021.75.40.010
Резюме. Официальные инструкции и рекомендации по вскармливанию детей грудного возраста нередко не поспевают за появлением новых наименований и разновидностей адаптированных и специальных смесей. Грудное молоко является оптимальным продуктом для вскармливания детей первых месяцев жизни, оно содержит многочисленные стимулирующие факторы, обеспечивающие развитие иммунной и пищеварительной систем, формирование нормального биоценоза. Естественное вскармливание способствует дозреванию этих систем и формирует наиболее физиологичный путь дальнейшего функционирования. Однако, если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания или по каким-то причинам естественное вскармливание невозможно, возникает вопрос о введении докорма. В понятие «докорм» включаются смеси – заменители грудного молока. В этой статье мы предлагаем алгоритм, который позволит практикующему врачу свободно ориентироваться во всем многообразии искусственных смесей не только на текущий момент, но и на будущее, когда на рынке появятся новые продукты. Понимая принципы введения смесей, изложенные в этой статье, педиатру будет достаточно легко экстраполировать эти принципы на смеси, которые появятся в будущем.
Давно изученный и доказанный факт состоит в том, что грудное молоко (ГМ) является оптимальным продуктом для вскармливания детей первых месяцев жизни. ГМ содержит многочисленные стимулирующие факторы, обеспечивающие развитие иммунной и пищеварительной систем, формирование нормального биоценоза. Таким образом, естественное вскармливание способствует дозреванию этих систем и формирует наиболее физиологичный путь их дальнейшего функционирования. Реализация этой функции ГМ обеспечивается не только уникальным набором биологически активных веществ ГМ (гормоны, антитела, иммунные комплексы), но и его химическим составом, то есть содержанием в нем белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, находящихся в оптимальных концентрациях и соотношениях.
Критерии достаточности грудного молока и адекватности естественного вскармливания
Существуют взаимосвязанные критерии достаточности ГМ (адекватности естественного вскармливания):
Если ребенок наедается и хорошо прибавляет в весе, его питание нужно признать адекватным, и до 4-5 месяцев такому грудничку не требуется менять питание (вводить докорм и прикорм). Если имеются отклонения, нужно выяснить, связаны ли они с заболеваниями или дисфункциями или же причиной является дефицит ГМ.
Если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания или по каким-то причинам естественное вскармливание невозможно, возникает вопрос о введении докорма. В понятие «докорм» включаются смеси – заменители ГМ.
Логично, чтобы эти смеси были бы максимально приближены по составу и свойствам к ГМ. Смесей, полностью заменяющих материнское молоко по всем параметрам, пока не существует. Но есть максимально приближенные по химическому составу (то есть по содержанию белков, жиров, углеводов и т. д.) – это адаптированные молочные смеси на основе коровьего или козьего молока [1, 2]. В то же время существуют лечебные смеси, химический состав которых в большей или меньшей степени отличается от оптимального за счет снижения содержания основных компонентов и полного или частичного расщепления белка (гидролизации).
Адаптированные молочные смеси на основе коровьего и козьего молока, максимально приближенные по составу к ГМ
Адаптированные заменители в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам: в них снижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка (до 1,4-1,6 г/100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их более высокую степень переваривания и усвоения. Примерами подобных смесей могут быть Фрисо Голд, Нан Оптипро, Нутрилон Премиум и др.
Достоинством смесей на козьем молоке являются более мелкие молекулы белка казеина, которые незрелой пищеварительной системе ребенка проще переварить. Кроме того, козье молоко богато природными олигосахаридами, их содержание в козьем молоке в 5-10 раз выше, чем в коровьем. Из 14 изученных олигосахаридов козьего молока 5 идентичны олигосахаридам ГМ [3]. Они не подвергаются разрушению при производстве смесей [4]. Козье молоко также содержит в 4-5 раз больше природных нуклеотидов, что позволяет избегать добавок их синтетических аналогов в детские смеси [5]. Примером смесей на козьем молоке являются Кабрита и др. При этом стоит отметить, что результаты клинической апробации смесей Кабрита показали общий положительный эффект на функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) младенцев – смеси способствуют уменьшению частоты и интенсивности проявлений симптомов функциональных нарушений пищеварения у детей с минимальными проявлениями дисфункций ЖКТ, нормализуют характер стула у детей со склонностью к запорам, хорошо переносятся и подходят малышам со сниженным аппетитом [6].
Основным углеводом женского молока и адаптированных молочных смесей является лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т. е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что большая часть лактозы (до 80%) не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B. bifidum и лактобактерий, под влиянием которых она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты. Лактотрофное питание в раннем периоде жизни является основой для всех обменных процессов. Более того, лактотрофное питание – это источник веществ и стимулов, служащих непосредственно для развития и роста всех функциональных систем организма ребенка, в том числе головного мозга и центральной нервной системы.
В состав практически любой адаптированной смеси входят: сухое обезжиренное коровье (козье) молоко, деминерализованная молочная сыворотка, растительные масла, лактоза, крахмал, смесь витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, таурин, карнитин. Все смеси делятся на ступени: первая – для детей от рождения до 6 месяцев, вторая – от 6 месяцев до 1 года, третья – от 1 года. Номер ступени обозначается соответствующей цифрой рядом с названием смеси [7].
Следует отметить, что адаптированные молочные смеси имеют натуральный вкус, максимально приближенный к таковому у ГМ, что позволяет долго сохранять смешанное вскармливание. Ингредиентный и химический составы всех современных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно близки между собой. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает аллергические (псевдоаллергические) реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую того же поколения. Это указывает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта, безусловно, при наличии ясных представлений врача о его ингредиентном и химическом составе [8].
Неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рационы до 6-8 месяцев жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях. Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит при потреблении их детьми первых месяцев жизни к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др.
Специальные смеси
Если у ребенка нет проблем с пищеварением или кожных высыпаний (что тоже является проблемой ЖКТ), то при необходимости докорма ему вводится обычная молочная смесь. При проблемах с введением обычных адаптированных смесей может решаться вопрос о введении лечебных смесей. Существуют специальные смеси, в которых к обычной смеси добавляется какой-то компонент, придающий ей лечебные свойства, например, лактулоза, инулин, прочие пре- либо пробиотики, клейковина рожкового дерева.
Такие специализированные продукты обладают всеми свойствами адаптированных молочных смесей, имеют полноценный состав, не угнетают развитие собственной системы пищеварения. Имеются антирефлюксные смеси (например, Нутрилон антирефлюкс) и те, что помогают при запорах и коликах (например, Фрисовом, Семпер Бифидус).
Для недоношенных и маловесных детей (с массой тела при рождении менее 2500 г, а в особенности – менее 2000 г) применяются специальные смеси с маркировкой «пре» или «неошур». Энергетическая ценность таких смесей повышена и составляет в среднем 80 ккал на 100 мл, обычно в них больше белка, жиров и углеводов. Добавление нуклеотидов в смесь помогает стимулировать соматический рост, а также укреплять иммунную систему. Эти соединения положительно влияют на созревание кишечника и формирование микрофлоры ЖКТ. Вскармливание такими специальными смесями обычно рекомендуется до достижения веса 3000 г, затем осуществляется постепенный переход на обычную адаптированную смесь [9].
Лечебные смеси могут не содержать каких-то компонентов адаптированных обычных смесей (например, лактозы или некоторых белков). Очень широко представлена группа специальных лечебных смесей – смеси со значительными отклонениями от оптимального состава, то есть химического состава ГМ: частичные гидролизаты (гипоаллергенные смеси), полные гидролизаты, аминокислотные смеси (максимально глубокое расщеп-ление белка), смеси с пониженным содержанием лактозы или ее полным отсутствием (низколактозные и безлактозные). Эти смеси не только стоят дороже обычных, но и не в лучшую сторону отличаются от них по вкусу, что чаще всего детям не нравится, поэтому могут возникнуть проблемы с их введением [10].
К специальным смесям также относятся соевые (например, Фрисосой), назначение которых возможно при обоснованном подозрении на аллергию к белку коровьего молока. Следует отметить, что такая аллергия встречается довольно редко. Гораздо реже, чем диагноз «аллергия на белок коровьего молока». Поэтому педиатру имеет смысл критично оценивать аргументы в пользу замены молочных смесей на соевые.
Кисломолочные смеси также отличаются от оптимального состава и относятся скорее к прикорму, чем к докорму. Поэтому их нежелательно вводить до 4–6 месяцев и использовать как замену ГМ [11].
Целесообразность лечебного питания детей первого года жизни
Вопрос о введении лечебного питания у детей первого года жизни возникает в основном в двух ситуациях: лактазная недостаточность (лактозная непереносимость) и пищевая аллергия (проявления дерматита) [12]. Соответственно назначаются лечебные смеси со сниженным содержанием лактозы (либо полностью безлактозные), полные или частичные гидролизаты, соевые смеси. С одной стороны, назначение лечебного питания отчасти улучшает клинические проявления, сопровождающие указанные нарушения, но, с другой, существует ряд значительных минусов, которые часто могут перечеркнуть всю потенциальную пользу и даже ухудшить состояние ребенка [13].
Во-первых, лечебное питание зачастую назначают вместо ГМ, тем самым лишая ребенка возможности получать уникальный с биологической точки зрения продукт. Даже частичная замена естественного вскармливания обычно приводит к резкому снижению лактации и в итоге – полному переходу на искусственное вскармливание. Во-вторых, многие лечебные смеси просто не соответствуют физиологическим потребностям интенсивно растущего ребенка. Прежде всего это относится к гидролизатам. В-третьих, введение лечебных смесей, как правило, не решает проблему, а без адекватного лечения даже откладывает ее решение и усугубляет ее [14]. Любая система организма, лишенная адекватной рабочей нагрузки, начинает постепенно атрофироваться (например, мышцы при отсутствии физической активности). То же происходит с системами пищеварения и противоаллергической защиты (система адаптации) – лечебные смеси (особенно полные гидролизаты), не создавая адекватной нагрузки на ЖКТ, в итоге приводят к тому, что адаптационные системы организма перестают развиваться и фактически атрофируются. Вследствие этого возникают колоссальные проблемы с введением практически любых новых продуктов, а также сильное обострение пищевой аллергии. Прежде чем рекомендовать лечебное питание, врач должен тщательно оценить целесообразность этого шага и рассмотреть альтернативные возможности. В случае лактазной недостаточности определяющим фактором является клиническая картина и состояние ребенка: если лактазная недостаточность компенсирована (ребенок не отстает в физическом развитии, у него нет выраженной диареи и болевого синдрома), питание лучше не менять (лечебные смеси не вводить).
При пищевой аллергии, как правило, причиной являются дисбактериоз кишечника и ферментативная незрелость [15]. В большинстве случаев такие состояния лечатся без изменений питания (ребенок остается на естественном вскармливании или продолжает получать обычную олочную смесь). Если ребенок находится на естественном вскармливании (и ГМ достаточно), то практически всегда желательно не рекомендовать лечебное питание, а искать альтернативные способы, например, введение фермента лактазы. Лечебное питание может быть рекомендовано в декомпенсированных случаях как вынужденная крайняя временная мера, но не вместо терапии. При этом нужно стремиться к тому, чтобы со временем питание ребенка стало обычным, соответствующим возрасту [16].
При невозможности вскармливания ребенка ГМ или адаптированной смесью на основе коровьего молока основной альтернативой является введение смеси на основе козьего молока. Если не получается ввести смесь на козьем молоке (что бывает достаточно редко), можно рекомендовать введение соевой смеси.
Правила введения докорма
Введение новой смеси должно быть очень постепенным: начиная с 10–20 г в кормление, каждый день прибавлять еще по 20–30 г до нужного количества. При этом необходимо обращать внимание на переносимость этой смеси, учитывая не только изменения стула или аллергические реакции, но и нравится ли ребенку данная смесь. При смешанном вскармливании сначала кормить ГМ, а затем – смесью. Для кормящей женщины может быть удобнее чередовать кормления грудью и смесью. Такой вариант смешанного вскармливания допустим, но существует риск, что ребенок может отказаться от груди.
Нужно оценивать изменения от исходного состояния. Смесь подходит, если ее введение не вызывает ухудшения состояния и самочувствия ребенка. Не стоит рассчитывать, что введение смеси решит какие-то проблемы, например, избавит ребенка от запоров или колик. Даже при введении специальных смесей этого чаще всего не происходит без адекватного лечения. Если при введении смеси возникло ухудшение (кожные высыпания появились или усилились, ухудшился стул, больше стало болей в животе и беспокойства), не нужно сразу отказываться от этой смеси – 2-4 дня продолжать давать ее в том же количестве, не увеличивая. Если ухудшение не проходит, следует попробовать другую (также постепенно). Поэтому не рекомендуется покупать сразу много новой смеси, а для пробы взять одну упаковку. Если смесь не вызвала у ребенка проблем и на вкус малышу нравится, менять ее нежелательно, даже вредно, поэтому нужно сразу выбирать такую смесь, которая будет устраивать по цене и доступности.
Если одна смесь меняется на другую (например, при смене ступени с первой на вторую, а также при замене лечебной смеси на обычную), это также нужно делать постепенно: в первый день меняется одна мерная ложка (30 г готовой смеси) в каждое кормление, на второй день – вторая и т. д. При этом допустимо смешивать старую и новую смесь в одной бутылке.
В экстренных ситуациях, когда нужно срочно вводить смесь вместо ГМ (медицинские показания у кормящей мамы, резкое убывание ГМ), тоже желательно максимально, насколько это возможно, придерживаться принципа постепенности введения. Не исключено, что безопаснее для ребенка будет введение неполного количества смеси при более частом кормлении с постепенным доведением количества до необходимого. В такой ситуации для облегчения адаптации возможно применение пробиотиков и/или ферментных препаратов, а также антигистаминных препаратов коротким курсом.
Для детей до 4-5 месяцев введение любого нового продукта является стрессом, поэтому одно из главных правил вскармливания в этом возрасте состоит в следующем: без необходимости смесь не менять [17].
Если ребенок вскармливается полным или частичным гидролизатом либо аминокислотной смесью, нужно стремиться к переходу на обычную смесь либо на смесь на основе козьего молока. Очень часто без такого перехода не удается избавиться от проблем с пищеварением у детей, получающих лечебное питание (за исключением смесей на козьем молоке), поскольку гидролизаты тормозят развитие системы пищеварения и микробиоценоза кишечника.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва, Россия
Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специализированных смесей для вскармливания детей грудного возраста/ Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов
Для цитирования: Копанев Ю. А., Соколов А. Л. Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специали-
зированных смесей для вскармливания детей грудного возраста // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 49-52.
Теги: новорожденные, дети младшего возраста, молочные смеси, питание