Морфофункциональная незрелость новорожденного что это такое
В гостях у МамЭксперт побывала врач-педиатр, неонатолог, заведующая педиатрическим отделением УЗ «Клинический родильный дом Минской области» (недоношенные дети и патология новорожденных) Валентюкевич Инна Станиславовна. Она ответила на вопросы наших мамочек. Вопросы и ответы мы публикуем в этой статье.
Вопрос: Нам 20 дней и уже удалось столкнуться с запором. Мы на смешанном вскармливании. Диету для кормящих я соблюдаю. Подскажите, пожалуйста, от чего это могло случиться, и как с этим бороться?
Ответ: Ваша проблема называется функциональный запор, запор может быть органическими, когда есть порок развития желудочно-кишечного тракта, это всего 5%, в тостальных 95% — это функциональный характе, связан с питанием. В вашем случае оня связан с введение молочной смеси и переводом на смешанное вскармливание, молочная смесь хоть и адаптирована, но производится на основе коровьего молока. Изменяется моторная функция кишечника, часто это является следствием нарушения переваривания нутриентов – углеводов и жиров. При этом повышается газообразование и моторная функция кишки снижается, возникает запор. По определению ВОЗ запор — это наличие стула менее 2-х раз в неделю. Вам надо оценить состояние живота у вашего ребенка, если он не увеличен в размере, не напряжен, не болезненен – выжидательная тактика, можно использовать глицериновые свечи. Если же проблема вздутия живота есть то можно ввести вместо стандартной смеси либо антирефлюксную смесь, которая содержит камедь рожкового дерева и способствует лучшему отхождению стула либо кисло-молочную смесь. В случае неуспеха – обследуйте ребенка на предмет лактазной недостаточности (PH стула). НЕ перекармливайте.
Вопрос: Я родила на сроке 40.4 недель, шкала апгар 8/8, но в выписке с роддома стоял диагноз: морфофункциональная незрелость. По каким критериям определяется эта незрелость, ведь ребёнок переношен? Рост 49,вес 2990.
Ответ: Ваш ребенок не переношен. Переношенность — это диагноз, который ставится по достижению срока гестации 42 недели. Есть определенные клинические признаки переношенности. Доношенный новорожденный ребенок может быть зрелым и незрелым. Незрелость определяется клиническими критериями незрелости органов и систем, например, несовершенное сосание, которое говорит о незрелости координации сосания, глотания, дыхания, незрелая кожа (ребенок рождается в смазке), снижение общей активности ребенка и физиологических рефлексов, незрелая функция печени, которая проявляется длительной желтухой. Маленьким к сроку гестации вашего ребенка назвать нельзя потому что он находится в пределах 10-50 перцентили кривых физического развития Фэнтона, длина тела также находится в пределах 10-50 перцентили. Можно еще оценить окружность головы.
Вопрос: Расстройство стула при прорезывании зубов является частым явлением? Достаточно ли курса линекса или это временное явление. У нас уже 5 день, прописали Линекс форте (зубики показались первые).
Ответ: Прорезывание зубов — это стресс для организма малыша, это период, когда иммунитет ребенка снижается, и он становится уязвимым к различным инфекциям. Как правило, это все-таки инфекция либо, функциональные нарушения в данном случае, пищеварения. Пробиотики, к которым относится Линекс, вред ребенку не нанесут, но и польза сомнительна. Назначение пробиотиков это недоказательная медицина, поэтому 5-дневного курса достаточно.
Вопрос: Если желтуха была у первого ребенка сразу, она будет у второго? Врач сказала при родах вторым сразу предупредить. Рожала ровно в срок, и почему она была? Муж 2 кровь плюс, я 1 кровь плюс.
Вопрос: Сколько ребенок может не ходить в туалет (по большому) после рождения?? Серьезно ли это для его организма??
Ответ: Меконий или первородный стул должен отойти у ребенка в первые 48 часов. Частота стула у ребенка 1 месяца жизни вариабельна и составляет от 1 до 10 раз в сутки на грудном вскармливании. По определению ВОЗ запор — это наличие стула менее 2-х раз в неделю. Если стул не отошел в первые 48 часов, ребенок находится в роддоме — малышу сделают клизму и обследуют на врожденную патологию желудочно-кишечного тракта.
Вопрос: У нас желтушка, одни говорят, что нельзя кормить при желтушке, другие, что наоборот мамино молочко нужно. Как правильно? И можно ли выписаться с желтушкой домой? Какие цифры билирубина критичные? Знаю, что дома можно взять напрокат лампу и лечить малыша дома, такой вариант допустим?
Ответ: Нельзя ребенка лишать грудного молока. Даже при иммунных конфликтах новорожденный ребенок не снимается с грудного вскармливания. Желтуха бывает физиологической и патологической, уровень билирубина после 3-х суток и до 14 суток до 250 мкмоль/л не требует лечения. Лечение желтухи лампой фототерапии в домашних условиях в нашей стране запрещено, в соседней России — разрешено.
В популяции 3-4% детей имеют желтуху, связанную со вскармливанием грудным молоком. Срок достижения максимального уровня билирубина- 15 день, может сохраняться в течение 9 недель. Лечение — снятие с грудного вскармливания на 48-72 часа (кормить молочной смесью либо пастеризованным грудным молоком), далее снова грудное вскармливание. Обусловлено присутствием 3-альфа-20-бета прегнандиолом в молоке матери, при пастеризации — этот гормон разрушается.
Вопрос: Малыш родился на 36 неделе. При рождении была неонатальная желтуха. Сейчас нам 1,5 месяца, сдавали биохимический анализ крови. Общий билирубин 84,59 H; прямой билирубин 15,28 Н. Видимых следов желтухи на теле нет. Скажите, как долго будет держаться данный показатель?
Ответ: Ваши цифры билирубина вам жить и расти не мешают, менее 80 мкмоль/л – это невидимый спектр желтухи. Лечения ваше состояние не требует. Уровень билирубина нормализуется к 3-6 мес.
Вопрос: Мне во время беременности поставили гипотиреоз. Какова вероятность того, что это передастся ребенку? Когда новорожденный должен быть обследован по данной проблеме?
Ответ: Ваш гипотиреоз приобретенный. Наследуется и в периоде новорожденности диагностируется врожденный гипотиреоз. В роддоме берется скрининг (анализ крови) на гипотиреоз всем новорожденным.
Вопрос: Слышала, что сейчас в роддомах не обрабатывают пупка деток, это правда?
Ответ : Не обрабатывают только в родильном зале. Через 2 часа после рождения ребенок поступает в палату новорожденных. Новорожденный проходит первичную обработку, которую выполняет медицинская сестра отделения новорожденных. Далее обработка новорожденного во время пребывания в родильном доме производится 2 раза в день, в домашних условиях обработка пупочной ранки производится 2 раза в день утром и вечером и после купания до момента эпителизации (заживления).
Вопрос: Я родилась в 7 месяцев, передаётся ли предрасположенность к преждевременном родам по наследству?
Ответ: Существует множество причин преждевременных родов, самые частые из них – это инфекции. Предрасположенность к преждевременным родам может передаваться по наследству. Одной из причин, например, может служить анатомическое строение репродуктивной системы женщины. Генетически вы получили одну Х- хромосому от своей матери, а вторую Х- хромосому от своего отца, а он в свою очередь получил ее от своей матери. Если в этих хромосомах заложена предрасположенность к преждевременным родам, то она вам передастся.
Вопрос: У меня малыш родился в 31 неделю, прошло уже 6 недель, мы дома, сейчас все хорошо. Как понять, что малыш развивается правильно?
Ответ: Оценивать физическое развитие вы будете по центильным таблицам Фэнтона до 52 недель постнатального возраста (возраста после рождения), поле 52 недель по центильным таблицам ВОЗ на скорригированный возраст (разница между паспортным возрастом и недостающими до 40 недель гестации, в вашем случае 9 неделями). Неврологическое развитие детский невролог будет оценивать также на скорригированный возраст. Сейчас вашему ребенку 37 недель, он еще не достиг долженствующего срока родов. Оценку развития вашего ребенка будет производить ваш педиатр ежемесячно и врач- невролог в декретированные сроки: в 1, 3, 6,9 и 12 месяцев скорригированного возраста.
Вопрос: Какие главные правила ухода за недоношенным? Мы родились в сроке 35 недель. Нас уже выписывают домой, очень страшно, как за ним ухаживать: как укладывать спать, какая температура в комнате должна быть, сколько времени новорожденный малыш нуждается в дополнительном согревании. И ещё вопрос про купание, как я температура должна быть, читала, что 38-39 градусов, но в роддоме сказали, что 37. Как правильно?
Ответ: 35-36 недель – это срок гестации, который в литературе называется почти доношенный. Никакой разницы в уходе между доношенным и вашим ребенком после выписки из стационара нет. Купать при температуре воды 37 градусов 3-4 раза неделю, ежедневные прогулки до 1,5 часов, в весенне-летнее-осеннее время 2 раза в день. Ваш новорожденный ребенок термостабилен, дополнительного согревания в сравнении с доношенным, ваш ребенок не требует. Нестабильных по температуре детей из роддома не выписывают.
Вопрос: Что такое глубокая и критическая недоношенность, в чем отличия. И ещё в чем разница между маленьким к гестационному сроку и задержкой внутриутробного развития?
Ответ: Недоношенность определяется сроком гестации: количество недель от зачатия до момента рождения менее 37 недель. Выделяют особую когорту недоношенных — это дети с очень низкой массой тела – ОНМТ – масса тела менее 1500 г и с экстремально низкой массой тела — ЭНМТ – менее 1000 г.
Других критериев классификации недоношенности нет, термины глубокая и критическая недоношенность не используются. Задержка внутриутробного развития – это состояние, которым занимаются акушер-гинекологи, а маленький к сроку гестации – это результат задержки внутриутробного развития. Это неонатальный диагноз. Новорожденный ребенок может быть маловесным к сроку гестации, маленьким к сроку гестации и маленьким по окружности головы к сроку гестации в соответствии с показателями центильных кривых физического развития Фэнтона (менее 10 перцентиля). Эти дети нуждаются в назначении специализированных продуктов для недоношенных и маловесных детей. Они имеют более высокий риск развития метаболического синдрома во взрослой жизни, а также в подростковом и даже детском возрасте.
Вопрос: Когда можно начинать выкладывать ребёнка на животик, на какое время?
Ответ: На животике может лежать даже новорожденный малыш, сразу после рождения. Маме на грудь ребенка выкладывают на животик. Время лежания на животе не ограничивается 10-15 минутами, ребенок может лежать на животе от кормления до кормления. В первый месяц жизни новорожденный не должен спать на животе в ночное время, это профилактика синдрома внезапной смерти.
Вопрос: Как правильно кормить недоношеннного после выписки из стационара?
Ответ: После выписки из стационара недоношенные дети нуждаются в назначении специализированных продуктов, таких как фортификаторы грудного молока либо специализированно-адаптированные смеси (pre-1). Чем ниже гестация, тем дольше дети нуждаются в назначении таких продуктов. Обусловлено это повышенной потребностью недоношенных в белке. Белок- — основной фактор, который необходим для роста мозга недоношенного ребенка и для обеспечения его догоняющего роста. Рост мозга напрямую определяет неврологическое развитие и интеллект.
Потребность в белках у недоношенного после 36 недели постконцептуального возраста (срок гестации+ паспортный возраст) составляет 3 г/кг в сутки. Эту потребность можно обеспечить при грудном вскармливании только с применением фортификаторов грудного молока, при искусственном – с применением специальных адаптированных смесей для недоношенных детей. Фортификаторы – это усилители грудного молока – специальные добавки, которые содержат белок, витамины и минералы, необходимые для удовлетворения потребности в макро и микронутриентах у недоношенных детей.
Расчет питания недоношенных производится исключительно исходя из потребности в белке, он должен производится вашим педиатром, контроль адекватного белкового обеспечения производится по оценке физического развития (таблицы Фэнтона) и биохимическому мониторингу (по показаниям). Отмена специализированного питания производится постепенно, как правило, после введения прикорма.
Вопрос: Мы родились на 34 неделе и на 2-3 сутки проявилась геморрогическая болезнь новорожденных. Кололи конакеон. Сразу и потом ещё раз, спустя несколько недель. Скажите пожалуйста, как-то в дальнейшей жизни она ещё может проявиться? Сейчас нам 3 года.
Ответ: Нет, в вашей дальнейшей жизни это никак не проявится, у вас был дефицит витамина К, который вам восполнили качественным настоящим витамином К. Вас очень правильно полечили и дефицит витамина К вам больше не грозит.
Вопрос: Скажите, как лечится пупочная грыжа? Читала, что можно приклеивать монету на пупок.
Ответ: Пупочная грыжа не представляет опасности для здоровья вашего ребенка, эти грыжи не ущемляются и часто проходят самостоятельно при развитии и укреплении мышц передней брюшной стенки. Если же пупочная грыжа остается, в дальнейшем необходимо хирургическое лечение. Монету прикладывать не нужно, можно использовать обычный пластырь, но не постоянно, чтобы не вызвать раздражение кожи. Есть в аптеках и специальный пластырь для пупочных грыж.
Вопрос: Подскажите, что делать? Мы на ИВ, низколактозная смесь, стали давать Лактазар (ночью не давали, только днём). Нас дико мучают колики: ни сна, ни покоя нет малышке.
Посоветовали на куплатон — стала давать. Вот уже два дня как даю. Но! Сегодня отливала много после еды, а вчера кал был на половину идеальный просто, а вторая половина — понос. Комки смеси есть немного, но в незначительных количествах.
В животике урчит даже при самом кормлении, стреляет внутри всё, мы вертимся, выгибаемся, тужимся, потом, если сможет, пукнет пару раз и засыпает. Потом всё повторяется снова.
На живот выкладываю, массаж делаю, воду даю. Это нам смесь так не идёт или колики такой силы?
Просто если колики,т о понятно, что время нам в помощь. А если смесь? То надо менять! Очень не хочется на безлактозную, т.к. лактоза необходима.
Ответ: Ваш диагноз – лактазная недостаточность. Стул при лактазной недостаточности с кислым запахом и разделен на фракции, жидкая часть отдельно, кашицеобразная часть – отдельно. Вздутие живота выражено. Лактозар (лактаза) – это фермент, который добавляется ТОЛЬКО в грудное молоко, в низколактозную смесь добавлять не нужно. Низколактозная смесь, конечно, имеет преимущества перед безлактозной, но если выражена клиника и нет прибавки в массе тела то стоит перейти на безлактозную смесь на короткий период времени, дальше постепенно заменять часть кормлений, а потом все низколактозной. Используйте куплатон или симетикон (дисфлатил, эспумизан) в каждое кормление. Обязательно нужно определить PH кала. Не перекармливайте. Попробуйте поменять смесь на смесь другого производителя, тоже низколактозную (безлактозную). Вам необходима консультация гастроэнтеролога
Недоношенные дети
Общие сведения
Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см. Наиболее устойчивым критерием считается срок гестации; антропометрические показатели, в силу их значительной вариабельности, относятся к условным критериям недоношенности. Ежегодно в результате самопроизвольных преждевременных родов или искусственно индуцированного прерывания беременности на поздних сроках недоношенными появляются на свет 5-10% детей от общего числа новорожденных.
По определению ВОЗ (1974 г.), плод считается жизнеспособным при гестационном сроке более 22 недель, массе тела от 500 г, длине тела от 25 см. В отечественной неонатологии и педиатрии рождение плода ранее 28 недели гестации, имеющего массу тела менее 1000 г и длину менее 35 см расценивается как поздний выкидыш. Однако, если такой ребенок родился живым и прожил после рождения не менее 7 суток, он регистрируется как недоношенный. Уровень неонатальной смертности среди недоношенных детей намного выше такового среди доношенных младенцев, и в значительной мере зависит от качества оказания медицинской помощи в первые минуты и дни жизни ребенка.
Причины недоношенности
Все причины, приводящие к рождению недоношенных детей можно объединить в несколько групп. К первой группе относятся социально-биологические факторы, включающие слишком юный или пожилой возраст родителей (моложе 18 и старше 40 лет), вредные привычки беременной, недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия, профессиональные вредности, неблагоприятный психоэмоциональный фон и др. Риск преждевременного родоразрешения и рождения недоношенных детей выше у женщин, не планировавших беременность и пренебрегающих медицинским сопровождением беременности.
Вторую группу причин составляет отягощенный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое течение настоящей беременности у будущей мамы. Здесь наибольшее значение имеют аборты в анамнезе, многоплодие, гестозы, гемолитическая болезнь плода, преждевременная отслойка плаценты. Причиной рождения недоношенных детей могут служить непродолжительные (менее 2-х лет) интервалы между родами. Нередко недоношенные дети рождаются у женщин, прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению, однако это связано не с самим фактом использования ВРТ, а скорее – с «женским» фактором, препятствующим оплодотворению естественным путем. Неблагоприятно на вынашивании беременности сказываются гинекологические заболевания и пороки развития гениталий: цервицит, эндометрит, оофорит, фиброма, эндометриоз, двурогая седловидная матка, гипоплазия матки и др.
К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.
Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.
Классификация недоношенности
С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:
I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.
Внешние признаки недоношенности
Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.
Психомоторное развитие как критерий неврологического здоровья недоношенного ребенка
В последние десятилетия в нашей стране наблюдаются стремительные изменения в работе неонатологической службы. Повсеместная организация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, широкое внедрение ИВЛ, привлечение в неонатологию спе
В последние десятилетия в нашей стране наблюдаются стремительные изменения в работе неонатологической службы. Повсеместная организация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, широкое внедрение ИВЛ, привлечение в неонатологию специалистов-реаниматологов, освоение множества новых методик, связанных с выхаживанием глубоконедоношенных детей, — все это позволило врачам не только в какой-то мере снизить неонатальную смертность, но и руководствоваться в своей работе новыми, принятыми во всем мире критериями живорождения, выхаживать детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Все эти дети плохо адаптируются к внеутробному существованию. Почти у половины из них наблюдаются органические поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза в виде внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести, ишемических очагов, перивентрикулярной лейкомаляции. Их лечение и выхаживание требуют больших материальных затрат и морального напряжения от персонала.
Вместе с тем, наш клинический опыт и данные литературы показывают, что лишь у 10–15% детей неврологическая патология уже в неонатальном периоде является столь серьезной (декомпенсированная гидроцефалия, атрофия мозга, пороки развития, некупирующийся судорожный синдром), что требуется перевод в специализированный неврологический стационар, а неблагоприятный исход ее развития и инвалидность могут быть установлены уже в эти сроки. Остальные дети после соматической адаптации могут и должны находиться в домашних условиях, хотя известно, что в течение почти всего первого года жизни у этих детей сохраняются изменения со стороны бронхолегочной системы, нестабильность гемодинамики, склонность к вирусно-бактериальной инфекции, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта, дискинезии желчевыводящих путей, затяжной дисбактериоз, ферментопатии. Кроме того, у большинства из них имеются проблемы со слухом и зрением и перинатальное поражение ЦНС. Именно поэтому эти дети заслуживают особого внимания со стороны медиков и общества в целом.
Однако на сегодняшний день у нас отмечается значительный разрыв между научно обоснованными высокими технологиями выхаживания недоношенных детей, применяющимися в специализированных клиниках, и последующим их наблюдением в общей амбулаторно-поликлинической сети. Анализ амбулаторных карт наблюдения, проведенный нами в течение 2 лет, показал, что эти дети вызывают большую тревогу у участковых врачей. Отсутствие научно обоснованной методологии ведения таких пациентов становится причиной больших затруднений при выделении первоочередных задач, направленных на коррекцию их соматического состояния. Еще более серьезную проблему представляет собой полное отсутствие научных данных относительно особенностей их нервно-психического и моторного развития, понятия скорригированного возраста и его сопоставления с фактическим. Таким образом, имеются 2 варианта оценки развития детей и, соответственно, 2 прогноза. Первый вариант — «благодушно-спокойное отношение»: «ребенок очень маленький и может значительно отставать от своих сверстников». Данный подход в ряде случаев приводит к поздней диагностике грубого нарушения развития, в связи с чем специальное лечение начинается уже в запущенной стадии, когда состояние ребенка плохо поддается коррекции.
Второй вариант, более распространенный, заключается в «утрировании» неврологической патологии, задержки развития, гипердиагностике патологических состояний, например внутричерепной гипертензии или гидроцефалии (не подтвержденных функциональными исследованиями). В соответствии с этим часто наблюдается не всегда обоснованное назначение длительной дегидратации, раннее включение арсенала стимулирующих средств, что может приводить к обратному результату, замедлять развитие детей. Кроме того, существующая в настоящее время система раздельного наблюдения за таким ребенком — педиатром, неврологом, гастроэнтерологом, пульмонологом и др. — приводит к тому, что каждый специалист, акцентируя внимание только на «своей» патологии, назначает препараты, которые в совокупности ребенок просто не может «усвоить», а в ряде случаев оказывается, что они просто несовместимы.
Таким образом, имеется насущная необходимость разработки идеологии, а также методологии наблюдения, лечения и реабилитации недоношенных детей.
Проблема состоит в том, что в 3–4 мес постнатальной жизни недоношенного ребенка врач не может предсказать вероятность «неблагоприятного неврологического исхода», так как развитие болезни определяется 3 основными моментами — перинатальным поражением мозга, пластичностью мозга и адекватной помощью, т. е. реабилитационными и коррегирующими мероприятиями, проведенными в нужные сроки и с помощью правильно подобранных средств.
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеется множество исследований, посвященных выявлению факторов риска реализации неблагоприятного неврологического исхода у недоношенных детей. Знание этих факторов, безусловно, важно для специалиста, однако это еще не дает возможности провести индивидуальную оценку и спрогнозировать, как будет дальше меняться состояние ребенка. Кроме того, практически любой недоношенный младенец в той или иной мере входит в группу риска формирования неврологических заболеваний. Это определяет современные установки, касающиеся его последующего наблюдения в общей амбулаторно-поликлинической сети, которые можно сформулировать следующим образом: «Недоношенный ребенок — это заведомо больной ребенок, и ему требуется с учетом множества неблагоприятных факторов, которые он перенес в перинатальном и неонатальном периодах, постоянное стимулирующее лечение, причем начинать терапию следует как можно раньше, для того чтобы активизировать компенсаторные возможности мозга».
Бытующие сегодня представления практически не позволяют дифференцированно подходить к состоянию детей, так как отсутствуют критерии их индивидуального «здоровья», которые можно объективно оценивать и контролировать.
Первый год жизни любого ребенка характеризуется совершенно уникальными процессами, которые проявляются в приобретении ребенком множества психомоторных навыков: сочетанность и целенаправленность действий, вертикализация и устойчивость, формирование абстрактного мышления (поиск спрятанного предмета), ассоциаций (сравнение животного объекта с нарисованным в книге), игровой деятельности и социального контакта (отражение взаимоотношений ребенка со взрослыми «свой–чужой») и т. д. Для того чтобы малыш мог приобрести все вышеуказанные навыки и за 1 год жизни из абсолютно беззащитного новорожденного превратиться в очаровательного, активного, подвижного, любознательного ребенка, должны реализоваться сложнейшие процессы формирования внутриполушарных и межполушарных связей внутри мозга, связи с периферическими центрами, нервно-мышечной передачи сигнала, наладиться работа нейроэндокринной системы и многое другое, чего мы, к сожалению, не знаем и что является великим таинством развития.
Оценка и понятие развития во все остальные периоды жизни ребенка определяют дифференцированный уровень реализаций возможностей мозга. Но на первом году жизни это, прежде всего, формирование возможностей, а значит, любое новое умение, которое приобретает ребенок, и есть функция его психоневрологического здоровья. Другими словами, поступательное психомоторное развитие ребенка в соответствии с ежемесячными нормативами приобретения навыков и может служить главным критерием здоровья любого ребенка на первом году жизни. Это относится и к недоношенным детям.
Однако для широкого внедрения этой методологии в практику, прежде всего, необходимо решить 3 основных вопроса: как оценивать развитие недоношенного, что является «нормой» для недоношенного ребенка и в каком случае и какую терапию следует проводить.
Существует множество шкал, с помощью которых проводится оценка развития ребенка. В основе их лежит обязательное выделение различных линий развития, т. е. многогранность оценки, что позволяет своевременно определять причину отставания и направлять усилия именно на коррекцию выявленного неблагополучия. Так, мы должны оценить (уже с первого месяца жизни), насколько успешно идет формирование познавательной функции, зрительной, скоординированности действий «глаз–рука», моторной функции, созревание слухоречевого анализатора, какова социальная интегрированность ребенка. При этом необходимо однотипное тестирование всех детей. Во всех случаях желательно лишь прислушиваться к словам родителей, но ответное действие ребенка следует оценивать самому, так как представления и желания родителей могут не совпадать с тем, насколько с неврологической точки зрения ребенок способен выполнить то или иное действие. Для того чтобы ребенок среагировал на предлагаемое действие, необходимо войти с ним в контакт, таким образом, тестирование следует проводить до начала общего осмотра, не раздевая ребенка. Тесты должны иметь высокую чувствительность и специфичность, быть легкими в исполнении, не требовать никакого дополнительного оборудования, кроме 1–2 игрушек, и занимать у врача не более 7–10 мин, чтобы ребенок не устал. Из всех имеющихся шкал в наибольшей степени предъявляемым требованиям отвечает шкала КАТ/КЛАМС. Она разработана Американской академией педиатрии и представляет собой компиляцию всех распространенных шкал, максимально унифицированную и упрощенную, в соответствии с поставленными задачами. Для более углубленного исследования такая шкала, безусловно, не подходит, но является незаменимой для скрининга и быстрой оценки динамики формирования навыков ребенка и обладает большой степенью достоверности.
Данная методика, позволяющая оценить формирование навыков решения наглядных (раздел КАТ) и речевых (раздел КЛАМС) задач, а также развитие моторики ребенка (шкала развития макромоторики), создана для тестирования детей до 2 лет. Сопоставляя возраст развития с фактическим возрастом, определяют коэффициент развития, который равен отношению возраста развития к фактическому возрасту, умноженному на 100. Коэффициент развития высчитывается раздельно по 3 описанным выше параметрам. При их совпадении и соответствии фактическому возрасту или если коэффициент развития больше либо равен 75, считается, что ребенок имеет нормальное развитие. Для доношенных детей коэффициент развития ниже 75 свидетельствует об отставании ребенка, а при различных показателях в 3 системах говорит о диссоциации развития и позволяет выбирать соответствующую тактику коррекционных мероприятий.
Наиболее сложной задачей является определение «нормативов» развития недоношенных детей. Особенно это касается глубоконедоношенных детей, рожденных на сроке менее 32 нед гестации и с массой тела менее 1500 г. Совершенно ясно, что с учетом степени недоношенности, морфофункциональной незрелости, перинатальных патологий нормативы становления психомоторных функций у этих детей отличаются от таковых у их доношенных сверстников.
Были проведены специальные исследования с ретро- и проспективным анализом у большой группы специально отобранных детей с глубокой недоношенностью, которые имели минимальные нарушения в пери- и неонатальном периоде (при отсутствии органического поражения ЦНС и тяжелой соматической патологии) и к 2 годам жизни сравнялись со своими доношенными сверстниками.
При анализе развития детей данной группы установлены следующие закономерности, которые могут служить отправной точкой при обследовании любого недоношенного ребенка. Прежде всего, оценку его моторных и психоэмоциональных возможностей целесообразно начинать только после достижения возраста 40 нед гестации (в среднем у детей с гестационным возрастом 26–28 нед это 3 мес их фактического постнатального возраста). Нормой для этих детей может считаться соответствие 1 мес (4 нед) развития по шкале КАТ/КЛАМС. В последующие 2-3 мес (т. е. практически до 5–6 мес фактического возраста) не отмечается значительного прироста психомоторных навыков — это так называемый «платообразный период развития недоношенного ребенка», связанный с «накоплением мозговых связей». На этом этапе в общепринятой практике у врачей чаще всего возникает мысль о медикаментозном вмешательстве. Однако функциональные и электрофизиологические исследования показывают, что отсутствие внешних проявлений формирования навыков не исключает того, что в мозге могут происходить сложные процессы, которые предопределяют дальнейшее скачкообразное развитие ребенка. Кроме того, данный период жизни недоношенного ребенка требует особого внимания к соматическим проблемам (вопросам вскармивания и адаптации желудочно-кишечного тракта, профилактики и лечения анемии, рахита, витаминно-минеральных нарушений и т. д.), которые чаще всего проявляются именно в это время и могут потенцировать замедление развития.
С седьмого-восьмого месяца фактического возраста (скорригированный возраст — 4-5 мес) отмечается выраженный скачок в психомоторном развитии. Так, прирост функциональных возможностей начинает опережать скорригированный возраст на 3-4 нед, к 12-му месяцу жизни — на 5-6 нед, а к 18–20 мес дети ничем не отличаются по развитию от доношенных сверстников 12–14 мес. Достижение уровня доношенных сверстников по моторному развитию происходит к 18–20 мес фактической жизни, по познавательному — к 20 мес, по речевому — к 24 мес жизни.
Развитие языковой функции у недоношенных детей также имеет определенные особенности. Так, лишь с четвертого месяца скорригированного возраста (6-7 мес фактического возраста) у них начинает появляться интонация недовольства, формируются другие виды интонационной выразительности, такие, как гуление, а затем и лепет. Это говорит об активации специфических корковых речевых структур. Появление в эти же сроки адекватной реакции на интонацию взрослых свидетельствует о созревании слухового анализатора. Другими словами, развитие механизмов интонемного поля происходит соответственно скорригированному возрасту, а фонемного — запаздывает на фоне дисфункции стволовых структур, обусловливающих выраженную незрелость артикуляционного аппарата, однако всегда имеет поступательный характер. Несмотря на то что эти особенности характерны для всех глубоконедоношенных детей, необходимо обязательно установить над ними раннее логопедическое наблюдение с целью своевременной коррекции указанных отклонений.
Наиболее наглядно можно представить себе динамику формирования психомоторных навыков в виде графиков развития для скорригированного возраста (рис.).
Выявление отклонения от «условного» норматива при обязательном ежемесячном контроле и обследовании ребенка является показанием к более углубленному анализу и комплексному обследованию, цель которого — выявление патологии, способной нарушать определенную линию развития. Так, если у ребенка отмечается изолированное замедление формирования моторных навыков, можно ограничиться физическими методами воздействия — массажем, физиотерапией, плаванием и т. д. При отсутствии эффекта следует проводить дальнейший дифференциально-диагностический поиск.
При отставании в познавательном развитии и вторичной моторной задержке прежде всего необходимо оценить, какие именно тесты вызывают затруднения. Это позволит выделить состояния, связанные с нарушением функционирования зрительного анализатора, с генетическими заболеваниями, с органическими поражениями центральной и периферической нервных систем. При отсутствии формирования гуления и лепета необходимо исключить тугоухость.
Таким образом формируется система наблюдения за недоношенными детьми. Ребенка необходимо осматривать ежемесячно, с оценкой его психомоторного развития и умений, которые были приобретены за месяц, параметров физического развития, соматического состояния, неврологического статуса и т. д. При выявлении отклонений оценивается возможная причина неблагополучия (это могут быть не только истинно «неврологические» заболевания, но и перенесенные инфекции, нарушения вскармливания, прорезывание зубов и даже неблагополучная домашняя обстановка), а терапевтические усилия направляются на ее коррекцию.
На основании вышеизложенного можно предложить не только алгоритм наблюдения и выявления возможной патологии у недоношенного ребенка, но и лечебную тактику.
Так, дети обычно находятся на втором этапе выхаживания до 40–44 нед гестации, что соответствует 2-3 мес их постнатальной жизни, в зависимости от степени недоношенности. Именно в эти сроки их переводят на амбулаторное наблюдение в общей поликлинической сети или в специализированных центрах. В последующие 3 мес их жизни при отсутствии острых неврологических состояний (резкое увеличение окружности головы, опережающее рост окружности груди, нарастание размеров желудочков мозга по УЗИ, клинические признаки острой внутричерепной гипертензии — рвоты, запрокидывание головки, непрекращающийся крик, гипертермия, судороги — все это требует стационарного лечения) ребенку показаны коррекционные мероприятия. Это, прежде всего, подбор питания, лечение дисфункции желудочно-кишечного тракта — биопрепараты, ферменты, препараты симетикона и др. Необходимо раннее начало профилактики рахита с помощью назначения витамина Д, предупреждение анемии, прием фолиевой кислоты, подбор комплекса витаминов группы А, В и Е. Для улучшения клеточного метаболизма показан препарат элькар (L-карнитин). Для улучшения мозгового кровотока применяются сосудистые средства (кавинтон или цинаризин). По нашему опыту использование дегидратирующих средств требует более строгих показаний, а их эффективность сомнительна.
Массаж в этот период должен быть щадящим, кратковременным (не более 10–20 мин) и направленным на улучшение кровообращения в коже и мышцах. Следует помнить, что лечебный массаж может спровоцировать ухудшение адаптации с развитием синдрома срыгивания, нарушением суточной ритмики, нарастанием возбуждения, в некоторых случаях переходящим в судороги, а также нарушениями сердечной деятельности, вплоть до повторного открытия фетальных коммуникаций.
В 5-6-месячном скоррегированном возрасте у недоношенных детей начинает отчетливо проявляться задержка формирования моторных навыков за счет замедления нормализации тонуса.
В этот период, после необходимых обследований — ЭКГ и ЭЭГ, можно начинать проводить комплекс интенсивных реабилитационных мероприятий — лечебный массаж, физиотерапию, водные процедуры. Из медикаментозных средств используют ноотропные препараты, например пантогам, при необходимости назначают курс церебролизина. В дальнейшем при нормализации состояния и ускорении формирования навыков в соответствии с приведенными выше нормами ребенок может не получать активной терапии. Вместе с тем, отсутствие эффекта от проведенного лечения служит основанием для дальнейшего обследования, повторных реабилитационных мероприятий с диагностикой причины задержки развития и включением всего арсенала средств, применяемых для лечения конкретного заболевания
Такой подход, с успехом использующийся в Центре коррекции развития детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, позволяет значительно снизить вероятность назначения ребенку необоснованного лечения. Это особенно важно, так как при использовании медикаментозной терапии и применении методик физического воздействия у детей с низкой массой тела при рождении наблюдается большое количество побочных, парадоксальных реакций и осложнений, вплоть до развития судорог, о чем должны быть предупреждены родители и что требует большой ответственности от врача.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. С. Кешишян, доктор медицинских наук, доктор
Е. С. Сахарова, кандидат медицинских наук
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Центр коррекции развития детей раннего возраста, Москва