миоангиолипома почки что это такое
Ангиомиолипома почки
Ангиомиолипома почки (другое название — гамартома) — это доброкачественная опухоль почки. Женщины болеют чаще мужчин в 4 раза, проявления встречаются в среднем и старшем возрасте. По статистике — это одно из самых часто встречающихся новообразований почек.
Опухоль образуется жировой тканью, гладкими мышцами, эпителием и кровеносными сосудами. Гамартомы встречаются и в других органах, в том числе гипоталамусе, легких и коже. В почках встречается именно ангиомиолипома, в которой превалирует мышечная ткань и сосуды. Опасность ангиомиолипомы почки в том, что ткани растут неравномерно, могут перерождаться, сосуды могут образовывать аневризмы, которые склонны к разрыву.
Причины возникновения и формы ангиомиолипомы почки
Достоверные причины возникновения ангиолипомы неизвестны. Продолжаются дискуссии о том, является ли изолированная ангиомиолипома врожденной или приобретается в течение жизни. Доказан аутосомно-доминантный тип наследования таких опухолей, когда мутантный ген передается по мужской линии.
Приобретенная опухоль может быть связана с гормональной перестройкой во время беременности, развитием других типов опухолей (особенно сосудистых и соединительнотканных). Ангиомиолипома также может развиваться при различных поражениях почек — от травм до хронических воспалений.
Известны две формы заболевания:
Строение ангиомиолипомы может быть типичным и атипичным: при типичном присутствуют все типы тканей (жировая, мышечная ткань, эпителий, сосуды), а при атипичном отсутствует жировая. Выясняется это только при гистологическом исследовании пунктата или удаленного при операции препарата.
Симптоматика ангиолипомы
Проявления заболевания зависят от размера: до 4 см в диаметре опухоль ведет себя бессимптомно. Однако и при увеличении ангиомиолипома почки может долго не проявлять себя. Так, у 80% обследованных обнаруживаются образования размером 5 см, а у 18% — 10 см, найденные случайно при исследовании почек по другому поводу.
Размер в 4-5 см считается предельно безопасным, поскольку у подавляющего большинства людей никаких симптомов при этом нет. В дальнейшем опухоли требуется больше кислорода. Мышечная ткань формируется быстрее сосудов, которые не успевают за ростом мышц.
В итоге сосуды растягиваются, нагрузка на них в разы увеличивается. В стенках сосудов образуются участки истончения и аневризмы, которые легко рвутся. К тому же сама структура сосудистой стенки в опухоли редко бывает нормальной. Кровоизлияния – наиболее частые осложнения таких опухолей.
Ангиомиолипома почки может проявлять себя таким признаками:
При разрыве сосуда и кровотечении развивается картина геморрагического шока, появляется острая боль в пояснице, видимая кровь в моче, прощупывается увеличивающееся уплотнение в области почки. Если кровь излилась в брюшную полость, формируется картина «острого живота».
К осложнениям заболевания относятся также сдавление соседних органов, некроз тканей опухоли, сосудистый тромбоз и раковое перерождение. Иногда опухоль остается доброкачественной, но образуются мелкие узелки в соседних органах, часто в печени.
Диагностика ангиолипомы
На начальной стадии формирования ангиомиолипома обнаруживается случайно на УЗИ или при рентгенологическом исследовании. При болях в пояснице различной интенсивности проводится инструментальная диагностика, которая быстро устанавливает патологию. Обязательно назначается лабораторное исследование мочи и крови. В моче обнаруживается микро- или макрогематурия.
Чаще всего опухоль обнаруживается на УЗИ в виде округлого изолированного участка сниженной эхогенности. Типичное расположение, округлая форма и однородность говорят в пользу того, что это ангиомиолипома. Небольшие изолированные опухоли чаще обнаруживаются в правой почке. Поражение левой почки бывает реже.
Второй по информативности метод обследования — мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием. Это мультисрезовое исследование, которое позволяет изучить структуру почки в режиме реального времени. При МСКТ можно хорошо оценить кровоснабжение почки, кровоток в опухоли.
Также для диагностики применяется МР-томография, при которой лучше видны мозговое и корковое вещество почки. Эти методы взаимно дополняют друг друга. Кроме того, при МРТ не используется рентгеновское излучение, что важно для некоторых категорий пациентов.
Ультразвуковая ангиография (дуплексное сканирование почечных артерий) используется для визуализации сосудов. Если исследование обнаруживает опухоль в виде клубка сосудов, то на мониторе четко прослеживаются изменения сосудистой стенки, расширения, сужения и другие образования.
При подозрении на ангиомиолипому может быть выполнена биопсия ткани опухоли, которая проводится под ультразвуковым контролем или во время эндоскопической операции. Гистологическое исследование позволяет уточнить диагноз.
Методы исследования подбирает лечащий врач в зависимости от особенностей конкретного случая.
Ангиомиолипома. Клинический случай
Ангиомиолипома — доброкачественная опухоль, происходящая из мезенхимальной ткани, чаще всего локализующаяся в почках. Это достаточно редкое заболевание с распространенностью всего около 0,3-3% популяции. Еще реже встречаются внепочечные формы АМЛ: сегодня в медицинской литературе существуют упоминания всего о 40 случаях поражения печени, матки, головного мозга и других органов.
Как правило, болезнь развивается в постпубертатном периоде. Частое прогрессирование опухоли во время беременности наряду с частой экспрессией рецепторов прогестерона клетками опухоли позволяет ряду исследователей делать предположение о возможном гормональном происхождении АМЛ.
Термин «ангиомиолипома» ввел в употребление G.S. Morgan et al. 1951, а в СССР В.А. Самсонов в 1970 году и А. С. Переверзин в 1971 году. До этого времени подобные опухоли назывались гамартомами
Обычно развивается одиночная опухоль, но примерно в трети случаев АМЛ имеет множественный характер, а у 15% пациентов присутствует билатерально. Характерно, что правая почка поражается в 80% случаев. Опухоль может наблюдаться у пациентов практически любого возраста (от 27 до 72 лет на момент выявления, средний возраст 43 года), при этом у женщин встречается в 4 раза чаще. В 20% случаев АМЛ сопровождается туберозным склерозом (ТС). Средний возраст пациентов при выявлении в таком случае бывает ниже и составлять 2535 лет. В 30-40% случаев течение АМЛ бессмптомное (А.З. Винаров, УС, 2012г)
Происхождение, структура, особенности
Согласно наблюдениям чл-корр. РАН А.Д. Каприна и коллег, доступные на сегодня молекулярные, иммуногистохимические и ультраструктурные исследования говорят о возможном происхождении опухолей этой группы из одного клеточного типа.
Однако клиническая картина при АМЛ зависит, прежде всего, от того, присутствует или нет туберозный склероз. Если его нет, пациенты обычно испытывают ряд симптомов, к которым относятся слабость, артериальная гипертензия, боль сбоку живота, гематурия и наличие пальпируемых образований. Могут также возникать осложнения в виде сдавливания внутренних органов, разрыва опухолевого узла и развития некроза. В сочетании с ТС опухоль, как правило, не проявляет себя симптоматически и выявляется случайно при обследовании. Наличие или отсутствие симптомов, кроме того, зависит от размера опухоли. При крупных размерах более 4 см клинических проявлений не испытывают только 18% больных.
Туберозный склероз аутосомно-доминантное заболевание, встречающееся 1-9 на 100 тыс населения, относится к орфанным заболеваниям. 10-20% АМЛ почки ассоциированы с туберозным склерозом. И у 80% больных туберозным склерозом имеются АМЛ почки.
Как подчеркивают авторы, в процессе диагностики необходимо иметь в виду, что АМЛ может иметь место при симультанном присутствии нескольких состояний. Так, зафиксированы случаи ее сочетания с онкоцитомой и почечно-клеточным раком в одной почке. Кроме того, АМЛ может симулировать почечно-клеточную карциному: это происходит из-за наличия участков желтого цвета (жировых клеток) и кровоизлиянии (сосудов). АМЛ способна развиваться и в корковом веществе почек, и в мозговом. Визуально опухоль хорошо отграничена от ткани почки, но не имеет капсулы. В 25% случаев присутствует инвазия в капсулу почки. Также опухоль может распространяться во внутриорганную венозную систему, в околопочечную ткань, почечную и нижнюю полую вену. Признаками злокачественности являются множественный характер поражения и сосудистая инвазия. В ряде случаев может быть выявлено метастазирование в регионарные лимфатические узлы. В то же время, отдаленные метастазы выявляются крайне редко (всего 3 описанных случая до 2013 года).
Диагностика
Большинство АМЛ почки выявляются случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Скрининговым методом диагностики является УЗ-исследо-вание, уточняющим методом компьютерная томография.
По мнению к.м.н., с.н.с. отделения урологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» М. И. Волковой, в 15% случаев наблюдений точно установить диагноз АМЛ почки до операции оказывается невозможным (УС №4-2012).
Лечение
Еще недавно при обнаружении АМЛ почки пациенту предлагалось только 3 метода лечения: выжидательная тактика, наблюдение (при опухолях небольших размеров до 5 см), резекция почки (также при небольших опухолях), нефрэктомия (при опухолях более 5 см, угрозе разрыва опухоли и кровотечении или уже состоявшемся разрыве и кровотечении, угрозе ТЭЛА, гипертермии, быстром росте и неясном диагнозе).
В настоящее время пациентам может быть предложено малоинвазивное лечение радиочастотная аблация, криоаблация, суперселективная ангиоэмболиза-ция. В любом случае при выборе хирургического лечения надо руководствоваться личным опытом хирурга в выполнении конкретного вида вмешательств и их результатами, опытом и оснащенностью лечебного учреждения, индивидуальным подходом к каждому пациенту.
Ценной находкой в лечении АМЛ почек стало применении препарата из группы ингибиторов mTOR при его применении в течение 12 месяцев отмечено уменьшение объема АМЛ на 40-50%, причем вне зависимости от генотипа опухоли. Возможно, в ближайшем будущем лечение АМЛ станет преимущественно медикаментозным.
Клинический случай
В качестве примера диагностики и лечения можно привести клинический случай пациентки 18 лет, поступившей в урологическую клинику московской ГКБ №20 с АМЛ правой почки («Онкоурология»№1-2013, А.Д. Каприн, А.А. Костин, Е.В. Федотов, А.В. Семин, Р.С. Глебушкин, П.В. Нестеров, В.В. Нечаи, Д.Г. Лупашко, кафедра урологии с курсом онкоурологии ФПК МР РУДН; ГКБ №20 г. Москвы). Пациентка жаловалась на боли в правой части живота, начавшиеся чуть менее, чем за месяц до госпитализации. До этого девушка проходила обследование в другом медицинском учреждении с подозрением на аппендицит, там же были проведены МРТ и КТ брюшной полости.
Согласно данным МРТ, расположение почек нормальное, форма обычная, размеры правой почки 10,2×4,0 х4,5 см, а левой 10,5×5,1×4,7 см. Корковое и мозговое вещество четко визуализированы. Чашечно-лоханочная система не деформирована и не расширена. В области нижнего полюса правои почки наблюдается образование неправильнои округлои формы и неоднородной структуры, тесно прилежащее к почке, с жировыми включениями и бугристыми контурами, отдавливающее правую почку. Размеры образования составили 6,35×7,2×7,95 см.
В то же время при нативном КТ в правои подвздошнои области определено образование размерами 80x57x75 мм, исходящее из нижнего полюса правои почки, неоднородной структуры с участками мягкотканнои и жировои плотности, разделенными тканевыми перегородками. При КТ со внутривенным контрастированием определяется интенсивное накопление контраста солидным компонентом в артериальную фазу с быстрым вымыванием контраста. Образование тесно прилежит к по-ясничнои мышце и забрюшиннои фасции, раздвигает петли толстого и тонкого кишечника. Выделение контраста почками не нарушено. Почка слева обычна по форме и размерам, структура и плотность паренхимы не изменена.
Согласно макроскопическому описанию, приводимому авторами, опухоль была представлена узлом мягкоэластичнои консистенции размером 8,0×7,5×5,0 см, покрыта снаружи тонкои полупрозрачнои капсулои до 0,1 см. В отдельных участках наблюдались разрывы капсулы с кровоизлияниями от капсулы до центральных отделов опухоли размерами до 3 см. На разрезе ткань опухоли имела желтовато-серый цвет с мелкими очаговыми кровоизлияниями до 0,3 см, а также серовато-белесыми прожилками и множественными мелкими сосудами с диаметром просвета до 0,7 см.
По гистологическому описанию, опухоль многокомпонентная, построена из кровеносных сосудов, гладкой мышечной и жировой ткани, с небольшими участками склероза. В опухоли выявлены два типа кровеносных сосудов: толстостенные и тонкостенные, с преобладанием первого типа.
Кроме того, как отметили А.Д. Каприн и соавторы, «в некоторых участках опухоли среди разрастания гладкой мускулатуры обнаруживались множественные мелкие примитивные сосудистые щели, выстланные эндотелием. В отдельных полях зрения опухоль приближалась по строению к гемангиоперицитоме. Обнаруживались клубки мелких сосудов, как в ветвистой ангиоме».
Соотношение гладкой мышечной и жировой ткани в опухоли колебалось незначительно, преобладал гладкомышечный компонент. Также присутствовали множественные кровоизлияния различных размеров. Данное строение, по мнению авторов, соответствовало АМЛ почки, осложненной кровоизлияниями.
После госпитализации пациентка продолжала испытывать боли в правой подвздошной опухоли, что позволило заподозрить спонтанный разрыв опухоли. Врачи сочли нужным провести резекцию правой почки с возможностью выполнения нефрэктомии справа по результатам интраоперационного решения.
В ходе операции наблюдалась опухоль диаметром до 9 см в нижнем полюсе, багрово-красного цвета, с диффузной кровоточивостью опухоли. Выполнена полная мобилизация почки вместе с опухолью. Для снижения кровотока в опухоли был наложен резиновый турникет, пережата зона предполагаемой резекции.
Были выполнены электрорезекция и отсечение опухоли в пределах здоровых тканей почки. На края почки наложены полоски-сетки и прошиты нитью PGA тремя П-образными швами, на зону резекции уложен фрагмент паранефрального жира.
Осложнений после операции не наблюдалось. Пациентке были назначены антибактериальные и обезболивающие препараты в рамках стандартной терапии, проводилось симптоматическое лечение. Девушка была выписана на 10 день после госпитализации, спустя день после снятия швов.
Из этого случая можно сделать вывод о том, что, несмотря на доброкачественность АМЛ, она может представлять угрозу жизни больного при спонтанном разрыве и связанном с ним кровотечении. Клинический случай, представленный в качестве примера, демонстрирует, по их словам, «своевременное и успешное применение хирургической тактики», позволившее предупредить кровотечение и добиться максимально возможного сохранения почки.
Материал подготовлен Ю.Г. Болдыревой
Ангиомиолипома почки
Этиология ангиомиолипомы почки
Современная урология не располагает данными об этиологии данного заболевания: неизвестно даже, имеет ли оно врождённую или приобретённую природу. В то же время учёные выявили его взаимосвязь с определёнными генетическими заболеваниями, однако в этих случаях налицо клиника, существенно отличающаяся от других форм ангиомиолипомы. Существует ряд теорий, в соответствии с которыми причинами развития новообразования могут быть:
Воспалительные поражения органов мочевыделительной системы
МЧБ и воспалительные процессы органов мочевыделительной системы, перешедшие в хроническую форму и поразившие
клубочки почек — гломерулонефрит;
канальцевую систему почки;
Рост новообразования может быть спровоцирован проникновением в организм патогенных микроорганизмов.
Нарушения функционирования эндокринной системы
нарушения гормонального фона в период климакса или других перестроек организма;
повышенный уровень эстрогена у мужчин.
Ангиомиолипому обеих почек выявляют при таком генетическом заболевании, как туберозный склероз, характеризующийся множественными новообразованиями доброкачественной природы.
Распространённость заболевания на фоне отсутствия чёткого понимания её этиологии привело к созданию систем классификации на основании разных параметров. Все они имеют целый ряд недоработок, поэтому не получили широкого распространения в современной урологии (кроме одной, основанной на выявленных инициирующих факторах развития).
Около 20% диагнозов приходится на новообразования при таком генетическом заболевании, как туберозный склероз. Оно характеризуется множественными новообразованиями доброкачественной природы и поражает обе почки.
Обнаруживают крайне редко: не более чем в 5% случаев. К данному типу относят все остальные ангиомиолипомы.
Клинические проявления ангиомиолипомы почки
Предполагается, что новообразование растёт из клеток эпителия, окружающих почечные сосуды. По мере роста оно создаёт компрессию на соседние внутренние органы и может стать причиной их деформации. Если его диаметр не превышает мм, их дисфункции не наблюдается — в противном случае компрессии нервных стволов развивается болевая симптоматика.
Кровеносные сосуды, питающие англиомиолипому, являются несостоятельными и легко повреждаются, провоцируя кровотечение. Кровь попадает в систему почки и в урину. Разрывы опухоли возможны, если она имеет большой диаметр при совершении больным резких движений, или — перенапряжении при поднятии большого веса. Клинические проявления в этом случае заключаются в интенсивной болевой симптоматике, опоясывающей живот, и в устойчивом повышении мышечного тонуса брюшного пресса. Такое состояние требует немедленного хирургического вмешательства.
Важно понимать, что чаще всего заболевание протекает без симптомов: они появляются лишь тогда, когда новообразование начинает давить почечную капсулу, снабжённую нервными окончаниями. Это провоцирует болевую симптоматику тянущего характера, которая может продолжаться очень долго. По мере развития заболевания она больше проявляется на стороне поражённой почки. Помимо этого, клинические проявления заключаются в следующем:
Заболевание развивается медленно, в течение многих лет и нередко остаётся невыявленным.
Как диагностируют ангиомиолипому почки?
Как уже упоминалось, чаще всего заболевание выявляют случайно: в процессе проведения профилактического осмотра или диагностики по поводу другого заболевания. Для того, чтобы уточнить диагноз, определить размеры опухоли, её нахождение и влияние, которого она оказывает на соседние ткани, применяют следующие методики:
Лечение ангиомиолипомы почки
Тактику лечения заболевания определяет лечащий врач, исходя из результатов диагностики и индивидуальных показателей пациента. Так, если диаметр новообразования не превышает см, а примесь крови в урине отсутствует (равно как и другие клинические проявления), лечение не проводят. Пациент остаётся под наблюдением врача, дважды в год посещая его для профилактических осмотров.
Удаление ангиомиолипомы почки проводят если она является причиной развития болевой симптоматики и малокровия. Методику хирургического лечения подбирают, исходя из её типа:
Операция требуется в трети случаев, у других пациентов ангиомиолипома никак не проявляет себя, нередко — на протяжении всей жизни.
Малоинвазивное лечение ангиомиолипомы почки
Ангиомиолипома (АМЛ) почки – относительно часто встречаемая доброкачественная опухоль, состоящая из жировой ткани, сосудов и мышечных волокон. Различают 2 типа ангиомиолипомы: спорадическая (наблюдается в возрасте от 50 до 80 лет и составляет 80% всех наблюдений); второй тип – ангиомиолипома, связанная с туберозным склерозом и другими факоматозами, на долю которой приходится до 20% наблюдений 1. Оба типа возникают преимущественно у женщин 6.
Характерные рентгенологические признаки АМЛ обусловлены высоким содержанием в ней жировой ткани. Ведущую роль в диагностике ангиомиолипом играет сочетание УЗИ, при котором опухоль выглядит в виде гиперэхогенного образования (рис.1) и МСКТ, выявляющей низкоплотные участки, соответствующие жировой ткани (рис.2) [2,3,9].
Рис.1 Ультрасонограмма левой почки. В проекции верхнего сегмента визуализируется округлое гиперэхогенное образование – ангиомиолипома
Рис.2 Мультиспиральная компьютерная томограмма. Аксиальный срез. Стрелкой указана ангиомиолипома левой почки.
Ангиографическая картина при АМЛ вариабельна. Считается характерным наличие хорошо васкуляризированной опухоли с множественными мешотчатыми псевдоаневризмами, спиралевидно закрученными сосудами, напоминающими виноградные гроздья (рис. 3а,б).
Рис.3а,б Селективная почечная артериограмма слева. В среднем сегменте почки определяется гиперваскулярное новообразование – ангиомиолипома (стрелка). Сосуды опухоли имеют клубкообразную извитость, неравномерно распределены по площади опухоли. Отмечается наличие множественных маленьких аневризм артерий среднего калибра, в которых скапливается контрастное вещество.
До недавнего времени считалось, что характерные черты АМЛ, выявляемые при УЗИ, являются практически патогномоничными. Однако современные исследования показали, что в 12% наблюдений опухолевый узел при почечно-клеточном раке может быть гиперэхогенным и, таким образом, симулировать АМЛ при УЗИ. В связи с этим выполнение МСКТ для подтверждения диагноза АМЛ показано во всех наблюдениях.
Известно, что АМЛ склонна к кровотечениям, вследствие атипичности сосудистого компонента. Особенностью такого сосуда является возможность замещения гладкомышечных клеток соединительной тканью, что делает его более ригидным, извитым, имеющим склонность к образованию аневризм и перфорации стенки. Риск развития кровотечения прямо пропорционален размерам опухоли и возрастает при размерах образования более 4,0 см [14,15].
Суперселективная эмболизация (ССЭ) является методом выбора для устранения симптомов ангиомиолипомы (макрогематуря, самопроизвольный разрыв) и в лечении больших опухолей, способных вследствие своих крупных размеров вызывать компрессию чашечно-лоханочной системы и почечных сосудов. ССЭ позволяет быстро остановить кровотечение или предупредить его, максимально сохранив нормальную почечную паренхиму. Плановая эмболизация с целью профилактики кровотечения особенно важна при множественных и двухсторонних опухолях, например при туберозном склерозе [16,17].
Для эмболизации ангиомиолипомы используются различные эмболизирующие вещества. Например, этанол, обеспечивающий длительную окклюзию сосудов на артериальном и капиллярном уровнях и вызывающий некроз ткани опухоли. Главным риском при применении этанола является неприцельная эмболизация, приводящая к возможному обратному току крови из питающих опухоль сосудов. Для уменьшения случаев нонтаргетной эмболизации этанолом используются баллонно-окклюзионные катетеры. Также применяются частицы поливинил алкоголя, которые в отличие от этанола не проникают в капиллярный кровоток. Наиболее положительные отдаленные результаты в лечении ангиомиолипомы получены при сочетании эмболизации дистального кровотока поливинил алкоголем с последующей эмболизацией приносящих сосудов спиралями. Прекращение притока крови необходимо для предупреждения отсроченного разрыва стенки сосуда.
В течение последних двух десятилетий суперселективная эмболотерапия почечных артерий, направленная на сохранение нормальной почечной паренхимы, стала востребованным методом лечения почечной АМЛ. Как утверждают многие зарубежные исследователи, уменьшения опухоли, остановки или предупреждения кровотечения удается добиться в 85-90% наблюдений. Bishay V.L. из Hosp. of the University of Pennsylvania произвел ССЭ 16-ти пациентам при АМЛ почки. Эмболизация осуществлялась смесью этанола с Ethidiol при средних размерах опухоли 15 см. Отдаленные результаты свидетельствуют об уменьшении опухоли в размере у всех пациентов [18]. Chick C.M. из Singapore General Hosp. произвел ССЭ при АМЛ почки в 34 наблюдениях. Эмболизация осуществлялась смесью алкоголя c lipidol. Наблюдения длились в среднем 44 месяца. У всех пациентов отмечено уменьшение размеров АМЛ в среднем на 2см [19]. Нosp. of the University of Pennsylvania во главе с Nishita Kothary обладает опытом эффективного использования ССЭ у 19 пациентов с АМЛ почки. 10 из которых страдали туберозным склерозом, у 9 пациентов выявлены спорадические АМЛ. Средний период послеоперационного наблюдения составил 51 месяц, в течение которого были отмечены рецидивы болезни у 6 пациентов в первой группе и полное отсутствие проявлений заболевания во второй. Статистические показатели подтверждают высокий риск развития рецидива у пациентов с туберозным склерозом [20].
Уменьшение размеров ангиомиолипомы после эмболизации вариабельно по причине различного состава ткани опухоли, представленного жировым, гладкомышечным и сосудистым компонентами. Жировая ткань из-за плохого кровоснабжения, наиболее устойчива к эмболизации, следовательно, опухоли, представленные преимущественно жировыми клетками, при эмболизации уменьшаются незначительно, что в ряде наблюдений требует проведения повторного пособия [13,17].
Приводим собственное клиническое наблюдение применения ССЭ с целью профилактики геморрагических осложнений ангиомиолипомы почки.
Больная Б, 51года. В 2004 г. при амбулаторном обследовании выявлено объёмное образование левой почки, размером до 3,0 см, соответствующее по данным МСКТ ангиомиолипоме (рис. 4,5).
Рис.4 Мультиспиральная компьютерная томограмма. МПР, паренхиматозная фаза. В верхнем сегменте по задней медиальной поверхности определяется ангиомиолипома левой почки, активно накапливающее контрастный препарат (стрелка).
Рис.5 Мультиспиральная компьютерная томограмма. Аксиальный срез, стрелкой указана ангиомиолипома левой почки.
С целью верификации диагноза выполнена пункционная биопсия левой почки под ультразвуковым контролем. При морфологическом исследовании в биоптатах опухоли картина соответствует ангиомиолипоме (рис. 6).
Рис.6 Микропрепарат опухоли. Картина ангиомиолипомы. Окраска гематоксилином и эозином, х 100.
За пациенткой проводилось динамическое наблюдение. По результатам контрольной МСКТ в 2009г. отмечено увеличение образования в размерах до 5,0см.
Учитывая невозможность технического выполнения органосохраняющего пособия (вследствие локализации опухоли), а также опасность самопроизвольного разрыва выполнена суперселективная эмболизация сосудов, питающих ангиомиолипому левой почки (рис. 7,8). Постэмболизационный период протекал без особенностей.
Рис.7 Селективная почечная артериограмма слева. В верхнем сегменте почки по задней медиальной поверхности определяется гиперваскулярная опухоль (стрелка).
Рис.8 Селективная почечная артериограмма слева. Суперселективная эмболизация сегментарных артерий, питающих ангиомиолипому микроспиралью Gianturko (стрелка).
При контрольной МСКТ через 1 год после эмболизации отмечено уменьшение размеров АМЛ до 4,0см. (рис. 9,10,11).
Рис.9 Мультиспиральная компьютерная томограмма. МПР, паренхиматозная фаза. Ангиомиолипома левой почки (стрелка). Накопление контрастного вещества опухолью отсутствует.
Рис.10 Мультиспиральная компьютерная томограмма. 3D реконструкция, сосудистая фаза. Стрелкой указана микроспираль Gianturco в проекции верхнесегментарной почечной артерии.
Рис.11 Мультиспиральная компьютерная томограмма. Аксиальный срез. Отмечается уменьшение опухоли по сравнению с предыдущими данными.
Наблюдение за пациенткой продолжается.
Таким образом, приведенные результаты зарубежных исследователей и собственный опыт доказывают относительную безопасность и высокую эффективность суперселективной эмболизации в лечении ангиомиолипомы почки и профилактике ее самопроизвольного разрыва.