Выделения из уретры: природа, причины
Уретра — это канал у мужчин и женщин, предназначенный для выведения мочи и спермы (у мужчин). Выделения из уретры имеют физиологический характер, поскольку предусматривают естественный выброс биологической жидкости. Тем не менее, существует ряд патологических состояний, при которых выделения из канала не являются естественными и предупреждают о наличии воспалительных процессов мочеполовой системы.
Отличить первые от симптомов заболевания достаточно легко: они не сопровождаются неприятными ощущениями, не имеют кровянистых или гнойных примесей и не пахнут. В отличие от них нетипичный секрет может иметь различные примеси, в том числе и крови, отличаться творожистой консистенцией, неприятно пахнуть. Они требуют немедленного обращения за профессиональной медицинской помощью. Получить её можно в многопрофильной клинике ЦЭЛТ: наши специалисты приложат все усилия к тому, чтобы правильно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение. В их распоряжении имеется всё необходимое для того, чтобы оно было успешным: пациентам необходимо лишь своевременно обратиться к нам, чтобы избежать развития серьёзных осложнений.
Выделения из уретры: виды и причины
Принято выделять физиологические и патологические выделения из уретры. Выделение первых является естественным процессом и не нуждается в лечении или врачебном наблюдении. Они представлены в нашей таблице ниже:
| Физиологические выделения из уретры | Что это такое, когда возникают? |
|---|---|
| Урина | Является продуктом жизнедеятельности человека в виде жидкости, который выделяется почками. В норме имеет желтоватый цвет, прозрачная, почти не пахнет и не содержит никаких включений и примесей, на 99% состоит из воды. |
| Прозрачные выделения из уретры у женщин | Желёзы уретры производят небольшое количество прозрачного секрета, который играет роль смазки и исключает проникновение патогенных микроорганизмов внутрь неё. |
| Смегма у мужчин | Смесь секрета сальных желез крайней плоти в виде белой густой смазки требует соблюдения личной гигиены и регулярного удаления обычной водой. При больших скоплениях приобретает зеленоватый оттенок и может привести к развитию воспалительных процессов. |
| Эякулят у мужчин | Жидкость, которая выделяется при семяизвержении. Имеет светло-серый цвет, отличается вязкостью и мутностью. |
| Секрет предстательной железы у мужчин | Жидкость, появляется вследствие деятельности желёз простаты и входит в состав спермы. Отличается характерным запахом, обеспечивает оплодотворяющую способность сперматозоидов. |
Патологические выделения нуждаются в своевременном лечении и отличаются от естественных:
Причины таких выделений из уретры представлены в таблице ниже:
| Виды | Причины | |
|---|---|---|
| Инфекционной этиологии | Специфические | Заболевания, которые передаются половым путём |
| Неспецифические | Микроорганизмы, вызывающие инфекционный уретрит | |
| Аллергические реакции | Длительное воздействие аллергена | |
| Неинфекционной этиологии | Сужения уретры | Травмы и запущенные заболевания |
| Нарушение целостности слизистой | Воздействия механической природ | |
| Раздражение | Воздействие химических веществ | |
Характер патологических выделений нередко позволяет распознать причину, которая их вызвала:
Важно понимать, что характер выделений из мочеиспускательного канала напрямую зависит от целого ряда факторов:
Выделения неинфекционной природы
Существует целый ряд заболеваний неинфекционной этиологии, одним из симптомов которых являются выделения из уретры:
Выделения из уретры: диагностика
Диагностика выделений из мочевыделительного канала предусматривает следующее:
Грибковые инфекции мочевыводящих путей: всегда ли грибок говорит о микозе
В организме человека постоянно присутствуют некоторые виды грибков. Они выступают частью нормальной комменсальной микрофлоры. «Комменсальный» означает извлекающий пользу из сожительства с организмом, но не причиняющий вреда. Грибки могут колонизировать кожу, слизистые или внутренние органы, в том числе мочевые пути. Но их наличие не всегда указывает на развитие инфекции. Все зависит от вида грибков, которые были обнаружены в мочевыводящих путях.
Какие грибки могут вызвать инфекционные заболевания
Грибковые инфекции (микоз) мочевыводящих путей могут быть вызваны двумя типами грибков:
Каковы причины грибковых инфекций мочевых путей
Микоз мочевыводящих путей, вызванный как неивазивными, так и инвазивными грибками, развивается на фоне других проблем с этими органами. Причиной могут стать болезни мочевого тракта, ослабление иммунитета и прием антибактериальных препаратов. Нередко инфекцию вызывают одновременно бактерии и грибки. В список провоцирующих факторов входят:
Грибок может попасть в кровь, и тогда возможно развитие разных микозов, включая кандидоз почек. При такой инфекции поражается паренхима — основная функционирующая ткань органов. На фоне этого в почках могут возникнуть многочисленные мелкие абсцессы.
Микоз мочевых путей — более редкое заболевание, чем бактериальная инфекция. Почти у всех пациентов он связан с перечисленными факторами риска. Особенно высокая вероятность столкнуться с микозом у тех, кто недавно перенес трансплантацию почки. Это связано с тем, что пациенту назначают антибиотики и иммуносупрессоры (угнетают иммунитет), а также введение мочевого катетера. Т. е. причина в том, что присутствуют сразу несколько факторов риска. Заражение через кровоток встречается в редких случаях.
Как проявляется микоз
О микозе идет речь, только когда грибки не просто присутствуют в общем анализе или посеве мочи, а вызывают воспаление. В таком случае появляются симптомы бактериальной инфекции, среди которых:
К другим симптомам грибковой инфекции мочевыводящих путей относится гематурия. Так называется присутствие крови в моче. Когда грибки размножаются очень активно, они могут сбиваться в конгломераты — «шарики». Они способны заблокировать мочеиспускательный канал, вызвав задержку мочи.
Симптомы грибковой инфекции мочевыводящих путей у женщин и мужчин проявляются почти одинаково — в виде уретрита. Его характерный признак — выделение: у мужчин из мочеиспускательного канала, а у женщин дополнительно из влагалища. Если поражены почки, то появляется боль в пояснице, может быть лихорадка.
Как лечат микоз и к какому врачу обратиться
Лечение грибковой инфекции мочевыводящих путей осуществляется с помощью специальных антигрибковых препаратов. Их назначают только на основании анализа, который точно определяет, какой возбудитель вызвал воспаление. Но в ряде случаев не требуется принимать препараты. У некоторых пациентов просто удаляют катетер, и инфекция, если она протекает в легкой степени, проходит.
При появлении симптомов микоза необходимо обратиться к урологу. На сайте клиники урологии им. Р. М. Фронштейна ПМГМУ им. И.М. Сеченова можно записаться на прием к специалисту в удобное время. Диагностика и лечение проводятся по программе ОМС, поэтому от вас не потребуется оплата за консультацию и обследования. Если остались вопросы, позвоните нам по контактному номеру или напишите в онлайн-чате. Записаться на прием можно на сайте или связавшись с нами по телефону.
Симптомы, причины и лечение почечной инфекции (пиелонефрит)
Каковы симптомы почечной инфекции?
Симптомы почечной инфекции варьируются в зависимости от возраста. Симптомы могут включать
У ребенка младше 2 лет с почечной инфекцией может быть только высокая температура.
Взрослый старше 65 лет с почечной инфекцией может не иметь никаких типичных симптомов. У пожилого человека могут быть проблемы с мышлением, такие как:
Немедленно обратитесь за помощью
Немедленно обратитесь за помощью, если у вас есть симптомы почечной инфекции. Инфекция почек иногда может привести к опасному заболеванию, которое называется сепсис, что может быть опасно для жизни. Симптомы сепсиса включают жар, озноб, учащенное дыхание и частоту сердечных сокращений, сыпь и спутанность сознания.
Инфекция почек, которая становится хронической или продолжительной, может привести к необратимому повреждению почек.
Что вызывает инфекцию почек?
Инфекции почек вызваны бактериями или вирусами.
Ученые считают, что большинство инфекций почек начинаются с инфекции мочевого пузыря, которая перемещается вверх по течению, чтобы заразить одну или обе ваши почки. Чаще всего инфекция вызывается бактериями, которые обычно живут в кишечнике. Мочевыводящие пути имеют несколько способов предотвратить проникновение инфекции вверх по мочевыводящим путям. Например, мочеиспускание чаще всего вымывает бактерии, прежде чем оно достигнет мочевого пузыря. Иногда ваше тело не может бороться с бактериями, и бактерии вызывают ИМП. Если вы не получите медицинской помощи, чтобы остановить инфекцию, бактерии могут заразить ваши почки.
В некоторых случаях ваша кровь может переносить бактерии или вирусы из другой части вашего тела в почки.
Диагностика почечной инфекции (пиелонефрит)
Как медицинские работники диагностируют почечную инфекцию?
Медицинские работники используют Вашу историю болезни, медицинский осмотр и анализы для диагностики почечной инфекции.
Врач спросит, есть ли у вас в анамнезе состояния здоровья, которые повышают вероятность развития почечной инфекции. Во время медицинского осмотра медицинский работник спросит вас о ваших симптомах.
Какие тесты используют врачи для диагностики почечной инфекции?
Врачи могут использовать лабораторные или визуальные тесты для диагностики почечной инфекции.
Лабораторные тесты
Анализ мочи. Для анализа мочи вы будете собирать образец мочи в специальный контейнер в кабинете врача или в лаборатории. Медицинский работник осмотрит образец под микроскопом на наличие бактерий и лейкоцитов, которые организм вырабатывает для борьбы с инфекцией. Бактерии также могут быть обнаружены в моче здоровых людей, поэтому почечная инфекция диагностируется на основании симптомов и лабораторного анализа.
Культура мочи. Медицинский работник может посеять мочу, чтобы выяснить, какие бактерии вызывают инфекцию. Медицинский работник может увидеть, как размножаются бактерии, обычно в течение и затем определить оптимальное лечение.
Диагностические тесты
Лечение почечной инфекции (пиелонефрита)
Как медицинские работники лечат почечные инфекции?
Если у вас инфекция почек, медицинский работник назначит антибиотики. Даже до того, как будут получены результаты вашего теста, медицинский работник может назначить антибиотик, который борется с наиболее распространенными типами бактерий. Хотя вы можете чувствовать облегчение от своих симптомов, обязательно принимайте все антибиотики, которые назначает ваш лечащий врач.
Как только результаты лабораторных исследований будут получены, медицинский работник может переключить антибиотик на тот, который лучше лечит тип вашей инфекции. Вы можете принимать эти антибиотики перорально, через вену на руке, называемую внутривенно, или обоими способами.
Если вы сильно заболели почечной инфекцией, вы можете отправиться в клинику на постельный режим.
Если что-то, такое как почечный камень или увеличенная простата, блокирует ваши мочевыводящие пути, врач может решить проблему с помощью операции или другой процедуры.
Как я могу убедиться, что моя почечная инфекция полностью прошла?
Если у вас недавно была инфекция почек, медицинский работник будет часто повторять посев мочи после окончания лечения, чтобы убедиться, что ваша инфекция полностью прошла и не вернулась. Если повторный тест показывает инфекцию, вы можете принять еще один раунд антибиотиков. Если ваша инфекция вернется снова, он или она может назначить антибиотики на более длительный период времени.
Если ваш лечащий врач назначает антибиотики, принимайте все назначенные антибиотики и следуйте советам врача. Даже если вы начинаете чувствовать себя лучше, вы должны закончить полный курс лекарств.
Как я могу предотвратить инфекцию почек?
Многие инфекции почек начинаются с инфекции мочевого пузыря, поэтому профилактика инфекций мочевого пузыря может помочь предотвратить инфекции почек. Ученые все еще пытаются понять, как лучше всего предотвратить инфекции мочевого пузыря, но эти небольшие изменения в ваших повседневных привычках могут помочь:
Пейте много жидкости, особенно воды
Жидкости могут помочь вывести бактерии из мочевыделительной системы. Большинство здоровых людей должны стараться выпивать 200 гр жидкости каждый день. Если вам нужно пить меньше воды из-за других заболеваний, таких как проблемы с мочевым пузырем, почечная недостаточность или сердечные заболевания, спросите у своего врача, сколько жидкости полезно для вас.
Протрите спереди назад после использования туалета
Женщинам следует протирать спереди назад, чтобы бактерии не попали в уретру. Этот шаг наиболее важен после дефекации.
Мочитесь часто и когда возникает позыв
Старайтесь мочиться, по крайней мере, каждые Бактерии, более вероятно, будут расти в мочевом пузыре, когда моча остается в мочевом пузыре слишком долго.
Мочиться после секса
Как женщины, так и мужчины должны мочиться вскоре после секса, чтобы смыть бактерии, которые могли проникнуть в уретру во время секса.
Общий анализ мочи при цистите
Основные симптомы цистита
Какой анализ мочи нужен при цистите
При подозрении на цистит сначала обязательно нужно сдать общий анализ мочи (ОАМ). В результатах ОАМ при цистите будет выявлено повышенное содержание лейкоцитов, бактерий, может встречаться повышенное содержание эритроцитов и белка.
Дополнительно лечащий врач может рекомендовать провести бактериальный посев мочи с определением антибиотикочувствительности к выявленным патогенным микроорганизмам, ПЦР диагностику на заболевания, передающиеся половым путем, ряд исследований на диагностику вирусных инфекций (так как не всегда причиной цистита являются бактерии).
Из инструментальных исследований врач может направить пациента на УЗИ почек, КТ/МРТ малого таза для исключения опухолей и камней в мочевыделительной системе, заболеваний почек и предстательной железы у мужчин.
Профилактика обострений цистита
Подготовка к сдаче ОАМ при цистите
В день перед взятием биоматериала желательно воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя, не употреблять в пищу овощи и фрукты (свеклу, морковь, цитрусовые, арбузы), красное вино, поливитамины, которые могут изменить цвет мочи.
Исключить прием мочегонных препаратов в течение 48 часов до сбора мочи (согласовывается с лечащим врачом).
Собирать мочу нужно до начала антибиотикотерапии.
Провести тщательный туалет наружных половых органов под душем с мылом (запрещается использовать гигиенические средства с антисептиками). Мужчинам оттянуть крайнюю плоть пениса, хорошо обмыть головку теплой водой, просушить бумажным полотенцем.
Женщины во время менструации перед сбором мочи должны поставить во влагалище тампон и сообщит лечащему врачу, что анализ проведен во время менструации.
Как правильно собирать анализ мочи при цистите
В стерильный контейнер собирается средняя порция мочи при первом утреннем мочеиспускании (первая и последние порции сливаются в унитаз).
Возможен сбор мочи в любое время в течение дня по предварительному согласованию с лечащим врачом.
Во время сбора мочи желательно не касаться контейнером тела.
Перед началом мочеиспускания женщинам нужно развести пальцами половые губы пальцами, чтобы с кожи наружных половых органов в мочу не попали посторонние примеси.
Объем мочи для исследования должен составлять ¾ объема контейнера. Минимальный объем мочи для исследования составляет 30 мл.
Доставить контейнер с мочой в медицинский офис желательно в течение 2-х часов после сбора биоматериала.
Что показывает анализ мочи при цистите
ОАМ позволяет увидеть общую картину воспаления. Для постановки диагноза во внимание в первую очередь учитываются жалобы пациента. ОАМ нужен для подтверждения диагноза, основанного на клинической картине, так как болезненность при мочеиспускании может встречаться у пациентов с нарушением нервной регуляции акта мочеиспускания, без цистита.
Расшифровка общего анализа мочи при цистите
Необходимо помнить, что расшифровка результатов исследования мочи должна проводиться только лечащим врачом, так как результаты лабораторных исследований не являются единственным критерием, для постановки диагноза и назначения соответствующего лечения. Они должны рассматриваться в комплексе с данными анамнеза и результатами других возможных обследований, включая инструментальные методы диагностики.
В медицинской компании «LabQuest» Вы можете получить персональную консультацию врача службы «Doctor Q» по расшифровке результатов исследования мочи во время приема или по телефону.
Цвет. В норме цвет желтый различной насыщенности. Он может меняться при употреблении некоторых продуктов и приеме ряда лекарственных препаратов. Белесый, темно-бурый или другой нехарактерный цвет указывает на наличие патологии. Моча должна быть прозрачной.
Запах аммиака, гниющих яблок или тухлого мяса указывает на различные заболевания (например, цистит, сахарный диабет, гнойное воспаление).
Реакция мочи. В норме рН составляет 5-7 (слабокислая реакция). Повышенная кислотность характерна для лихорадочных состояний, почечной недостаточности, сахарного диабета и других патологий. Щелочная реакция наблюдается при хронических инфекционных заболеваниях.
Показатели плотности используются для оценки функций почек. В течение суток удельный вес мочи колеблется.
Белок в моче (протеинурия) в норме отсутствует. Его появление – маркер наличия различных заболеваний (воспалительные инфекционные заболевания мочевыводящих путей, патология почек и другие). Также белок определяется в моче после сильного переохлаждения, высокой физической нагрузки.
Глюкозы в норме в моче быть не должно. Ее выявление в образце биоматериала может свидетельствовать как о наличии заболеваний (сахарный диабет, онкология поджелудочной железы, панкреатит и прочее), так и о сильном стрессе, употреблении в пищу большого количества углеводов.
Билирубин выявляется при гепатитах, циррозе, механической желтухе и других патологических состояниях, связанных с повреждениями печени.
Уробилиноген в высокой концентрации указывает на поражения печени, гемолитическую желтуху, заболевания ЖКТ. Повышенное количество кетоновых тел свидетельствует о нарушении белкового, углеводного или липидного обмена. Нитриты указывают на инфекцию мочевыводящих путей.
Плоский эпителий – это поверхностно расположенные клетки кожи наружных половых органов. Обнаружение его в моче диагностического значения не имеет.
Переходный эпителий находится в почках, мочеточниках, мочевом пузыре и верхнем отделе мочеиспускательного канала. Единичные клетки могут встречаться в осадке мочи у здоровых людей. В большом количестве обнаруживаются при интоксикации, после инструментальных вмешательств на мочевыводящих путях, при желтухах, почечнокаменной болезни и хроническом цистите.
Почечный эпителий у здоровых людей в микроскопии осадка не встречается. Обнаруживается у пациентов с нефрозами и нефритами.
Эритроциты в норме присутствуют в моче в незначительном количестве. Небольшое количество эритроцитов может наблюдаться после спортивных нагрузок, травмах поясницы, при переохлаждении и перегревании. Появление большого количества эритроцитов в моче может встречаться при различных патологиях (гломерулонефриты, нефрозы, коллагенозы, заболевания сердца, сепсис, грипп, инфекционный мононуклеоз, краснуха, ангина, дизентерия и др.).
Лейкоциты присутствуют в моче здоровых людей. Повышенное количество лейкоцитов в моче у женщин может встречаться при контаминации мочи влагалищными выделениями. Высокое содержание лейкоцитов в моче бывает при пиелоциститах, пиелонефритах, при лихорадке различного генеза, инфекциях мочеполовых путей.
Слизь выполняет защитную функцию, выделяется специальными клетками мочеполовой системы. В норме ее содержание в моче незначительное, при воспалительных процессах может увеличивается.
Кристаллы солей появляются в зависимости от рН мочи и других ее свойств, рациона питания. Могут указывать на нарушения минерального обмена, наличие камней или повышенный риск развития мочекаменной болезни.
Бактерии указывают на бактериальную инфекцию мочевыделительного тракта. Но могут встречаться при контаминации мочи бактериями с кожных покровов и из влагалищных выделений.
Где можно сдать анализ мочи при цистите
Сдать ОАМ при цистите можно в ближайшем медицинском офисе лаборатории «LabQuest». Список медицинских офисов, где принимается биоматериал, представлен в разделе «Адреса и время работы».
Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Батаевой Елены Петровны, нефролога со стажем в 20 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Обратный ток мочи впоследствии приводит к рефлюкс-нефропатии (нефросклерозу, фиброзу). Суть патологии в том, что структурно-функциональные единицы почки (нефроны) погибают и их замещает соединительная ткань. В результате почки уплотняются, сморщиваются, уменьшаются в размерах и перестают выполнять свои функции, вплоть до развития терминальной почечной недостаточности.
ПМР у детского населения чаще всего является результатом врождённой аномалии развития анатомических образований (мочеточников, УВС), вовлечённых в процесс физиологической динамики мочи. В этом случае рефлюкс считается первичным и иногда сочетается с другими пороками органов мочевой системы.
Нарушение резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря — НДМП), сопровождающееся повышением внутрипузырного давления, является достаточно частой причиной появления пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей и взрослых.
Причиной ПМР могут стать врождённые аномалии развития органов мочевой системы:
Также пузырно-мочеточниковый рефлюкс может выступить в составе серьёзных генетических синдромов:
У взрослых пациентов затруднённый поток мочи с последующим забросом её в вышележащие отделы мочевыделительного тракта является результатом множества причин:
Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса
Наиболее вероятными признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса являются эпизоды повышения температуры, чаще до фебрильных цифр (от 38 до 39 °С), без установленной причины. При этом объективный осмотр пациента не выявляет каких-либо признаков инфекционного процесса. Однако коварство рассматриваемого патологического состояния заключается в его способности маскироваться под другие заболевания, либо в некоторых случаях протекать бессимптомно. В таких случаях своевременная диагностика затруднена, что увеличивает вероятность и скорость развития нефросклероза.
Клиника острого цистита также является «тревожным звонком» в пользу возможного рефлюкса. При этом самыми характерными оказываются симптомы расстройства процесса мочеиспускания: поллакиурия (учащённое мочеиспускание), олигакиурия (редкие мочеиспускания), странгурия (болезненность при произвольном извержении мочи), ложные позывы к акту мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и др. Вместе с этим происходит изменение мочевого осадка, для которого характерно повышение количества лейкоцитов и эритроцитов и особенно капля алой крови в конце акта мочеиспускания.
Ещё до постановки диагноза больные нередко обращают внимание на помутнение мочи, неприятный запах, изменение консистенции. В первую очередь это свидетельствует о наличии инфекции мочевыводящих путей, осложнившей пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Среди изолированных нарушений акта мочеиспускания особенное значение придают двух-, трёхфазным мочеиспусканиям, которые являются результатом истечения мочи, скопившейся в вышележащих отделах мочевыделительной системы при активном рефлюксе. Иногда единственным признаком заболевания может выступить непроизвольное мочеиспускание в ночное время, появившиеся случаи дневного недержания, либо неудержания мочи в сочетании с мочевым синдромом (изменением объёма, состава и структуры мочи) или без него.
Повторные случаи инфекции мочевой системы неустановленной локализации, бессимптомная бактериурия (повышенное содержание бактерий в моче) также позволяют заподозрить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. А иногда могут быть его единственным проявлением, что, несомненно, диктует необходимость наблюдения за пациентом.
Нередко допустить наличие ПМР позволяет длительный постоянный, либо повторяющийся болевой синдром. Дети старшего возраста и взрослые, как правило, жалуются на боли в поясничной области, самостоятельные и после мочеиспускания. Боль также может локализоваться в крестце, а у пациентов раннего дошкольного возраста — в животе. При этом не представляется возможным связать её возникновение с приёмом пищи или актом дефекации, что исключает болезни желудочно-кишечного тракта.
Некоторые клинические признаки: пастозность (отёчность) лица, отёки на ногах, периодическое или постоянное повышение артериального давления, астения, остеопороз и др., к сожалению, иногда являются первыми проявлениями болезни. Также они свидетельствуют о латентном хроническом пиелонефрите, разрастании соединительной ткани с образованием рубцов (фиброзировании почек/рефлюкс-нефропатии) и хронической почечной недостаточности.
В некоторых случаях в результате длительного субклинического инфекционно-воспалительного процесса в мочевыделительной системе с развитием рефлюкс-нефропатии и почечной недостаточности выявляется задержка физического развития. Это может стать отправным критерием для дальнейшей диагностики и выявления дополнительных симптомов пузырно-мочеточникового рефлюкса. Клинико-лабораторные признаки анемии без обнаружения её причин и стойкости к стандартной терапии также могут указывать на длительно-существующий ретроградный ток мочи с развитием воспаления и выраженного нарушения почечных функций.
Патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса
Формирование физиологически полноценного пузырно-мочеточникового соустья с достаточным количеством мышечных и элластических структур начинается с эмбрионального периода развития и заканчивается в школьном возрасте. К 9-14 годам снаружи от циркулярного слоя начинает формироваться третий слой из продольных пучков гладкомышечных волокон.
Этот слой завершает процесс формирования физиологических сфинктеров, или гидравлических жомов, что препятствует обратному забросу мочи из мочевого пузыря в вышерасположенные отделы мочевыделительной системы. В этом случае внутрипузырная часть мочеточника, заключаясь между слизистым и мышечным слоями мочевого пузыря, становится сомкнутой при наполнении последнего мочой. При правильном формировании замыкательных механизмов эластичность и мышечный тонус помогают неизменённому мочеточнику адаптироваться к меняющемуся объёму мочевого пузыря и давлению в нём.
Если подслизистый отдел мочеточника уменьшен или практически отсутствует, если в мочепузырном треугольнике недостаточно гладкомышечных и соединительнотканных клеток, если давление в мочевом пузыре повышается по ряду ранее перечисленных причин, то формируется уретеротригональный дефект и происходит обратный заброс мочи, что способствует инфицированию вышерасположенных отделов мочевого тракта.
При этом микроорганизмы (чаще кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.) благодаря наличию жгутиков и ворсинок более легко, чем в случае нормальной нисходящей уродинамики, адгезируются (прилипают) на уроэпителии, подавляя его местную иммунную защиту (макрофаги, лимфоциты, иммуноглобулин А, цитокины, белок Тамма — Хорсфалла и др.). Далее бактерии размножаются и выделяют продукты своей жизнедеятельности, вызывая общеинтоксикационные симптомы, а также расстройства мочеиспускания, болевые ощущения и т. п. Запускается каскад защитных реакций организма:
Высокая эпизодическая лихорадка в случае ПМР является отражением синтеза первичных и вторичных пирогенов — факторов, вызывающих подъём температуры тела (IL-1, IL-6, FNО – фактора некроза опухоли и др.). Они активизируются в результате растяжения лоханки и давления на почечную ткань или вследствие течения инфекционного процесса в мочевых путях.
Болевой синдром при течении рефлюкса может появиться по разным причинам:
Классификация и стадии развития пузырно-мочеточникового рефлюкса
В зависимости от причины выделяют два типа пузырно-мочеточникового рефлюкса:
По частоте возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс бывает двух видов:
По тяжести протекания, согласно данным рентгеноурологического исследования (микционной цистографии), различают следующие формы рефлюкса:
По физиологической выраженности различают пять степеней рефлюкса, выявляемые при микционной цистоуретерографии:
I степень — забрасывание рентгеноконтрастного вещества в дистальный отдел мочеточника без изменения его диаметра.
II степень — заполнение рентгеноконтрастным веществом мочеточника и чашечно-лоханочной системы без их расширения.
III степень — полостная система заполнена, мочеточник и лоханка расширены, но контуры чашечек не деформированы.
IV степень — расширенный мочеточник несколько извит, чашечки значительно уплощены, происходит умеренное истончение паренхимы почек.
Следует отметить, что помимо указанных критериев классификации при постановке диагноза необходимо учитывать осложнение рефлюкса, факт наличия рефлюкс-нефропатии, степень нарушения почечных функций.
Осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса
Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса
Своевременное выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса, качественное лечение и мониторинг позволяют предотвратить серьёзные осложнения с разрушительными последствиями для органа и организма в целом.
Тщательно собранный анамнез (включая семейный) составляет основу диагностики. Необходимо выяснить:
Физикальное обследование имеет не последнее значение в постановке диагноза. При этом обращают внимание на физическое развитие ребёнка, цвет кожи и слизистых, эластичность и влажность. Их патологические изменения могут быть признаком скрытого воспалительного процесса в мочевой системе, в том числе хронической почечной недостаточности. Наличие отёков различной локализации предоставляет возможность заподозрить снижение водовыделительной функции почек, сопутствующей ПМР. Необходимы осмотр и пальпация живота и поясничной области с оценкой болезненности в рёберно-позвоночных, рёберно-поясничных, мочеточниковых точках. Обязательным при любом виде объективного обследования является измерение артериального давления, частоты дыхательных движений, сердечных сокращений. Больному или его законному представителю необходимо в течение 2-3 суток регистрировать ритм спонтанных мочеиспусканий. Это поможет выявить картину функционального состояния мочевого пузыря.
Общий анализ крови косвенно указывает на какое-либо почечное страдание (анемию, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ). Биохимичекий анализ крови с изменением нормальных показателей креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов свидетельствует о нарушенных канальцевых и клубочковых функциях. Проба Реберга, либо расчёт показателя скорости клубочковой фильтрации (очищения крови от продуктов обмена), рассчитанной по формуле Шварца, уточняет степень нарушения в почках.
Общий анализ мочи помимо воспалительных изменений, характерных для ПМР, может показать стойкую изолированную протеинурию (увеличение количества белка в моче), которая отражает присутствие рубцового процесса в почках при рефлюкс-нефропатии. Факт нарушения процессов концентрирования мочи при получении результатов диагностических проб (пробы Зимницкого) свидетельствует о снижении канальцевых функций. Регулярный посев мочи при установленном рефлюксе (не менее одного раза в шесть месяцев) помогает уточнить этиологию и стадию течения воспалительного процесса.
Из инструментальных методов исследования самым доступным является УЗИ органов мочевой системы, при котором обнаруживают косвенные признаки рефлюкса:
Доплерография (дуплексное сканирование почечного кровотока) позволяет определить состояние интраренальной гемодинамики, что ранее других методик визуализирует начало рефлюкс-нефропатии.
Первостепенным рентгеноконтрастным методом диагностики является микционная цистоуретрография (МЦУГ), позволяющая подтвердить, либо исключить заподозренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также установить его степень.
При радиоизотопной цистографии (РЦ) воздействие радиации значительно меньше, чем при МЦУГ, однако анатомические детали отражаются несколько слабее.
Всем больным с установленным ПМР ΙIΙ-IV степени показано проведение экскреторной урографии. Исследование осуществляется путём внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата с последующим выполнением рентгенологических снимков. Данный метод позволяет визуализировать верхние мочевые пути и оценить их функциональность.
Иногда выполняется уродинамическое исследование:
Такое тестирование особенно важно для пациентов, у которых подозревается вторичный рефлюкс (при спинномозговой грыже или у мальчиков с клапанами задней уретры). Но в большинстве случаев у пациентов с нейрогенными дисфункциями мочеиспускания диагностика и оценка состояния в отдалённом периоде должна ограничиться неинвазивными методами (УЗИ мочевого пузыря, ритм спонтанных мочеиспусканий).
Статическая и динамическая нефросцинтиграфия (введение и регистрация выведения радиоизотопа) с последующей оценкой на сцинтиграмме послойной структуры, размеров почек при уже установленном ПМР проводиться регулярно. Радиоизотопная ренография оценивает работу почек и скорость выведения мочи из организма справа и слева в отдельности, частота исследований определяется индивидуально. Магнитно-резонансная томография, позволяющая подробно оценить паренхиму, наличие рубцов и аномалий, является нечастой альтернативой экскреторной урографии.
Обязательным является наблюдение специалистов: терапевта/педиатра, нефролога, уролога, стоматолога, оториноларинголога, по показаниям — невролога, офтальмолога, ортопеда. Целью наблюдения должна быть профилактика инфекций и перманентного повреждения почечной паренхимы, а также его поздних осложнений. Для этого назначается антибиотикопрофилактика, ренопротективная терапия и/или хирургическая коррекция рефлюкса.
Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса
В настоящее время не существует чётких представлений о выборе и эффективности способов и методов лечения в каждой конкретной клинической ситуации. Лечебные варианты представлены консервативной терапией и оперативными вмешательствами (эндоскопические, лапароскопические и открытые операции), изолированно или в комбинации.
Индивидуальный выбор и успех лечения пузырно-мочеточникого рефлюкса зависит от идентификации его степени, возраста больного, стадии течения воспалительного процесса, наличия почечных рубцов, функционального состояния поражённой почки, ёмкости и функции мочевого пузыря, наличия сочетанных аномалий мочевого тракта, сопутствующей патологии, длительности течения болезни и возраста пациента.
Консервативная терапия подразумевает комплекс мероприятий, целью которых является:
В состав консервативной терапии входят соблюдение достаточного питьевого режима, диеты с ограничением поваренной соли, жирной, жареной пищи, копчёностей, маринадов, консервантов, пряностей. В рацион стоит включить пищу, богатую витаминами, обладающую оптимальной калорийностью. Рекомендован достаточный уровень физической активности, ежедневное опорожнение кишечника. Обязателен режим принудительных мочеиспусканий (один раз в 1,5-2,0 часа), при этом иногда прибегают к временной, либо постоянной катетеризации мочевого пузыря.
Антибиотикотерапия проводится с учётом выявленной, либо природной чувствительности препарата к инфекционному агенту, рост которого определён при бактериальном посеве мочи. В качестве лечения выбирают «защищённые» пенициллины, цефалоспорины IΙ-IΙI поколения, фторхинолоны в возрастных дозировках. При снижении функции почек проводится коррекция дозы, либо кратности применения в зависимости от степени нарушения. Для лечения артериальной гипертензии и профилактики нефросклероза используют ингибиторы АПФ, ангиотензина ΙI, кальциевых каналов, бета-блокаторы. При этом выбор препарата осуществляется с учётом ведущих патогенетических механизмов, степени выраженности, сопутствующей патологии, возраста больного.
Коррекция дискоординации мочевого пузыря проводится в зависимости от источника нарушения (уровня регуляции нормального акта мочеиспускания), формы (гиперрефлекторной, гипорефлекторной, арефлекторной, норморефлекторной). Используются лекартсвенные препараты: М-холиноблокаторы, антагонисты мускариновых рецепторов, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, ноотропы, седативные средства, витамины группы В.
Физиолечение представлено лекарственным электрофорезом, диадинамометрией, амплипульс-, лазеротерапией. Разработан комплекс лечебной физкультуры, направленный на укрепление мышц промежности. Противорецидивные курсы продолжаются в течение долгих месяцев с использованием уроантисептиков нитрофуранового ряда в дозах 1/5-1/15 от нормальных.
Показаниями к оперативному лечению являются:
Лапароскопическое вмешательство является альтернативой открытой операции, отличается меньшими инвазивностью и временем, затраченным на коррекцию. При лапароскопии вероятность и выраженность послеоперационных осложнений сведена к минимуму, восстановление проходит гораздо быстрее.
Эндоскопическое лечение подразумевает трансуретральное внедрение в подслизистый слой биоимплантов на основе тифлона, коллагена, силикона, геля для формирования состоятельности (замкнутости) пузырно-мочеточникового сегмента. При неэффективности вмешательства могут повторяться с вариациями вида операции.
При лечении вторичного ПМР на начальных этапах предлагается устранение причины, вызвавшей заболевание. Например, лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или хирургическое разрушение клапана задней уретры, ликвидация стенотического (суженного) участка мочеиспускательного канала у мальчиков, меатотомия (рассечение наружного отверстия уретры при её сужении) у девочек.
При потере функции почкой или выраженном её нарушении, проводится нефруретерэктомия (удаление почки с мочеточником).
Прогноз. Профилактика
Профилактика пузырно-мочеточникового рефлюкса заключается в планировании, правильном ведении беременности, внимательном физикальном осмотре пациента вне зависимости от возраста и клинической ситуации, своевременном опорожнении мочевого пузыря и кишечника. Широко распространено медико-генетическое консультирование. Рекомендуется не пренебрегать регулярной диспансеризацией, лечением на ранних стадиях любой патологии мочеполового тракта.
Для профилактики возможных тяжёлых и опасных для жизни осложнений пузырно-мочеточникого рефлюкса большое значение имеет выбор оптимальных методов оперативного лечения, консервативной терапии, в первую очередь антибактериальной. Мультидисциплинарный подход, грамотное ведение документации, внимательное наблюдение за пациентом позволяют предупредить возникновение и развитие серьёзных последствий.
Прогноз заболевания во многом зависит от своевременной диагностики и адекватности терапии, а также от степени рефлюкса и скорости развития рефлюкс-нефропатии.
Возможно спонтанное разрешение рефлюкса, чаще всего за счёт созревания корковых и спинальных механизмов регуляции произвольных микций и пузырно-мочеточникового сегмента. Вероятность самоизлечения тем выше, чем меньше степень рефлюкса и возраст ребёнка.
Ранняя постановка диагноза, особенно при ПМР невысокой степени, правильный выбор способа лечения в большинстве случаев позволяет избавиться от рефлюкса без тяжёлых последствий. В противном случае формируются грозные осложнения — вторичное сморщивание почки (почек) с последующей утратой их функций. Последнее приводит к почечной недостаточности, которая со временем может грозить трансплантацией органа, что значительно снизит качество жизни больного, а также может привести к гибели от различных осложнений.