СИНДРОМ МЕЛКОЙ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ
СИНДРОМ МЕЛКОЙ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ — осложнение, развивающееся чаще в послеоперационном периоде после нек-рых операций на глазном яблоке и характеризующееся прогрессирующим уменьшением пространства между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки, гипотензией или гипертензией глазного яблока.
Синдром мелкой передней камеры может быть результатом циклохрусталикового блока (так наз. злокачественная глаукома), относительного зрачкового блока, цилиохориоидальной отслойки.
Циклохрусталиковый блок может развиваться как во время выполнения антиглаукома-тозных операций, так и в нослеопе-рационном периоде у больных с закрытоугольной глаукомой (см.). Блок возникает из-за ущемления хрусталика в короне отростков ресничного тела. При этом отростки ресничного тела, продуцирующие внутриглазную жидкость (водянистая влага, Т.), оказываются позади хрусталика, в результате чего внутриглазная жидкость попадает в захрусталиковое пространство и стекловидное тело, что сопровождается повышением внутриглазного давления (см.). При этом циклохрусталиковый блок усиливается в связи с витреальным блоком (увеличением объема стекловидного тела). В послеоперационном периоде (см.) циклохрусталиковый блок, как правило, ведет к полному исчезновению передней камеры, набуханию и быстрому помутнению хрусталика (см.) и отсутствию тенденции к снижению внутриглазного давления. Назначение мидриатиков, напр, р-ра атропина, отсасывание стекловидного тела приводят лишь к временному незначительному углублению передней камеры. Леч. тактика при циклохрусталиковом блоке должна быть направлена на раннее удаление хрусталика (см. Катаракта).
Относительный зрачковый блок может развиться в послеоперационном периоде вследствие затруднения перехода внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю через зрачок или периферическую колобому радужки (см. Колобома), произведенную во время операции. При этом повышается внутриглазное давление, как следствие тесного контакта зрачкового края или краев периферической колобомы радужки с передней поверхностью хрусталика (после антиглаукоматозных операций) или с передней гиалоидной мембраной стекловидного тела (после интракап-сулярной экстракции катаракты). Эти явления часто усугубляются заполнением передней камеры стерильным воздухом под давлением при завершении операции. Такое разобщение камер ведет к тому, что внутриглазная жидкость скапливается в задней камере и в пространстве за хрусталиком. По мере рассасывания воздуха или небольшого количества жидкости передняя камера суживается, в результате чего смещаются вперед радужка и хрусталик, а при его отсутствии— только радужка. При затянувшемся зрачковом блоке пространство передней камеры может полностью исчезнуть. В результате этого развивается эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, вторичная глаукома, что может привести к слепоте (см.). Относительный зрачковый блок имеет место и при циклохрусталиковом блоке.
Леч. мероприятия при относительном зрачковом блоке должны быть направлены на ослабление контакта зрачкового края радужки с тканями хрусталика или стекловидного тела путем инстилляций мидриатиков с преимущественным воздействием на дилататор радужки. При невозможности расширить зрачок из-за сформировавшихся задних си-нехий показана лазерная, а в ряде случаев и дополнительная микрохирургическая иридэктомия (см.).
Образованная при этом периферическая колобома радужки позволяет восстановить циркуляцию жидкости из задней камеры в переднюю и нормализовать офтальмотонус и гидродинамику глаза (см.), после чего радужка и хрусталик принимают нормальное анатомическое положение.
Цилиохориоидальная отслойка развивается после полостных операций на глазном яблоке, сопровождающихся наружной фильтрацией между швами (экстракция катаракты, сквозные пересадки роговицы) или усиленной фильтрацией внутриглазной жидкости под конъюнктиву, образованием фистул между разрывами конъюнктивы и неадаптированными краями разреза конъюнктивы после антиглауко-матозных операций. Наружная или усиленная подконъюнктиваль-ная фильтрация ведут к дефициту внутриглазной жидкости, что сопровождается также потерей жидкости и стекловидным телом. В свою очередь, уменьшение объема внутреннего содержимого глаза при ригидной склере ведет к возникновению под ней относительного вакуума, поскольку ресничное тело и сосудистая оболочка не имеют со склерой прочных связей и легко отслаиваются от нее. В это пространство через фенестры сосудов ресничного тела выходит транссудат и развивается цилиохориоидальная отслойка, к-рая увеличивается по мере потери жидкости стекловидным телом и уменьшения глубины передней камеры глазного яблока.
При цилиохориоидальной отслойке развивается гипотония глазного яблока, в результате чего передняя камера глазного яблока становится мельче и даже может полностью исчезнуть. Контакт радужки с задним эпителием роговицы, так же как и при циклохрусталиковом блоке и относительном зрачковом блоке, может привести к эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, сращениям в углу передней камеры (радужно-роговичном углу, Т.), вторичному повышению офтальмотонуса и в конечном итоге — к слепоте.
При обнаружении наружной фильтрации между швами после экстракции катаракты или после сквозной пересадки роговицы необходимо наложение дополнительных швов. Во время операции нужно контролировать герметичность шва с помощью флюоресцеиновой пробы (см.) в свете кобальтового фильтра осветителя операционного микроскопа. После антиглаукоматозных операций целесообразно прикрыть фистулу в конъюнктиве силиконовой лентой или пломбой, фиксируя их с помощью супрамидного шва к эписклере (эписклеральной пластинке, Т.) в стороне от фильтрационной подушки. Под контролем флюоресцеиновой пробы решают вопрос о сроках снятия швов. Одновременно целесообразно проводить комплексную патогенетическую медикаментозную терапию, включающую подконъюнктивные инъекции 10% р-ра кофеина, аппликации с 0,1% р-ром адреналина, прием внутрь дицинона (этамзилата), сосудорасширяющих препаратов (кавинтон, трентал, стугерон).
В случае отсутствия положительного эффекта от указанных мероприятий показана супрацилиарная склеротомия с предварительным роговичным тангенциальным проколом ножом-иглой. Супрацилиарную склеротомию целесообразно производить в нижненаружном квадранте глазного яблока после разреза конъюнктивы и теноновой фасции (влагалище глазного яблока, Т.) на расстоянии 4—5 мм от лимба. Из одной точки делают сквозной разрез склеры, образуя лоскут в виде уголка со стороной 1,5—2 мм. При завершении эвакуации субсклерной жидкости переднюю камеру глазного яблока восстанавливают путем введения стерильного изотонического р-ра хлорида натрия через роговичный прокол. На конъюнктиву и те-нонову фасцию накладывают непрерывный шелковый шов. Под конъюнктиву с профилактической целью вводят антибиотики и кортикостероиды. Леч. тактика в послеоперационном периоде такая же, как и при других полостных операциях на глазном яблоке (см. Послеоперационный период).
Библиография: Алексеев Б. Н. Цпкло-хрусталиковый блок при глаукоме, Вести, офтальм., № 3, с. 32, 1972; Краснов М. М. Микрохирургия глауком, М., 1974; Микрохирургия глаза, под ред. М. М. Краснова, с. 20, М., 1976; Руководство по глазной хирургии, под ред. М. Л. Краснова, с. 200, М., 1976.
Закрытоугольная глаукома: симптомы, лечение, рекомендации
Термин «глаукома» объединяет многочисленную группу заболеваний органов зрения, для которых характерны следующие признаки: высокое внутриглазное давление, снижение функции периферического зрения и атрофия зрительного нерва. Эти изменения приводят к необратимому ухудшению зрения вплоть до развития полной слепоты. В России основной причиной инвалидности по зрению (до 28%) является глаукома.
Что такое закрытоугольная глаукома глаза?
Закрытоульная глаукома – это патология, возникающая вследствие расстройства микроциркуляции внутриглазной жидкости при перекрывании переднего угла глаза. В глазу постоянно вырабатывается водянистая влага, которая необходима для питания тех внутренних структур, где отсутствуют кровеносные сосуды. Жидкость по дренажной системе, расположенной в переднем углу глаза, оттекает в поверхностные вены склеры. При нарушении оттока жидкость накапливается, растет внутриглазное давление. Раздражение болевых рецепторов вызывает дальнейший реактивный подъем давления. Сдавление приводит к нарушению кровоснабжения, дистрофии и атрофии нервных волокон, что постепенно вызывает атрофию и гибель зрительного нерва.
Ученые пришли к выводу, что развитие и прогрессирование глаукомы – это сочетанное действие различных факторов риска, которые приводят к запуску механизма болезни.
Факторы риска:
Этапы патологического процесса при глаукоме:
Формы закрытоугольной глаукомы
К самым распространенным формам (до 80%) относится глаукома, обусловленная зрачковым блоком. Приступные периоды сменяются бессимптомными ремиссиями. Каждый приступ оставляет спайки в дренажной системе, что еще больше нарушает нормальный отток глазной жидкости. За счет этого поддерживается постоянно высокое давление в передней камере глаза, что сопровождается типичными для глаукомы расстройствами зрительных функций.
Закрытоугольная глаукома с плоской радужкой встречается в 10% всех случаев. Обострение может развиться при расширении зрачка под действием различных причин: при стрессе, в темноте, при закапывании в глаз капель-мидриатиков.
В 7% наблюдается «ползучая» форма, при которой по невыясненным причинам осуществляется сращивание корня радужки с углом передней камеры. Заболевание начинается незаметно и часто выявляется случайно при профилактических осмотрах органа зрения. Позднее присоединяется офтальмогипертезия и типичная клиническая картина закрытоугольной глаукомы.
К самой редкой (около 1%) злокачественной форме принадлежит глаукома с витреохрусталиковым блоком. Ее появление связывают с анатомо-физиологическими особенностями глаза: увеличенным хрусталиком, маленьким размером глазного яблока, плотным ресничным телом. Радужно-хрусталиковая перегородка наклоняется кпереди и загораживает угол передней камеры, при этом жидкость собирается за стекловидным телом в задней камере глаза.
Симптомы закрытоугольной глаукомы
Начальные этапы патологического процесса развиваются незаметно для пациента.
Признаки болезни проявляется во время приступов, вне обострения симптомы отсутствуют.
В клинике закрытоугольной глаукомы выделяют острый и подострый приступы.
Острый приступ начинается внезапно с появления резкой боли в глазу с иррадиацией на стороне поражения по проекции тройничного нерва в область лба и висков, зрение затуманивается, возникают круги всех цветов радуги при взгляде на яркий свет. Ухудшается и общее состояние: недомогание, слабость, боли в сердце, тошнота, рвота.
Склеры гиперемированы, роговица отечна, зрачок резко расширен, деформирован; на хрусталике отмечаются очаги помутнения.
Острый приступ характеризуется максимальным подъемом внутриглазного давления. Грубые спайки, образующиеся в переднем углу глаза между корнем радужки и роговицей, перекрывают дренажную систему полностью. При сильном сдавлении сосудов радужки развивается локальное нарушение кровообращения, от чего страдает и зрительный нерв.
При подостром приступе угол передней камеры глаза закрыт частично, что и определяет клинику заболевания. При легком течение (внутриглазное давление 40 мм рт. ст.), когда сохраняется хотя бы минимальное циркуляторное движение глазной жидкости, у пациента отмечается лишь туманное нечеткое зрение и разноцветные круги перед глазами при ярком свете.
При давлении выше 60 мм рт. ст. симптомы глаукомы становятся более выраженными: возникают болезненные ощущения в глазу, лбу, надбровных дугах. Подострая форма не вызывает деформацию зрачка, не провоцирует развитие сегментарных атрофий и сращений в углу передней камеры глаза.
Чаще всего мотивом в развитии острого приступа глаукомы служит:
Диагностика
В современной офтальмологии применяют несколько способов диагностики глаукомы:
Лечение закрытоугольной глаукомы
Тактика лечения закрытоугольной глаукомы различна и зависит от клинической картины заболевания.
При остром приступе глаукомы медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно, так как продолжительное воздействие на структуры глаза высокого давления может привести к полной утрате зрительных функций.
Медикаменты, применяемые при остром приступе глаукомы:
Глазные капли с β-блокаторами, которые уменьшают продукцию внутриглазной жидкости: «Глаумол», «Окукап».
Капли с медикаментами, сужающие зрачок. Зрачок, сокращаясь, тянет за собой радужку, что позволяет отодвинуть ее от угла передней камеры и разблокировать отток жидкости: «Пилокарпин», «Офтан».
В качестве системных фармпрепаратов используют мочегонные, обезболивающие и противорвотные средства.
Если приступ глаукомы продолжается более 24 часов, а медикаментозное лечение оказывается неэффективным, показано хирургическое лечение. Если приступ купируется, то операцию выполняют в более отдаленные сроки.
Способы оперативного лечения закрытоугольной глаукомы определяются формой, стадией и наличием сопутствующих патологий.
Хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы заключается в создании искусственных микроотверстий у корня радужки, закрывающей вход в дренажную систему. Операция носит название – иридэктомия, при этом приоткрывается передний угол глаза, а давление между передней и задней камерами выравнивается.
Лазерная иридотомия также используется в офтальмологии для лечения глаукомы. Цель операции – образование канала между передней и задней камерами глаза, в результате чего гидростатическое давление нормализуется.
В клинике профессора Трубилина в качестве хирургического метода лечения глаукомы применяется способ непроникающей глубокой склерэктомии. Операция выполняется без вскрытия глазного яблока, только в пределах дренажной системы, что позволяет создать хороший гипотензивный эффект. В запущенных клинических случаях предлагается имплантация минишунта под склеру, который возьмет на себя функцию дренажа, по которому будет проходить отток внутриглазной жидкости.
Ориентироваться в вопросе, что это такое закрытоугольная глаукома должны все люди. Это связано с коварством и непредсказуемостью этого заболевания, от которого не застрахован никто. В качестве профилактики для своевременного выявления патологии рекомендуется людям, достигшим 40-летнего возраста, ежегодно посещать офтальмолога.
Второе мнение врача бесплатно
Для пациентов с катарактой, глаукомой, рефракционных нарушениях, заболеваниях сетчатки.
Прогрессивные линзы от 15.500 руб за пару
Бесплатная консультация врача с диагностикой зрения и подбором прогрессивных линз при заказе очков.
Удаление катаракты от 35.000 руб
Замена хрусталика проводится через микроскопический прокол до 2 мм. Зрение восстанавливается в тот же день.
Усилены меры безопасности для профилактики коронавируса
Открытоугольная глаукома
Она встречается почти у 80 миллионов людей в мире, а в России такой диагноз стоит у 1 500 000 людей, при этом такое же количество больных не подозревает о наличии у них заболевания. Открытоугольная форма глаукомы диагностируется в 70% случаев, поэтому о ее симптоматике, лечении и профилактике полезно знать каждому.
Патологические изменения при глаукоме
Радужка разделяет глаз на две камеры: переднюю и заднюю. Между камерами постоянно циркулирует жидкость, которая продуцируется цилиарным телом и выводится дренажным аппаратом. Сохраняющийся за счет постоянного передвижения баланс жидкости обеспечивает нормальное внутриглазное давление (ВГД). Если отток нарушается, давление начинает расти, и у пациента развивается глаукома.
Нарушение работы дренажной системы глаза происходит в результате:
В первом случае речь идет о закрытоугольной глаукоме, которая встречается всего в 10-20% случаев. Если доступ к эвакуации жидкости был заблокирован корнем радужной оболочки, речь идет об ангулярной ретенции, а если причиной нарушения оттока выступает чужеродная ткань в фильтрующей зоне – о претрабекулярной ретенции.
Если пути оттока открыты, но дренажная функция глаза нарушена, у пациента диагностируется открытоугольная глаукома (ОУГ). При поражениях путей оттока внутренней стенки Шлеммова канала выявляют трабекулярную ретенцию, па при поражении наружной стенки – интрасклеральную ретенцию.
Внутриглазное давление любой этиологии сдавливает нерв, поэтому зрение неуклонно снижается. Без лечения, направленного на замедление прогрессирования болезни, человек полностью утрачивает зрение за 3-4 года.
Первичная ОУГ: причины и факторы риска
Глаукома – полиэтиологическое заболевание, которое может развиться под влиянием многих причин. Если среди нет травм или заболеваний органов зрения, которые могли привести к повышению давлению внутри глаза, глаукому считают первичной.
Существует три теории, способные объяснить патогенез открытоугольной формы глаукомы.
Факторами, повышающими риск столкнуться с заболеванием и осложняющими его течение, являются:
Неблагоприятными признаками служат:
Важно учитывать, что небольшие суточные изменения давления внутри глаза являются нормой: максимальные показатели фиксируют утром, после пробуждения, минимальные – вечером и ночью. Разница между давлением правого и левого в пределах 4 мм рт. ст.глаза тоже встречается у каждого человека.
Классификация ПОУГ
Открытоугольную глаукому можно классифицировать по разным признакам. Распространенным критерием является стадия развития патологии:
ОУГ можно классифицировать и по другим признакам:
Но наиболее актуальным является классификация по механизму прогрессирования глаукомы, которая выделяет простую, эксфолиативную и пигментную форму, а также глаукому нормального давления.
Эксфолиативная открытоугольная глаукома
У пациентов с глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома диагностируется эксфолиативная ОУГ. Данная форма характеризуется:
Болезнь отличается неблагоприятным (быстрым) течением.
Пигментная открытоугольная глаукома
Согласно теории «обратного зрачкового блока», радужка, препятствующая току влаги из задней камеры в переднюю, прогибается. Трение задней поверхности радужки с цинновыми связками приводит к высвобождению гранул пигмента, которые оседают в углу передней камеры.
Для данной формы характерны следующие признаки:
Активное высвобождение пигмента может происходить при выраженной физической нагрузке или при движении зрачка.
Глаукома нормального давления
При показателях ВГД, не выходящих за пределы нормы, врач может выявить:
Сочетание признаков, указывающих на глаукому, с нормальным внутриглазным давлением, указывает на ГНД. Патологию можно рассматривать как подвид простой открытоугольной глаукомы с низкой чувствительностью зрительного нерва к высокому давлению внутри глаза.
Диагностика
Открытоугольная глаукома развивается незаметно: пациент не испытывает боли и другого дискомфорта до терминальной стадии болезни. Поэтому пациентам старше 40 лет нужно посещать офтальмолога превентивно каждые 2 года, чтобы вовремя выявить заболевание и принять меры, которые позволят сохранить зрение.
Поводом для внепланового обращения к врачу могут стать следующие симптомы:
1. Офтальмоскопия – осмотр глазного дна, который помогает оценить состояние диска зрительного нерва (ДЗН).
Во время исследования врач оценивает:
При глаукоме у пациента происходят патологические изменения диска глазного нерва, которые можно зафиксировать во время исследования: экскавация, штрихообразные геморрагии по краю диска, побледнение зрительного нерва и др.
2. Гониоскопия – исследование угла передней камеры и радужной оболочки, позволяющее выяснить тип глаукомы (открыто- или закрытоугольная).
Во время процедуры врач использует местное обезболивание (капли), фиксирует голову пациента и осматривает его глаз, направив в него луч света. Осмотр позволяет увидеть характерные для ОУГ изменения, в том числе, пигментацию трабекулы.
3. Тонография – исследование внутриглазного давления, стабильное повышение которого является основным маркером прогрессирования глаукомы.
У здорового человека давление внутри глаз находится в пределах 11-21 мм рт. ст. На показатели может влиять возраст и время суток, на выраженное или постоянно фиксируемое в ходе диагностики повышение говорит о патологическом процессе.
Исследование также помогает оценить гидродинамику:
В современной офтальмологии используют электронную тонографию.
4. Биомикроскопия – безболезненный метод исследования, при котором врач использует специальный микроскоп и щелевую лампу.
При биомикроскопическом исследовании у пациентов с глаукомой выявляют:
Глубина передней камеры глаза обычно остается без изменений.
Лечение
Глаукома требует пожизненного наблюдение у офтальмолога и непрерывную терапию для замедления прогрессирования болезни.
По показаниям используются методики лазерных операций, эффективных при ОУГ:
Также офтальмолог может назначить хирургическое вмешательство:
Открытоугольная глаукома – серьезное заболевание, при котором человек должен постоянно наблюдаться у опытного офтальмолога и следовать всем его рекомендациям. В этом случае прогноз будет благоприятным и слепоты удастся избежать.
Синдром мелкой передней камеры
Это осложнение развивающееся после некоторых операций на глазном яблоке, характеризующееся прогрессирующим уменьшением пространства между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки, гипотензией или гипертензией глазного яблока.
В его основе обычно лежит циклохрусталиковый блок (так называемая злокачественная глаукома), относительный зрачковый блок или цилиохориоидальная отслойка.
Циклохрусталиковый блок, который может развиваться как в процессе антиглаукомных операций, так и в послеоперационном периоде у больных с закрытоугольной глаукомой, возникает из-за ущемления хрусталика в короне отростков ресничного тела. В результате внутриглазная жидкость, продуцируемая ими, попадает в захрусталиковое пространство и стекловидное тело, что сопровождается повышением внутриглазного давления, которое, в свою очередь, усугубляется витреальным блоком, обусловленным увеличением объема стекловидного тела.
В послеоперационном периоде циклохрусталиковый блок, как правило, ведет к полному исчезновению передней камеры, набуханию и быстрому помутнению хрусталика. Лечебная тактика должна быть направлена на раннее удаление хрусталика. Назначение мидриатических средств, например препаратов атропина, отсасывание стекловидного тела приводят лишь к временному незначительному углублению передней
камеры.
Относительный зрачковый блок развивается в послеоперационном периоде вследствие затруднения перехода внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю через зрачок или периферическую колобому радужки, произведенную во время операции.
Причиной этого может служить тесный контакт зрачкового края или краев периферической колобомы радужки с передней поверхностью хрусталика (после антиглаукомных операций) или с передней гиалоидной мембраной стекловидного тела (после интракапсулярной экстракции катаракты). Эти явления часто усугубляются заполнением передней камеры стерильным воздухом под давлением при завершении операции. Разобщение камер ведет к скапливанию внутриглазной глазной жидкости в задней камере и в пространстве за хрусталиком, уменьшению глубины передней камеры и смещению вперед радужки хрусталика.
При затянувшемся зрачковом блоке пространство передней камеры иногда полностью исчезает. В результате может появиться эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, вторичная глаукома, что иногда приводит к слепоте.
Лечебные мероприятия направлены на ослабление контакта зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика или стекловидным телом. Это достигается с помощью инстилляции мидриатических средств с преимущественным воздействием на мышцу, расширяющую зрачок. При сформировавшихся задних синехиях показана лазерная или оперативная иридэктомия.
Цилиохориоидальная отслойка развивается после полостных операций на глазном яблоке, сопровождающихся наружной фильтрацией ВГЖ между швами (экстракция катаракты, сквозные пересадки роговицы) или под конъюнктиву, а также при образовании фистул (после антиглаукомных операций).
Дефицит внутриглазной жидкости приводит, в свою очередь, к ее выходу из стекловидного тела. В результате под склерой образуется относительный вакуум, ресничное тело и сосудистая оболочка отслаиваются от нее. В это пространство через фенестры сосудов ресничного тела выходит транссудат, количество которого
увеличивается по мере потери жидкости стекловидным телом и уменьшения глубины передней камеры глазного яблока.
Контакт радужки с задним эпителием роговицы также как и при циклохрусталиковом и относительном зрачковом блоках, может привести к эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, сращениям в радужно-роговичном углу, вторичному повышению ВГД и к слепоте.
Поэтому во время операции необходимо контролировать герметичность шва с помощью флюоресценновой пробы в свете кобальтового фильтра осветителя операционного микроскопа, обнаружении наружной фильтрации между швами следует наложить дополнительные швы. После антиглаукомных операций целесообразно прикрыть фистулу в коньюктиве силиконовой лентой или пломбой, фиксируя их с помощью супрамидного шва к эписклеральной пластинке в стороне от фильтрационной подушки. Одновременно проводят патогенетическую лекарственную терапию, включающую подъконъюнктивные инъекции раствора кофеина, аппликации с 0,1% раствором адреналина, прием внутрь этамзилата (дицинона), сосудорасширяющих
препаратов (кавинтона, пентоксифиллина, циннаризина).
В случае отсутствия положительного эффекта показана супрацилиарная склеротомия. При завершении эвакуации субсклерной жидкости переднюю камеру глазного яблока восстанавливают путем введения
стерильного изотонического раствора хлорида натрия через предварительно произведенный роговичный прокол.