Журнал «Сырье и Упаковка»
Текущий номер
Ближайшие выставки
Партнеры
Дезинфекция в условиях пандемии коронавируса
21.04.2020
Пандемия коронавируса COVID-19 вызвала применение небывалых мер предосторожности. Вирус распространяется воздушно-капельным путем через вдыхание распыленных в воздухе во время кашля или чихания микрокапель с вирусом, через рукопожатие, при попадании вируса на поверхность предметов с последующим занесением в глаза, нос или рот. К новому коронавирусу особо восприимчивы люди пожилого возраста и страдающие хроническими заболеваниями.
Симптомы заболевания сходны с гриппом, ОРВИ, пневмонией. Специалистами ФГБУ «НИИ гриппа имени А.А. Смородинцева» Минздрава России секвенирован из материала от пациента с COVID-19 первый полный геном коронавируса SARS-CoV-2 из России. И теперь ученые вплотную заняты разработкой эффективной вакцины и противовирусного препарата для лечения.
Тем временем люди стараются защитить себя приемом противовирусных препаратов, тщательным мытьем рук с мылом и обработкой антибактериальными средствами, дезинфекцией помещений, предметов обихода, продуктов питания. Рекомендуется проводить дополнительную влажную уборку помещений и не допускать пересушивания слизистых оболочек (носа, неба, гортани).
Согласно рекомендациям ВОЗ, к числу эффективных мер профилактики относится частое мытье рук и соблюдение правил респираторной гигиены(ношение одноразовых масок) [1].
Роспотребнадзор призывает чистить и дезинфицировать поверхности с использованием бытовых моющих средств. «Гигиена рук – это важная мера профилактики распространения гриппа и коронавирусной инфекции. Мытье с мылом удаляет вирусы. Если нет возможности помыть руки с мылом, пользуйтесь спиртсодержащими или дезинфицирующими салфетками», – говорится на сайте ведомства [2]. Также рекомендована чистка и регулярная дезинфекция поверхностей (столов, дверных ручек, стульев, гаджетов и т.д.).
Бактерии и вирусы
В желании не заразиться большинство людей рассчитывают на использование любых доступных средств. Но антибактериальные средства способны воздействовать только на бактерии (уничтожать их), а противовирусные препараты и средства – только на вирусы [3, 4].
Бактерии – одноклеточные, прокариотические (без мембраносвязанного ядра, или органелл ) микроскопические организмы, кzоторые делятся на две части. Бактериальные клетки содержат органеллы и ДНК, которые погружены в цитоплазму и окружены клеточной стенкой. Эти органеллы выполняют жизненно важные функции, позволяющие бактериям получать энергию из окружающей среды и воспроизводиться. Бактерии имеют размер от 0,5 до 1,5 мкм, но могут также находиться в диапазоне 1–3 мкм. Их можно увидеть с помощью светового или электронного микроскопа.
Вирусы – это инфекционные агенты, у которых отсутствует клеточная структура. Они, однако, содержат вирусный генетический материал (ДНК или РНК), заключенный в белковую оболочку, которая защищает генетический материал, когда вирус находится вне клетки-хозяина, но также помогает вирусу проникать в слабую клетку-хозяина. Хотя вирусы содержат генетический материал, они не имеют клеточной стенки или органелл, необходимых для производства и воспроизводства энергии [3, 4]. Вирусы намного меньше бактерий (от 0,015 до 0,2 мкм). Они настолько малы, что их можно увидеть только под электронным микроскопом.
Патогенные бактерии продуцируют токсины, разрушающие клетки организма, что приводит к возникновению заболевания. Бактериальные инфекции можно лечить антибиотиками, которые очень эффективны для уничтожения бактерий.
Вирусы – патогены, которые вызывают ряд заболеваний, включая ветрянку, грипп, бешенство, лихорадку Эбола, Зика и ВИЧ (СПИД). Вирусы способны вызывать постоянные инфекции, в которых они находятся в состоянии покоя и могут быть повторно активированы позднее. Вирусным инфекциям подвержены люди с ослабленным иммунитетом. Антибиотики не работают против вирусов. Лечение вирусных инфекций обычно связано с лекарствами, которые лечат симптомы инфекции, а не направлены против самого вируса.
Один из эффективных способов защиты от микробов (бактерий и вирусов) – это частое мытье рук с мылом.
В составе мыла содержатся амфифильные жироподобные вещества, структурно схожие с липидами вирусной мембраны. Молекулы этих веществ конкурируют с липидами в суперкапсиде вируса и ослабляют надежность «приклеивания» вируса к коже и всю оболочку, удерживающую «строительные блоки» вируса вместе [5].
Спиртосодержащие дезинфицирующие продукты действуют против оболочечных вирусов аналогичным образом. Но вода с мылом проще: ее нужно совсем немного, чтобы, потерев руки друг об друга, надежно покрыть их полностью. Спирта для такой же процедуры может понадобиться больше, а при использовании салфеток и геля для рук надо следить за эффективностью обработки всей поверхности рук.
Для того чтобы обеспечить защиту от вирусов, средства для обработки рук (кожные антисептики) и дезинфицирующие составы для обработки поверхностей и помещений должны обладать вирулицидной активностью.
Обработка поверхностей и помещений
Информация о жизнеспособности коронавируса на поверхностях приводится на сайте ВОЗ.
«Длительность выживания вируса 2019-nCoV на поверхностях пока точно не установлена, однако предполагается, что по этому параметру он схож с другими представителями семейства коронавирусов. По данным исследований (включая предварительные о возбудителе COVID-19), вирус сохраняет жизнеспособность на поверхностях от нескольких часов до нескольких дней. Конкретные сроки зависят от ряда условий (например, тип поверхности, температура и влажность окружающей среды). Если вы подозреваете, что на какой-то поверхности может присутствовать вирус, для уничтожения микроорганизмов и защиты себя и окружающих обработайте ее обычным дезинфицирующим средством.
Для обработки небольших по площади поверхностей можно использовать готовые к применению дезинфицирующие растворы, расфасованные во флаконы с пульверизаторами.
Дезинфицирующие средства
Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по выбору химических средств дезинфекции и стерилизации для использования в медицинских организациях, эффективность дезинфицирующих средств оценивается по их антимикробному действию, которое включает [6]:
При выборе дезинфицирующих средств следует помнить, что микроорганизмы разных видов существенно различаются между собой по чувствительности/устойчивости к различным химическим соединениям [6]. Так, самыми устойчивыми к действию средств для дезинфекции являются прионы и споры бактерий (ранги А и Б, класс 1), наименее устойчивыми являются вегетативные формы бактерий и слабоустойчивые вирусы парентеральных гепатитов В, С, Д, ВИЧ-инфекции, герпеса, гриппа и других (ранги З и И, класс 3). Ранги внутри каждого класса обозначают буква ми. Переход ранга от А до И показывает последовательное снижение устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующему средству. При выборе режимов дезинфекции (концентрация, время дезинфекционной выдержки) необходимо учитывать, что если средство эффективно в отношении более устойчивых микроорганизмов, то оно будет эффективно и в отношении менее устойчивых микроорганизмов.
Действующие вещества в составе средств для дезинфекции
Различают дезинфицирующие средства исходя из характера и группы основного действующего вещества [6].
Катионные поверхностно-активные вещества (КПАВ)
Данные вещества наиболее часто встречаются в составах дезсредств. К ним относят производные гуанидинов, третичные алкиламины и соединения четвертичных аммониевых соединений – ЧАС (в концентрации в рабочем растворе не менее 0,5%). Катионные поверхностно-активные вещества обладают бактерицидной активностью, фунгицидной и избирательной вирулицидной активностью. Данные соединения не летучи, без резкого запаха, хорошо растворимы в воде, некоторые из них имеют моющие свойства, стабильны, не повреждают объекты обеззараживания.
Наиболее эффективные ЧАС – соединения, молекулы которых имеют длину цепи, состоящую из 10–16 атомов углерода. Отрицательное влияние на антимикробную активность ЧАС оказывают катионы металлов, кислая среда (pH менее 3). ЧАС также вводят в состав кожных антисептиков.
Производные гуанидинов обладают хорошей бактерицидной и вирулицидной активностью в отношении оболочечных (липофильных) и безоболочечных (гидрофильных) вирусов.
К наиболее распространенным производным гуанидинов относят хлоргексидины (мономерные производные гуанидина) и полимерные производные − полигексаметиленбигуанидин, полигексаметиленгуанидин гидрохлорид, полигексаметиленгуанидин фосфат и др. Мономерные производные гуанидина часто входят в состав кожных антисептиков.
Дезинфицирующие средства на основе алкиламинов (содержат третичный амин или диамин) проявляют высокую бактерицидную, туберкулоцидную, фунгицидную и вирулицидную активность. Из группы КПАВ наиболее высокой активностью и широким спектром антимикробного действия обладает третичный амин.
Рис. 1a Кожный антисептик и дезинфицирующее средство «Миксамин септик» (содержит изопропиловый спирт (2-пропанол) 60%, алкилдиметилбензиламмоний хлорид 0,25%, полигексаметиленбигуанидина гидрохлорид 0,25%, а также ухаживающие за кожей компоненты)
Рис. 1b Кожный антисептик «Ника изосептик» (содержит спирт изопропиловый 65% и дидецилдиметиламмоний хлорид (ЧАС) 0,2%, а также функциональные добавки).
Кислородсодержащие (кислородактивные) соединения
Эти вещества содержат активный кислород, который способствует гибели микроорганизмов. К данной группе соединений относятся: перекись водорода, перборат натрия, перкарбонат натрия, пероксогидрат фторида калия, надкислоты (надуксусная, надмуравьиная и др.). Средства на основе кислородактивных соединений производятся в виде жидких концентратов (перекись водорода, надкислоты, диоксид хлора), в виде порошков (пербораты, перкарбонаты и др.), а также таблеток.
Кислородактивные соединения отличаются хорошей антимикробной активностью. Наиболее эффективны из них надкислоты. Пербораты и перкарбонаты натрия в сочетании с тетраацетилэтилендиамином (ТАЭД) проявляют высокую активность в отношении всех видов бактерий, в том числе споровых форм, а также грибов и вирусов. Эффективные концентрации перекиси водорода в виде монопрепарата составляют 3–6%.
Хлорактивные соединения
Антимикробное действие этих соединений обусловлено высвобождением активного хлора. Различают две группы хлорактивных соединений: неорганические (гипохлорит кальция, двуосновная соль гипохлорита кальция, гипохлорит натрия, гипохлорит лития, хлорная известь, известь белильная термостойкая) и органические (дихлордиметилгидантоин, натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты (ДХЦК), натриевая соль трихлоризоциануровой кислоты (ТХЦК), хлорамины (Б, Т, ХБ) и др.).
Хлорактивные соединения обладают эффективностью и демонстрируют широкий спектр антимикробной активности в отношении всех видов бактерий (в том числе образующих споры), вирусов и грибов. Среди неорганических хлорактивных соединений наибольшее распространение в составе дезсредств получил гипохлорит натрия, обладающий высокой антимикробной активностью.
Альдегиды
В составе ДС наиболее часто встречаются глутаровый альдегид (ГА), альдегид янтарной кислоты, ортофталевый альдегид, глиоксаль. Различные альдегиды отличаются друг от друга антимикробной активностью. Наиболее распространен глутаровый альдегид (проявляет наибольшую антимикробную активность в пределах значений pH от 7,5 до 8,5). Глиоксаль и альдегид янтарной кислоты имеют широкий спектр антимикробного действия, но их активность значительно ниже, чем у глутарового альдегида.
Спирты
В состав дезсредств чаще всего входят такие спирты, как этанол (этиловый спирт), 1-пропанол (пропиловый спирт), 2-пропанол (изопропиловый спирт). Спирты обладают бактерицидным, вирулицидным и фунгицидным действием.
Вирулицидная активность спиртов неоднозначна. Липофильные вирусы чувствительны ко всем перечисленным выше спиртам. Гидрофильные вирусы (например, вирус гепатита А, полиовирус, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО) инактивируются только этанолом.
ДС на основе спиртов, как правило, выпускаются в виде готовых к применению растворов, которые используются в качестве кожных антисептиков. Дезсредства на основе спиртов используют для обеззараживания небольших по площади поверхностей (не более 10% от общей площади помещения). Рекомендуемые эффективные концентрации спиртов в кожных антисептиках (по массе): изопропилового спирта – не менее 60%; этилового спирта – не менее 70%. Наличие в рецептурах ДС разных спиртов составляет их концентрации в итоговой сумме в таком же диапазоне – 60–70%. Это относится как к кожным антисептикам, так и к ДС, предназначенным для обработки небольших по площади поверхностей.
Спирты можно комбинировать со многими действующими веществами (ЧАС, производными гуанидина, йодом, перекисью водорода, производными фенола, органическими кислотами).
Фенол и его производные (мало эффективны против вирусов)
Фенольные соединения обладают бактерицидным, в том числе туберкулоцидным, фунгицидным и избирательным вирулицидным действием. К ним относят: о-фенилфенол, 2-феноксиэтанол, 2фенокси-1-пропанол, триклозан. Триклозан и феноксиэтанол вводят в состав кожных антисептиков.
Однако не все производные фенола обладают широким спектром антимикробного действия. Так, триклозан эффективен только против бактерий (за исключением микобактерий туберкулеза).
Неорганические и органические кислоты
Кислоты входят в состав ДС самостоятельно или в качестве вспомогательных веществ в сложных составах, выполняющих помимо антимикробного действия другие функции. Органические кислоты (лимонная, молочная, гликолевая) избирательно действуют на вирусы и в водных растворах эффективны против оболочечных вирусов. Надкислоты характеризуются широким спектром антимикробной активности. Они эффективны против бактерий, вирусов, грибов и входят в состав дезинфицирующих и стерилизующих средств.
Дезинфицирующие средства выпускают в виде растворов (жидкостей), гелей, мыла, гранул, порошков-концентратов, таблеток, пенок, муссов. В качестве антисептиков для рук наиболее распространены влажные салфетки и гели.
Химические соединения дезинфицирующего характера и средства на их основе обладают разной степенью вирулицидной активности. Наиболее простая классификация представлена в табл. 1.
Табл. 1 Дезинфицирующие средства (ДС) и их вирулицидная активность [6]
ДС с высокой вирулицидной активностью
ДС с умеренной вирулицидной активностью
ДС с избирательной вирулицидной активностью
альдегиды (кроме глиоксаля);
надуксусная кислота; натриевая и калиевая соли дихлоризоциануровой кислоты;
натриевая соль трихлоризоциануровой кислоты;
полимерные производные гуанидина;
клатрат дидецилдиметиламмония бромида с мочевиной;
инактивируют: вирусы классов 2 и 3 (всех рангов)
инактивируют: вирусы классов 2 и 3 (всех рангов)
инактивируют: вирусы рангов Д и Е (класса 2); вирусы ранга И (класса 3)
не инактивируют: вирусы ранга Г (класса 2)
Дезинфицирующие средства на основе действующих веществ с избирательной вирулицидной активностью не активны в отношении вирусов ранга Г (класса 2), и поэтому эффективность их против COVID-19 сомнительна.
Антисептики для рук (санитайзеры)
В последнее время люди во всем мире активно покупают антисептические средства (санитайзеры) для дезинфекции рук. Большинство санитайзеров изготовлено на спиртовой основе, иногда на основе хлоргексидина. В качестве бесспиртовых антисептиков могут использоваться, соответственно, бесспиртовые дезинфицирующие салфетки.
Как уже было упомянуто выше [6], наиболее активно в составе дезинфицирующих средств применяются такие спирты, как этанол (этиловый спирт), 1-пропанол (пропиловый спирт) и 2-пропанол (изопропиловый спирт). Все эти спирты обладают бактерицидным и вирулицидным действием.
Этиловый спирт (с содержанием от 60 до 80%) наиболее эффективен в составе санитайзеров.
Рис. 2 Гель для рук антисептический Sanitelle с витамином E
Так, в состав антисептического геля для рук Sanitelle входит спирт этиловый 58,4% масс. (66,2% об.), деионизированная вода, пропиленгликоль, глицерин, витамин Е, функциональные добавки.
Но оборот этанола ограничен российским законодательством, и далеко не все производители могут использовать его в косметических средствах и санитайзерах.
На территории РФ допускается использовать спиртсодержащие антисептики на основе изопропилового спирта. Подавляющее большинство производителей выпускает салфетки спиртовые, пропитанные 70% раствором изопропилового спирта.
В Роскачестве советуют использовать антисептики с содержанием спирта не менее 60%. В рекомендациях ВОЗ по изготовлению антисептиков для рук (Руководство для производства на местах) значатся 80% (объемных) этилового спирта и 75% – изопропилового.
Фармацевт Мар Сиейра в интервью испанской газете La Vanguardia ставит под сомнение, что многие антисептики могут справиться с вирусами. По ее мнению, большинство опасных вирусов могут быть нейтрализованы гелем, содержащим 95% этанола [7].
Спирт, входящий в состав многих антисептиков, может раздражать кожу. Частое использование антисептиков для рук в период пандемии пересушивает кожу, поэтому настоятельно рекомендуется пользоваться увлажняющим кремом для рук.
Введение в состав антисептических салфеток, жидкостей и гелей увлажняющих компонентов (таких как экстракт алоэ вера, глицерин или d-пантенол) способно снизить негативное воздействие спирта на кожу рук.
Рис. 3 Антисептик для рук с d-пантенолом и антисептический гель для рук VitaSept (с алоэ вера и d-пантенолом)
Ввод в рецептуру санитайзеров дополнительных антисептических добавок может быть весьма полезным решением. Для примера эфирные масла чайного дерева или гвоздики являются прекрасными природными антисептиками и заслужили одобрение среди покупателей.
Компонент триклозан, обладающий антибактериальным и противогрибковым действием, часто входит в состав антибактериального мыла и дезинфицирующих средств. Но вокруг данного соединения не утихают споры. Вирулицидным действием он не обладает, и ввод его дополнительно в состав антисептика на данном этапе развития коронавируса неоправдан.
Другой продукт «AgБион-2» [11], представляющий собой наноформу коллоидного серебра, разработан АНО «Институт нанотехнологий Международного фонда конверсии». Средство дезинфицирующее «Концентрат коллоидного раствора наноразмерных частиц серебра «AgБион-2» используют в качестве дезинфицирующего средства или модификатора для создания материалов и продукции санитарно-гигиенического назначения с биоцидными (в том числе антимикробными, противовирусными, противогрибковыми) свойствами. «AgБион-2» гипоаллергенен, полностью безопасен для детей и животных. На основе средства, в частности, разработан спрей для глубокой очистки парикмахерских инструментов марки I love pure life, уже успешно зарекомендовавший себя на рынке.
Рис. 4 Концентрат коллоидного наносеребра и спрей для обработки парикмахерских инструментов на его основе
Ограничением использования коллоидного серебра в мировой практике является пока недостаточная доказательная база его эффективности, отсутствие полномасштабных исследований.
В состав антисептиков на спиртовой основе производители включают также глицерин (для увлажнения кожи), витамины А и Е, изопропилмиристат (для придания коже гладкости), четвертичные аммониевые соединения ЧАС (бензалкония хлорида), которые дают также устранение липкого эффекта после применения, ароматизаторы и другие добавки.
Чтобы обеспечить защиту от вируса, санитайзер (антисептический гель) должен обладать вирулицидным действием. Данная информация должна быть отражена в инструкциях по применению.
Антисептики для рук выпускаются в виде жидкостей, гелей, кремов, спреев, влажных салфеток. Антибактериальный гель справляется только с бактериями, в то время как антисептический гель борется еще и с вирусами, потому он более эффективен.
Антисептические спреи обычно содержат более высокий процент спирта, но и обладают более выраженным спиртовым запахом. Дозатор позволяет равномерно распылить дезинфицирующее средство и охватить большую площадь. После использования спрея не возникает липкого эффекта, который может быть характерен для гелей.
Антибактериальные кремы для рук защищают от бактерий, но не от вирусов. После нанесения на руках создается пленка, которая защищает от негативного воздействия патогенных бактерий. Антибактериальные кремы менее эффективны для санации рук, чем антисептики.
Дезинфицирующие салфетки для рук пропитаны специальным антибактериальным составом. Их используют для очистки кожи рук и для бытового назначения (протирки небольших поверхностей – стола, руля автомобиля, тренажеров и др.). Производятся как спиртовые, так и бесспиртовые салфетки.
Медицинский эксперт марки La Roche-Posay врач-дерматовенеролог Александр Прокофьев заявляет, что наносить санитайзеры надо на чистые и сухие руки: «Да, сначала вы должны вымыть руки либо протереть их влажной салфеткой, а затем на сухую кожу нанести антисептический гель. На грязные, а также влажные руки наносить санитайзер нельзя – это бесполезно» [12]. Следует нанести примерно 2 мл средства на сухую кожу рук и дать ему полностью высохнуть в течение 15 секунд.
В борьбе с пандемией коронавируса COVID19 важную роль играет своевременная взаимопомощь, сплоченность мировых компаний и концернов, врачей разных стран.
На ряде своих предприятий Henkel планирует наладить производство дезинфицирующих средств. Эта продукция будет направляться государственным учреждениям и профессиональным группам по борьбе с коронавирусом [13]. Шведская компания Absolut Company Ab, производитель водки торговой марки Absolut, пожертвовала значительное количество этилового спирта компании KiiltoClean Ab для массового производства дезинфицирующих средств для рук [14].
К производству санитайзеров подключаются известные Дома мод. Так, три французских завода (рядом с городами Орлеан, Шартр и Бове), выпускающие парфюмерию для Домов Christian Dior, Givenchy и Guerlain, будут производить санитайзеры для рук. Концерн LVMH, в состав которого входят эти бренды, принял решение помочь французским властям в борьбе с эпидемией коронавируса, предоставив бесплатные дезинфицирующие средства для рук [15].
Заключение
В настоящее время Минпромторг России вырабатывает меры для ускоренного производства антисептических средств накожного применения, в том числе на базе парфюмерно-косметических средств с антибактериальным эффектом. 20 марта 2020 года в Минпромторге состоялось вводное совещание по этому вопросу. Прорабатывается возможность производства средств как на основе этилового, так и изопропилового спирта.
Если предприятие заинтересованно в выпуске подобных средств и имеет подходящие технологические возможности, оно может включиться в работу с Минпроторгом.
Источники
Добавить комментарий Отменить ответ
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.
Папилломавирусная инфекция и ВПЧ-ассоциированные заболевания
Рассмотрены пути распространения папилломавирусной инфекции (ПВИ) человека, этиология и эпидемиология заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека, факторы риска и подходы к терапии ПВИ у женщин.
The ways of human papiloma viral infection (ПВИ) distribution were considered, as well as etiology and epidemiology of the diseases associated with human papilloma virus, risk factors and approaches to ПВИ therapy in women.
Папилломавирусная инфекция человека (ПВИ) — это болезнь, которая относится к группе инфекционных заболеваний, передается половым путем и является одной из наиболее распространенных инфекций в мире. В большинстве случаев ПВИ проявляется возникновением у больного остроконечных кондилом, плоских и инвертированных кондилом с внутренним ростом, папиллярных разновидностей кондилом. Болезнь вызывается вирусами из семейства папилломавирусов, включающих 27 видов из 5 родов (Alphapapillomavirus, Betapapillomavirus, Gammapapillomavirus, Mupapillomavirus и Nupapillomavirus) [1] и более 600 типов (штаммов) [2].
ПВИ известна давно, со средних веков, но только в последние десятилетия были накоплены научные данные о строении и свойствах папилломавирусов (ПВ). Это мелкие безоболочечные 20-гранные ДНК-содержащие вирусы, характерная особенность которых заключается в способности вызывать пролиферацию эпителия кожи и/или слизистых оболочек. Вирусы папилломы человека (ВПЧ) не размножаются в культуре клеток, поэтому сведения о биологии вирусов получены с помощью молекулярно-генетических технологий и эпидемиологических исследований. Диаметр вируса 55 нм, геном ВПЧ представлен длинной двуспиральной циркулярной ДНК с размером 8 тысяч пар основ. В зависимости от времени экспрессии гены ВПЧ делятся на ранние и поздние, соответственно они кодируют ранние Е1-Е7 и поздние L1- и L2-протеины [3, 4].
В настоящее время известно уже более 200 типов (штаммов) ПВЧ [2]. Из них более 40 вызывают поражение половых органов и перианальной области мужчин и женщин и появление остроконечных кондилом. Одни из них безвредны, другие вызывают бородавки, некоторые вызывают рак.
Внедрение вируса в организм человека происходит при микроповреждении тканей. ВПЧ инфицирует стволовые клетки базального слоя эпителия. Вирус заражает самый нижний, глубокий, слой кожи или слизистой оболочки. Под его влиянием происходит усиленное размножение клеток этого слоя, что и приводит к образованию опухолевидных разрастаний кожи и слизистых. Сам вирус размножается в поверхностных слоях кожи и слизистых — в чешуйчатых клетках [5].
В зараженной клетке вирус существует в двух формах: эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной формой, и интросомальной форме, при которой вирус встраивается в геном клетки и которую определяют как злокачественную форму паразитирования вируса [1, 2], так как наряду с доброкачественными опухолевидными разрастаниями ПВ признан причиной некоторых форм рака половых органов, наиболее часто рака шейки матки (РШМ). Так, в образцах тканей РШМ, полученных из 22 стран мира, ВПЧ обнаруживался в 99,7% случаев [5].
По данным ВОЗ ежегодно в мире выявляется более 530 тыс. больных РШМ, что составляет 5% среди всех локализаций [7]. В РФ, по сравнению с другими развитыми странами, заболеваемость РШМ остается довольно высокой — 16,7 на 100 тыс. женского населения. В частности, распространенность РШМ в России увеличилась со 110,3 в 2004 г. до 119,7 в 2015 г. на 100 тыс. населения. В 2015 г. было выявлено 16 439 новых случаев РШМ, из которых при профилактическом осмотре — всего у 32,7% больных. У 62,3% женщин установлена I–II стадия заболевания, у 26,2% — III, у 9,2% — IV стадия РШМ, что привело к высокому уровню летальности на первом году с момента выявления — 16,3%. Абсолютное число больных РШМ в стадии in situ в России увеличилось с 1951 в 2005 г. до 4418 в 2014 г. Ежегодно более 6000 женщин в России умирают от РШМ. В 2014 г. РШМ стал причиной смертности у 119 девушек в возрасте до 24 лет [6].
При этом ВПЧ 16-го и 18-го типов ассоциируются с 70% сквамозно-клеточной карциномы и 80% случаев с аденокарциномой шейки матки. В 20% случаев РШМ определяется ВПЧ 31-го, 33-го, 35-го, 45-го, 52-го, 58-го типов [8–10].
По мере изучения ВПЧ гибридизационными методами выяснилось, что риск злокачественного перерождения связан с несколькими типами ВПЧ. Они были обозначены как вирусы высокого риска онкогенного заболевания. Дело в том, что при инфицировании клеток эпителия ВПЧ развиваются неоплазии (для них характерно изменение нормальной структуры клеток), имеющие как доброкачественный, так и злокачественный характер. По мнению В. А. Молочкова и соавт. [11], инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является не достаточным для развития рака. Для формирования неоплазии, по их мнению, необходимы следующие факторы: во-первых, активная экспрессия генов Е6 и Е7, причем высокоонкогенных 16-го и 18-го типов ВПЧ; во-вторых, индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16-ОН; в-третьих, индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения.
Некоторые из ВПЧ не только напрямую воздействуют на клеточный цикл, но и притормаживают воздействие блокирующих белков, и, как следствие, может происходить процесс озлокачествления. Это типы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68. Перечень типов ВПЧ высокого онкогенного риска в настоящее время расширяется за счет уточнения строения ДНК и появления новых типов промежуточного риска [4, 12]. Типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 могут быть причиной развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий, вульварных интраэпителиальных неоплазий, рака гортани. Рак шейки матки — один из немногих видов злокачественных новообразований с установленной этиологией заболевания. За открытие роли ВПЧ в развитии рака шейки матки немецкий ученый Harald zur Hausen был удостоен в 2008 г. Нобелевской премии в области медицины и физиологии [3].
Отмечено, что 16-й тип наиболее часто встречается в ткани плоскоклеточного рака шейки матки, а 18-й тип — в ткани железистого рака — аденокарциномы.
Вирусами низкого онкогенного риска являются 5 типов ВПЧ — 6-й, 11-й, 42-й, 43-й, 44-й [4].
Основным путем заражения аногенитальными бородавками (остроконечными кондиломами) является половой. Возможно заражение ВПЧ новорожденных при родах, что является причиной возникновения ларингеального папилломатоза у детей и аногенитальных бородавок у новорожденных. Возможно заражение бытовым путем, так как ВПЧ способен существовать некоторое время в общественных местах (туалеты, бани, бассейны, спортзалы) и проникать в организм человека через ссадины и царапины на коже; редко, но возможно самозаражение (аутоинокуляция) при бритье, эпиляции.
Самый распространенный путь передачи инфекции — это прямой контакт с кожным покровом или слизистыми оболочками больного человека или вирусоносителя при наличии микротравм у реципиента [3]. Не менее 50% взрослого населения, живущего активной половой жизнью, заражено одним или более типами ВПЧ, причем преобладает в большинстве случаев генитальная форма. Генитальная ПВИ имеет высокую контагиозность: заражение при однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев [13].
Ряд авторов доказали возможность инфицирования плода и новорожденного во время беременности. При этом существует два пути инфицирования: перинатальная передача ВПЧ на ротоглоточную и генитальную области у новорожденных детей, родившихся через естественные половые пути, и возможность восходящего инфицирования, что доказывают сообщения о врожденных кондиломах у новорожденных, рожденных кесаревым сечением [11, 14]. Необходимо отметить, что у новорожденных, рожденных от ВПЧ-позитивных матерей, в 10% случаев отмечается серопозитивность к какому-либо типу ВПЧ, при полимеразной цепной реакции (ПЦР) отрицательных результатах соскобов эпителия со слизистых полости рта или гениталий [15], что подтверждает вертикальный путь передачи инфицирования плода. Таким образом, ПВИ может передаваться трансплацентарно и интранатально (в частности, ВПЧ 6-го и 11-го типов). Риск инфицирования прямо пропорционален тяжести инфекции у матери и времени безводного промежутка в родах. Наряду с этим проведенные исследования также свидетельствуют о том, что родоразрешение путем кесарева сечения не снижает риска инфицирования плода, что свидетельствует о внутриутробном его заражении. Интранатальное инфицирование может приводить к ювенильному рецидивирующему респираторному папилломатозу, частота которого составляет 1,7–2,6 на 100 000 детей и 1 на 1500 родов среди женщин с генитальной ПВИ [16].
Ряд авторов пишут о внутрисемейном пути передачи инфекции. Например, в Испании было проведено ретроспективное исследование, включавшее наблюдение за ВПЧ-позитивными и ВПЧ-отрицательными беременными женщинами и их детьми, которые наблюдались на протяжении 14 месяцев. ПВИ диагностировалась у 19,7% новорожденных детей, рожденных от ВПЧ-позитивных матерей. Однако среди детей, рожденных от ВПЧ-отрицательных женщин, положительные результаты ПЦР-диагностики ВПЧ были зарегистрированы в 16,9% случаев. Авторы сделали вывод, что в данном случае наиболее вероятен горизонтальный путь передачи инфекции внутри семьи [17]. Таким образом, помимо полового пути передачи, возможен горизонтальный и вертикальный пути передачи ВПЧ от инфицированных родителей детям.
Максимальная заболеваемость, обусловленная ВПЧ, наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет. Однако и в старших группах населения эта проблема актуальна в силу возрастных изменений иммунитета и гормональной функции, которые благоприятствуют многим факторам канцерогенеза, возможны проявления ВПЧ и клеточная трансформация ракового характера [11].
Как российские, так и зарубежные исследователи отмечают неуклонный рост заболеваемости ПВИ детей препубертатного возраста и подростков как инфекцией, передающейся половым путем. Выявление ВПЧ 2-го, 6-го, 11-го типов может быть следствием заражения от матери, имеющей вульгарные бородавки, причем чаще всего у таких детей имеются вульгарные бородавки на пальцах рук [11].
В 2005–2006 гг. в Москве было проведено обследование 854 девочек от периода новорожденности до 15 лет. В 7,1% случаев была выявлена ПВИ аногенитальной области. При этом была показана высокая ассоциация ПВЧ с другими инфекциями, передающимися половым путем. Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о крайне неблагоприятных тенденциях распространения ПВЧ среди детского населения, об ухудшении репродуктивного здоровья молодежи, что диктует необходимость разработки эффективной системы профилактики данной патологии у несовершеннолетних [12, 18].
ПВЧ вызывают выраженную клеточную пролиферацию эпителия слизистых оболочек и кожи. На месте внедрения вируса образуется разрастание клеток эпителия в виде разнообразных по форме и величине бородавок, папиллом, кондилом. Но нередко присутствие в коже и на слизистых оболочках ПВЧ не дает никаких заметных изменений, хотя вирус присутствует и легко передается половому партнеру и бытовым путем. Часто имеющиеся разрастания самопроизвольно исчезают, как это наблюдается при кожных юношеских бородавках.
Важную роль в активации ПВЧ играют половые гормоны. Беременность активизирует не только генитальный папилломатоз, но также и латентный папилломатоз гортани. Кстати, вирус, вызывающий папилломатоз гортани, обычно приобретается еще новорожденным ребенком либо в родах, либо вследствие инфекции in utero, поскольку обнаружен и у детей, рожденных с помощью операции кесарева сечения [3]. При исследовании околоплодных вод у женщин, которые страдают генитальными бородавками, и назофарингеальных аспиратов у рожденных ими детей, определяются конкордатные типы вирусов папилломы. А кесарево сечение у беременных женщин с ПВИ в 5 раз снижает инфицированность ВПЧ детей и возникновение респираторного папилломатоза у них [3].
Молекулярно-гибридизационный метод, вошедший в медицинскую практику, сделал известным, что существует много типов ПВ, 40 из которых инфицируют половые органы и область заднего прохода. При этом у женщин инфицируется и покрывается генитальными бородавками область преддверия влагалища, стенки влагалища, шейка матки, наружное отверстие уретры. У мужчин поражаются головка полового члена, крайняя плоть, мошонка, анальная область. В табл. приведены типы ВПЧ, встречающиеся при различных заболеваниях ПВИ.
.gif)
Фактором риска ПВИ является тот факт, что женщина имеет большое количество сексуальных партнеров и не ведет упорядоченную половую жизнь, а также то, что девушка-подросток начала половую жизнь очень рано. К факторам риска относятся также использование женщиной тех сексуальных партнеров, кто игнорирует барьерную контрацепцию, в частности презервативы. Также факторами риска являются другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), применение оральных контрацептивов, курение и недостаточность гормонального баланса, некоторые медицинские вмешательства (аборт, введение внутриматочных контрацептивов). Также повышается риск заражения у беременных женщин.
Более восприимчивы к поражению вирусом люди, в организме которых имеется недостаточность клеточного иммунитета, недостаточное содержание ряда витаминов, в частности фолиевой кислоты.
Длительность инкубационного периода болезни может продолжаться разный период времени — от одного месяца до одного года. Но в среднем он длится от трех до шести месяцев. В большинстве случаев (до 90%) в течение 6–12 месяцев происходит самоизлечение, в других случаях отмечается длительное хроническое рецидивирующее течение с возможной малигнизацией процесса (в зависимости от типа вируса) [19, 20].
Все клинические проявления объединены в три группы:
В зависимости от проявлений и характера течения различают три формы ПВИ [19, 20]:
ПВИ в большинстве случаев существует в виде латентной и субклинической форм. Манифестация заболевания возникает под влиянием провоцирующих факторов или факторов риска.
Субклиническая форма проявляется плоскими элементами небольших размеров, часто визуально незаметными. Симптоматически она обычно ничем себя не проявляет, но иногда может сопровождаться зудом, а при локализации во влагалище и в цервикальной зоне — провоцирует кровоточивость во время и после полового акта, выделения из влагалища.
Клиническая манифестная форма представлена преимущественно высыпаниями различных видов в области гениталий, симптомы которых зависят от участка расположения, типа и размера элементов. Условно различают следующие типы бородавок [19, 20]:
При беременности очень часто у инфицированной женщины отмечается рецидив болезни. После родов болезнь, как правило, регрессирует. Особенно интенсивный рост кондилом отмечается: у беременных женщин и подростков в период полового созревания [24], у ВИЧ-инфицированных людей. Как правило, ВПЧ с образованием кондилом протекает на фоне других заболеваний, передающихся половым путем.
Кожные папилломы в виде тонких нитей с широким или тонким основанием локализуются на веках, шее, руках, под молочными железами. ВПЧ в виде кожных бородавок локализуются на ступнях, ладонях. Как правило, данный тип ПВ наблюдается у детей и подростков, так называемые юношеские бородавки.
Патологический процесс в детском возрасте носит активный характер, для него характерны распространенность и частое рецидивирование, в связи с чем дети подвергаются многократным хирургическим вмешательствам с целью удаления папиллом. Многократная повторная эксцизия ларингеальных опухолей приводит к развитию рубцовых осложнений, необходимости трахеостомии, к потере способности говорить, усугублению хронической респираторной гипоксемии. При прогрессировании и распространении опухоли в дистальные дыхательные пути заболевание часто заканчивается фатальным исходом.
Установлено, что регрессия ВПЧ-обусловленных заболеваний напрямую зависит от состояния Т-клеточного иммунитета и нейтрализующих антител, которые блокируют распространение вирусной инфекции. Дефицит Т-клеточного звена иммунитета, например, при ВИЧ-инфекции, ассоциируется с увеличением риска развития аногенитальной неоплазии в 5,4 раза [22, 23, 25].
Методы диагностики ПВИ:
Лечение ПВИ предполагает следующие мероприятия: деструкция, предупреждение развития осложнений, уменьшение числа рецидивов, улучшение качества жизни пациентов. Лечение направлено на устранение клинических признаков ВПЧ: любых разновидностей бородавок или патологии шейки матки при наличии атипичных клеток в мазках и биоптатах.
Традиционные методы лечения бородавок общеизвестны и включают крио-, электро-, радиоволновую и лазерную хирургию, а также обработку цитотоксическими веществами (подофиллин, подофиллотоксин, 5-фторурацил) и химическими веществами (Солкодерм, Веррукацид, Дуофил и др.), вызывающими цитолиз и некроз ткани [3, 28].
Перспективным методом в лечении клинических манифестаций ВПЧ могло бы быть применение лечебных вакцин. Недостатком вакцинотерапии является ее узкое терапевтическое воздействие, тогда как около 40 штаммов ВПЧ паразитируют на гениталиях. В 2006 г. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration, FDA) зарегистрировало первую в мире квадривалентную вакцину Гардасил, продемонстрировавшую эффективность в предупреждении инфекции ведущими типами ВПЧ (6-й/11-й/16-й/18-й). Кроме того, вакцина Гардасил обеспечивает частичную перекрестную защиту против персистирующей инфекции и цервикальных поражений, вызванных десятью невакцинными типами ВПЧ высокого риска, включая ВПЧ 31-го, 33-го, 35-го, 45-го, 52-го и 58-го типа, которые филогенетически родственны ВПЧ 16-го и 18-го типа [3].
В 2008 г. зарегистрирована также двухвалентная вакцина Церварикс, содержащая два типа капсидных белков L1 ВПЧ — 16-й и 18-й.
В плане профилактики наилучших результатов можно достичь сочетанием скрининговых программ обследования с повсеместной организацией плановой вакцинации населения, особенно определенных медико-социальных контингентов (подростки из группы рискового поведения, сексуально-активные женщины, принимающие комбинированные оральные контрацептивы, лица с иммунодефицитом различного генеза и т. д.).
Среди препаратов, зарегистрированных для применения при лечении папилломавирусной инфекции, активно используется Виферон® — рекомбинантный интерферон альфа-2b в сочетании с антиоксидантами — витаминами Е и С, который выпускается в виде мази, геля и суппозиториев.
Хороший терапевтический эффект в виде повышения частоты элиминации вируса, регрессии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени и снижения частоты инфицирования новорожденных в 3 раза достигают при использовании комбинированной схемы иммунокорригирующей терапии: локальное применение человеческого рекомбинантного интерферона ИФН-альфа-2b гель Виферон® для наружного и местного применения, 36 000 МЕ/г) в сочетании с системным применением препарата в виде ректальных суппозиториев (500 000 МЕ).
Высокоактивные антиоксиданты — витамин Е и аскорбиновая кислота, входящие в состав препарата Виферон®, — обладают мембраностабилизирующим эффектом, а также оказывают потенцирующее действие на выработку собственного интерферона, что не только приводит к предсказуемым клиническим результатам, но и обеспечивает увеличение межрецидивных промежутков. Одна из важных особенностей препарата — основа в виде масла какао — дает ряд следующих преимуществ:
Препарат Виферон® ректальные суппозитории назначают по следующей схеме: взрослым — по 500 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5–10 дней, детям — по 150 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней. При необходимости терапия может быть продолжена [26–28].
Для лечения эндоуретральных кондилом наиболее оправдано использование геля Виферон®. Основной компонент препарата — человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b обладает выраженным противовирусным действием. Природный антиоксидант — витамин Е и его синергисты — бензойная и лимонная кислоты, метионин — способствуют стабилизации клеточных мембран, обладают ранозаживляющим действием. Гелевая основа обеспечивает пролонгацию воздействия препарата, а вспомогательные вещества — стабильность специфической активности и надлежащую микробиологическую чистоту препарата.
В настоящее время наиболее эффективными методами, особенно при обширных высыпаниях и рецидивирующем течении заболевания, в том числе и в детской практике при аногенитальном поражении и респираторном папилломатозе, являются использование комбинированных методов терапии, которые включают применение физических, химических или медикаментозных методов удаления бородавок и применение различных системных и местных противовирусных и иммуномодулирующих препаратов [29].
Оригинальная схема комплексного использования препаратов Виферон® при папилломавирусной инфекции, предложенная А. В. Молочковым, — 14-дневный курс терапии Виферон® ректальными суппозиториями по 3 000 000 МЕ в сутки в комплексе с местным использованием гель Виферон® предшествовал деструкции новообразований методом электрокоагуляции (на 15-й день), после чего продолжалось применение Виферон® ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ в сутки в течение 15 дней — позволяет добиться хороших результатов: отсутствие рецидивов в течение не менее 8 месяцев наблюдения, хорошую переносимость применявшихся препаратов, поскольку побочных эффектов или осложнений также не наблюдалось [30].
Хорошие результаты были получены при использовании повторных курсов Виферон® ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ в сутки в течение 10 суток с проведением между курсами радиохирургического лечения с применением скальпельных и шариковых электродов. После первого десятидневного курса Виферон® ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ в сутки у всех больных удалось добиться стабилизации патологического процесса: отмечалось прекращение появления свежих кондилом, периферического и экзофитного роста имеющихся кондиломатозных образований, снижение остроты воспалительной реакции. Стойкое клиническое выздоровление было достигнуто в 82,8% случаях, элиминация вируса папилломы человека наблюдалась в 73,5% случаях [31].
Положительный результат был достигнут при лечении девочек-подростков в возрасте от 14 до 17 лет с аногенитальными кондиломами комбинацией препаратов Виферон® суппозитории ректальные 500 000 МЕ 2 раза в день в течение 10 дней с местным использованием геля 3 раза в день в течение 30 дней в сочетании с антибактериальной терапией и хирургической/или химической деструкцией кондилом (у 40%). Авторами убедительно доказано, что комбинированная терапия с использованием препаратов Виферон® является эффективным и безопасным методом лечения девочек-подростков и приводит к исчезновению образований у 40% пациенток, а в сочетании с деструктивными методами — у 93,3% [32].
После получения в 1989 г. доказательств возможности вертикальной передачи вируса папилломы человека [33] особую актуальность приобретают методы лечения, позволяющие предотвратить инфицирование новорожденных детей. В частности, для беременных разработана специальная поэтапная схема терапии препаратом Виферон® папилломавирусной инфекции.
Первый этап: применение препарата 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов ежедневно в течение 10 суток, затем в течение 9 дней 3 раза с интервалом в 3 дня (на четвертый день) по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч. Курс позволяет снизить интенсивность симптоматики и улучшить состояние беременной. Старт терапии с 14 нед беременности или позднее (при запоздалой диагностике заболевания).
Второй этап: применение препарата 150 000 МЕ каждые 4 нед до родоразрешения по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5 суток. Профилактические курсы позволяют уменьшить вероятность внутриутробного вирусного инфицирования плода.
Третий этап: применение препарата 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 10 суток. Курс проводят при необходимости непосредственно перед родоразрешением (с 38 нед гестации) с целью снижения вероятности передачи инфекции во время родов.
Применение препаратов Виферон® у женщин с ПВИ на любом сроке беременности (начиная с 14-й недели) способствует рождению детей, не инфицированных вирусом [34–36]. Кроме того, профилактическое лечение беременных женщин даже в III триместре беременности не только восстанавливает функциональную активность NK клеток у беременных с клиническими формами проявления ПВИ, но и способствует рождению здоровых детей [36].
Полученные результаты позволяют рассматривать Виферон® как эффективный препарат для иммунотерапии ВПЧ-ассоциированных генитальных неоплазий и рекомендовать его широкое внедрение в практику специалистов.
Приводим наше собственное наблюдение — ведение пациентки с рецидивирующими аногенитальными кондиломами (рис.).
.jpg)
Пациентка Т., 25 лет, обратилась с жалобами на рост множественных кондилом в области малых и больших половых губ, выделения из половых путей с резким запахом.
Anamnesis vitae. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, краснуха.
Tуберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает.
Аллергические реакции отрицает.
Операции: аппендэктомия в детстве, без осложнений.
Mensis с 12 лет, по 5 дней через 30 дней, регулярно, обильно, болезненно. Половая жизнь с 17 лет.
Контрацепция: interruptus, condoms.
Беременность — 2 — самопроизвольный выкидыш в сроке 7–8 недель.
Anamnesis morbi. В течение последнего года отмечает рост аногенитальных кондилом. Проводилось лечение: суппозитории Галавит по схеме ректально на ночь в течение 20 дней без видимого эффекта. За последние 2–3 месяца отмечает выраженный рост кондилом.
Объективно: рост — 159 см, вес 61 кг.
Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые розовые. Нормального телосложения. Умеренного питания. Молочные железы мягкие безболезненные во всех отделах. Физиологические отправления не нарушены.
Status genitalis. Наружные половые органы развиты по женскому типу. Обращает на себя внимание наличие разрастаний на коже больших половых губ, лобковой области гроздьевидно.
В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, без видимых дефектов слизистой оболочки.
Per vaginum. Матка отклонена кпереди, не увеличена, подвижна, безболезненна. Придатки — без особенностей. Своды, параметрии свободны.
Проведена кольпоскопия: неудовлетворительная кольпоскопическая картина. Признаки цервицита.
Предварительный диагноз. Кондиломатоз вульвы. Цервицит. Рекомендовано дообследование: цитологическое исследование по Папаниколау, посев из цервикального канала на флору, ВПЧ-типирование, обследование на ИППП, бактериоскопическое исследование мазка из влагалища и цервикального канала.
Повторный визит: жалобы прежние.
Результаты проведенного обследования.
Цитологическое исследование материала из шейки матки — NILM (клетки не изменены, онкологической настороженности нет).
Бактериологическое исследование мазка из цервикального канала — роста флоры нет.
ПЦР на ИППП — отрицательная. ВПЧ — 11-й тип — положительно.
Бактериоскопическое исследование мазка из влагалища и цервикального канала: цервикальный канал — лейкоцитов 25–30 в поле зрения, микрофлора представлена в основном мелкими палочками, скудно — кокками; влагалище — лейкоциты до 10–15 в поле зрения, микрофлора — мелкие палочки, кокки — обильно; споры гриба — не обнаружены, гонококки, трихомонады — abs.
Диагноз: ВПЧ-инфекция (11-й тип). Кондиломатоз вульвы. Цервицит.
Обоснование назначения терапии. Принимая во внимание наличие ВПЧ 11-го типа, выраженного кондиломатоза вульвы, длительный период заболевания (около 1 года), отсутствие эффекта от проводимой ранее терапии, а также отмеченный пациенткой рост образований, рекомендовано провести терапию человеческим рекомбинантным интерфероном альфа-2b.
Препарат обладает выраженными противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами.
Иммуномодулирующие свойства интерферона, такие как усиление фагоцитарной активности макрофагов, увеличение специфической цитотоксичности лимфоцитов к клеткам-мишеням, обусловливают его опосредованную антибактериальную активность.
В присутствии аскорбиновой кислоты и альфа-токоферола ацетата возрастает специфическая противовирусная активность интерферона, усиливается его иммуномодулирующее действие, что позволяет повысить эффективность собственного иммунного ответа организма на патогенные микроорганизмы. При применении препарата повышается уровень секреторных иммуноглобулинов класса А, нормализуется уровень иммуноглобулина Е, происходит восстановление функционирования эндогенной системы интерферона. Аскорбиновая кислота и альфа-токоферола ацетат, являясь высокоактивными антиоксидантами, обладают противовоспалительным, мембраностабилизирующим, а также регенерирующим свойствами.
Повторный визит через 1 месяц от начала терапии: отмечает уменьшение размеров кондилом, уменьшение обильности выделений, исчезновение резкого запаха выделений.
При осмотре обращает на себя внимание уменьшение размеров образований.
Диагноз: ВПЧ-инфекция (11-й тип). Кондиломатоз вульвы. Цервицит.
Рекомендовано. В качестве поддерживающей терапии продолжить в течение 1 месяца комбинированное лечение препаратами Виферон® суппозитории 1 млн МЕ на ночь ректально и гель Виферон® местно на область кондилом 2 раза в день.
Повторный визит через 2 месяца от начала терапии: отмечает исчезновение кондилом. При осмотре обращает на себя внимание отсутствие образований.
Диагноз: ВПЧ-инфекция (11-й тип). Кондиломатоз вульвы в стадии регресса. Цервицит.
Рекомендовано: контроль мазка на флору, онкоцитологию, кольпоскопия через 4 мес.
Через 6 месяцев пациентка была осмотрена, патологии не выявлено, ПЦР на ВПЧ 11-го типа — отрицательно, результат мазка на онкоцитологию — NILM. В связи с ремиссией ПВИ с целью профилактики возможного повторного инфицирования вирусом проведена вакцинация квадривалентной вакциной по схеме 0–2–6 месяцев.
Диагноз: ПВИ (11-й тип), ремиссия. Кондиломатоз вульвы, регресс.
Рекомендовано наблюдение 1 раз в год.
Таким образом, проводимое комбинированное лечение с применением препаратов Виферон® суппозитории ректальные и гель Виферон® позволило добиться клинического выздоровления — полного исчезновения кондилом, даже без применения деструктивных методов лечения.
Многочисленные исследования доказывают высокую клиническую эффективность и уникальную безопасность отечественного препарата Виферон®, что находит применение в самых различных областях медицины, в том числе в акушерстве и гинекологии.
Литература
* ГБУЗ МО МОНИИАГ, Москва
** ООО «Педиатрия», Москва
*** ФГАОУ ВО РУДН, Москва
**** ФГБУ ФНИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи МЗ, Москва