Что такое лимфома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Михайличенко В. Ю., хирурга со стажем в 20 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Лимфомы — это заболевания, для которых характерен первичный локальный злокачественный опухолевый рост, исходящий преимущественно из внекостномозговой лимфоидной ткани. В отличие от лейкозов с первичным поражением костного мозга и лейкемическими нарушениями периферической крови, лимфомы возникают в лимфатических узлах и проникают в окружающие ткани. При этом в костном мозге долгое время опухолевые клетки не образуются.
Краткое содержание статьи — в видео:
Лимфомы подразделяются на две большие группы:
Ходжкинские лимфомы встречаются в 40 % случаев, а неходжкинские — в 60 %. Единственный достоверный дифференциальный признак ходжкинских лимфом в отличие от неходжкинских — морфологическое исследование, при котором находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского — Штернберга — Рида. В дальнейшем для уточнения диагноза проводят иммуногистохимическое исследование.
В структуре онкологических заболеваний Российской Федерации лимфома Ходжкина занимает 9-10 место. Мужчины болеют чаще женщин, городские жители — чаще сельских.
Отмечено два пика заболеваемость лимфомой Ходжкина у взрослых:
Вероятно, первый пик связан с увеличением пролиферативного потенциала клеток (способностью к делению), а второй пик — с ослаблением иммунного контроля.
Причины появления лимфом до конца не изучены, существуют особенности течения заболевания у детей и на фоне иммунодефицита (например, ВИЧ).
Симптомы лимфомы
Первые симптомы заболевания:
Первые признаки заболевания совпадают с клинической картиной ОРВИ или ОРЗ.
В течение нескольких недель происходят следующие изменения:
Как правило, увеличенные лимфатические узлы воспалительного характера болезненные при пальпации, плотно-эластичные, часто спаянные с гиперемированной кожей. Напротив, лимфоузлы при лимфоме плотные и абсолютно безболезненные.
При онкологическом заболевании увеличенный лимфатический узел может быть проявлением метастаза. Учитывая, что лимфатический узел является фильтром, который «вылавливает» инфекцию или опухолевые клетки, его увеличение сигнализирует о присутствии патологии и требует внимательного отношения со стороны больного. Изначально может увеличиваться один лимфатический узел и группа регионарных, но может и присутствовать и генерализованное увеличение лимфатических узлов.
Обширное разрастание опухоли в забрюшинном пространстве и брыжейке кишки приводит к кишечной непроходимости, отсутствию мочи с развитием гидронефроза. Соответственно локализация опухолевых клеток в селезёнке приведёт к увеличению селезёнки в размерах и боли в левом подреберье за счёт перерастяжения капсулы селезёнки.
Патогенез лимфомы
Патогенез лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом различаются. При лимфоме Ходжкина лимфоидное новообразование появляется в одном лимфатическом узле или в цепочке лимфоузлов и изначально распространяется в пределах смежных лимфатических узлов. Неходжкинские лимфомы, как правило, возникают вне узлов и распространяются непредсказуемо.
Патогенез лимфомы Ходжкина
Выдвигаются различные теории происхождения лимфомы Ходжкина, основные из них:
Патогенез неходжкинской лимфомы
Доказанной теории возникновения НХЛ нет. Отмечается повышенное число заболевших среди следующих пациентов:
Таким образом, лимфомы возникают после сильной встряски иммунной системы с последующим её дисбалансом в виде бласттрансформации. При бласттрансформации по неизвестным причинам не происходит трансформация клеток во взрослый фенотип. Это приводит к большому неконтролируемому образованию бластов, что и является началом опухолевого роста.
Классификация и стадии развития лимфомы
Стадия I. Характеризуется поражением опухолевыми клетками лимфатических узлов одного региона (регионарное поражение). Допускается поражение одного лимфатического узла из другой регионарной группы, тогда к стадии I добавляется литера «Е».
Стадия II. Для второй стадии характерно поражение не менее двух лимфатических зон выше или ниже диафрагмы — это могут быть поражённые лимфатические узлы разных регионов, например шейных и подмышечных, узлов средостения и шейных и т. д. Добавление в классификации литеры «Е» происходит при поражении экстралимфатических тканей (печени, селезёнки, костного мозга) и/или органа по ту же сторону диафрагмы.
Стадия III. Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, например паховых и шейных, паховых и лимфатических узлов средостения. Номенклатура опухоли подразумевает чёткое определение экстранодальных поражений (поражение опухолевыми клетками вне лимфатических узлов):
Стадия IV. Множественное поражение лимфатических узлов в различных зонах организма человека или поражение экстралимфатических органов (одного или несколько). При этом лимфатические узлы могут быть как поражены, так нет.
Обязательным в классификации является оценка общего состояния пациента:
Осложнения лимфомы
| Статус | Определение |
|---|---|
| 0 | Физическая активность больного не отличается от активности до заболевания, пациент ведёт себя как абсолютно здоровый человек |
| 1 | Физическая активность снижена, но пациент сам передвигается и в состоянии выполнять не интенсивные физические нагрузки и заниматься лёгкими видами физической работы и умственным трудом |
| 2 | Физическая активность снижена, появляется утомляемость, но пациент способен самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Усталость компенсируется постельным режимом, которое занимает не более половины светлого времени суток |
| 3 | Физическая активность значительно снижена, пациент не способен полностью обслуживать себя в домашних условиях. Утомляемость вынуждает пациента более половины суток проводить в постели |
| 4 | Самая тяжёлая категория больных, они полностью обездвижены и постоянно находятся в постели или в сидячем положении, не могут себя обслуживать. Минимальная физическая нагрузка моментально истощает их, с пациентами невозможна длительная продуктивная коммуникация |
Осложнения при лимфоме Ходжкина:
Осложнения при неходжкинской лимфоме схожи, но есть некоторые особенности:
Диагностика лимфомы
Как правило, при отсутствии системных проявлений заболевания и увеличении одного или нескольких лимфатических узлов применяют антибиотики. Если картина не меняется, необходимо выполнить ряд дополнительных обследований (рентген грудной клетки, КТ, УЗИ) и пункционную биопсию. Достоверный диагноз лимфомы можно поставить только на основании гистологии, полученной при биопсии лимфатического узла. Наиболее информативный способ — это забор изменённого лимфатического узла. Для определения подвида лимфомы и назначения химиотерапии необходимо провести полное морфологическое исследование с обязательным иммуногистохимическим анализом.
Перед взятием биопсии, помимо стандартного клинического обследования, необходимо исключить следующие факторы, влияющие на изменение лимфоузлов:
Диагноз ставится только по результатам гистологического исследования поражённого лимфатического узла. Анализ проводят методом аспирационной биопсии (забор взвеси клеток). Для этого под новокаином трепан-иглой (режущая игла, оснащённая пункционным пистолетом) берут столбик ткани поражённого органа, затем окрашивают и изучают под микроскопом.
Для постановки диагноза пользуются последней версией МКБ (Международная классификация болезней) с учётом стадийности, которая оценивает не только распространение опухоли по лимфатическим узлам и тканям за пределами лимфатической системы, но и общее состояние больного.
Также для диагностики лимфом применяют лучевые методы:
Визуализация лимфатических узлов и интерпретация полученных результатов во многом зависят от оборудования и специалиста, который проводит обследование. Для оценки динамики лечения лучше наблюдаться в одном медицинском центре и у того же специалиста. Это поможет уменьшить погрешность техники и влияние человеческого фактора.
Лечение лимфомы
При увеличенных лимфатических узлах категорически запрещено заниматься самолечением. Прогревать лимфоузлы нельзя, так как это может привести к распространению инфекции или генерализации опухолевого процесса. Также нельзя прикладывать лёд — это только усилит воспаление и ухудшит общее состояние пациента.
В настоящее время разрабатываются молекулярно-генетические исследования опухолевых клеток, типирование, создание специфических сывороток и вакцин против каждого вида опухоли индивидуально для каждого пациента, но это медицина будущего и доступна пока единичным медицинским центрам.
Клинические рекомендации по определению эффективности лечения [4] [5]
Эффективность лечения следует оценивать после 2-3 курсов химиотерапии при сохранении стабильной клинической картины не менее двух недель. С помощью УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ оценивают:
Также проводят иммуногистохимическое исследование костного мозга для верификации опухолевых клеток. В зависимости от полученных данных, эффективность лечения расценивают как:
Эффективность терапии также оценивают в середине лечения с учётом размеров лимфатических узлов, количество поражённых лимфоузлов, размеров селезёнки, результата пункции костного мозга.
В литературе последних лет [11] [12] появились исследования о прогностическом значении микроРНК (малые некодирующие молекулы РНК) и других маркеров, позволяющих на ранних стадиях и после курса лечения определить возможность рецидива. Эти современные маркеры являются наиболее чувствительными методами, но пока находятся на стадии клинических испытаний.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при лимфоме Ходжкина зависит от формы и стадии заболевания:
Хорошо выздоравливают молодые пациенты, особенно на ранних стадиях заболевания.
Неходжкинские лимфомы на ранних стадиях имеют относительно хороший прогноз. Современная терапия позволяет добиться более чем десятилетней выживаемости на ранних стадиях, но поздние стадии заболевания фактически не лечатся и приводят к смерти.
| Международный прогностический индекс (МПИ): | ||
|---|---|---|
| Параметр | Благоприятный | Неблагоприятный |
| Возраст, годы | ≤60 | >60 |
| Общее состояние по шкале ECOG | 0-1 | 2-4 |
| Уровень ЛДГ в сыворотке | Нормальный | Повышен |
| Число экстранодальных очагов поражения | ≤1 | >1 |
| Стадия Ann Arbor | I-II | III-IV |
В правой колонке таблицы представлены значения, характерные для неблагоприятного течения заболевания. Если каждый параметр принять за единицу, то рассчитывается МПИ следующим образом:
При достижении полной ремиссии регулярно проводится осмотр и опрос пациента, лабораторные исследования, рентгенологический контроль органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов. Частота обследования:
После проведённой химио- и лучевой терапии необходимо проверять функции щитовидной и молочных желёз.
Методов профилактики лимфомы в настоящее время не существует, поскольку до конца не изучены этиологические факторы, ведущие к развитию заболевания.
Первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи
Рассмотрены причины развития первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы кожи, клинические подтипы и варианты заболевания. Описаны подходы к диагностике лимфопролиферативных заболеваний кожи и прогнозированию выживаемости пациентов, методы лечения.
Первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (грибовидный микоз) является самой частой формой первичной лимфомы кожи, обусловленной пролиферацией лимфоидных Т-клеток малых и средних размеров с наличием церебриформных ядер и сопровождающейся поэтапной эволюцией пятен и папул (бляшек) в узлы. Чаще всего встречается у лиц в возрасте 50–60 лет; мужчины заболевают в два раза чаще женщин. В настоящее время общепринята клональная теория развития первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы. Онкогенные мутации и появление клона злокачественных лимфоцитов этиологически связаны чаще всего с ретровирусами. В пользу этого свидетельствуют положительные результаты выделения Т-лимфотропного вируса человека I типа (HTLV-1) у больных грибовидным микозом и синдромом Сезари, а также детекция у таких больных антител к этому вирусу. Характерной чертой транскрипции эндогенных ретровирусов человека (HERV) является индивидуальная их изменчивость и избыточная экспрессия при опухолевых заболеваниях. Вместе с тем развитие первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы может происходить под действием и других причин: вредностей промышленного производства, особенно химического и строительного; вредностей сельского хозяйства, лекарственных средств (антигистаминных, гипотензивных, антидепрессивных, дегтя и др.); ионизирующей радиации; инсоляции; ультрафиолетового облучения. Предрасполагающим фоном для развития первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы могут служить хронические дерматозы — атопический дерматит, хронический атрофический акродерматит, псориаз и др. Однако при воздействии разнообразных мутагенных факторов возникновение клона злокачественных лимфоцитов и, следовательно, возникновение первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы кожи детерминировано, в конечном счете, на генетическом уровне. Типичным патогенетическим механизмом этого заболевания является хромосомная нестабильность. Нозологические разновидности первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы, особенности их клинических проявлений зависят главным образом от опухолевой прогрессии заболевания. Опухолевая прогрессия — основная составляющая патогенеза лимфом кожи. Она в свою очередь определяется степенью их дифференцировки и патологией митозов [1–5].
Классическая первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ТКЛК) отличается гетерогенностью клинических подтипов и вариантов заболевания [2].
Буллезная первичная эпидермотропная ТКЛК встречается у людей пожилого возраста и характеризуется отдельными или генерализованными пузырями (субкорнеальными, интраэпидермальными, субэпидермальными), расположенными на нормальной либо гиперемированной коже туловища и/или конечностей. При нем иногда отмечаются акантоз и положительный симптом Никольского, но только без характерных для пузырчатки иммунофлюоресцентных феноменов. Появление буллезных элементов считается плохим прогностическим признаком: в течение года почти у 50% больных заболевание заканчивается летально.
Гиперпигментированная первичная эпидермотропная ТКЛК чаще наблюдается у лиц молодого возраста со смуглой кожей и проявляется бессимптомными или зудящими не шелушащимися пятнами с нечеткими границами, бляшками или узлами. Дифференциальный диагноз проводится с отрубевидным лишаем, белым лишаем, витилиго, лепрой, саркоидозом, поствоспалительной гипопигментацией. Опухолевые клетки часто имеют фенотип CD8+.
Пойкилодермическая первичная эпидермотропная ТКЛК характеризуется наличием наряду с типичными проявлениями первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы участков атрофической сосудистой пойкилодермии, представленных гипер- и гипопигментацией, сухостью, атрофией кожи, телеангиэктазиями. Пойкилодермия часто развивается на месте предшествующих пятен в местах длительного трения кожи одеждой и может иметь ограниченный или распространенный характер. Дифференциальный диагноз проводится с гиперпигментированным типом первичной эпидермотропной ТКЛК.
Пигментированная пурпуроподобная первичная эпидермотропная ТКЛК характеризуется диффузной пятнистой гиперпигментацией, не связанной с «атрофической сосудистой пойкилодермией» и регрессом предшествующих элементов. Фенотип большинства опухолевых клеток представлен CD4+; CD8+ имеют реактивный характер. В ряде случаев отмечается перестройка генов клонального Т-клеточного рецептора (TCR). Эпидермальные изменения различны, однако спонгиоза и некроза кератиноцитов не отмечается. Следовательно, отличить этот тип первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы от доброкачественной пигментной пурпуры можно лишь на основании тщательного динамического наблюдения.
Первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома «без элементов» характеризуется наличием одного очага поражения, захватывающего менее 5% поверхности кожи. Обычно поражаются те же участки кожи, что и при классическом варианте первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы (грудь, подмышечные впадины, ягодицы).
Первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома ладоней и подошв наблюдается в 11,5% случаев заболевания, проявляется специфическими изменениями в виде кольцевидных гиперпигментных пятен, бляшек, гиперкератоза, пузырьковых, пустулезных, дисгидротических элементов, веррукозных образований, псориазиформных бляшек, изъязвлений, а также дистрофии ногтей. Высыпания ограничены ладонями, подошвами или могут распространяться на всю стопу, кисть и пальцы. Если эти высыпания не сочетаются с типичными проявлениями первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы на других участках кожи, клинический диагноз сложен и устанавливается гистологически или путем обнаружения клональной перестройки генов TCR. Дифференциальный диагноз проводится с грибковыми инфекциями, дисгидротической экземой, контактным дерматитом, псориазом ладоней и подошв, бородавками, гипертрофической формой красного плоского лишая, кольцевидной гранулемой. Течение этой разновидности первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы обычно вялое. Чаще всего поражения кожи не распространяются за пределы первоначальных участков, однако даже при распространении высыпаний на конечности и туловище экстракутанные поражения не описаны.
Гиперкератотическая/веррукозная первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома проявляется гиперкератотическими и веррукозными бляшками, нередко на фоне проявлений классического варианта первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы. Высыпания напоминают проявления черного акантоза или себорейного кератоза и чаще располагаются на сгибательных поверхностях (подмышечные впадины, паховые области), шее, соске и ареоле соска молочной железы.
Ихтиозиформная первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома — редкая разновидность, встречается в 1,8% случаев заболевания. Клинически заболевание проявляется широко распространенными ихтиозиформными элементами, часто сочетающимися с комедоноподобными образованиями и/или фолликулярными кератотическими папулами. Ихтиозиформные элементы обычно располагаются на конечностях, хотя могут поражать всю поверхность тела и сопровождаются зудом и экскориациями.
Пустулезная первичная эпидермотропная ТКЛК проявляется пустулами, расположенными в области ладоней и подошв. Кроме того, первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома может проявляться высыпаниями, напоминающими хронический лихеноидный кератоз, лихеноидный парапсориаз или периоральный дерматит. В очень редких случаях первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома имеет экстракутанную локализацию, поражая слизистую оболочку рта и язык, конъюнктиву глаз, молочную железу (при крупноклеточной трансформации с распространением на внутренние органы можно говорить об экстракутанном варианте первичной эпидермотропной ТКЛК). Прогноз при экстракутанном варианте первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы плохой. Например, при первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфоме языка (частота которого в структуре заболевания не превышает 1%) летальный исход отмечается в сроки до 3 лет после поражения полости рта. В запущенных стадиях первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы экстракутанное распространение происходит наряду с поражением внутренних органов.
Основной рабочей классификацией для первичных лимфом кожи является классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Европейской организации по исследованию и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC). В классификации ВОЗ/EORTC особо выделяют следующие варианты первичной эпидермотропной ТКЛК [2, 6].
Фолликулотропный — редкий вариант первичной эпидермотропной ТКЛК, встречается главным образом у взрослых. Клинически фолликулотропный вариант первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы проявляется интенсивно зудящими сгруппированными фолликулярными или акнеформными папулами, уплотненными бляшками (в первую очередь, в области бровей), узлами (чаще на голове и шее), иногда алопецией (волосистая часть головы, брови). Фенотипически характеризуется CD4+. Методом ПЦР выявляется клональная перестройка генов, кодирующих b- или γ-цепь TCR. Дифференциальный диагноз проводится с себорейным и атопическим дерматитом. Прогноз в связи с трансформацией в крупноклеточную лимфому хуже, чем при классической форме первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы.
Педжетоидный ретикулез — вариант первичной эпидермотропной ТКЛК. Классическая клиническая разновидность педжетоидного ретикулеза с ограниченными проявлениями (тип Ворингера–Колоппа (Woringer–Kolopp)) характеризуется развитием четко отграниченных, слегка инфильтрированных бляшек округлой, овальной или неправильной формы, цвет которых варьирует от красного до красно-коричневого или красно-фиолетового. Бляшки локализуются на коже дистальных отделов конечностей. Поверхность их гладкая, блестящая с незначительным шелушением на отдельных участках, иногда местами гиперкератотическая, бородавчатая. Поражения отличаются медленным периферическим ростом с одновременным разрешением в центре и формированием атрофии и гиперпигментации. Края образованных таким образом очагов имеют кольцевидную или дугообразную конфигурацию, могут возвышаться над уровнем кожи, но, в отличие от базалиомы, не имеют возвышенного валика. Иногда на поверхности бляшки имеется сеточка, напоминающая сетку Уэкхема. Мужчины регистрируются в два раза чаще женщин. При разновидности Ворингера–Колоппа не поражаются внутренние органы. Заболевание протекает с поражением внутренних органов и часто приводит к летальному исходу. Диссеминированная разновидность (тип Кетрона–Гудмана (Kettron–Goodman)), ранее также относившаяся к педжетоидному ретикулезу, в настоящее время классифицируется в зависимости от фенотипа как агрессивная эпидермотропная CD8+ лимфома или γ/8+ Т-клеточная лимфома. Фенотип опухолевых клеток — CD3+, CD4+, CD5+, CD8–, описаны случаи с CD8+ фенотипом. Опухолевые клетки также могут экспрессировать CD30. Молекулярно-генетическое исследование демонстрирует клональную перестройку генов β- или γ-цепей TCR. Дифференциальный диагноз локализованной формы педжетоидного ретикулеза проводится с болезнью Боуэна, псориазом, экстрамаммарной болезнью Педжета. Диссеминированный педжетоидный ретикулез клинически сходен с классической первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомой кожи; дифференциация проводится на основании клинико-морфологических данных. Течение длительное с медленным развитием очагов поражения, иногда с их спонтанным регрессом. Следовательно, прогноз для жизни при локализованном варианте относительно благоприятный, хотя возможна диссеминация даже после многолетнего, относительно спокойного течения локализованного процесса. В случае диссеминации патологического процесса возможно поражение внутренних органов и летальный исход.
Синдром гранулематозной «вялой» кожи — чрезвычайно редкий вариант первичной эпидермотропной ТКЛК, чаще поражает лиц мужского пола. Клинически характеризуется наличием в крупных складках складчатых, инфильтрированных и лишенных эластичности образований. Иммунофенотип опухолевых клеток при ограниченной форме идентичен таковому при классической первичной эпидермотропной ТКЛК. В редких случаях опухолевые клетки экспрессируют СDЗ0-антиген. Гигантские клетки экспрессируют гистиоцитарные маркеры CD68 и CD163. При молекулярно-биологическом исследовании выявляется перестройка генов TCR. Клиническое течение в большинстве случаев вялое.
Синдром Сезари — форма ТКЛК, при которой практически сразу происходит лейкемизация. Первым проявлением заболевания является эксфолиативная эритродермия с лимфаденопатией и лишь иногда пятна, бляшки или опухоли. Диагноз подтверждается при наличии в периферической крови более 5% атипичных лимфоцитов (клеток Сезари). По иммунофенотипу и генотипу идентичен первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфоме. Перестройка генов Т-клеточных рецепторов обнаруживается в опухолевых Т-клетках периферической крови и лимфатических узлах. Трансформация в более агрессивную крупноклеточную лимфому может происходить как в коже, клинически проявляясь изъязвленными узлами, так и в лимфатических узлах даже после разрешения эритродермии [2].
.jpg)
Международная классификация первичной эпидермотропной ТКЛК по TNM и стадиям включает следующие стадии [7]:
При классической форме клинически выделяют три стадии первичной эпидермотропной ТКЛК. Стадирование должно включать тщательное физикальное обследование, клинический анализ крови с подсчетом формулы, развернутый биохимический анализ, применение лучевых методов, а также биопсию и пункцию костного мозга при необходимости.
Стадия I (эритематозная) проявляется единичными или множественными красными пятнами, подверженными шелушению отрубевидными, мелко- и крупнопластинчатыми чешуйками. Интенсивность шелушения весьма различна: от слабого до псориазиформного. В последнем случае возникает сходство с псориазом. На фоне пятен, особенно крупных, иногда сохраняются островки здоровой кожи, что имеет определенное диагностическое значение. В пятнах может развиваться отечность с возможным формированием на их поверхности пузырьков. Пузырьки, вскрываясь, образуют эрозии, а подсыхая — корки. В результате эритематозные пятна приобретают экземаподобный вид. В начале заболевания пятна немногочисленны, со временем их число увеличивается, и они распространяются по кожному покрову с преимущественной локализацией на ягодицах, туловище и лице. Нередко генерализованные пятна, сливаясь между собой, поражают весь или почти весь кожный покров (рис. 1). Высыпания первичной эпидермотропной ТКЛК в I стадии, особенно на ранних этапах, склонны к спонтанному регрессу с последующими рецидивами, причем рецидивы у одного и того же больного клинически могут имитировать разные дерматозы. Такой клинический симптомокомплекс свидетельствует о реактивной (дермотропной) природе поражения лимфатических узлов. Продолжительность эритематозной стадии различна: от нескольких месяцев до десятков лет, обычно 4–5 лет. Возможны ремиссии, порой весьма длительные [1, 8].
.jpg)
Стадия II (бляшечная) развивается с переходом эритематозной стадии в бляшечную незаметно и обычно продолжительно. Бляшки возникают либо в результате инфильтрации эритематозных пятен, либо на видимо здоровой коже, легко отграничены, имеют округлые или чаще неправильные очертания, плоскую или выпуклую форму и темно-красную, буроватую или синюшно-багровую окраску. Сухая и шероховатая на ощупь поверхность бляшек лишена волос, включая пушковые, покрыта чешуйками, порой в большом количестве. При пальпации определяют очень плотную консистенцию (рис. 2). Нередко бляшки подвергаются спонтанному регрессу, оставляя после себя гиперпигментацию или, наоборот, депигментацию, а также легкую атрофию. Регрессу может подвергаться лишь центр бляшек. Бляшки в этих случаях принимают кольцевидные и полулунные очертания, а их распространение и слияние приводит к образованию гирляндоподобных фигур (рис. 3 (А)). Со временем бляшки в результате периферического роста и слияния друг с другом образуют обширные очаги поражения, на фоне которых сохраняются островки здоровой кожи. Кожа в области таких очагов утолщена, неподатлива, ее лишь с трудом удается собрать в складку; дермографизм здесь, как правило, белый. Они очень схожи с очагами атопического дерматита, особенно при локализации на сгибательной поверхности конечностей. Подкожные лимфатические узлы изменены, как и в I стадии, по реактивному (дерматропному) типу [1, 8].
Стадия III (опухолевая) характеризуется проявлением опухолевых высыпаний. Опухоли развиваются из предшествующих бляшек или на видимо неизмененной коже, резко выступают над кожей как плоские, полушаровидные или куполовидные образования, насыщенно красного, синюшно-красного или багрово-синюшного цвета диаметром от 1–2 см до 4–5 см. Возможны и более крупные опухоли диаметром до 10–15 см и даже 20 см. На ощупь опухоли плотные. Их вначале гладкая поверхность покрывается чешуйками, затем подвергается мацерации, эрозированию и изъязвлению. Поверхность эрозированных опухолей имеет вид насыщенно красной ссадины. Язвы могут быть обширными и глубокими, проникая нередко до фасций, мышц и даже костей. Дно язвенных дефектов может быть покрыто гнойно-кровянистым и некротическим налетом или буровато-черными корками (рис. 3 (Б-Д)). Такие язвенные очаги источают зловонный запах. Примерно у каждого пятого больного опухоли трансформируются в крупноклеточную саркому. Локализация опухолей может быть различна, нередко, кроме туловища и конечностей, поражаются лицо и волосистая часть головы. Поражение лица может протекать по типу Facies leonina. Помимо опухолей, на коже пациентов располагаются эритематозные и бляшечные высыпания, типичные для I и II стадий заболевания, что придает пораженной коже пестрый вид, зуд в опухолевой стадии может смягчаться. Течение заболевания обычно не превышает 2–3 года. Опухолевый процесс примерно у половины больных выходит за пределы кожного покрова, поражая лимфатические узлы, внутренние органы и костный мозг [1, 8].
Трансформация первичной эпидермотропной ТКЛК в анапластическую крупноклеточную лимфому детерминируется морфологическими признаками: более 25% крупных клеток или очаговый характер роста крупных клеток. При первичной эпидермотропной ТКЛК повышенный уровень внутридермальных CD30+ клеток (более 4,7%), индекс пролиферативной активности Ki-67+ (более 14% позитивных внутридермальных лимфоидных клеток) являются неблагоприятными прогностическими факторами [2]. Типичный иммунофенотип опухолевых клеток — CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD45 RO+, TCRB+ (клон bF1). Характерна аберрантная экспрессия пан-Т-клеточных антигенов: менее 50% СD2-позитивных, СD3-позитивных и/или СD5-позитивных клеток по сравнению с CD4-позитивными клетками; часто отмечается утрата антигена CD7 ( 10% кожного покрова) применяют: фототерапию УФ-В; ПУВА-терапию; Ре-ПУВА-терапию; ПУВА-терапию с интерфероном-α; местное облучение кожи пучком электронов; местную лучевую терапию отдельных элементов. В стадии II и при первичной эпидермотропной ТКЛК с дерматопатической лимфаденопатией (Т1–3, N0–1) назначают такое же лечение, как при стадии Ib. В стадии III и при первичной эпидермотропной ТКЛК с поражением лимфатических узлов (Т1–4, N2) проводят: системную (поли-) химиотерапию; локальную лучевую терапию опухолей. В стадии IV и первичной эпидермотропной ТКЛК с поражением внутренних органов (Т1–4, N2 б, M1) проводят такое же лечение, как в стадии III [2, 11, 14].
При ихтиозиформной первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфоме эффективна системная терапия ретиноидами в комбинации с ПУВА- или УФ-А-терапией. Фолликулотропный вариант первичной эпидермотропной ТКЛК в связи с глубоким расположением дермальных инфильтратов менее чувствителен к местной терапии, рентгенотерапии и ПУВА-терапии, в связи с чем рекомендуется прием внутрь сульфонов, глюкокортикоидов (в том числе в сочетании с цитостатиками), обкалывание гидрокортизоном, системное применение интерферона-α, облучение кожи электронным пучком. При педжетоидном ретикулезе лечение хирургическое: иссечение, внутриочаговые инъекции кортикостероидных гормонов, ПУВА-терапия, лучевая терапия. При синдроме гранулематозной «вялой» кожи используется лучевая терапия, сильные местные глюкокортикоиды. Элементы часто рецидивируют после хирургического удаления. Терапией первой линии синдрома Сезари является экстракорпоральная фотохимиотерапия, эффективность которой достигает 73% с полной ремиссией в 21% случаев. Кроме того, проводится терапия быстрыми электронами. При трансформации в агрессивную крупноклеточную лимфому — полихимиотерапия. Методы лечения опухолевой стадии первичной эпидермотропной ТКЛК остаются неудовлетворительными. Болезнь быстро прогрессирует, несмотря на применение полихимиотерапии [1, 2, 8]. По мнению Beyer M. с соавт. комбинация препаратов бексаротин и вориностат является перспективной стратегией повышения эффективности лечения первичной эпидермотропной ТКЛК и снижения частоты побочных эффектов [15].
Таким образом, проблема первичных Т-клеточных кожных лимфом является одной из важнейших и приоритетных проблем современной медицины как в связи с их высокой распространенностью, так и чрезвычайной сложностью диагностики и лечения, требующих учета многих факторов и использования широкого спектра современных методов обследования (гистологических, иммунологических, молекулярно-генетических), позволяющих правильно определить прогноз и оптимизировать терапию.
Литература
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань