Лапароскопический серкляж при истмико-цервикальной недостаточности, вызванной ранее перенесенными операциями на шейке матки
1ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
2ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ, Москва, Россия
3Клинический госпиталь «Лапино», Московская область, Одинцовский район, Россия
Цель исследования. Оценить целесообразность и эффективность применения лапароскопического серкляжа у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью, обусловленной перенесенными ранее операциями на шейке матки.
Материал и методы. Лапароскопический серкляж был выполнен у 44 пациенток, из них у 23 во время беременности (1-я группа) и у 21 до ее наступления (2-я группа).
Результаты исследования. При выполнении этой операции у 20 из 23 беременных удалось добиться положительного исхода. Среди женщин 2-й группы беременность наступила у 10 из 21. У 8 из них лапароскопический серкляж оказался эффективным.
Заключение. Опыт использования трансабдоминального лапароскопического серкляжа показал его высокую эффективность у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью, вызванной ранее перенесенными операциями на шейке матки.
В последние годы существенно увеличилось количество пациенток молодого возраста с перенесенными ранее операциями на шейке матки по поводу предраковых и онкологических заболеваний, с нереализованной детородной функцией. По данным статистики ВОЗ около 50 млн женского населения имеют диагноз дисплазии шейки матки, у половины пациенток заболевание переходит в рак in situ. Рак шейки матки занимает 5-е место в структуре злокачественных новообразований гениталий России в возрастной группе от 15 до 39 лет [1]. При дисплазии шейки матки II–III степени и раке in situ методом выбора лечения является хирургическая конизация или ампутация шейки матки, при инвазивном раке шейки матки у женщин репродуктивного возраста нередко производят трахелэктомию. Последствием таких хирургических вмешательств является существенное укорочение шейки матки, что нередко приводит к формированию истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Такие пациентки в дальнейшем входят в группу риска по преждевременному прерыванию беременности.
Преждевременное прерывание беременности продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современного акушерства. Несмотря на серьезные достижения в диагностике и лечении этой патологии, от 15 до 20% всех беременностей заканчиваются выкидышами, а частота преждевременных родов колеблется от 6 до 15%, что обусловливает высокие цифры перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных [2].
Одной из распространенных причин преждевременного прерывания беременности является ИЦН. При ее своевременной диагностике трансвагинальная хирургическая коррекция путем наложения шва на шейку матки эффективна у 87% женщин, а с помощью введения акушерского пессария удается пролонгировать беременность в 92% наблюдений [3]. У пациенток с ранее перенесенными операциями на шейке матки по поводу предраковых и онкологических заболеваний трансвагинальное наложение шва на шейку матки невозможно, а введение акушерского пессария неэффективно, и как следствие, единственным способом коррекции ИЦН является серкляж абдоминальным путем. В последние годы для этих целей стали применять лапароскопический доступ в связи с его известными преимуществами.
Материал и методы исследования
За период с марта 2013 года по июнь 2016 года в Центре планирования семьи и репродукции и Клиническом госпитале «Лапино» лапароскопический серкляж был выполнен 44 пациенткам в возрасте от 23 до 43 лет. В 1-ю группу вошли 23 женщины, перенесшие оперативное вмешательство во время беременности в сроки 11–15 недель, во 2-ю группу – 21 больная, оперированная до наступления беременности.
Все женщины в анамнезе имели оперативные вмешательства на шейке матки. В табл. 1 представлены данные о патологии шейки матки и перенесенных опе.
Предотвращение преждевременных родов. Цервикальный серкляж при истмико-цервикальной недостаточности.
1. Что такое цервикальный серкляж?
Цервикальный серкляж – это процедура, при которой накладываются швы на шейку матки, чтобы держать её закрытой. К рождению недоношенного ребёнка может привести истмико-цервикальная недостаточность (слабая шейка матки). Цервикальный серкляж проводится для того, чтобы предотвратить преждевременные роды.
Серкляж шейки матки может иметь превентивный характер и делаться на 12-14 неделе беременности, или проводиться в чрезвычайных случаях, когда обнаруживается истмико-цервикальная недостаточность. Цервикальный серкляж обычно не делают после 24 недель беременности.
Серкляж шейки матки делают под общей или местной анестезией. Доктор получает доступ к матке через влагалище. Для этого во влагалище вставляют вагинальный расширитель – инструмент, похожий на ложку, – который раздвигает стенки влагалища и обеспечивает доступ к шейке матки.
Сам цервикальный серкляж может делаться несколькими способами:
Если истмико-цервикальная недостаточность обнаруживается на позднем этапе беременности, то амнион (зародышевая оболочка) начнёт выходить через шейку матки. В таких случаях в шейку матки вставляется катетер, на конце которого надувают пузырь. Этот пузырь помогает удержать амнион на месте. После этого проводят цервикальный серкляж.
2. Зачем делается цервикальный серкляж и что ждать после?
Зачем делается цервикальный серкляж?
Серкляж шейки матки делается в следующих случаях:
Что ждать после цервикального серкляжа?
Время необходимое для восcтановления после цервикального серкляжа зависит от способа, которым его делали. После процедуры вам могут назначить антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию.
3. Как это работает и каковы риски?
Как это работает?
Цервикальный серкляж помог многим женщинам перенести беременность и родить здоровых детей. В общем серкляж – это хорошая операция для предотвращения преждевременных родов, однако, она имеет свои риски.
Каковы риски цервикального серкляжа?
Осложнения после серкляжа шейки матки довольно редки. Они включают в себя:
4. О чём стоит знать?
После серкляжа шейки матки проконсультируйтесь с доктором на счёт возможности заниматься сексом.
Хирургическое лечение шейки матки
Мое знакомство с 1 роддомом началось с прекрасного врача Лукьянчук О. Когда я пришла к нему на прием (консультация с кистой яичника), он тут же позвонил Екатерине Петровне Головатюк, и попросил что б она взял.
На протяжении всего срока беременности будущим мамам необходимо наблюдаться у акушера-гинеколога. На приеме у врача они могут услышать, что шейка матки у них слишком короткая или длина ее едва достигает нормы, при этом показано хирургическое лечение шейки матки в Одессе.
При нормальной беременности шейка матки остается плотно закрытой до конца периода вынашивания плода и начинает укорачиваться и постепенно смягчаться только в процессе подготовки организма матери к родам. Однако в некоторых случаях укорачивание и расширение шейки матки происходит слишком рано, результатом чего может стать выкидыш на позднем сроке или преждевременные роды.
Наиболее распространенные факторы развития очень ранних преждевременных родов — проявления инфекционно-воспалительного процесса и истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), часто сопутствующие друг другу.
Цервикальный серкляж может снизить вероятность выкидыша на поздних сроках или преждевременных родов.
Серкляж – минимальное хирургическое вмешательство, при котором на шейку матки накладывается шов. Он обычно убирается к концу беременности, чтобы обеспечить успешные роды. Иногда, в зависимости от условий беременности, серкляж оставляют на месте и в момент родов, а женщине назначают кесарево сечение.
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
Какие показания к хирургическому лечению шейки матки во время беременности?
Получив диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» беременные начинают переживать, а ведь волнения их часто излишни, ведь хирургическое лечение («серкляж») во время беременности показано далеко не всегда.
Вот основные показания для проведения цервикального серкляжа:
Если длина шейки матки 25 мм и более во время беременности является абсолютной нормой и никаких вмешательств не требует.
Международная федерация акушеров-гинекологов рекомендует измерять длину шейки матки у всех женщин с 19 по 24 недели беременности. Классика жанра — укорочение длины шейки матки на сроке беременности 16-24 недели. Если шейка матки равна или более 30 мм, то до 24 недель беременности проводится контроль измерений один раз в две недели; если 26-29 мм — один раз в неделю.
Если шейка матки 25 мм и менее, показано наложение шва на шейку матки.
Противопоказания к наложению шва на шейку матки следующие:
Эрозия шейки матки не является противопоказанием к хирургическому лечению шейки матки, если не выделяется патогенная микрофлора.
Как проходит хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности
По срокам выполнения выделяют следцющие виды серкляжа:
Также серкляжи разделяются по доступу через который они выполняются: вагинальный или лапароскопический (который сейчас заменил лапаротомный). На сегодняшний день в мире выполняется в основом три вида серкляжа:
В зависимости от метода, выбранного врачом, продолжительность серкляжа может составлять от 10 до 20 минут. Серкляж проводят исключительно в стационаре. После операции женщина может находиться в стационаре от 2-3 суток до 1-2 недель.
На рисунке ниже схематически изображен наложенный серкляж (справа):
Серкляж выполняют специальными нитями или лентами – их вшивают вокруг цервикса и затягивают. Возникает механическое препятствие раскрытию шейки. Перед родами швы удаляют, но у женщин, планирующих повторные беременности, шовный материал сохраняют. Ребенка в этом случае извлекают путем кесарева сечения.
Анализы, которые необходимы для проведения (приказ №620 МОЗ Украины):
Если имеются отклонения от нормы, необходима их коррекция в короткие сроки. Лейкоциты в мазке говорят о воспалительном процессе во влагалище, поэтому беременной назначается местная противовоспалительная терапия. Во время операции возможно назначение профилактических доз антибиотиков.
Женщинам с резус-отрицательной группой крови, которые беременны от резус-положительного мужчины, необходима профилактика конфликта с плодом. При отсутствии у пациентки антител для сенсибилизации внутримышечно вводится антирезус-иммуноглобулин в дозировке 1500 МЕ.
Какие бывают последствия хирургического вмешательства на шейке матки?
Вероятность возникновения осложнений после серкляжа и их характер зависит от срока беременности и акушерской ситуации. Индикаторами неблагоприятного исхода являются:
Чаще всего присоединяется инфекция, которая может локализоваться во влагалище, распространиться на амнион (хориоамнионит), в тяжелых случаях перейти в сепсис.
Воспаление плодных оболочек вызывает их преждевременный разрыв. Нет точных связи наложения швов и риска инфекционных осложнений, т. к. у женщин с ИЦН часто встречается хроническое воспаление половых органов.
Нити изготавливаются из инертных материалов, но это не предотвращает развитие дисбиоза влагалища или кольпита. Инородное тело всегда становится фактором, увеличивающим риск инфицирования.
Шейка матки содержит большое количество сосудов, поэтому всегда есть риск кровотечения или формирования гематомы.
Другими осложнениями являются:
Также следует помнить о том, что даже успешно проведенная операция не застраховывает от повторного возникновения истмико-цервикальной недостаточности в будущем. Именно поэтому требуется внимательно следить за состоянием здоровья при планировании очередной беременности и вовремя обращаться за медицинской помощью в случае появления неприятных симптомов в области промежности или брюшной полости.
Серкляж шейки матки – о том, как швы сохраняют беременность
Истмико-цервикальная недостаточность – это частая причина поздних выкидышей и преждевременных родов. Она возникает в 9% всех беременностей и в 15-42% при невынашивании. Для коррекции состояния в позднем сроке применяют акушерский пессарий, а в более раннем или на этапе планирования можно использовать цервикальный серкляж.
Особенности процедуры
Серкляж шейки матки при беременности – это способ устранения истмико-цервикальной недостаточности при помощи наложения швов. Первые признаки патологии могут появляться уже в 12 недель гестации. С увеличением срока риск позднего выкидыша или преждевременных родов также будет нарастать. Внутренний зев раскрывается, шейка матки укорачивается, в какой-то момент происходит разрыв плодных оболочек и запускаются роды.
Серкляж выполняют специальными нитями или лентами – их вшивают вокруг цервикса и затягивают. Возникает механическое препятствие раскрытию шейки. Перед родами швы удаляют, но у женщин, планирующих повторные беременности, шовный материал сохраняют. Ребенка в этом случае извлекают путем кесарева сечения.
В последние десятилетия рак шейки матки и тяжелые степени дисплазии диагностируются в молодом возрасте у женщин, которые еще не рожали. Им проводится ампутация влагалищной части цервикса, глубокая конизация, трахелэктомия. Состояние половых органов после хирургических вмешательств создает высокий риск преждевременных родов из-за истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Наложить швы через влагалище будет невозможно, поэтому таким пациенткам гинекологи предлагают сделать серкляж шейки матки до беременности лапароскопическим путем. Швы не станут препятствием для зачатия, но не дадут раскрыться внутреннему зеву раньше срока.
Кому и в каком сроке
Метод устранения ИЦН подбирается по неделям беременности. Серкляж можно провести с профилактической целью уже в 12-14 недель, если в анамнезе были поздние выкидыши или преждевременные роды. После обязательного УЗИ в 22 недели, на котором были обнаружены признаки укорочения шейки, серкляж выполняют до 26 недели.
В третьем триместре для пролонгирования гестации описываемый метод не применяют, а используют акушерский пессарий и лекарственную терапию.
Показания для серкляжа шейки матки следующие:
При постановке на учет и в период наблюдения за беременной формируются группы риска по развитию ИЦН. Таки женщинам необходимо дополнительное внимание, чтобы вовремя заметить патологические изменения и провести необходимую процедуру. В группу риска входят:
Лапароскопический серкляж шейки матки является более надежным способом фиксации. Его используют по показаниям. К методике прибегают, если попытка наложить швы через влагалище не удалась или в прошлом уже проводилось ушивание вагинальным путем, которое оказалось неэффективным. Женщинам, у которых в период гестации есть признаки укорочения цервикса, и при этом возникла необходимость для лапароскопической операции по иному поводу, проводят одномоментно две операции, чтобы на оказывать дополнительной нагрузки на организм.
При угрозе преждевременных родов применяется экстренный серкляж. Его проводят при сочетании следующих условий:
В чем отличия разных типов серкляжа
В гинекологической практике разработано много вариантов серкляжа. Доступ к шейке может быть:
Вагинальный серкляж проводят одним из трех способов, рекомендованных клиническими протоколами Министерства здравоохранения:
При проведении серкляжа по Макдональду шов накладывают насколько возможно близко к месту соединения цервикса со сводом влагалища. Рассечение тканей при этом не делают.
П-образный шов накладывают в месте, где слизистая оболочка переднего свода влагалища переходит в экзоцервикс. Для работы применяют синтетические нити. Прокол производится на 0,5 см в правую сторону от срединной линии через всю толщину шейки, с выходом иглы на ее задней стороне. Затем прокалывают через задний свод влагалища левее от срединной линии, выкол проходит на передней части шейки. Симметрично накладывается второй стежок. Каждый шов затягивается отдельным узлом.
Метод Широдкара применяется реже из-за высокого риска осложнений и травматичности. Предварительно отслаивается мочевой пузырь и прямая кишка от тканей влагалища. Плюс этой методики в том, что шов можно расположить максимально близко к внутреннему зеву. Нити постепенно стягивают спереди и сзади, чтобы утянуть шейку и разрезы на слизистой оболочке.
По проведенным исследованиям, ни один из методов не имеет видимых преимуществ в эффективности предупреждения преждевременных родов, но способ Широдкара часто сопровождается следующими осложнениями:
Трансабдоминальный шов накладывают шелковой или монофиламентной нитью. Распространение получил серкляж шейки матки мерсиленовой лентой, в настоящее время этот материал более предпочтителен, но выбор всегда остается за оперирующим врачом. Манипуляция проводится в сроке не позднее 25 недель. Также у женщины не должно быть признаков инфекции, а по результатам скрининга в 1 триместре ребенок здоров и без генетических отклонений.
Для лапароскопического серкляжа на передней брюшной стенке делают несколько разрезов длиной 2,5-3 см, через которые в полость малого таза вводят видеоаппаратуру и манипуляторы. Операция проходит практически бескровно. Мерсиленовая лента или нити вшиваются максимально близко к внутреннему зеву и обеспечивают надежную фиксацию. Натяжение шва регулируют таким образом, чтобы через цервикальный канал проходил расширитель Гегара №5.
В каких случаях манипуляция невозможна
Метод коррекции ИЦН подбирают индивидуально. Для серкляжа существуют следующие противопоказания:
После разрыва плодных оболочек наложение серкляжа невозможно из-за риска развития родовой деятельности или инфицирования плода. В этом случае беременность можно максимально пролонгировать, если применять адекватную антибиотикотерапию, назначить препараты для созревания легких плода. Тактика подбирается индивидуально и зависит от срока гестации, состояния плода и беременной.
При пролабировании плодного пузыря есть угроза его разрыва. Но и в этом состоянии возможно наложение швов. Предварительно в шейку матки вставляется катетер Фолея и раздувается, чтобы немного вправить амнион. После этого накладывают шов, а воздух из катетера постепенно выпускают. Некоторые специалисты практикуют амниоцентез под контролем УЗИ, чтобы откачать небольшое количество околоплодных вод и уменьшить давление на оболочки. Но этот способ увеличивает риск преждевременного разрыва плодного пузыря.
Правила подготовки
Перед проведением операции необходима тщательная подготовка беременной, чтобы снизить риски послеоперационных осложнений. Обязательны следующие методы исследования:
Если имеются отклонения от нормы, необходима их коррекция в короткие сроки. Лейкоциты в мазке говорят о воспалительном процессе во влагалище, поэтому беременной назначается местная противовоспалительная терапия. Во время операции возможно назначение профилактических доз антибиотиков.
Женщинам с резус-отрицательной группой крови, которые беременны от резус-положительного мужчины, необходима профилактика конфликта с плодом. При отсутствии у пациентки антител для сенсибилизации внутримышечно вводится антирезус-иммуноглобулин в дозировке 1500 МЕ.
Возможные осложнения
Вероятность возникновения осложнений после серкляжа и их характер зависит от срока беременности и акушерской ситуации. Индикаторами неблагоприятного исхода являются:
Манипуляция может привести к осложнениям различной степени тяжести. Чаще всего присоединяется инфекция, которая может локализоваться во влагалище, распространиться на амнион (хориоамнионит), в тяжелых случаях перейти в сепсис. Воспаление плодных оболочек вызывает их преждевременный разрыв. Нет точных связи наложения швов и риска инфекционных осложнений, т. к. у женщин с ИЦН часто встречается хроническое воспаление половых органов.
Нити изготавливаются из инертных материалов, но это не предотвращает развитие дисбиоза влагалища или кольпита. Инородное тело всегда становится фактором, увеличивающим риск инфицирования.
Шейка матки содержит большое количество сосудов, поэтому всегда есть риск кровотечения или формирования гематомы.
Другими осложнениями являются:
Особенности родов
Профилактический серкляж, наложенный через влагалище, удаляют в сроке 36-37 недель. Для процедуры не требуется обезболивание. Раннее удаление шва проводится у женщин с начавшимися схватками. Если родовой процесс запустился, а шов остался, возможно прорезывание нитей в шейку.
Серкляж, которые проводили лапароскопическим путем, не удаляется, а роды ведутся путем кесарева сечения. Во время операции удалить нити или ленту также невозможно из-за их глубокого врастания в ткани. Поэтому таким женщинам последующие роды также проводят через кесарево.
Экстренно удаляют швы при развитии хориоамнионита, сепсиса, кровотечения или после преждевременного отхождения околоплодных вод.
Беременным со швами на шейке необходимо каждых 2 недели посещать врача и осматриваться на кресле, чтобы вовремя заметить формирование осложнений. Половая жизнь при ИЦН запрещена, т. к. создает риск инфицирования и запуска родовой деятельности. Чтобы предупредить развитие инфекционных осложнений, беременным проводят профилактику вагинита.