Новости Барнаула
Опросы
Спецпроекты
Прямой эфир
Страховые представители в системе ОМС: кто это и для чего они нужны
Общероссийский проект по страховым представителям в системе обязательного медицинского страхования был запущен по всей стране около двух лет назад. Подразумевается, что это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входит сопровождение пациента на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и даже оказание правовой поддержки при необходимости. Что эти нововведения дадут пациентам, имеющим полисы ОМС, и как это повлияет на организацию предоставления медицинской помощи, порталу Amic.ru рассказал директор Алтайского филиала компании «РЕСО-МЕД» Евгений Осипов.
1 уровень – это специалист контакт-центра СМО, предоставляющий по устным обращениям застрахованных лиц информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (действует с 01.07.2016г);
2 уровень — специалист СМО — администрирование и организация работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в т.ч. профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере ОМС (действует с 01.01.2017г);
3 уровень — специалист-эксперт СМО — администрирование письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации (действует с 01.01.2018г).
Это следует делать, если:
— отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
— предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;
— предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;
— предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;
— предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
— предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;
— при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;
— гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
— перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;
— у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
— у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.
Новости
Для помощи пациентам в реализации их законных прав в системе ОМС был сформирован институт страховых представителей. Задача работы страховых представителей – защищать права и обеспечить возможность застрахованным гражданам получать оперативную консультацию и помощь по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи по ОМС. Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:
ЧЕМ ПОМОЖЕТ СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ?
Страховые представители окажут содействие при Вашем обращении, если:
необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по ОМС;
необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;
имеются претензии к медицинской организации;
предлагают оплатить медицинские услуги по ОМС;
требуется организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи.
Страховые представители проинформируют Вас по телефону, смс, в мессенджерах или направят Вам письмо:
о необходимости прохождения диспансеризации, в том числе углубленной;
о необходимости прохождения второго этапа диспансеризации (в случае необходимости);
о необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров;
о плановом посещении врача в рамках диспансерного наблюдения;
о предстоящем курсе лечения или диагностики (для онкобольных).
ГДЕ НАЙТИ СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ?
К представителю страховой медицинской организации можно обратиться через Контакт–Центр сферы ОМС Пензенской области по телефону «горячей линии» 8-800-100-80-44, посредством бесплатной программы Skype или заказав обратный звонок на сайте Единого контакт-центра, а также через телефоны «прямой связи», установленные в поликлиниках города и области. Кроме того, страховые представители оказывают консультативную и практическую помощь застрахованным гражданам в Пунктах защиты прав пациентов.
ПРИМЕРЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Кто такой страховой представитель
Как выбрать страховую компанию
Выбор и условия замены СМО
Перечень ближайших отделений и карта
Порядок и необходимые документы
Полис при смене фамилии
Онлайн заявка на оформление
Заполните онлайн-заявку, для быстрого получения
Маломобильным гражданам и в офис (от 5 документов)
Оформление полиса через представителя
Если вы не можете оформить лично
При смене места жительства
Порядок оформления ОМС
Выездные семинары для сотрудников
Повреждение или утеря полиса
Нововведения в период COVID-19
Что нужно для оформления
Электронный полис ОМС
В виде пластиковой карты с чипом
Форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации
Форма доверенности (передоверие полномочий от одного лица другому)
Профилактический осмотр и диспансеризация — узнайте больше о своем здоровье
Здоровье под контролем!
Можно проходить ежегодно
Ранее выявление заболеваний
Вакцинация от COVID–19
Безопасный и эффективный способ защиты
Диспансеризация лиц, переболевших COVID-19
Выявление постковидного синдрома и других последствий инфекции
Порядок проведения профмероприятий взрослого населения
Порядок проведения профилактических медосмотров детей
Страховые представители — менеджеры здоровья
Памятка застрахованному лицу:
В каких случаях нужно обращаться и как связаться с представителем
Ваш страховой представитель
Всегда рядом с Вами!
Контакт-центр «Капитал МС»
Права и обязанности застрахованных
Кейсы работы с застрахованными
Алгоритмы и практика
Жалоба о нарушении прав пациента
Выявленные нарушения по обращениям
Статистика по обращениям застрахованных лиц
Программа госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи
Правила обязательного медицинского страхования
Бесплатное оказание медицинской помощи
Памятка застрахованному лицу:
Виды бесплатной медпомощи, предельные сроки ожидания, куда обращаться за консультацией и жалобой
Страховой представитель – профессиональный помощник каждому, у кого есть полис ОМС
Национальный проект «Здравоохранение» заметно изменит оказание помощи по обязательному медицинскому страхованию. А страховые компании смогут проконтролировать все этапы её оказания любому пациенту. О нововведениях в системе обязательного медицинского страхования рассказывает директор ТФОМС СК Трошин Сергей Петрович.
Недавно были расширены обязанности страховых представителей. Что Вы можете об этом рассказать?
СЕРГЕЙ ТРОШИН: Действительно, новые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные в 2019 году, обязывают страховые компании проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи. В приказе чётко определены обязанности страховых представителей по информированию и сопровождению застрахованных лиц при оказании им как амбулаторной, так и специализированной медицинской помощи в стационарах и дневных стационарах. Более того, страховым компаниям предписано индивидуально информировать своих застрахованных о необходимости прохождения диспансеризации и других профилактических мероприятий. Новые правила закрепляют обязанности и за медицинскими организациями. В их числе предоставление оперативной информации фонду и страховым компаниям о лечении застрахованных и проведенных профилактических мероприятиях. Это позволит страховщикам в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному сопровождению пациентов, а также выполнять контрольные функции.
Новые правила ОМС действуют только четыре месяца. Уже что-то сделано для реализации нововведений?
СЕРГЕЙ ТРОШИН: Как раз в этом направлении нами уже проделана серьёзная работа. На сегодняшний день функционирует разработанный территориальным фондом информационный ресурс, объединяющий специалистов страховых компаний и медицинских организаций, позволяющий им обмениваться информацией в реальном времени. В частности, он позволяет участковому врачу формировать и корректировать персонифицированный план проведения диспансеризации пациентов на обслуживаемом участке, используя базу данных фонда о застрахованных лицах. На основании этого плана страховые представители информируют граждан о необходимости прийти в поликлинику для диспансеризации. Кроме того, участковые врачи получили доступ к расширенным сведениям о пациенте. Обеспечивается «маркирование» случаев лечения пациентов, страдающих заболеваниями являющимися основными причинами смертности такими, как онкозаболевания, хроническая почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания и др. Тем самым мы предоставили возможность как участковым врачам, так и страховым представителям обратить особое внимание на пациентов указанных категорий не только при формировании планов диспансеризации, но и в повседневной деятельности.
В свою очередь, страховые представители на основе информации, полученной от поликлиники, не только напоминают о возможности прохождения диспансеризации, но и выясняют причины, по которым застрахованный не пришёл для диспансеризации, организуют повторное информирование своих застрахованных о необходимости прохождения профмероприятий.
Профилактика заболеваний бесспорно важна. Что такое диспансеризация? Насколько доступны профилактические мероприятия?
СЕРГЕЙ ТРОШИН: Диспансеризация – это добровольный медицинский осмотр, направленный на раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, а также риска их развития. Она состоит из осмотров врачей-специалистов, ряда анализов и обследований. Поводится в поликлинике, к которой человек прикреплён. Объём и характер комплексного обследования серьёзно продуманы ведущими специалистами Минздрава России и зависят от возраста, а также пола человека.
Эти мероприятия бесплатны для граждан поскольку обеспечены финансированием за счёт средств ОМС, а работодателей обязали предоставлять оплачиваемый выходной. С 1 января 2019 года вступили в силу изменения в Трудовой кодекс России, предусматривающие освобождение от работы с сохранением заработка для диспансеризации. Теперь каждый работающий россиянин раз в три года может взять один оплачиваемый выходной день для прохождения диспансеризации. Лица предпенсионного возраста, это те, кто достигнет пенсионного возраста в течение 5 лет, а также работающие пенсионеры по старости или по выслуге лет, могут для профилактики и выявления заболеваний использовать два оплачиваемых рабочих дня каждый год.
Приказом Минздрава России утверждён новый порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения в возрасте от 18 лет и старше. С мая этого года увеличилась кратность проведения профилактических мероприятий. Теперь граждане старше сорока лет могут проходить диспансеризацию ежегодно. Те же, кому уже исполнилось восемнадцать, но нет сорока – как и раньше, один раз в три года. Более того, поликлиники обязали обеспечить такой график работы отделения медприфилактики, чтобы была возможность пройти диспансеризацию вечером или в выходной день. Информацию о графике работы профилактических кабинетов каждой поликлиники в Ставропольском крае мы разместили на сайте, она доступна каждому.
Именно время – один из ключевых факторов успешного лечения. Необходимо чтобы пациент в оптимальные и короткие сроки попал в руки специалистов. Например, при таком серьёзном заболевании, как онкология ранняя диагностика – это первое условие для повышения эффективности лечения, сохранения качества жизни пациента В рамках профилактических мероприятий выполняется скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки, молочных желез, толстого кишечника и прямой кишки, предстательной железы, а также пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
А что делать, если в текущем году не предусмотрено проведение диспансеризации для той возрастной группы, к которой относится застрахованный?
СЕРГЕЙ ТРОШИН: Он может пройти профилактический медицинский осмотр, также с обязательным обследованием или обратиться центр здоровья, тоже бесплатно. Профосмотр терапевтом позволяет выявить предрасположенность к заболеваниям сердца – проводятся анализы на уровень глюкозы и холестерина в крови, электрокардиография в покое для определенных возрастных групп. Кроме того, врач проводит анкетирование, осмотр и определяет суммарный сердечно-сосудистый риск в зависимости от возраста пациента. На втором этапе при выявлении показаний проводится определение липидного спектра крови, а также другие обследования, позволяющие выявить заболевания сердечно-сосудистой системы.
Кроме того, сегодня мы начинаем развивать работу страховых представителей с диспансерными группами населения – с теми, у кого заболевание уже выявлено. Страховые медицинские организации будут более плотно сотрудничать как с медицинскими организациями, так и с пациентами с хроническими недугами. В настоящий момент в едином информационном ресурсе ТФОМС СК создан функционал для участковых врачей, который позволит не только планировать диспансерное наблюдение, но видеть результаты его прохождения каждым пациентом. Страховые представители, помимо информирования пациентов о необходимости пройди диспансерное наблюдение, будут отслеживать и ведение диспансерного наблюдения. При определенной патологии пациент должен получить полный ряд обследований с определенной периодичностью – это и будут контролировать страховые представители, тем самым исключая формальный подход.
Получается, что страховой представитель становиться консультантом и помощником при получении медицинской помощи?
СЕРГЕЙ ТРОШИН: Да, и это важнейшая функция страхового представителя. Страховые представители должны тесно взаимодействовать с пациентами, находящимися на диспансерном учёте, и, помимо контроля за правильностью диспансерного наблюдения, формировать у пациентов приверженность к лечению, рассылая памятки с подробной информацией о процедурах, противопоказаниях и т.п. Очень важно разъяснить застрахованному по результатам оказанной ему медпомощи обоснованность и необходимость приёма назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на лечение, соблюдения принципов здорового образа жизни.
Конечно, пациенты и сами могут обратиться в страховую компанию к своему страховому представителю. В этом случае, при согласии пациента специалист страховой компании займется его сопровождением или поможет при возникновении проблем с обследованием и получением необходимых процедур. Сегодня страховые представители работают непосредственно во многих медицинских организациях, поэтому пациенты могут и позвонить, а при желании и побеседовать лично. С графиком работы страховых представителей можно ознакомиться как на сайте ТФОМС СК, так и на сайтах страховых компаний.
Я знаю, что меняются требования и к контролю за качеством лечения. Что изменилось в этом направлении?
СЕРГЕЙ ТРОШИН: Действительно, в 2019 году качественно изменились подходы к контролю за качеством лечения. Раньше страховые медицинские организации контролировали объёмы и качество медицинской помощи после её оказания. Сегодня – они сопровождают пациента в процессе оказания помощи, по обращению – проводят очную экспертизу медпомощи. Кроме того, значительно расширено количество поводов для проведения целевых и тематических экспертиз. Обязательному контролю подвергаются все летальные исходы, все случаи скорого повторного лечения, многие другие. Внедряется контроль подготовки пациента к медико-социальной экспертизе.
Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями. Создаётся интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Страховые компании уже получили возможность оперативно отследить путь больного от момента подозрения на онкозаболевание до прохождения всех этапов лечения: проверить сроки назначенных диагностических исследований, правильность постановки диагноза, выбранную тактику ведения пациента с учетом стадии заболевания, схему назначенной химиотерапии, интервалы ее проведения, адекватность назначаемой лекарственной терапии. Страховые представители третьего уровня постоянно контролируют диагностику и лечение пациентов с злокачественными новообразованиями не только по жалобам и обращениям граждан, но и в плановом порядке.
Нередко пациенты сталкиваются с проблемами при госпитализации, отсутствием мест в стационаре. Здесь сможет помочь страховой представитель?
СЕРГЕЙ ТРОШИН: Он обязан помочь. Предвосхищая события, ставропольским фондом ещё в 2014 году создан единый информационный online-ресурс, успешно функционирующий в настоящее время. С его помощью обеспечивается маршрутизация пациентов, нуждающихся в плановой больничной помощи. Система позволяет врачу видеть все места в медорганизациях края на интересующую дату и выбрать в свободное для госпитализации, «забронировать койку» и даже распечатать пациенту направление уже из системы, одновременно проинформировав стационар. Данный ресурс объединил в единую систему все поликлиники, стационары, дневные стационары и страховые компании, обеспечив достоверное планирование госпитализации и гарантированное резервирование мест необходимого профиля для пациента. Она же позволяет страховым представителям контролировать своевременность оказания медицинской помощи. Используя информационный ресурс фонда, страховые представители имеют возможность проводить анализ количества госпитализаций, её сроки и отказы в плановой госпитализации – контролировать перемещения пациента с амбулаторного этапа на стационарный.
Все указанные изменения ориентированы на обеспечение качественной и доступной медицинской помощи для наших граждан, а в итоге будут способствовать увеличению продолжительности жизни россиян – достижению определённой Президентом России цели развития здравоохранения.
Страховые представители
С 1 июля 2016 года начал работу институт страховых представителей. Отныне страховые медицинские организации на законодательном уровне обязали оказывать информационное сопровождение владельцев полисов ОМС.
Совершенствование системы ОМС в первую очередь направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса был свой страховой представитель. Он должен не только защищать права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществлять его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, в том числе по диспансеризации.
Проект, инициированный Минздравом РФ и созданный при поддержке Федерального фонда ОМС, реализуется во всех без исключения регионах Российской Федерации.
Существует три уровня страховых представителей.
Представители второго уровня осуществляют информационное сопровождение застрахованных при оказании им медицинской помощи и информируют о возможности пройти диспансеризацию. Кроме того, спектр вопросов, на которые они отвечают расширяется до таких, как: необходимость оплаты медицинских услуг, наличие той или иной услуги в программе государственных гарантий, маршрутизация, информационное сопровождение при плановой госпитализации пациента и другие.
В офисах компании РЕСО-МЕД регулярно проводятся Дни открытых дверей, где страховые представители встречаются с застрахованными и ведут разъяснительную работу, предоставляют наглядный информационный материал в виде памяток, брошюр, листовок, отвечают на все вопросы застрахованных. В случае выявления нарушений, вопросы направляются в отделы защиты прав застрахованных, где более подробно разбираются со сложившейся ситуацией.
В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 года усилена роль страховых медицинских организаций по работе с населением.
Страховая медицинская организация (СМО) осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц о:
1) медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;
2) праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
3) порядке получения полиса;
4) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;
5) прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;
6) прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, поставленными на диспансерный учет, в том числе онкологическими больными;
7) перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);
8) выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).
Страховые представители напоминают о прохождении диспансеризации, выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий. Помимо этого, СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.
Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями.
Страховой представитель в медицинской организации выполняет следующие функции:
• отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;
• принимает обращения граждан по вопросам ОМС;
• организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;
• выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;
• предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.
Страховые представители распределены по муниципальным образованиям.
Графики работы страховых представителей филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» в Республике Хакассия в медицинских организациях на 2021 год
Обращаться по телефонам «Горячей линии» (звонок бесплатный):
— Контакт-центр ХФ ООО «СМК РЕСО-Мед» 8-800-200-92-04