Что означает диффузное увеличение щитовидной железы

Диффузные изменения щитовидной железы

Диффузные изменения структуры щитовидной железы – это недуг, при котором ткани щитовидной железы изменяются, теряя при этом свою плотность. Такой диагноз может быть поставлен только после ультразвукового исследования щитовидной железы.

Симптомы

Формы болезни

Симптомы

Ровные контуры, нормальные размеры, однородная структура – это признаки здорового органа, однако при патологии картина совершенно иная.

Признаки диффузных изменений щитовидной железы при условии, что структура не нарушена:

2) ткань разрастается за грудинную область.

Если структура нарушена, выделяют следующие эхопризнаки диффузных изменений щитовидной железы: орган увеличен, а на его поверхности находится узел или скопление узлов.

В обоих случаях нельзя игнорировать эти признаки. Чем раньше эксперт подтвердит диагноз и порекомендует должную терапию, тем быстрее пациент сможет восстановить здоровье.

Причины

Диффузные изменения структуры органа возникают по разным причинам:

1) в организме мало йода;

2) нарушен баланс гормонов;

3) плохая экология, регулярное влияние опасных веществ или медпрепаратов;

4) питание не достаточно полезное и правильное. Аномалии щитовидной железы нередко становятся следствием дефицита аминокислот, витаминов, минералов.

Диагностика

Для подтверждения диагноза пациенту предстоит пройти несколько обследований:

Также пациент сдает ряд анализов.

Лечение

Если больные не игнорируют признаки диффузных изменений щитовидной железы, то можно ограничиться назначением лекарств. Для каждого пациента подбирается индивидуальное лечение с учетом причин, вызвавших недуг.

В качестве дополнительной меры врачи советуют витаминотерапию.

Хирургическое вмешательство рекомендовано в случае, если узлы слишком крупные. В ходе операции удаляется вся пораженная область железы. Лечением данного заболевания занимается врач-эндокринолог.

Профилактика

Чтобы сберечь свое здоровье, не стоит закрывать глаза на признаки диффузных изменений щитовидной железы и откладывать посещение доктора. Вопреки тому, что сегодня медицина совершает прорыв за прорывом, специалистам так и не удалось определить природу нарушений щитовидной железы, поэтому и нет верного способа профилактики подобных недугов. Но не все так пессимистично: предотвратить некоторые состояния все же в наших силах. Например:

Источник

Диффузный зоб

Слово «зоб» означает увеличение объёма щитовидной железы. Диффузный процесс ориентирует на изменения, распространённые почти равномерно во всей ткани железы. Следует различать общее (тотальное) и двусторонее увеличение объёма железы. В первом случае увеличивается вся железа, а во втором случае – только две доли (без перешейка).

Природа диффузного увеличения железы

Можно сказать, что любое диффузное увеличение объёма щитовидной железы вызвано её компенсаторно-приспособительным перенапряжением.

В условиях, когда организму требуются большие, чем обычно количества гормонов, железа вынуждена активизировать свою деятельность. При этом интенсивная работа клеток железы приводит к их утолщению (клеточной гиперплазия) и дополнительному накоплению коллоида в фолликулах (тканевая гиперплазия). Это одно из обстоятельств, способствующих увеличению объёма железы.

В таких случаях уменьшение функциональной нагрузки на щитовидную железу ведёт к относительно быстрому (в течение одного или нескольких месяцев) уменьшению накопленного коллоида и, соответственно, уменьшению объёма фолликулов железы и её самой.

При сохранении неблагоприятных условий щитовидная железа продолжает перенапрягаться, что ведёт к истощению её компенсаторных сил. Дальнейшее увеличение её объёма начинает происходить за счёт образования дополнительных клеток и формирования новых фолликулов (тканевая гипертрофия). Это состояние обычно малообратимо.

Причины диффузного зоба

Действительно, одной из причин увеличения объёма щитовидной железы является дефицит йодного обеспечения организма. Но это обстоятельство не приходится рассматривать как ведущее, основное (в том числе и при узловом зобе щитовидной железы). Это не главная и не всегда достаточная причина, инициирующая приспособительное изменение. Дефицит йода при диффузном зобе щитовидной железы наблюдается лишь в пределах 24,7% случаев.

Среди пациентов с диффузным зобом, проживающих даже в регионах с «легким дефицитом йода», наиболее частыми провоцирующими зоб влияниями служат истощающие психические и физические нагрузки на организм. Психическое перенапряжение во время учёбы, трудовой деятельности и семейных забот. Физические причины часто связаны с избыточными спортивными нагрузками (во время фитнеса и пр.) или при работе на приусадебном участке.

Простудные заболевания, а также любые тяжёлые или хронические болезни могут приводить к перенапряжению щитовидной железы с приспособительным развитием зоба. К этому состоянию также ведут ограничение питания, недостаток кислорода в помещениях, холодные условия жизни (климат, помещение и пр.). Вредные привычки (табачное курение, употребление алкоголных напитков), зобогенные продукты (при их редком применении; просо, капуста и т.д.) весьма мало влияют на формирование зоба, но применение напитков-стимуляторов провоцирует диффузное увеличение щитовидной железы.

Анемия (недостаток гемоглобина…) всегда приводит к перенапряжению щитовидной железы и её диффузному изменению. При недостаточном обеспечении клеток организма кислородом, организм вынужденно перенапрягает свою щитовидную железу.

Oбъём щитовидной железы

Оптимальный объём щитовидной железы у женщин находится в пределах 6-10 мл или см3 (в среднем, это 7,7 мл). Максимальная норма объёма щитовидной железы у женщин составляет 12-13 мл. Для мужчин оптимальная норма щитовидной железы соответствует 9-11 мл, максимальная – обычно не превышает 15 мл. Превышение этих величин называется зобом щитовидной железы.

Объём щитовидной железы зависит от возраста, пола, роста и массы тела (преимущественно мышечной массы). Общими усреднёнными значениями оптимального объёма можно считать 8 мл у женщин и 10 у мужчин. Устаревшие значения 18 и 25 мл являются ошибочными, что доказано доктором А.В. Ушаковым и опубликовано в статье «Искажение максимальной нормы объёма щитовидной железы у взрослых» (2016).

Для уточнения величины зоба применяются классификации. Избыток объёма оценивается степенями. Существуют физикальная классификация (по осмотру и пальпационной оценке) и ультразвуковая классификация (путём измерения при УЗИ). Специалисты стараются привязать ультразвуковые классификации к физикальной, что усложняет диагностику. В «Клинике щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова в 2010 г. создана лучшая классификация зоба, на основании компенсаторного состояния щитовидной железы.

Степень	Состояние	Признак
1	Малой компенсации	Объём щитовидной железы больше среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту), но не превышает двойной объём. Обычно, для взрослых более 12-14 мл, но менее 20-23 мл.
2	Значительной компенсации	Объём щитовидной железы увеличен от 2 до 4 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 23-24 мл, но менее 40 мл.
3	Субкомпенсации	Объём щитовидной железы увеличен от 4 до 6 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 40 мл, но менее 60 мл.
4	Малой декомпенсации	Объём щитовидной железы увеличен от 6 до 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 60 мл, но менее 100-110 мл.
5	Значительной декомпенсации	Объём щитовидной железы увеличен более чем в 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 110-120 мл.

Внутренние изменения в щитовидной железе

Почти в 80% случаев диффузного зоба выявляют избыточное накопление коллоида в фолликулах, из которых, как известно, состоит ткань щитовидной железы. При этом увеличиваться диаметр фолликулов — от 100 мкм до 1-2 мм (при диаметре фолликулов в здоровом состоянии от 50 до 500 мкм). В результате наблюдается и общее увеличение всего органа.

Эти приспособительное явление в железе, вызванное избыточным перенапряжением её состояния.

Другим приспособлением к напряженному состоянию железы следует считать процесс рождения новых клеток и фолликулов. Специалисты могут обозначать это явление словом «пролиферация». Это обновление структуры позволяет пополнить истощенные производственные мощности щитовидной железы.

При затяжном течении заболевания, что бывает при отсутствии адекватного лечения, вокруг железы может утолщаться её капсула, а в толще железы также происходить уплотнение междольковых и прочих соединительнотканных структур.

Увеличение активности фолликулов может сопровождаться соответствующей активностью кровообращения. Это явление может быть определено при УЗИ. В протоколах УЗИ кровообращение часто обозначается словом «васкуляризация», т. е. насыщенность сосудами. В действительности, никаких новых сосудов при этом не появляется. Под влиянием усиленной нервной стимуляции активизируется не только ткань железы, с образованием зоба, но и насыщенность сосудов кровью за счёт увеличения скорости кровотока.

Лечение

Благополучный исход лечения можно ожидать лишь в том случае, когда лечебные мероприятия ориентированы на основу заболевания. По этой причине, не всегда дополнительное привнесение йода в организм приводит к излечению.

Не редко при диффузном зобе предлагается операционное удаление части щитовидной железы. В некоторых случаях это связано с желанием уменьшить количество образования гормонов (при гипертиреозе). Но даже при удовлетворительном обеспечении гормонами (при эутиреозе) или при недостатке гормонов в крови (гипотиреозе) и отсутствии эффективности заместительной гормональной помощи могут привлекаться операционные способности хирургов. Но удаление избытка ткани не приводит к устранению источника диффузного зоба.

В нашей Клинике мы ориентируем лечение на устранение избыточной активности щитовидной железы. Таким образом, создаём условия устраняющие необходимость функционального перенапряжения, с приспособительным диффузным увеличением железы. Это способствует, при условии скомпенсированности, обратному преобразованию ткани железы и восстановлению утраченных функциональных возможностей.

Источник

Диффузно-узловой зоб: симптомы и лечение

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» — современный медицинский центр, в который можно записаться на прием в любой день. Вы получите профессиональную консультацию эндокринолога со стажем работы более 7 лет и персонально разработанную схему лечения.

Что такое зоб

Под этим термином в медицине подразумевают патологическое изменение щитовидки, выражающееся в формировании узловых образований. Узел, в свою очередь — это имеющее любой размер новообразование с капсулой, определяемое при пальпации или в ходе визуального осмотра. Диффузная разновидность заболевания подразумевает равномерное разрастание тканей. А смешанные случаи, в которых оба этих патологических процесса сочетаются, называют диффузно-узловым зобом.

При этом заболевании не прослеживается связь с опухолевыми, или неопластическими, или воспалительными процессами. Увеличение щитовидной железы при диффузно-узловом зобе не является онкологической патологией. Это — следствие других, самостоятельных патологических состояний или изменений.

Диффузно-узловой зоб чаще диагностируют у женщин, нежели у мужчин. Согласно данным медицинской статистики, среди пациентов с этим заболеванием в 3 раза больше особ женского пола. Подавляющее большинство из них — средней возрастной категории.

Причины

Причины, по которым развивается диффузно-узловой зоб, точно не ясны. Наиболее вероятными предрасполагающими факторами принято считать возрастные изменения в организме, связанные с перестройкой эндокринной системы, и несбалансированное питание. Риск развития диффузно-узлового зоба возрастает при частых и хронических стрессах, сниженном иммунитете, неблагоприятных условиях окружающей среды.

Заболевание нередко развивается на фоне:

Медицинская практика свидетельствует и о том, что признаки узлового процесса в тканях щитовидной железы часто встречаются у пациентов пожилого возраста. Это наводит на мысль о том, что развитие диффузно-узлового зоба может быть связано с естественным механизмом старения.

Симптомы

Диагностика диффузно-узлового зоба может быть осложнена тем, что болезнь проявляет себя по-разному. В большинстве случаев изменения в организме сопровождаются или являются следствием повышения синтеза гормонов щитовидной железы. Но это условие при диффузно-узловом зобе не всегда соблюдается. В ряде случаев гормоны щитовидки, напротив, снижаются или находятся в пределах нормы.

На ранней стадии течение болезни часто имеет скрытую форму. Даже при тщательной диагностике распознать ее удается далеко не всегда. По мере увеличения диффузно-узлового зоба симптомы заболевания становятся более яркими и заметными.

Диффузно-узловой зоб 1 степени может проявляться сильными болями в области гортани, не связанными с простудными или инфекционными заболеваниями. Пациент ощущает постоянный дискомфорт во время сглатывания пищи или напитков, а при попытке наклона головы — неприятное сдавление. Часто при диффузно-узловом зобе наблюдаются головокружения.

В дальнейшем симптомы усугубляются. Проявления диффузно-узлового зоба 2-й степени все больше напоминают симптомы тиреотоксикоза, который возникает при повышении выработки гормонов щитовидной железы. Характерными признаками болезни на этой стадии считаются боли в области груди и за грудиной, артериальная гипотензия, одышка, которая беспокоит даже после легкой физической нагрузки.

Диффузно-узловой зоб 2 степени может проявляться:

Возможны жалобы на дерматологические проблемы — к примеру, пациентов при диффузно-узловом зобе часто беспокоит сухость и шелушение кожи. Для пациентов пожилого возраста характерны нарушения когнитивных функций — в частности, забывчивость и ухудшения памяти. Может наблюдаться при диффузно-узловом зобе снижение температуры тела. У мужчин нередки случаи ослабления эректильной функции и проблемы с потенцией, у женщин — нарушения менструального цикла, бесплодие, а во время беременности — выкидыш.

Диффузно-узловой зоб — заболевание, которое может поражать не только взрослого человека, но и ребенка в раннем возрасте. Опасность патологического разрастания тканей в сочетании с узловыми новообразованиями щитовидной железы в том, что оно может негативно повлиять на умственное и физическое развитие молодого организма. При этом процесс устранения патологии с учетом ее анатомического расположения весьма сложен. Нередко при диффузно-узловом зобе из-за избытка тиреоидного гормона развивается Базедов синдром. Он оказывает на организм токсическое воздействие, что проявляется нервозностью, беспокойством, постоянным чувством голода. Для этой болезни также характерна сухость кожных покровов, тремор (неконтролируемое дрожание) нижних и верхних конечностей, выпячивание глаз.

При крупном диффузно-узловом зобе симптомы также имеют свою специфику. Образование в области щитовидной железы приводит к компрессии близлежащих тканей и структур, затрудняет глотание и движения головы. Болезнь может приводить к афонии — утрате голоса, параличу возвратного нерва гортани. Увеличению щитовидной железы сопутствуют диссомния, потливость, резкое и беспричинное снижение веса. Если возникают боли, это говорит о том, что диффузно-узловой зоб давит на пищевод и трахею. Паралич голосовых связок и сращение тканей наблюдаются при озлокачествлении патологического процесса.

Стадии и виды заболевания

Всемирная организация здравоохранения делит развитие диффузно-узлового зоба на несколько форм:

Они определяются степенью выраженности симптомов. При нулевой форме диффузно-узлового зоба клинические проявления отсутствуют. Первичную форму заболевания можно диагностировать после пальпации. Вторичный диффузно-узловой зоб — это когда опухоль заметна визуально.

Применяется классификация и по виду узловых образований. С этой точки зрения выделяют кистовые образования и псевдоузлы. Количество их также разнится — от единичных или солитарных образований, до многоузловых, конгломератных.

Диагностика

Для диагностики диффузно-узлового зоба необходим первичный осмотр у врача-эндокринолога. Он позволяет выявить признаки заболевания посредством визуальной оценки и пальпации. При наличии подозрений на диффузно-узловой зоб врач назначает дополнительные исследования для уточнения диагноза:

Чтобы исключить вероятность развития онкологического заболевания, используется тонкоигольная аспирационная биопсия. Ее выполняют в том случае, если диаметр узлового образования достигает сантиметра и более. Также проводится сцинтиграфия — радиоизотопное сканирование, позволяющее изучить автономность и функциональной щитовидной железы. Компьютерная томография предоставляет врачу информацию о размере органа, его контурах и структуре, особенности регионарных лимфатических узлов. Рентгенография нужна для того, чтобы исключить попадание посторонних предметов в пищевод или область грудины.

Только после проведения лабораторных исследований эндокринолог подбирает пациенту медикаментозную терапию, позволяющую постепенно уменьшить проявления болезни.

Лечение

Если синдром диффузно-узлового нетоксического зоба протекает без осложнений, пациенту назначают гормональную терапию и препараты радиоактивного йода. В ряде случаев целесообразно оперативное лечение. Оно показано при развитии неоплазии, выраженного внешнего проявления зоба, затруднения глотания и дыхания, связанного с компрессионным синдромом.

Терапия направлена преимущественно на восстановление гормонпродуцирующей функции щитовидной железы. Лечение препаратами радиоактивного йода при диффузно-узловом зобе обычно демонстрирует неплохие результаты. Радикальное удаление органа посредством хирургического вмешательства, проведение последующей заместительной гормонотерапии показано только при отсутствии результата назначенного медикаментозного лечения.

Вероятность озлокачествления процесса при диффузно-узловом зобе невысока. Прогноз в целом благоприятен. Если изменения в структуре щитовидной железы были замечены на ранней стадии диффузно-узлового зоба и не носят тяжелого характера, главную роль уделяют консервативному лечению. Врач подбирает лекарственные препараты с соединениями йода, которые активно усваиваются организмом человека. В большинстве случаев этой меры достаточно для исчезновения негативной симптоматики диффузно-узлового зоба и постепенного уменьшения щитовидной железы вплоть до нормального размера.

Осложнения

Без своевременного и адекватного лечения диффузно-узловой зоб может привести к тяжелым последствиям. Поэтому врачи рекомендуют обратиться за профессиональной помощью сразу же, если вы обнаружили у себя 3 и более признака заболевания. Запущенная стадия диффузно-узлового зоба увеличивает риск озлокачествления процесса и развития рака щитовидной железы. Нередко она приводит к летальному исходу.

Возможны и другие осложнения при диффузно-узловом зобе. Удушье, проблемы с глотанием, сдавление нервных окончаний и нарушения обменных процессов могут негативно сказаться на состоянии многих внутренних органов и систем.

Профилактика

Так как точные причины, по которым развивается диффузно-узловой зоб щитовидной железы, пока не ясны, профилактические меры носят предупредительный характер.

Эндокринологи настоятельно рекомендуют обогащать свой рацион продуктами, богатыми йодом:

Полноценное питание особенно важно при ослабленном иммунитете, в детском и пожилом возрасте. Если у кого-либо из близких родственников был диагностирован диффузно-узловой зоб, рекомендуется регулярно посещать эндокринолога и контролировать уровень гормонов посредством сдачи анализов — не реже, чем раз в год. Снизить риск развития болезни также поможет полноценный сон и правильно организованный режим отдыха, активный образ жизни.

Диагностика и лечение диффузно-узлового зоба щитовидной железы в Москве

Опасность диффузно-узлового зоба в том, что на ранних стадиях он практически не проявляется внешне. Симптомы становятся явными только после изменения уровня тиреоидных гормонов и значительного увеличения щитовидной железы. Чем позже будет поставлен диагноз диффузно-узловой зоб, тем более радикальные методы терапии могут понадобиться.

«Альфа-Центр Здоровья» рекомендует проверить состояние щитовидной железы, а при необходимости — пройти лечение в современном медицинском центре. Для получения дополнительной информации или записи на прием свяжитесь с регистратурой.

Источник

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНЫХ ПРОЦЕССОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

СОДЕРЖАНИЕ

Сокращения и обозначения (кнопка вверху слева)
Введение

Часть 1. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Часть 2. ОБСУЖДЕНИЕ

Введение

Точное ультразвуковое исследование (УЗИ) диффузных процессов в щитовидной железе (ЩЖ) служит важной частью единой клинической диагностики в тиреоидологии. В исследовании ЩЖ каждого пациента обязательно требуется выявлять качественные варианты диффузной патологии, её количественную выраженность и расположение.

Такой принцип диагностики создаёт преемственность ультразвукового анализа, влияет на прогноз развития болезни и перспективы восстановительного лечения, т.е. позволяет оценивать величину истощённости ЩЖ, её гормонообразующую способность, период регенерации и пр. Тем не менее, результаты деятельности специалистов показывают пренебрежение указанной точностью.

Весьма часто в протоколах УЗИ ЩЖ сообщается только о «диффузных изменениях», без указания их ультразвукового морфологического варианта, количественной выраженности и топографических особенностей в железе. Такое обобщенное описание ультразвуковой картины, очень вероятно, связано с ошибочным пониманием природы аутоиммунного процесса, проявляющегося в ЩЖ диффузными изменениями. Возможно, сонологи не утруждают себя точной диагностикой по причине «неизлечимости» при состоянии, называемом «аутоиммунным тиреоидитом» (АИТ), т.е. в связи с бессмысленностью траты усилий и времени на полноценное описание при бесперспективности лечения. Отчасти поэтому в заключении протокола УЗИ, вместо «ультразвукового» вывода, нередко приходится видеть нозологическую формулировку: «выявлены признаки аутоиммунного тиреоидита».

Вместе с отсутствием должного описания, диффузный процесс в ЩЖ, как видно, оказался недостаточно понят коллегами. В связи с чем, в научной литературе в области УЗИ ЩЖ широко распространились эмпирические термины, обозначающие разные варианты диффузного процесса. Причём, некоторые из таких терминов применяются для разных ультразвуковых проявлений в ЩЖ, а иные обозначения прямо сообщают о непонимании морфо-функциональной природы диффузного процесса в ЩЖ и/или способствуют профессиональному невежеству. Например, к таким часто встречаемым словам относятся: «фокальные образования», «локусы», «псевдоузлы» и «расширенные фолликулы». Примерами других эмпирических обозначений являются: «шкура леопарда», «медовые соты», «швейцарский сыр», «жираф», «пёстрый», «булыжная мостовая», «вспаханное поле», «слоистость», «дольчатость», «зернистость», «поеденная молью» и т.п. (1-7 и др.).

Эмпирическое восприятие ЩЖ при УЗИ подавляет и устраняет потребность понимания сущности и патогенеза конкретных диффузных процессов. В таком случае диагностика становится шаблонной и происходит скачкообразно от эмпирического термина к условной нозологической единице (прямо или через систему синдромов-паттернов). Значительное распространение эмпирической ультразвуковой диагностики ЩЖ и её многолетняя продолжительность создали у специалистов привычное отношение к искажённому восприятию и пониманию изменений при диффузном процессе в ЩЖ.

Дополнительно ухудшает эту ситуацию с неточной оценкой диффузных изменений ЩЖ ещё три взаимосвязанных обстоятельства.

Во-первых, большинство эндокринологов, включая руководителей научных кафедр, не проводят самостоятельно УЗИ ЩЖ, в связи с отсутствием у них соответствующих навыков и знаний. Иначе: многие ведущие эндокринологи не владеют ультразвуковой диагностикой, поэтому не видят и не понимают реальных событий в щитовидной железе.

Во-вторых, большинство врачей ультразвуковой диагностики не обладают знаниями клинической тиреоидологии, включая ведущих сонологов, часть которых публикует книги по УЗИ ЩЖ (2-9).

В-третьих, имеется профессиональная разобщенность специалистов: эндокринологи ожидают от сонологов не точных данных о структурном и компенсаторном состоянии ЩЖ, а лишь прямой диагностической подсказки в виде обобщения «диффузная неоднородность» (или «диффузные изменения»), с выводом на нозологический термин (например, аутоиммунный тиреоидит).

В итоге, к настоящему времени весь процесс УЗИ при патологии ЩЖ деградировал у большинства специалистов. При узлах – до «узлового зоба», а при диффузном процессе – до «диффузных изменений» с «признаками АИТ или ДТЗ». Даже оценка величины зоба ЩЖ с диагностической формулировкой, несмотря на точное измерение её объёма, вызывает затруднение у большинства сонологов. Приходится видеть, как в практическом здравоохранении и научных публикациях формальное УЗИ ЩЖ совершенно вытеснило клиническое УЗИ ЩЖ.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

1. Сущность диффузного процесса ЩЖ

Диффузный процесс в ЩЖ разнообразен и при этом закономерен. Каждый вариант диффузных изменений в ткани ЩЖ происходит и развивается в соответствии с закономерными морфологическими и функциональными особенностями. Но исключение знаний о реальном устройстве и деятельности ЩЖ, вместе с невниманием к течению патологических процессов в соответствии с природным состоянием железы, приводит к искажениям и ошибкам при УЗИ.

Вместо придуманных прямолинейных квадрантов (рис. 1), названных «сегментами» (2, 3, 8, 9), доли и перешеек ЩЖ (как и многие другие органы) в реальности состоят из биологических сегментов. Эти естественные сегменты совершенно отличаются от выдуманных искусственных «сегментов» (последние уместно называть «частями») (10-12). Принципиальное деление всей ЩЖ и каждой её доли на естественные сегменты также имеет свои закономерные отличительные особенности в популяции, заметные в разной мере у каждого конкретного пациента и контрастнее проявляющиеся при патологии (рис. 2). Ультразвуковая практика доказывает, что изменения в ЩЖ происходят в соответствии с естественно-сегментарной организацией ткани ЩЖ.

Рисунок 2. Левая доля щитовидной железы (продольная и поперечная проекция; В-режим). На дублирующих снимках белыми линиями показаны границы крупных естественных сегментов. Диффузные патологические процессы возникают и развиваются в соответствии с естественной сегментарной организацией ЩЖ.

В зависимости от особенностей сегментарного устройства ЩЖ, в результате её значимого компенсаторного перенапряжения (в том числе, под влиянием периферической вегетативной нервной системы) происходит изменение структуры, ведущее к развитию соответствующих диффузных и/или узловых процессов.

В долях щитовидной железы определяются крупные, средние и малые естественные сегменты (в последующем изложении под «сегментами» понимается только естественные образования ЩЖ). В здоровой ЩЖ сегменты крупной и средней величины могут быть не проявлены. Каждый больший и меньший сегмент имеет своё сосудистое обеспечение (собственную сеть кровеносных и лимфатических сосудов) и нервный контроль-регуляцию, а также относительно разделены фиброзными капсулами (13,14). Последнее означает, что в зависимости от величины нервной и метаболической регуляции, изменения происходят в каждом отдельном естественном сегменте или группе сегментов ЩЖ (15, 16), соответственно особенностям устройства тиреоидной ткани, с закономерными отличиями у каждого индивида.

Диффузные и узловые процессы в ЩЖ близки единым механизмом развития. Поэтому по многим УЗ-признакам они подобны, а в некоторых случаях сложно отличимы. Оба вида патологии могут иметь чёткую границу и внутриочаговые изменения ткани (табл. 1). Одно из важных сущностных различий заключается в том, что диффузный процесс протекает фазовым образом (потому обычно обратим), а узловой – в соответствии со стадиями (имеет однонаправленное, необратимое направление).

В соответствии с прямым нейро-проводниковым раздражением сегментов ЩЖ, совместно с дополнительным метаболическим влиянием, происходят внутрисегментарные изменения, затрагивающие как эпителиальную тиреоидную ткань, так и стромально-сосудистые элементы. Поэтому диффузный процесс в ЩЖ возникает и развивается у каждого конкретного пациента по-разному и при этом закономерно однотипно, в соответствии с морфо-функциональными особенностями организации ткани ЩЖ. Вот почему можно выделить определённое количество вариантов диффузного процесса (табл. 2).

Диффузные изменения в ЩЖ сопровождаются общими типовыми патологическими процессами, свойственными как узловой патологии ЩЖ, так и любой патологии других органов. К таким явлениям относится иммунные события (они же «аутоиммунные») и стромальные изменения (например, соединительной ткани).

2. Морфо-функциональные «предпосылки» диффузного процесса ЩЖ

Щитовидная железа подразделяется на сегменты, которые имеют относительно обособленное сосудистое обеспечение и нервно-проводниковый контроль-регуляцию (10, 16, 17).

К долям ЩЖ с полюсов подходят щитовидные артерии, сопровождаемые нервами. Эти артерии разветвляются на ветви первых и последующих порядков (до 6-8 без зоба и до 12 в случае зоба), которые охватывают крупные сегменты долей, и внутри них – средние и малые (рис. 3). Артериальные ветви от разных источников внутри долей ЩЖ анастомозируют между собой, создавая сопровождающим их нервным ветвям условие дополнительной иннервации сегментов ЩЖ разных уровней.

Каждая доля ЩЖ состоит из сегментов крупной, средней и малой величины, закономерно отграниченных соединительнотканными перегородками (46). Наименьшие сегменты – дольки. Дольки, в свою очередь, состоят из тиреонов – функциональных единиц железы, представляющих группу фолликулов (от 4 до 10), объединённых одной сетью сосудов и нервов; в составе долек насчитывают 20-40 фолликулов (17,19).

Рисунок 3. Принципиальная схема распределения магистральных артерий 1-3 порядков в щитовидной железе (12).

Практика показывает, что специалисты принимают тиреоидные дольки за фолликулы. Следует помнить, что в здоровой ЩЖ взрослых людей большинство фолликулов имеют размеры 0,1-0,2 мм (в среднем 0,15-0,25 мм), и могут увеличиваться (в случае компенсаторного перенапряжения ЩЖ) до 0,3-0,5 мм (13, 20, 19, 21, 22). На УЗ-снимках (при увеличении) можно чётко видеть дольки ЩЖ, окружённые тонким гипоэхогенным контуром (рис. 4), представляющим микрососудистую сеть. У взрослого человека размеры долек ЩЖ составляют 1-1,7 мм при отсутствии перенапряжения железы (12).

К каждому сегменту ЩЖ подходят несколько артериальных веточек, сопровождаемых нервными волокнами, распространяющими отростки нейронов как к стенкам самих сосудов, так и непосредственно к тиреоцитам (13, 23).

В каждую дольку вместе с сосудами входит от 1 до 4 нервных веточек (13), что указывает на возможность суммации нервных раздражений, поступающих в дольку, при возбуждении соответствующих групп нейроцитов. Такой же принцип нервного контроля и регуляции характерен и для сегментов средней величины, состоящих из совокупности долек, а также для крупных сегментов долей ЩЖ, объединяющих сегменты меньших уровней структурной организации.

Именно сегментарная система строения и деятельности ткани ЩЖ представляет основу развития диффузной патологии – отдельно в дольках, их группах или крупных участках. Дополняет обстоятельства формирования диффузных изменений в ЩЖ – усиление или уменьшение прямой нервной стимуляции, с её суммированным усилением на конкретные сегменты железы, сопровождаемые естественным деструктивным процессом, вместе с типичными для организма явлениями утилизации и репарации, в которых принимает участие иммунная система и строма органа. Результат этих изменений виден при УЗИ ЩЖ.

3. Различие диффузного и узлового процессов

Признак	ДИФФУЗНЫЙ очаговый процесс	УЗЛОВОЙ процесс
Граница	явная, чёткая или расплывчатая, неконкретная; по всему или части периметра – не во всех УЗ-проекциях	явная, чёткая (часто, обычно) или расплывчатая, неконкретная (редко, признак рака); по всему (как правило) или части периметра (редко) – обычно во всех УЗ-проекциях
Контур	мало выражен или отсутствует	явно выражен (часто) или отсутствует (редко)
Форма	приближена к правильной (сфере или эллипсу) или сегментарной	приближена к правильной (сфере или эллипсу)
Сегментарность	явно заметна; соответствует по форме, расположению и пр. другим сегментам	подобна для малых узлов, может быть внутри средних и крупных узлов
Величина	соразмерна или больше естественных сегментов	больше естественных сегментов
Кровоток	может быть прохождение сосудов по краю или внутри	сосудистые элементы по периметру, в виде сети вокруг узла или внутри, рядом с его сегментами
Симметричность (право-левая)	часто – топографическое и структурное подобие очаговых изменений в правой и левой долях	обычно отсутствует симметричность расположения узлов в долях
Стадийность	Нечётко выражена	Характерные узловые стадийные изменения или иначе

Признак	ДИФФУЗНЫЙ очаговый процесс	УЗЛОВОЙ процесс
Граница	явная, чёткая или расплывчатая, неконкретная; по всему или части периметра – не во всех УЗ-проекциях	явная, чёткая (часто, обычно) или расплывчатая, неконкретная (редко, признак рака); по всему (как правило) или части периметра (редко) – обычно во всех УЗ-проекциях
Контур	мало выражен или отсутствует	явно выражен (часто) или отсутствует (редко)
Форма	приближена к правильной (сфере или эллипсу) или сегментарной	приближена к правильной (сфере или эллипсу)
Сегментарность	явно заметна; соответствует по форме, расположению и пр. другим сегментам	подобна для малых узлов, может быть внутри средних и крупных узлов
Величина	соразмерна или больше естественных сегментов	больше естественных сегментов
Кровоток	может быть прохождение сосудов по краю или внутри	сосудистые элементы по периметру, в виде сети вокруг узла или внутри, рядом с его сегментами
Симметричность (право-левая)	часто – топографическое и структурное подобие очаговых изменений в правой и левой долях	обычно отсутствует симметричность расположения узлов в долях
Стадийность	Нечётко выражена	Характерные узловые стадийные изменения или иначе

Как видно из табличных сведений, считавшиеся ранее «характерными узловыми» такие признаки как «граница», «контур» и «неоднородность ткани» не являются специфическими для узлов.

В значительном большинстве случаев отличить очаговый диффузный процесс от узлового получается без каких-либо сомнений. Тем не менее, иногда дифференциальная диагностика этих очаговых процессов очень затруднена и требует от специалиста знаний, внимания и времени для анализа характерных признаков.

Важным приёмом дифференцирования очаговых процессов в ЩЖ служат знания о сущности и механизмах образования и развития диффузных и узловых изменений. Знание вариантов диффузного процесса и узлов, в сочетании с УЗ-признаками, указывающими на путь формирования выявленного образования, позволят определиться в том, что присутствует в железе.

4. Варианты диффузного процесса щитовидной железы

№	Вариант диффузного процесса ЩЖ	Примечание
1	Гиперплазия-гипертрофия (зоб)	Признак компенсаторного перенапряжения ЩЖ. Анализ крови может показывать эутиреоз, гипотиреоз, гипертиреоз
2	Гипоплазия-гипотрофия (атрофия)	Кроме врожденного уменьшения величины ЩЖ, развивается при многолетней заместительной гормональной помощи большими дозами препарата
3	Лимфоцитарная инфильтрация	Компенсаторное явление, направленное на утилизацию истощенной и разрушенной ткани ЩЖ и создания благоприятных местных условий для регенерации. Не зависит от величин гормонов (ТТГ, Т3 и Т4) в крови
4	Отёчность стромы (интерстиция)	Явление, возникающее в результате истощения ткани ЩЖ
5	Дольковая деструкция и внутридольковая лимфоидная пролиферация	Признак внутридолькового разрушения ткани ЩЖ с замещением лимфоидной тканью
6	Регенерация (внутридольковая, крупно-сегментарная)	Признак восстановления ткани ЩЖ
7	Сегментарно-долевой деструктивный процесс	Деструктивные и иные невоспалительные изменения, происходящие внутри крупных и средних долевых сегментов
8	Воспалительная очагово-диффузная деструкция	Результат крупно- и средне-сегментарного локального воспаления ЩЖ при подостром тиреоидите
9	Сосудистое контурирование долек	Расширение микрососудистой сети вокруг мелких дольковых сегментов. Признак компенсаторного перенапряжения ЩЖ
10	Фиброзный процесс стромы	Утолщение соединительнотканных перегородок разного уровня (долькового, крупно-сегментарного). Признак длительности процесса
11	Коллоидно-кистозное преобразование	Признак перенапряжения и истощения ткани ЩЖ

№	Вариант диффузного процесса ЩЖ	Примечание
1	Гиперплазия-гипертрофия (зоб)	Признак компенсаторного перенапряжения ЩЖ. Анализ крови может показывать эутиреоз, гипотиреоз, гипертиреоз
2	Гипоплазия-гипотрофия (атрофия)	Кроме врожденного уменьшения величины ЩЖ, развивается при многолетней заместительной гормональной помощи большими дозами препарата
3	Лимфоцитарная инфильтрация	Компенсаторное явление, направленное на утилизацию истощенной и разрушенной ткани ЩЖ и создания благоприятных местных условий для регенерации. Не зависит от величин гормонов (ТТГ, Т3 и Т4) в крови
4	Отёчность стромы (интерстиция)	Явление, возникающее в результате истощения ткани ЩЖ
5	Дольковая деструкция и внутридольковая лимфоидная пролиферация	Признак внутридолькового разрушения ткани ЩЖ с замещением лимфоидной тканью
6	Регенерация (внутридольковая, крупно-сегментарная)	Признак восстановления ткани ЩЖ
7	Сегментарно-долевой деструктивный процесс	Деструктивные и иные невоспалительные изменения, происходящие внутри крупных и средних долевых сегментов
8	Воспалительная очагово-диффузная деструкция	Результат крупно- и средне-сегментарного локального воспаления ЩЖ при подостром тиреоидите
9	Сосудистое контурирование долек	Расширение микрососудистой сети вокруг мелких дольковых сегментов. Признак компенсаторного перенапряжения ЩЖ
10	Фиброзный процесс стромы	Утолщение соединительнотканных перегородок разного уровня (долькового, крупно-сегментарного). Признак длительности процесса
11	Коллоидно-кистозное преобразование	Признак перенапряжения и истощения ткани ЩЖ

Каждый вариант диффузных изменений в ЩЖ проявляется при УЗИ количественно и топографически. Например, зоб ЩЖ различается величиной и обозначается степенью. Выраженность остальной диффузной патологии уместно обозначать относительным количественным признаком: малый, умеренный и значительный.

Почти в 97-99% случаев для дифференциальной диагностики всех диффузных и узловых процессов ЩЖ достаточно режима серой шкалы (В-режим). Допплеровский режим (ЦДК и ЭДК) помогает в диагностике, но обычно не является ключевым в отличии узлов от очаговых диффузных изменений. Его преимущества могут быть полезны в выявлении очагов поражения при подостром тиреоидите. Большее внимание в процессе ультразвукового анализа следует уделять увеличению масштаба (zoom), чётче рассматривая структурные особенности, и множеству проекций.

Изменения могут преобладать в одной из долей ЩЖ. Также изменения в перешейке могут быть в разной мере обособлены от процессов в долях и быть по-разному выраженными. Указание на место доминирования диффузных изменений в ЩЖ важно для сравнительной диагностики и позволяет ориентировать клинициста в источнике нервной стимуляции ЩЖ.

5. Гиперплазия-гипертрофия (зоб) щитовидной железы

Зоб ЩЖ – это значимое увеличение объёма органа или его части. В основе зобного процесса находятся гиперплазия и гипертрофия тканевых структур. Диффузный зоб может быть тотальным (вся ЩЖ), односторонним (правым или левым), двусторонним (только долей) и перешейка. Чаще встречаются тотальный и двусторонний варианты зоба ЩЖ.

Средний популяционный оптимальный объём ЩЖ у женщин составляет 7-8 мл, у мужчин – 9-12 мл (12, 53). Объём ЩЖ прямо зависит от массы мышечной ткани, поэтому закономерно существуют отклонения от указанных значений, в соответствии с ростом и массой тела (24, 25).

Объём ЩЖ зависит от величины функциональной активности организма. Поэтому существует нормальное отклонение объёма ЩЖ при некоторых естественных обстоятельствах: в холодный период года, при менструациях, при беременности, продолжительных физических нагрузках и пр. (24-26). При скомпенсированности энергетического обмена организма, в котором участвует ЩЖ, указанные энергозатратные условия приводят к приспособительному перенапряжению ЩЖ с небольшим увеличением её объёма. Увеличение оптимального объёма ЩЖ на 20-30% составляет естественный компенсаторный буфер обеспечения основного обмена.

По сравнению с другими методиками, УЗИ позволяет наиболее точно определить объём ЩЖ. Тем не менее, специалисты оказались в затруднении при выборе критериев степеней зоба ЩЖ в области ультразвуковой диагностики. Авторы новых «ультразвуковых» классификаций зоба ЩЖ постарались отнести величины объёма к физикальной классификации зоба ЩЖ по ВОЗ (27), основанной на пальпации и зрительной оценке, т.е. приёмах менее точных, чем УЗИ (например, 28). Получились странные комбинации привязывания точных данных УЗИ к приблизительной оценке объёма.

В 2010 г. задача по созданию ультразвуковой классификации зоба ЩЖ была успешно решена (Табл. 3). Если в основе физикальной классификации ВОЗ (27) находится простой выбор в виде «нет зоба – есть зоб – большой зоб» (применяется при отсутствии возможности УЗИ), то в основе ультразвуковой классификации присутствуют критерии кратности оптимальному объёму ЩЖ и компенсации (по величине внутриклеточной и тканевой гиперплазии-гипертрофии) (10-12).

В приведенных примерах (рис. 5, 6) представлен принцип определения степени зоба ЩЖ в соответствии с полом, массой тела и ростом. Подробные пояснения изложены в справочном руководстве «Клиническая ультразвуковая диагностика доброкачественной патологии ЩЖ» (12).

Таблица 3. Классификация зоба ЩЖ (Клиника щитовидной железы, доктора А.В. Ушакова, 2010).

Степень зоба	Компенсаторность зоба ЩЖ	Критерии зоба ЩЖ
1	Малая компенсация	Объём ЩЖ значимо больше оптимального, но меньше двойного объёма.
2	Значительная компенсация	Объём ЩЖ увеличен от 2 до 4 раз от оптимального.
3	Субкомпенсация	Объём ЩЖ увеличен от 4 до 6 раз от оптимального.
4	Малая декомпенсация	Объём ЩЖ увеличен от 6 до 10 раз от оптимального.
5	Значительная декомпенсация	Объём ЩЖ увеличен более чем в 10 раз от оптимального.

Степень зоба	Компенсаторность зоба ЩЖ	Критерии зоба ЩЖ
1	Малая компенсация	Объём ЩЖ значимо больше оптимального, но меньше двойного объёма.
2	Значительная компенсация	Объём ЩЖ увеличен от 2 до 4 раз от оптимального.
3	Субкомпенсация	Объём ЩЖ увеличен от 4 до 6 раз от оптимального.
4	Малая декомпенсация	Объём ЩЖ увеличен от 6 до 10 раз от оптимального.
5	Значительная декомпенсация	Объём ЩЖ увеличен более чем в 10 раз от оптимального.

6. Гипоплазия-гипотрофия щитовидной железы

В тиреоидологической литературе присутствуют представления о том, что наименьший объём щитовидной железы достоверно не определён, в связи с чем, исключается возможность диагностической оценки степени гипоплазии-гипотрофии ЩЖ (29, 30). Независимо от такого мнения, существует реальная практическая потребность в ультразвуковом выводе о величине атрофии тиреоидной ткани.

Основываясь на результатах исследования объёма ЩЖ у лиц с нормальным тиреоидным обменом и при гипотиреозе (в случае многолетнего подавления регенерации большими дозами гормональных препаратов) определили 3 степени гипоплазии гипотрофии ЩЖ отдельно для каждого пола.

Исходя из условия оптимального объёма ЩЖ у женщин 7-8 мл (а также общего популяционного минимума объёма ЩЖ женщин (10-12, 53)), объём ЩЖ:
• от 4 до 3 мл – 1 степень (малая) гипоплазии-гипотрофии,
• от 3 до 2 мл – 2 степень (умеренная) гипоплазии-гипотрофии,
• менее 2 мл – 3 степень (значительная) гипоплазии-гипотрофии.

Для мужчин с оптимальным объёмом ЩЖ 9-10 мл:
• от 5 до 4 мл – 1 степень (малая) гипоплазии-гипотрофии,
• от 4 до 3 мл – 2 степень (умеренная) гипоплазии-гипотрофии,
• менее 3 мл – 3 степень (значительная) гипоплазии-гипотрофии.

При величине объёма ЩЖ, составляющей минимальное значение указанных выше промежутков степеней гипоплазии-гипотрофии, определяется следующая степень. В оценке степени гипоплазии-гипотрофии ЩЖ вместе с полом всегда должны учитываться индивидуальные конституциональные особенности (рост с массой тела или расчетная «площадь поверхности тела»).

Случаи гипоплазии-гипотрофии ЩЖ (рис. 7-9) у пациентов, по нашему наблюдению, всегда связаны с многолетним периодом применения больших доз тиреоидных гормональных медикаментов.

Рисунок 8. Левая и правая доля ЩЖ (поперечная и продольная проекции; режимы В и ЭДК) пациентки 72 лет (рост 160 см, вес 70 кг). Объём левой доли 1,5 мл, правой – 1,6 мл (общий – 3,1 мл). Интенсивность кровотока ослаблена до минимальной границы нормы (ПССК в системе ВЩА справа 20,4 см/с, слева – 20,9 см/с). Заключение: гипоплазия-гипотрофия ЩЖ 2 степени (умеренная). Из анамнеза: с 2011 г. до проведения настоящего УЗИ принимала левотироксин, увеличивая дозу препарата с 50 мкг до 75 мкг (исходно был выявлен малый гипотиреоз с усиленной компенсацией (без гормональной помощи), т.е. состояние без показания к гормональной помощи: ТТГ 6,4 мЕд/л (0,4-4,0), Т4св. 11,1 пмоль/л (9-22), Т3 св. 5,3 пмоль/л (2,6-5,7)), АТ-ТПО 14 Ед/мл (

7. Лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы

Проникновение лимфоцитов в ткань щитовидной железы создаёт условие, при котором эти участки определяются как более гипоэхогенные. Обычно, лимфоцитарная инфильтрация выглядит умеренно или значительно выраженной распространённой гипоэхогенностью внутри железы.

Эта гипоэхогенность ткани ЩЖ часто определяется в полюсах долей, вдоль вентрального, дорсального или латерального краёв долей, в перешейке, в крупных и средних сегментах железы (рис. 10-12). Присутствие лимфоцитарной ткани в малых сегментах более уместно относить к последствиям деструктивных процессов и характеризовать как «дольковые деструктивные включения».

8. Отёчность стромы щитовидной железы

При компенсаторном напряжении щитовидной железы в её ткани происходят закономерные изменения фазного характера, частью которых является отёк стромы (интерстиция) (13, 17, 21). В основе этого явления находятся расширение венозного звена микроциркуляции. Интенсивность кровотока в микроциркуляторном русле уменьшается. Вместе с тем, лимфатические сосуды активно наполняются концентрированной лимфой.

Такие изменения, представляющие часть от общего диффузного процесса, приводят к состоянию ткани ЩЖ, которая при УЗИ видна как почти равномерная диффузная гипоэхогенность разной степени выраженности. В зависимости от интенсивности и распространённости такой гипоэхогенности, отёк стромы может определяться как малый (рис. 13), умеренный или значительный (рис. 14). Отёк интерстиция может охватывать отдельные дольки, их совокупности, долевые сегменты или всю долю (железу).

Присутствие отёка стромы и выраженность этого явления, как видно, не зависят от интенсивности кровотока ЩЖ и величины его спектральных параметров.

9. Дольковая деструкция ЩЖ

При усиленной и продолжительной нервной стимуляции отдельных или групп долек ЩЖ в них происходят деструктивные процессы. Первоначально они затрагивают центральную часть дольки, где сосудистая сеть менее развита. Вероятно, из-за дефицита метаболической трофики именно центральная часть долек при их перенапряжении истощается и разрушается в первую очередь.

Указанный процесс приводит к внутридольковому накоплению жидкости и поступлению в эти участки лимфоцитов. В результате при УЗИ определяются «мелко-точечные гипоэхогенные включения». Такие изменения могут определяться в виде отдельных единичных элементов внутри всей доли, в виде групп из нескольких элементов в пределах крупного долевого сегмента и в виде множества элементов во всей доле (рис. 15). Количество этих образований может быть разным (малым, умеренным, значительным), быть больше или меньше с одной из сторон ЩЖ.

Вместе с центральной деструкцией в дольках происходят и другие процессы. Например, расширение микроциркуляторной сосудистой сети по периметру долек, что определяется появлением тонкой гипо- или анэхогенной дуги (большей или меньшей протяженности вокруг дольки) – УЗ-признак «контурирования долек» (такое явление может определяться вокруг долек с сохранённой тканью).

По мере дальнейшего перенапряжения и истощения долек, ткань в них продолжает разрушаться, а пространство долек замещаться лимфоидной тканью. В результате такие дольки становятся скоплениями лимфоцитов и могут формировать источники лимфоцитарного размножения (герминативные центры) (32).

При УЗИ такие элементы выглядят значительно гипоэхогенными с чёткой границей и формой близкой к сферической или эллипсоидной (рис. 16). На форму и величину этих элементов влияет интенсивность лимфоцитарной пролиферации и особенности соединительнотканной системы ЩЖ. В зависимости от величины повреждения и лимфоидной пролиферации, различают мелкий, средний и крупный дольковый деструктивный процесс. Количество этих элементов в ЩЖ может быть разным, поэтому должно обозначаться тремя характеристиками: малый, умеренный и значительный.

За счёт присутствия чёткой границы и даже гипоэхогенного контура вокруг таких изменённых долек их вид оказался очень похож на узловой процесс долькового происхождения. Поэтому некоторые исследователи причислили дольковый деструктивный процесс не к диффузным, а к узловым, обозначив его «микроузловым» (33, 34). В последующем, другие специалисты предложили для обозначения этого и других локальных явлений в ЩЖ эмпирические термины «псевдоузел», «фокус» и «локус». Современная практика показывает, что некоторые сонологи склонны оценивать дольковый деструктивный процесс в качестве «фолликула» (рис. 26), в то время как наибольший размер гипертрофированных фолликулов не превышает 0,5 мм (12, 13, 21).

Очаги крупно-долькового процесса могут достигать значительных размеров, в том числе имитировать узел (особенно при одиночных очаговых образованиях среди мало изменённой ткани доли). Такое увеличение происходит за счёт соответствующей лимфоцитарной пролиферации. Процесс обратим, и через некоторый период, измеряемый месяцами, объём увеличенного долькового участка способен также значительно уменьшаться за счёт утилизации лимфоцитарной ткани (35).

10. Очаговая (внутридольковая) регенерация ЩЖ

Среди лимфоидной ткани внутри дольковых сегментов присутствуют стволовые эпителиальные клетки ЩЖ, которые являются источником регенераторного восстановления естественной ткани железы (34, 36).Выявлено, что тиреоициты перемещаются в участки лимфоидной ткани вместе с прорастающими сосудами и соединительной тканью, создающей каркасные структуры, участвующей в формировании капиллярной сети и обеспечивая этим трофику вновь образующимся фолликулам (36). Регенераторный процесс тиреоидной ткани находится под прямым контролем пВНС (15, 37, 38).

Внутридольковая регенерация при УЗИ выглядит изоэхогенными или мало гиперэхогенными участками разной величины среди значительно гипоэхогенной (и даже анэхогенной) лимфоидной ткани внутри разной степени гипертрофированной дольки (рис. 17). Их форма часто соответствует форме дольки, в которой они образуются; бывают подобны сферической, овоидной или иной форме. Граница этих регенерирующих участков тиреоидной ткани чёткая, почти равномерная, без контура. При ЭДК или ЦДК внутри и рядом с новой тканью могут определяться сосудистые элементы.

Уместно различать внутридольковую регенерацию по выраженности величины в дольках (малая, средняя и крупная) и по количеству в доле (малая, умеренная, значительная). Регенераторная природа этих образований подобна внутриузловой, поэтому они могут напоминать полипоподобные разрастания ткани в узлах с кистозным состоянием.

Внутридольковая очаговая регенерация в фазе её завершения может быть заметна по значительно гипоэхогенным (анэхогенным) серповидным или щелеподобным «включениям» – элементам, окружающим округлые (в плоскости) очаги регенерировавшей ткани (рис. 18). Эти гипоэхогенные элементы содержат остатки лимфоидной ткани и меняют свою форму при смене УЗ-проекции. Совокупность таких элементов дополняет «пестроты» (такой эмпирический термин применяется коллегами без пояснений морфо-функциональной природы (6, 7)) в эхогенный вид доли. Впоследствии, эти серповидные и щелеподобные остаточные участки лимфоидной ткани «истончаются» и естественным образом исчезают, оставляя вместо себя обычную ультразвуковую картину – в месте произошедшей внутридольковой регенерации определяется изоэхогенная ткань дольки, окруженная очень тонким гипоэхогенным контуром (сосудами).

Величина и особенности некоторых участков регенерирующей ткани, особенно сопоставимо с размерами других изменённых долек внутри доли, может напоминать узлоподобное образование (рис. 19, левая доля). При особых условиях, внутридольковая регенерация может проявляться избыточно – очаговой диффузной гиперплазией (рис.19, 20). Можно думать, что в результате избытка парасимпатического влияния и действия метаболитов усиливается пролиферация внутридольковой ткани. В результате объём таких долек начинает превышать оптимальные величины и в результате такой процесс приводит к формированию узла (рис. 21). При УЗИ такого варианта диффузного процесса ЩЖ следует различать внутридольковую регенерацию от явно сформировавшегося узла, не причисляя каждый регенераторный участок к узлу.

11. Восстановительный процесс ЩЖ

Восстановительный процесс в щитовидной железе заметен при УЗИ. Эти репаративные изменения связаны как с регенерацией тиреоидного эпителия, так и устранением сопутствующих компенсаторно-приспособительных явлений (отёка стромы, фиброза, лимфоцитарной инфильтрации, гиперплазии-гипертрофии).

По мере восстановления, ткань ЩЖ становиться более однородной и изоэхогенной, утончаются или исчезают из видимости гиперэхогенные тяжи (элементы межсегментарных перегородок и стенок сосудов), объём железы приближается к индивидуально оптимальному (рис. 22). Одновременно с видимым при УЗИ улучшением состояния ЩЖ, всегда определяется нормализация тиреоидного гормонального обмена и антител (АТ-ТПО, АТ-ТГ, АТ-рТТГ).

Восстановительный процесс происходит на всех уровнях сегментарной системы ЩЖ – мелком (фолликулярном), малом (дольковым), среднем и крупном. По мере улучшения структуры ЩЖ уменьшаются различие (по состоянию ткани и границе) между наиболее изменёнными крупными сегментами и остальной тканью. Этот уровневый порядок восстановления указывает на крупно-очаговую регенерацию ЩЖ.

Рисунок 22. Правая и левая доли ЩЖ (поперечная и продольная проекции; режимы В и ЭДК; снимки сгруппированы парами – до и после лечения) у пациентки 33 лет. Медикаменты в 2018-19 гг. не принимала. В апреле 2018 выявлен малый гипертиреоз (ТТГ 0,01 мЕд/л (0,4-4,0) Т4св. 26,2 пмоль/л (7,7-14,2), Т3св. 9,91 пмоль/л (3,8-6,8), АТ-рТТГ 0,3 МЕ/л, АТ-ТПО 146 МЕ/л (0-10), АТ-ТГ 3 МЕ/л (0-5)). Перед лечением в долях в малой степени определялись явления отёчности стромы, лимфоцитарной инфильтрации, деструкции ткани с лимфоцитарным замещением в дольках и малый фиброз. Наиболее выраженные изменения присутствовали в крупных краниально-вентральных сегментах (особенно в левой доле). После 2 курсов физиотерапевтического лечения (в Клинике ЩЖ доктора А.В. Ушакова), направленного на пВНС, в июле 2018 г. определялось восстановление ткани ЩЖ, с переходом в эутиреоз (ТТГ 1,7 мЕд/л (0,4-4,0) Т4св. 10,9 пмоль/л (9,0-19,1), Т3св. 3,7 пмоль/л (2,6-5,7). Определено уменьшение напряжения ЩЖ со стороны пВНС: ПССК в системе ВЩА слева до лечения 55,1 см/с, после лечения 26 см/с; ПССК в системе ВЩА справа до лечения 59,5 см/с, после лечения 30,7 см/с. Объём ЩЖ до лечения – 16,4 мл, после – 10,6 мл. В январе 2019 вместе со стабильным эутиреоидным состоянием гормонального обмена, определялось значительное уменьшение АТ-ТПО (уменьшение активности иммунной системы в отношении ЩЖ) до 29,3 МЕ/л (

13. Воспалительная очагово-диффузная деструкция ЩЖ

При подостром тиреоидите в доле щитовидной железы определяется участок (или участки) изменённой ткани в виде крупной значительно и умеренно неравномерной гипоэхогенной (местами – анэхогенной) зоны, без контура и в некоторых местах по периметру без чёткой границы, с формой и местом расположения соответственно крупным сегментам доли (иногда – средним сегментам); в начале подострого тиреоидита в допплеровском режиме гипоэхогенный участок обычно внутри аваскулярен и лишь в период восстановления появляются сосудистые элементы (35, 40-43).

Гипоэхогенность в зонах поражения при подостром тиреоидите связана с массивным деструктивным процессом, сопровождаемым распространённым в очаге поражения отёком стромы, накоплением жидкости и проникновением лимфоцитов (40, 44). Более чёткая граница и даже контур (обычно – гиперэхогенный, за счёт соединительнотканной межсегментарной перегородки) могут наблюдаться по части периметра очага воспаления в случае его расположения в крупном сегменте. Но в большинстве случаев граница поражённого участка нечёткая, что обычно связано с особенностями воспалительного процесса в средних сегментах доли. Значительно гипоэхогенные малой величины элементы в гипоэхогенной зоне доли вызваны деструктивным и гранулематозным процессом воспалительного генеза.

Воспалительное очагово-диффузное поражение ЩЖ обладает некоторыми подобными ультразвуковыми признаками с явлением истощения-деструкции с лимфоцитарной инфильтрацией, происходящим в долях ЩЖ. Эти процессы похожи сегментарностью расположения и общей гипоэхогенностью ткани (за счёт проникновения лимфоцитов, деструктивных изменений в мелких сегментах). Тем не менее, они имеют совокупность отличительных признаков.

Кроме того, в некоторых случаях локальное воспаление может быть подобно злокачественной опухоли за счёт нечёткости границы и гипоэхогенности ткани. В таком случае необходимо обращать внимание на признаки узлового процесса, микрокальцинаты (отсутствуют при воспалении), особенности сосудистой сети, качественное и количественное подобие в другой доле ЩЖ, а также динамическое изменение процесса.

14. Сосудистое контурирование долек ЩЖ

Дольковые сегменты щитовидной железы окружены по периметру густой сосудистой сетью, сопровождаемой нервными волокнами (13, 14). Такое устройство при стрессовом перенапряжении дольковых сегментов приводит к расширению диаметра околодольковых артериол и венул (13, 17, 21). В результате при УЗИ вокруг долек можно видеть тонкие гипоэхогенные дугообразные линии, окружающие малые сегменты тиреоидной ткани по части или всему периметру (рис. 30). Эти дольки могут быть в некоторой мере гипертрофированы.

Ультразвуковая картина расширения микрососудистого русла вокруг дольковых сегментов ЩЖ в виде тонких гипоэхогенных дугообразных контуров называется «сосудистое контурирование долек» или сокращённо – «контурирование долек» (10). Диффузный процесс сосудистого контурирования долек является признаком перенапряжения ткани ЩЖ. При устранении избыточной стимуляции ЩЖ, состояние сосудистой сети восстанавливается, а ультразвуковой симптом контурирования долек соответственно исчезает.

Признак контурирования долек следует отличать от мелких узлов, окружённых сосудистой сетью (табл. 1). Нередко рядом с контурированными дольками ЩЖ можно видеть мелкий или малый узел долькового происхождения (рис. 31) (10).

Кроме контурирования малых долек, сосудистому контурированию подвержены дольковые сегменты средней величины.

15. Фиброзный процесс ЩЖ

Щитовидная железа, как и многие другие структуры организма, имеет соединительнотканный остов, представленный слоями наружной капсулы, окружающими ЩЖ, и внутренними перегородками, охватывающими сегменты тиреоидной ткани. Кроме того, соединительная ткань присутствует вокруг сосудистой сети, распространяющейся в соответствии с особенностями сегментарной организации железы.

Соединительная ткань в ЩЖ видна при УЗИ в виде гиперэхогенных линейных и дугообразных элементов, в случае их достаточной толщины, плотности. При отсутствии патологических изменений внутри ЩЖ при УЗИ в долях могут выявляться единичные протяженные тонкие гиперэхогенные слои (в виде светлых линий на снимках). Обычно они заметны по части периметра крупных сегментов внутри долей. Эти элементы нормальной УЗ-структуры ЩЖ встречаются лишь у части людей, у которых наиболее выражено крупно-сегментарное деление долей.

Малые (дольковые) сегменты в норме имеют незаметную при УЗИ соединительнотканную капсулу. Проявление этой капсулы (в результате её уплотнения) связано с усилением трофической роли соединительной ткани и определяется при длительно протекающих изменениях в ЩЖ. При сравнительно недавнем процессе истощения ЩЖ, когда изменению подвергаются лишь единичные дольки, в долях ЩЖ видны разрозненные мелкие точечные и дугообразные (вокруг единичных долек) тонкие гиперэхогенные включения (рис. 13). При многолетнем процессе указанные фиброзные изменения более выражены как вокруг отдельных долек, так и количественно во всей железе (рис 32).

Избыточное уплотнение соединительнотканных капсульных элементов стромы ЩЖ может развиваться с разной выраженностью как в двух долях, так и в одной доле. Этот процесс также закономерен, поскольку происходит под контролем и регуляцией пВНС отдельно для каждой стороны и каждого сегмента ЩЖ.

Патологический фиброзный процесс в ЩЖ может быть избыточен в малой, умеренной и значительной степени. В соответствии с топографическим распределением – тотальным, двусторонним, односторонним, полудолевым, а в отношении порядкового устройства – крупно- и мелко-сегментарным (рис. 32-34).

Усиление соединительнотканной стромы ЩЖ обычно сопровождается уплотнением фиброзных оболочек внутридолевой сосудистой сети, которая помогает при УЗИ ориентироваться в особенностях сегментарного деления долей ЩЖ.

В редких случаях соединительнотканные элементы долек ЩЖ могут кальцинироваться, проявляясь при УЗИ в виде характерной значительно гиперэхогенной короткой дугообразной линии, форма и расположение которой соответствует дольковой капсуле, от которой в дорсальном направлении распространяется гипоэхогенность (рис. 35).

16. Коллоидно-кистозное преобразование ЩЖ

Сохранение межфолликулярных объединений в ткани ЩЖ может способствовать появлению очагового диффузного процесса в виде анэхогенного сфероподобной формы участка с чёткой равномерной границей без контура, важным признаком которого является точечный гиперэхогенный элемент, с распространяющимся от него шлейфом меньшей гиперэхогенности (рис. 36). Эти анэхогенные структуры являются доброкачественными находками (28, 45).

Анэхогенность участка сообщает о его жидкостном содержимом. Поэтому в названии разными авторами применяется термин «киста» (28, 46). Присутствие внутри кисты точечного гиперэхогенного элемента указывает на коллоидность – скопление тиреоидного коллоида. Характерным признаком коллоидной кисты служит точечный гиперэхогенный элемент со шлейфом, называемый феноменом «хвост кометы».

Наибольший размер такого образования может быть в пределах 1-10 мм (чаще – 3-5 мм), а их количество может варьировать от 1-2 (чаще) до 10-15 и более.

Рассматриваемое явление в ЩЖ исследователи именуют «макрофолликулами» (28) и «кистозно-расширенными фолликулами» (46), вкладывая в эти названия сущность механизма образования – из фолликула за счёт его расширения. Но макрофолликул при диффузном зобе ЩЖ может достигать наибольшей величины 0,5 мм (13, 19, 20, 21). В действительности, эта кистозная структура является совокупностью фолликулов.

Механизм формирования её представляется следующим. Совокупность «материнских» и «дочерних» фолликулов, объединённых между собой контактами-окнами, создаёт условие обмена коллоидом между взаимосвязанными фолликулами через окна (47). Такая группа фолликулов (тиреон) имеет единый источник нервной регуляции. При поступлении значимого раздражения на эту фолликулярную структуру, происходит избыточная продукция коллоида с «раскрытием» фолликулов и объединением их клеток вокруг общего коллоида (10). Поэтому наиболее рациональным термином для обозначения этого явления в ЩЖ выбрано «коллоидно-кистозное преобразование» (10).

Появление коллоидно-кистозного преобразования – признак перенапряжения ЩЖ. Этот диффузный процесс может быть количественно проявлен мало (1-2 элемента в доле), умеренно (3-5 в доле) или значительно (6 и более), быть двусторонним или односторонним (в т.ч. преобладать с одной из сторон) (рис. 37). Все эти особенности прямо указывают на нервную регуляцию коллоидно-кистозного преобразования.

Исход этого процесса благоприятный: через некоторый период (от нескольких месяцев до года или более, в зависимости от условий) коллоид утилизируется, фолликулярная структура дезорганизуется и анэхогенная киста исчезает (28). Безусловно, при сохранении обстоятельств, способствующих перенапряжению ЩЖ, процесс кистозно-коллоидного преобразования может сохраняться, закономерно изменяясь лишь для каждого отдельного участка железы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Вся структурная патология ЩЖ, определяемая при УЗИ, делится на две большие группы – диффузную и узловую. Развитие обоих процессов абсолютно закономерно и имеет единую основу – морфо-функциональные особенности организации ЩЖ. К ним относятся: 1) естественное сегментарное деление тиреоидной ткани, 2) уровневое подразделение сегментарного устройства железы, 3) абсолютное нейро-сосудистое обеспечение каждого сегмента ЩЖ, 4) совместная нейро-проводниковая и метаболическая регуляция сегментов ЩЖ и процессов в них (с ведущей ролью нервного влияния), 5) обще-организменные процессы (иммунные, воспалительные, репаративные и пр.).

Понимая и применяя указанные закономерности, можно проще ориентироваться при УЗИ среди диффузной патологии ЩЖ у каждого нового пациента. Исключение или искажение законов биологической природы ЩЖ будет уводить сонолога на путь эмпирической оценки, формальной и примитивной диагностики.

Практика показывает, что основными сложностями для специалистов при УЗИ ЩЖ являются: 1) понимание патогенеза и различие диффузных процессов, 2) дифференциальная диагностика узловых и диффузных очаговых образований, 3) оценка величины и выраженности диффузного процесса, 4) полноценное изложение в «Протоколе УЗИ ЩЖ» особенностей диффузного процесса в разделах «Описание» и «Заключение».

18. Закономерности диффузного процесса ЩЖ

Ультразвуковые признаки, синдромы и паттерны представляют лишь более или менее часто встречающиеся в практике УЗИ варианты проявления закономерных внутритиреоидных процессов. Но любые изменения в щитовидной железе, независимо от их частоты встречаемости при УЗИ, происходят в соответствии с природными (биологическими) закономерностями.

Поэтому морфо-функциональные закономерности изменений в ЩЖ являются главной основой ультразвуковой диагностики. Теоретически понятно, что все закономерности, находящиеся в основе диффузных патологических процессов ЩЖ, взаимосвязаны между собой. Исследования и ультразвуковая практика подтверждают это теоретическое знание.

Сегментарное устройство щитовидной железы – одна из наиболее важных закономерностей, присущих многим органам и организму в целом. Эта важная особенность организации ЩЖ служит ключевым элементом в понимании диффузной тиреоидной патологии и успешной УЗД.

Исследователи структуры ЩЖ обычно рассматривают два основных сегментарных уровня деления каждой доли железы. Уверенно различают крупные сегменты долей ЩЖ и малые сегменты – дольки (13, 18, 19, 21). В таком ориентировании особенно помогают закономерности, связанные с соединительнотканными прослойками и распространением в долях кровеносных сосудов.

Несмотря на научную известность биологических сегментов ЩЖ, развитие патологических процессов в соответствии с сегментарным устройством и их заметность при УЗИ, эта закономерность оказалась исключена из теории и практики УЗД во всём мире. Авторы научных публикаций об УЗД ЩЖ подменили естественные сегменты железы на искусственные (2, 8, 9). Поэтому вместо закономерного понимания ультразвуковой картины при диффузном процессе ЩЖ такие специалисты были вынуждены применять эмпирические обозначения и стремиться относить УЗ-варианты диффузных процессов к общим номенологическим единицам тиреопатий (чаще – к АИТ), вместо применения к ним конкретной морфо-функционально-компенсаторной оценки.

Важным закономерным обстоятельством при УЗД ЩЖ является выделение в ЩЖ вместе с крупно-долевыми и дольковыми сегментами ещё и средне-долевых сегментов, занимающих промежуточное по величине место между указанными. Эта важность связана с тем, что при УЗИ диффузных изменений в ЩЖ чётко определяются не только крупные сегменты и дольки, но и средней величины сегментарные образования. В отличие от крупных сегментов доли, отграниченных соединительнотканными прослойками и заметных при УЗИ в виде гиперэхогенных тяжей, средне-долевые сегменты обычно не имеют выраженного соединительнотканного ограничения. При УЗИ они определяются, как правило, в случае их патологического изменения.

В таком случае при УЗИ может быть видна совокупность долек, с различно выраженными деструктивными и лимофоцитарно-инфильтрационными изменениями. Такая группа долек иногда может иметь очень тонкий и мало заметный по большей части периметра гипоэхогенный контур за счёт сосудистой сети. Но чаще такого контура нет. Вместе с тем, при УЗИ могут быть заметны подходящие к этому сегменту сосуды (рис. 25). В некоторых случаях изменения в средне-долевых сегментах могут становиться заметными и даже имитировать узел. По части периметра таких сегментов могут определяться как гипоэхогенные, так и гиперэхогенные контуры, что связано с особенностями состояния сосудов (дилятацией и склеротизацией), проходящих по краю сегментов (рис. 23).

На реальность средне-долевых сегментов ЩЖ указывают не только УЗ-признаки. Ещё одним важным доказательством в данном случае является закономерности прохождения сосудов в долях ЩЖ. Артерии (вместе с ними и нервы пВНС) разветвляются в ЩЖ несколькими порядковыми уровнями. При отсутствии зоба – до 6-8 порядка, при зобе разной величины обычно больше – до 8-12 порядка (13). Существуют закономерности такого разветвления артерий в ЩЖ.

Одна из таких закономерностей – порядковое разветвление артерий и сопровождаемых их нервов. Другая – прохождение сосудов в соединительнотканных перегородках ткани ЩЖ. Третья – существование порядковых уровней артериальной сети, относящихся к крупным, средним, малым (дольковым) и мелким (фолликулярным) сегментам. Четвёртая – уменьшение угла отхождения ветвей артериальных стволиков по мере увеличения порядка. Пятая – анастомозирование артерий на всех порядковых уровнях деления, с увеличением анастомозов по мере увеличения порядка. Шестая – распространение артерий в паренхиме долей ЩЖ по трём вариантам: магистральному, рассыпному и сочетанному (в разной мере выраженности присутствует магистральная и рассыпная организация артериального кровотока).

Ещё одной важной структурной закономерностью является порядковая система соединительнотканных прослоек, охватывающая сегменты ЩЖ разных уровней. В капсуле ЩЖ присутствуют ветви артерий 1-2 порядка, от которых в паренхиму железы по междолевым соединительнотканным перегородкам проникают сосуды 3 порядка, которые, в свою очередь, также делятся на ветви следующих порядков, распространяясь в соединительнотканных слоях вплоть до фолликулов, которые охватываются относительно плотной сетью капилляров корзинчатого вида.

Крупные сегменты долей ЩЖ окружают ветвящиеся артерии 3-го и частично 4-го порядка, расположенные в междолевых соединительнотканных перегородках. Ветви 4-го порядка проникают внутрь крупных сегментов, продолжая кустообразно и дихотомически распространять ветви 5-6 порядков. Эти ответвления имеют дальнейшее древовидное деление, создающее сосудистые сети долькового и внутридолькового уровня. В каждую дольку входит от 1 до 4 артериальных стволиков. Таким образом, артериальные сети 1-3 порядков обеспечивают крупно-сегментарный уровень доли, 4-5 порядков – средне-сегментарный уровень, 6-8 порядков – малый сегментарный (дольковый) уровень.

Нервно-проводниковое сопровождение сосудов (включая капилляры) – это ещё одна важнейшая закономерность устройства ЩЖ, позволяющая верно понимать и точнее оценивать тиреоидный диффузный процесс при УЗИ. Ещё одной не менее важной закономерностью является доказанная закономерность об обособленном нейро-проводниковом контроле и регуляции сегментов ЩЖ, в основе которого находится знание о том, что каждая долька (т.е. малый сегмент) или совокупность долек (т.е. средний и крупный долевой сегмент) обеспечивается определённой совокупностью нейронов из центров пВНС (16).

Все представленные закономерности (сегментарные, сосудистые, соединительнотканные и нервно-проводниковые) совместно демонстрируют реальность протекания диффузных процессов обособленно на разных уровнях сегментарной организации паренхимы ЩЖ. Это означает, что под воздействием влияний со стороны проводниковой пВНС диффузные изменения могут отдельно и совместно происходить в крупных, средних и малых сегментах долей и в перешейке ЩЖ. В том числе, диффузный процесс может затрагивать отдельно или совместно разные тканевые элементы тиреоидной паренхимы (тиреоциты, интерстиций, сосуды и нервы).

При УЗД ЩЖ всегда следует руководствоваться пониманием абсолютной закономерности – нервно-проводниковой регуляцией щитовидной железы со стороны пВНС (48-50).

К закономерностям, происходящим при диффузном процессе в ЩЖ, также относятся деструктивно-репаративные изменения, типичный для организма иммунный ответ с лимфоцитарным участием, и, конечно, компенсаторно-приспособительная основа всех изменений (51, 52).

Источник